肺癌晚期预后要考虑的：上腔静脉综合症及其应对--清风匿影

肺癌晚期预后要考虑的：上腔静脉综合症及其应对 [ 2007-11-29 9:57:00 | By: dazhi ]  

上腔静脉综合症（superior vein cave syndrome SVCS）是流经上腔静脉的血流受阻而致的一组综合症。SVCS的临床表现，取决于起病的急缓，梗阻部位，阻塞程度及侧支循环的形成情况。由于上半身静脉回流受阻，致静脉压升高，出现一系列特殊症状和体征。常见症状包括：

  1）面部、颈部、躯干上部和两上肢水肿。
  2）颈静脉充盈，胸部和上腹部浅表侧支静脉曲张、皮肤发绀。
  3）喉部、气管与支气管水肿引起咳嗽，呼吸困难、声嘶和喘鸣，平卧或弯腰时上述症状加剧。
  4）咽部水肿，致发生吞咽困难。
  5）眶周水肿，结合膜充血，可伴有眼球突出。
  6）脑水肿与颅内高压，引起头痛、眩晕、惊厥及视觉与意识障 。
  7）周围静脉压升高，两上肢静脉压高于下肢，肘前静脉压常升至30-50cm H2O。

    上述症状的出现多少与轻重，视上腔静脉阻塞程度、发展速度以及侧支循环情况而定。

    上腔静脉综合症是一种危及生命的肿瘤内科急症，应尽快取得组织学诊断，然后给予快速放疗。凡遇并发脑水肿、心排出量减少或呼吸道水肿时，便应采取急救措施，多数SCVS患者容许放疗。特别是非小细胞肺癌，放射治疗是主要的治疗方法，放射量取决于原发肿瘤的病理类型及病期。

    上腔静脉综合症治疗的目的不仅仅是缓解症状，而且要尽可能治疗原发肿瘤，肺小细胞癌、NHL及生殖细胞瘤几乎占有SCVS恶性病因的50%，这些肿瘤即使引起SCVS也是可以缓解的。

    对于广泛转移而又需立即见效者，可能化疗比放疗更可取。一般来说，对小细胞肺癌及恶性淋巴癌引起的上腔静脉综合症，首先应给予足量的化疗，以控制全身播散，然后对局部病灶行放射治疗，以减少复发。目前认为SCVS选择联合化疗和放疗应用，是标准的治疗模式。

    上腔静脉综合症的内科对症治疗也有一定价值。患者应限制钠盐及液体的摄入。利尿剂对缓解颈、面部以及上肢水肿有效，吸氧对缓解呼吸困难也有一定帮助。糖皮质激素可减轻肿瘤周围水肿及放射治疗所致的炎症反应，因而在一定程度上缓解呼吸困难。由于缺氧所致的高碳酸血症，常使血粘度增加，流动减慢，易形成血栓，可适当采用抗凝剂类药物，对预防血栓形成有一定裨益。

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                             原发性支气管肺癌表现

【临床表现】　
　　肺癌的临床表现与其部位、大小、类型、发展的阶段、有无并发症或转移有密切关系。有5％－15％的患者于发现肺癌时无症状。主要症状包括以下几方面。 　　一、由原发肿瘤引起的症状 　　（一）咳嗽　为常见的早期症状，肿瘤在气管内可有刺激性干咳或少量粘液痰。肺泡癌可有大量粘液痰。肿瘤引起远端支气管狭窄，咳嗽加重，多为持续性，且呈高音调金属音。是一种特征性的阻塞性咳嗽。当有继发感染时，痰量增高，且呈粘液脓性。 　　（二）咯血　由于癌肿组织血管丰富常引起咯血。以中央型肺癌多见，多为痰中带血或间断血痰，常不易引起患者重视而延误早期诊断。如侵蚀大血管，可引起大咯血。 　　（三）喘鸣　由于肿瘤引起支气管部分阻塞，约有2％的患者，可引起局限性喘鸣音。 　　（四）胸闷、气急　肿瘤引起支气管狭窄，特别是中央型肺癌，或肿瘤转移到肺门淋巴结，肿大的淋巴结压迫主支气管或隆突，或转移至胸膜，发生大量胸腔积液，或转移至心包发生心包积液，或有腺麻痹、上腔静脉阻塞以及肺部广泛受累，均可影响肺功能，发生胸闷，气急，如果原有慢性阻塞性肺病，或合并有自发性气胸，胸闷、气急更为严重。 　　（五）体重下降　消瘦为肿瘤的常见症状之一。肿瘤发展到晚期，由于肿瘤毒素和消耗的原因，并有感染、疼痛所致的食欲减退，可表现为消瘦或恶液质。 　　（六）发热　一般肿瘤可因坏死引起发热，多数发热的原因是由于肿瘤引起的继发性肺炎所致，抗生素药物治疗疗效不佳。
　　二、肿瘤局部扩展引起的症状 　　（一）胸痛　约有30％的肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁，可引起不同程度的胸痛。若肿瘤位于胸膜附近时，则产生不规则的钝痛或隐痛，疼痛于呼吸、咳嗽时加重。肋骨、脊柱受侵犯时，则有压痛点，而与呼吸、咳嗽无关。肿瘤压迫肋间神经，胸痛可累及其分布区。 　　（二）呼吸困难　肿瘤压迫大气道，可出现吸气性呼吸困难。 　　（三）咽下困难　癌肿侵犯或压迫食管可引起咽下困难，尚可引起支气管－食管瘘，导致肺部感染。 　　（四）声音嘶哑　癌肿直接压迫或转移至纵隔淋巴结肿大后压迫喉返神经（多见左侧），可发生声音嘶哑。 　　（五）上腔静脉阻塞综合征　癌肿侵犯纵隔，压迫上腔静脉时，上腔静脉回流受阻，产生头面部、颈部和上肢水肿以及胸前部淤血和静脉曲张，可引起头痛或头昏或眩晕。 　　（六）Horner综合征　位于肺尖部的肺癌称上沟癌（Pancoast癌），可压迫颈部交感神经，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁无汗或少汗，也常有肿瘤压迫臂丛神经造成以下腋下为主、向上肢内侧放射的火灼样疼痛，在夜间尤甚。

