红包、信任与制度

红包、信任与制度
[日期：2008-02-12] 来源：  作者：李伟民 [字体：大 中 小]  --其它社会学-中国论文联盟-WWW.LWLM.COM
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「 内容 提要」文章从医患信任的视角出发， 分析 探讨了医患红包产生存在的根源性起因以及治理红包现象的制度建设 问题 。认为医患红包产生的深层原因在于医患之间相互信任的建立，医患之间交往互动的核心是建立医患双方的相互信任，由于医患交往关系的特殊性，从而使医患之间的相互信任成为一种以医患之间各种 社会 关系为基础的关系信任，红包则充当了关系建构的媒介和医患关系信任产生形成的催化剂。只有进行嵌入性的制度建构，而不仅仅是利益奖惩的制度化，才能够促进医患相互信任的健康成长，消除医患之间的红包现象。本文由中国论文联盟WWW.LWLM.COM收集整理。　　「关键词」信任/红包/医患关系/嵌入性制度建构　　一个求医看病的人向医生送红包，在当今社会是一件很常见的事情。问题是一个人在看病求医时为什么要在按照 医院 正式制度规章的要求支付医治费用的前提下还要向医生个人送红包？是向医生的精心医治与认真负责表示感谢和敬意，因而用红包作为礼物答谢医生，还是期望医生能够给予认真负责的精心医治和特别关照，因而用红包作为酬劳与医生交换？进一步的问题是为什么在现有医院正式的规章制度以及相关的 法律 不断完善健全的背景下，病人在对医生认真负责的精心医治给予答谢或期望获得的时候，非得通过给医生个人送红包的方式进行？在这里，作为对医生的答谢，红包现象涉及到了礼物的习俗与传统文化的问题；而作为与医生的交换，红包现象则事关市场化的买卖与交易。本文将从医患之间的信任关系这一视角切人，分析红包现象的实质内涵，剖析红包现象产生的深层内在的心理—社会成因，进一步探讨治理红包现象的制度建设问题。　　一、信任分析视角下的医患红包　　时下有关病人给医生送红包现象的分析评论，存在着三种截然不同的观点和看法。一种看法认为病人送红包乃至医生收受红包本质上是医患双方出于各自的利益需求而进行的市场化的交换（注：这种观点代表了一种 经济 学的分析思路，将红包现象看作是利益分配与交换领域中发生存在的经济现象与腐败问题。参见胡鞍钢编：《 中国 挑战腐败》，浙江人民出版社2001年版。）。病人是为了得到医生的精心医治和特别关照，医生是为了获取更多的、与其职业的市场地位相对称的钱财收入，于是医生在“寻租”，病人则“买租”，医患之间的关系变为生产厂商和消费者之间的市场交换关系。在这一关系的背后起作用的则是需要满足和利益分配的市场化机制与制度约束。当病人求医看病的需求，尤其是得到医生精心医治、特别关照的需求不断增长，而在既有的组织制度和正式规章的约束下又难以得到满足时，病人就会通过向医生个人送红包这样一种半习俗化、半市场化的方式获取自己求医需求的满足。对医生来说，同理可论，即当医生职业的市场价格在社会对医生精心医治病患的需求增长的刺激下不断提高时，医生自身的利益需求和价值体现难以在既有的组织制度和正式规章约束下得到实现时，医生就会认可并接受病人送的红包。从这种观点和看法的分析解说来看，红包已不再是一种在传统习俗和文化观念支配下进行生产和交换的礼物，而是在市场中进行买卖交易的商品和货币，送红包和收受红包最终实现的是有违公平、平等原则的非制度化和准市场化的利益分配和资源配置。另一种观点和主张则从道德和意识形态的立场出发分析评论红包现象（注：在近年来有关医疗机构组织行政改革的媒体报道中，这种祛除红包腐败的“道德意识论”主张屡见不鲜。可参见国家有关部门于2004年4月与5月发布的加强卫生行业作风建设、纠正医疗服务不正之风的意见与方案以及一些省市卫生主管部门制定颁布的禁改措施和规定。）。认为医患之间的红包现象是在市场转型时期不良社会风气的 影响 下所滋生的不良的行业风气，体现了社会价值取向的实用功利主义和职业道德操守的金钱至上的观念，它滋生和催化了职业道德的沦丧与行业腐败，必须通过媒体舆论的宣传和惩罚性的制度设置加以约束和进行治理。