伏邪不醒变成痨——李可学术思想探讨之二
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伏邪不醒变成痨——李可学术思想探讨之二
(2010-04-26 15:52:51)转载简介:摘要:针对伏邪与伤寒、温病关系问题,进一步探讨了李可学术思想。李可研究伏邪的思路:伏邪的概念;伏邪的病因病机;伏邪的发病特点;伏邪的治疗规律。
关键字:伏邪 概念 病因病机 发病特点 治疗规律 李可 医案
1 伤风不醒变成痨
3 伏邪隐匿 但有征兆
4 伏邪的发病特点
4.1 伏邪病史特点 伏邪病史有以下特点:①寒邪久伏病史:李可之经验,凡慢性肾炎水肿及顽固性心衰水肿病人,病程多在10~30年不等,均有外感寒邪病史(9、22页)。如肺心病合并脑危象急性肾功衰竭案(8页)。②反复感冒病史:一般人把感冒不当回事,李可却认为,如此反复感冒,每感冒一次,即有一点寒气积于体内,寒邪一层压一层,深伏不出,便成顽症(379页)。所以,反复感冒不可轻描淡写,也是诊断伏邪的依据,如过敏性鼻炎案(282页),阳虚型红斑狼疮案(202页),其月月感冒2、3次,便是明证。
4.2 伏邪发病时间特点 伏邪发病时间有以下特点:①交节病作:如肺间质纤维化案(31页),子时痉挛性暴咳约3分钟。因半夜阴气大盛,阳不胜阴,故痉咳而痰难出。②经前必犯:如风心病合并冠心病案(21页),每逢经期,诸证加剧。③久治不愈、反复发作:如重症痢疾疑癌变案(152页),每隔月余即暴痢1次,其周期性发作是新感引动伏邪,正虚无力鼓邪外出。
4.3 伏邪证候特点 伏邪证候有以下特点:①表里并病:《伤寒论》有合病与并病之分,合病为两经或三经同时受病;并病为一经未退又传一经,必须为一经症状还在,而又具备后一经证状。根据伏邪的概念,可知伏邪是表里并病。李可之经验,顽固心衰水肿病人,均有外感久伏病史,察知多寒邪深伏少阴,常予对证方内加入麻黄、细辛,开提肺气,透发伏邪(22页)。②表证隐匿:伏邪是初病失表,由表入里。但不是全入里,即表证的一部分入里,一部分还在表。正因为一部分入里,所以伏邪的表证就比较轻微、隐匿,很少有典型的表证(寒热、无汗头痛),多为肩背沉困,甚如压一石磨感(380页),背部似冷水浇灌(27页),胸上如压一石磨感(40页),全身如捆之感(28页),偏头无汗(152页),每进食胸背无汗等(28页)。③表证久羁:伏邪的表证,不但轻微、隐匿,而且久羁,如重症痢疾疑癌变案(152页),肩背沉困、偏头无汗多年,便是太阳表气闭阻之明证。④里证深伏:伏邪入里,既可侵入五脏,又可深伏血分,尤其要详辨三阴。如结核性胸膜炎案(47页),为外寒内饮,阴邪窍居阳位;鸡爪风症案(122页),为厥、少二经之伏寒。
5 伏邪但从里去 不死不休
6 伏邪的治疗规律
6.1 伏邪之常法
6.1.1 扶正达邪法 扶正达邪法有以下诸方:①小柴胡汤加黑芥穗;用于热入血室,如风心病合并冠心病案(22页),红斑狼疮案(203页);②乌蛇荣皮汤加味:用于皮肤病,如过敏性紫癜案(328页);③人参败毒散加味:用于伏邪之感冒,如结核性心包炎、心包积液案(49页)。
6.1.2 助阳透邪法 助阳透邪法有以下诸方:①小青龙汤加味:用于痰饮内伏,如肺心病急性肾功衰竭案(8页);②麻黄附子细辛汤加味:用于寒邪深伏少阴,如布鲁氏杆菌病心衰案(11页),过敏过鼻炎案(282页);③乌头汤加味:用于寒邪深伏血分、痹阻血脉,如鸡爪风症案(122页),血栓闭寒性脉管炎案(65页)。
6.1.3 逆流挽舟法 逆流挽舟法有如下方剂:人参败毒散,用于邪伏于里之泻痢,如表证误攻变证案(198页),重症痢疾疑癌变案(152页)。