　　三、由癌肿远处转移引起的症状 　　1．肺癌转移至胸、中枢神经系统时，可发生头痛、呕吐、眩晕、复视、共济失调、脑神经麻痹、一侧肢体无力甚至半身不遂等神经系统症状。严重时可出现颅内高压的症状。 　　2．转移至骨骼，特别是肋骨、脊椎骨、骨盆时，则有局部疼痛和压痛。 　　3．转移至肝时，可有厌食，肝区疼痛，肝肿大、黄疸和腹水等。 　　4．肺癌转移至淋巴结 锁骨上淋巴结常是肺癌转移的部位，可以毫无症状，病人自已发现而来就诊。典型的多位于前斜角肌区，固定而坚硬，逐渐增大、增多，可以融合。淋巴结大小不一定反映病程的早晚，多无痛感，皮下转移时可触及皮下结节。
　　四、癌肿作用于其他系统引起的肺外表现　 包括内分泌、神经肌肉、结缔组织、血液系统和血管的异常改变，又称副癌综合征。有下列几种表现： 　　1．肥大性肺性骨关节病（hypertrophic pulmonry osteoarthropathy）常见于肺癌，也见于胸膜局限性间皮瘤和肺转移瘤（胸腺、子宫、前列腺的转移）。多侵犯上下肢长骨远端，发生杵状指（趾）和肥大性骨关节病。前者具有发生快、指端疼痛、甲床周围环境红晕的特点。两者常同时存在，多见于鳞癌。切除肺癌后，症状可减轻或消失，肿瘤复发又可出现。 　　2．分泌促性激素引起男性乳房发育，常伴有肥大骨关节病。 　　3．分泌促肾上腺皮质激素样物，可引起Cushing综合征，表现为肌力减弱、浮肿、高血压、尿糖增高等。 　　4．分泌抗利尿激素引起稀释性低钠血症，表现为食欲不佳、恶心、呕吐、乏力、嗜睡、定向障碍等水中毒症状，称抗利尿激素分泌不当综合征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion ,SIADH）。 　　5．神经肌肉综合征　包括小脑皮质变性、脊髓小脑变性、周围神经病变、重症肌无力和肌病等。发生原因不明确。这些症状与肿瘤的部位和有无转移无关。它可以发生于肿瘤出现前数年，也可作为一症状与肿瘤同时发生；在手术切除后尚可发生，或原有的症状无改变。它可发生于各型肺癌，但多见于小细胞未分化癌。 　　6．高血钙症　肺癌可因转移而致骨骼破坏，或由异生性甲状旁腺样激素引起。高血钙可与呕吐、恶心、嗜睡、烦渴、多尿和精神紊乱等症状同时发生，多见于鳞癌。肺癌手术切除后，血钙可恢复正常，肿瘤复发又可引起血钙增高。 　　此外在燕麦细胞癌和腺癌中还可见到因5－羟色胺分泌过多所造成的类癌综合征，表现为哮鸣样支气管痉挛、阵发性心动过速、水样腹泻、皮肤潮红等。还可有黑色棘皮症及皮肤炎、掌跖皮肤过度角化症、硬皮症、以及栓塞性心内膜炎、血小板减少性紫癜、毛细血管病性渗血性贫血等肺外表现

肺尖肿瘤综合征的临床表现

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  [概述]

        肺尖肿瘤综合征指患者发生肺尖部肿瘤，侵犯臂神经丛和局部组织，引起患侧肩、前胸、上臂、手持续顽固性剧痛或伴同侧Horner综合征(同侧瞳孔缩小、上睑下垂、眼球下陷和额部少汗)，称Pancoast综合征。本征常见病因为肺癌，其次为其他肿瘤。 本征发病年龄多数为16～73岁，男性发病率高，右侧病变多。当临床表现出现本征的征象时，应进一步查找病因，避免漏诊或误诊。治疗和预后取决于病因。

        [症状体症]

        1.病侧肩、臂持续性疼痛，进行性加剧。

        2.同侧上肢麻痹、手部肌肉，尤其是大小鱼际萎缩。 
        3.同侧Horner综合征。

        [诊断依据]

        1.一侧肩臂持续性进行性剧痛，并同侧手部肌肉萎缩或伴Horner综合征。 2.X线胸片示：病侧肺尖部可见一致性密度增加阴影并有向其周围骨组织侵蚀、破坏的现象。

        [治疗原则]

        1.放射治疗。 2.化疗。 3.姑息性手术治疗。

        [疗效评价]

        1.治愈：本征原发病一般无治愈机会。 2.好转：肩臂疼痛减轻，原发病源缩小。 3.未愈：症状无改善，原发病未愈。

        [专家提示]

        本征主要由于肺癌或其他肿瘤引起。当临床出现患侧肩臂剧痛、手部肌肉萎缩伴同侧Horner综合征的征象时，应及早到医院检查，进一步寻找病因，若为肿瘤所致，一般无手术根治机会，预后不良。