在这样的一种“道德意识论”看来，病人给医生送红包是一种近乎不择手段谋取一己私利的不道德的贿赂行为，而医生收受红包则是违背职业操守和公共道德的渎职行为，红包实质上是诱发和催化道德沦丧与违法犯纪的砒霜毒药。第三种观点则与上述两种截然不同，对于医患关系中的红包现象持一种 历史 分析的视角，而不是现实批判的激进态度（注：这种观点来自于对医疗行业中的红包现象的社会历史的分析，较为宽泛地描述了医患、医商以及医官之间存在的红包现象，分析比较了这种红包的历史演变进程，但对深层原因的专业探讨略显单薄。详见周弘、张浚：《医疗卫生行业中红包现象的社会史分析》，《中国人口 科学 》2004年第1期。）。它认为医患关系中的红包现象由来已久，本质上是传统礼物习俗的产物，依随历史社会的演进而不断变换着其表现形式与现实的功能。通过红包这种礼物，人们得以在相互之间建立起一种稳定的互助互惠关系，在这种关系的基础是红包才开始显现出其经济、 政治 和社会的多方面功能。红包作为礼物，其所具有的这些功能始终是在一定的人际关系内表现和起作用的。只是由于计划体制的市场转型导致了市场因素的侵入，才最终使作为习俗礼物的红包演变成为了市场上买卖交易的商品与货币，红包的送与收不再依循既定的人际关系脉络，而是根据工具性交换的逻辑像市场上的买卖交易一样地进行着。　　上述三种观点和看法对医患关系中红包现象的经济、社会成因进行了较为深入透彻地剖析，揭示了红包现象隐含的利益交换、观念畸变以及传统人际关系市场化的各种内在实质和特征。但是对于医患关系中红包现象的根源性起因的分析却犹有不足。医患关系是一种发生在互不相识但却利益攸关的陌生人之间的特殊的人际关系，尤其是对于病患者来说更是如此。病人期望得到医生负责任的精心医治和特别照顾，而不是敷衍塞责，只治病不救人；医生也期望能够得到病人的理解支持，相信医生的医德和医术，医患之间的这种相互期望就构成了医患关系的核心是建立起相互之间的信任，在这种相互信任的基础上医患之间才能进行良好的互动与沟通，使医生和患者之间的关系保持一种让双方都放心满意、充满指导—合作与相互参与的状态。因此，医患关系本质上是一种人际信任的关系（注：在理想型的医患关系中，医患之间的相互信任是这种关系的核心特征。尽管随着医疗机构组织制度建构的日趋科层化和职业化，以及医学知识的大众普及化和卫生保健需求的社会化，医患关系也在发生着消费主义取向的转变，但医患关系中的信任内涵仍然是影响医患交往互动的重要因素。详见威廉·科克汉姆：《医学社会学》，华夏出版社2000年版。），在此前提下才会进一步衍生演变出各种各样或特殊主义的、或市场化的、或习俗化的资源配置与利益交换。当医患之间的信任关系难以凭借诸如“熟人社会”中的人际交往和关系得以建立时，则人们就有可能寻求市场化的方式与途径，此时红包就有可能由习俗礼物转变为交换的商品而被使用；另外，当组织制度和正式规章能够为医患之间的相互信任提供支持和保障时，特殊取向的人际交往和关系运用以及市场化的买卖交换反倒会有可能腐蚀和破坏了这种信任关系，从而使红包成为一种人情债务甚至是不道德的交易而被拒绝。因此，医患之间的相互信任是医患关系的核心内涵，也是分析医患之间红包现象根源性起因的症结所在。医患之间红包现象产生的市场、习俗、道德乃至制度的种种原因，根源在于医患之间的相互信任及双方信任关系的形成。　　二、医患互动与医患信任　　信任指的是交往双方对对方所持有的关于对方不会违背自己的意愿、做出不利于甚至有害于自己的行为的预期和判断（注：在关于信任的社会科学 研究 中，对信任概念的内涵有着许多不同的界定与解说。但是，无论是理性选择论的分析，还是非理性主义论的论述，抑或是社会结构论嵌入观的主张，都一致肯定信任是一种对他人行为的主观预期、愿望和判断其中他人的行为是与个体自我的利益得失紧密相连的，而这种行为又是一种可能但尚未发生的“未来事件”，因而信任本身包含了不确定性和遭受伤害损失的风险。综合性论述可参见杨中芳与彭泗清：《中国人人际信任的概念化》，《社会学研究》1999年第2期；郑也夫：《信任：溯源与定义》，《北京社会科学》1999年第4期。