6.1.4 广络兼备法 广络兼备法有如下方剂:偏正头风散,用于头风痼疾。偏正头风散,原出《和剂局方》,药18味。李可经临证运用,重新修订之后,增至27味,大大突破了原方的主治范围。头风顽症,正气先虚,外淫六邪袭入,日久由经络渐入于脏,湿痰死血筑成巢穴,深伏不出,遂成痼疾。李氏采用广络兼备法,以人参、天麻、制首乌、白蒺藜补元气、益精血;川草乌通十二经脉,破沉寒、驱伏邪;芎、芷、荆、防、羌活、辛夷、苍耳、苍术,芳香透窍,开门逐盗;天麻、南星、白附,化痰定风;石膏甘寒清热,监制辛热诸品;雄黄、苍术,解毒辟秽;乳香、没药,化瘀定痛;诸虫深入血分,搜剔伏匿之邪;白芷一味,号称植物麝香,善通诸窍,与川芎专理头痛相配,引诸药上达头部,破其巢穴。诸药相合,对风、寒、湿、痰、血瘀多种伏邪,皆有透发之效(242页)。
6.2 伏邪的变法 根据“正旺邪自退”、“十分虚邪,无实可攻”的原则,凡是体虚之伏邪,李可多用变法。如产后阴黄重症案(172页),用人参四逆汤合茵陈五苓散加味,回阳破阴、温肾固下;伏寒奇症案(380页),前后用药43剂,始终用温氏奔脉汤温肾回阳、镇敛冲气,均是用补法之明证。下面看一则痢症用补法之验案:
7.1 伏邪偏重寒邪 李可之伏邪医案34则,其中属于寒邪或寒湿者32例,如脊髓神经胶质瘤案(341页),类风湿性关节炎合并硬皮症案(208页)。仅有两例为外感风热或热毒所致,如高热惊风案(71页),疹毒内陷案(78页)。
7.2 伏邪为表证与三阴并病 伏邪的证候特点是表里并病,进一步说是表证与三阴并病。如鸡爪风症案(122页),患者产后未及满月,淘米洗衣不避冷水,致寒湿深入厥、少二经;结核性腹膜炎合并胆囊炎案(58页),患者怕冷、无汗、咳喘、腹水、尿少、全身浮肿等,诊为少阴(肾)虚寒为本,兼见太阳表寒实,渐传太阴(肺、脾)虚寒证。
7.3 伏邪为六经辨证之延伸 《伤寒论》是外感病的治疗规律,其中详于三阳辨证,而略于三阴辨证。故笔者曾误以为六经辩证只限于外感病,而与内伤杂病无涉。后来读了《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》,眼界大开。李可之全书共246例医案,其中伏邪医案34则,占总数的14%,从中可见伏邪是内伤杂证的常见病。笔者在文中引用布鲁氏杆菌病急性心衰(11页)、表证误攻变证(198页)、风心病合并冠心病(20页)、重症痢疾疑癌变(152页)、久痢成痨(305页)等诸案,详细记录了病初失表,由表入里,深入五脏三阴的演变过程。其治疗不仅用经方小青龙汤、麻黄附子细辛汤、小柴胡汤、乌头汤,亦用时方人参败毒散、验方偏正头风散、自制方乌蛇荣皮汤等。李可之伏邪理论,详于三阴辨证,弥补了六经辨证的薄弱环节,并进一步把六经辨证扩展到内伤杂病领域。
7.4 伏邪属于伤寒范畴 仲景在《伤寒杂病论》中之伏饮、留饮、里水,以及小青龙汤证、麻黄附子细辛汤证、小柴胡汤证、乌头汤证等,已经涉及到伏邪的实质,这应当在《中医大辞典》中大写一笔。而《中医大辞典》之伏邪条文解释(即藏于体内而不立即发病的病邪),其实质是伏气,没有涵盖仲景之伏邪观点,显然是不妥的。李可在仲景伏邪观点基础上,进行系统整理和发挥,理法方药应有尽有。这样看来,伏邪的概念,应当正名;伏邪与伏气,应当分开。伏气是藏伏于体内而不立即发病的病邪;伏邪是初病失表,由表入里,深入五脏,伏于血分。伏邪属于伤寒范畴,伏气归于温病范围。这样分类,名符其实,对规范证候,指导临床,有着重要的意义。
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