具体论述可分别参见Deutsch ，M ，Trust and suspicion. The Journal of Conflict Resolution，1958，2：265～279；卢曼（Luhmann ，N.）：《信任》，上海世纪出版社2005年版；巴伯（Barber，B.）：《信任的逻辑和局限》，福建人民出版社1989年版；Sabel ，C ，Studied trust ：Building newforms of cooperation in a volatile economy.Human Relations，1993，46：1133～1170；Hosmer，L ，Trust ：The connection link between organizationl theory and philosophicalethics.Academy of Management Review ，1995，20：379～403.），而在这种预期和判断中的对方的行为又常常是难以确定的，因而使得给予对方以信任常常是有着较大的风险。因为一旦信任了对方，就不仅意味着自己不再或者很少会去猜测、怀疑和戒备、防范对方，而且意味着将支配控制和掌握自己的权力拱手交给了对方（注：美国社会学家科尔曼曾详细分析了在信任给予过程中委托人和受托人各自利益的得失及所面临的风险，认为委托人的信任给予就意味着将自己所拥有的资源及控制这些资源的权利转让给了受托人，从而使自己处于一种被受托人利用和控制的劣势之中。经济学家威廉姆森对此也有详细的分析论述。详见J.科尔曼：《社会 理论 的基础》（上），社会科学 文献 出版社1999年版；Williamson O.E.Inwhom we trust ：group membership as an affective context for trust development.Academyof Management Review，2001，26，（3）：377～396.）。在医患之间求医治病的互动过程中，这样的一种相互信任关系显然是至关紧要的，病人都希望能够找到可以信任和值得信赖的医生，这样就可以放心地让医生诊治，而不必担心医生虎狼用医，使自己病上加病；医生也期望得到病人的信任与合作，以便使医治能够有效地进行并减轻医治病患的各种压力和种种顾虑。然而医患之间的人际互动与关系是一种极为特殊的人际关系，既是一种陌生人之间的异质性不对称交往，也是一种不对等和不可逆的交往，这就使医患之间的相互信任不仅具有着更大的不确定性和风险性，同时也具有了更为显著的复杂困难性，最终使医患信任变得极为脆弱和不稳定。　　1.信息不对称与医患信任在医患之间的人际互动关系中，医患双方各自拥有的信息的不对称是影响医患相互信任的首要因素。病人对医生往往知之甚少，或者只知其一不知其二，或者只知其表像而不知其内涵，了解不多也不透，即便是医生有着耀眼的光环或良好的口碑，病人对医生可信程度的准确判断仍然是依赖于亲身体验到的直观感性的个体经验，病人对医生的认识与了解仍然是一种从充满疑虑到半信半疑到基本信任的渐进过程，特别是对医生的医德和人品的认识更是如此。另一方面，医生对病人的认识也基本如此，出于各种各样可能的原因和理由，病人未必能够全面准确和有逻辑地向医生述说自己的病况，医生也更难于了解和知晓病人对疾病医治所持有的期望要求、可承受的各种压力困扰以及对医治结果的接受与满意的心态，医生对病人乃至病情的认识与了解也是一个从怀疑到确信的直观感性的个体经验获取的过程。因此在这样的一种医患互动交往中，单凭医患之间直接面对面的观察、揣摩、体验、感受等感性直观的方式来形成对对方可以信赖的判断与期望，在理论上来说必将是一个多次重复的博弈过程，而在实践中事实上却往往是一种一次性博弈或终点博弈，从而使得建立医患信任的感性直观的交往互动难以对相互的信任产生实质性的促进性影响。医患之间旨在增进相互了解信任的交往互动也因此而蜕变成为一般社交性的寒暄与客套以及职业化的程序和范式，病人只是病患的载体，而不再是医生需要关注的主体与实体，充满同情心的医生和对医生满怀信任的病人所构成的理想化的医患关系再也难以存在了。这样的一种状况不仅增大了医患交往中的信任风险，而且也激励了医患双方各自寻求其他的途径和方式去减缓双方之间的陌生隔阂与信息不对称，化解医患交往中的信任风险，促进和提高双方之间的相互信任。由此就为作为市场买卖交易的商品红包的生产和交换提供了必要的空间与条件。　　2.排他性资源占有与医患信任在医患之间的人际互动关系中，影响医患相互信任的另一重要因素即是医患各自拥有的、影响病患诊治的排他性资源，这种资源只为拥有者所专有和独享，另一方则无法也难以掌握和运用。医生多年的专业训练和长期的职业经历以及其的职业角色，使其对医治病患所需要的知识技术和对医治过程的了解掌握与干预控制，具有着病人所无法企及和动摇的专有独享优势，这种知识技术等资源的专有独享优势就构成了医生对求医看病的患者拥有了近乎至高无上的职业权力。这种优势及其所建构的职业权力一方面有助于患者对医生的信任，但同时它也限制甚至破坏了患者对医生的信任，因为这种优势和权力对于病人来说是不平等和无法掌控的，也即增大了病人信任医生的不确定性和风险性。而对于病人来说，则拥有着影响医生行为的社会权力，包括选择医生、评价医生和检举投诉医生。这种权力的拥有既源自于病人对医生、医疗机构和医疗知识的了解与掌握，也依赖于社会所提供和创造的监管医生和医疗机构的各种组织、制度和舆论风气。在传统的以医生为主导权威的医患关系中，病人的这种社会权力对医生的影响和制约主要是通过组织化和意识形态化的途径与方式得以实现，而在当代新型的消费主义取向的医患关系中，病人的社会权力则更多是通过市场化和法制化的途径与方式得以实现，因而使病人的权力对医生以及医疗机构的影响制约愈益利益化和社会化。医患双方各自所拥有的影响病患诊治的资源显然是不对等和不均衡的，在这样的资源占有格局下，医患双方就犹如是一人持剑、另一人握刀，对阵起来难免各有顾忌和疑虑，最终使得医患之间的交往互动、特别是缺少任何社会背景与关系脉络的交往互动始终都处于一种充满戒备与防范的不信任博弈之中。各自资源的专有独享以及互相之间的不对等和不均衡，使得希望和努力在交往互动中建立起相互信任的医生与病人如履薄冰，这样的一种状况无疑将会促使医患双方各自寻求其他的资源和权力来化解双方之间的对立与不平等，培育和 发展 双方之间的相互信任，这就为具有着建构社会关系、积蓄社会资本和交换市场利益等功能作用的红包的产生与运作创造和确立了其合理性与效用性的基础。　　3.不可逆交往与医患信任影响医患相互信任的第三个重要因素产生于医患交往的不可逆特性。这不仅仅意味着医患各自的角色身份在医患交往过程中是无法改变和替换的，更重要的还在于医生对病人的诊治及其结果与影响是难以更改和不能重新再次开始的。医患交往互动的这种不可逆性对于医患双方、特别是对于病人来说尤为重要，它直接影响和制约着病人对医生的信任给予和付出，进一步强化了医患相互信任的可能风险，激发和放大了病人和医生之间的相互不信任。对于医生来说，在这种不可逆的医患交往过程中，即便是诚实的“技术失误”而不是“道德失误”都难免对医生个人的职业生涯造成极为不利和难以补救的负面影响，同事甚至组织中的宽容与谅解也无法改变其对医生个人的职业地位与声誉的严重损伤。而对于病人来说，不管是哪种失误都有可能从根本上改变病人未来人生的道路与命运。因此，医患之间信任的给予付出和相互信任的建立就如同是在悬崖峭壁上攀爬一般，既艰难又充满危险。无论是对于职业化还是非职业化的医生，也不论医疗机构是高度组织化抑或是完全产业化的，医患关系中所存在的这种不可逆的风险始终都是建立医患信任的难以逾越的障碍。这样的一种状况 自然 会驱使医患双方在诊治病患的交往过程中，寻求双方均能认可接受的个人化的方式与途径来化解和规避扑簌迷离的潜在风险，医患相互参与病患诊治过程的医患互动模式即是这种情境下的较为制度化的选择与安排。转贴于中国论文联盟 http://www.lwlm.com中国论文联盟-WWW.LWLM.COM