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  守真 开坛元老
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 临证实验录

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临证实验录

凌波按：本书系出差于山西书店购得，草草阅之，颇有古风，细阅之则辩证精详，颇足为后学借鉴，予先提倡于伤寒论坛，先期已予扫描，只于版主范围传阅。因近来颇闲，遂将其全文整理，以供同好参考。并望如书肆有售，仍可人手一册，毕竟近年似此佳品已是不多。
                            公元二○○六年三月二十五日
 宇宙大世界，人体小乾坤；若得阴阳合，五气自育人。 Posted: 2008-05-30 14:34 | [楼 主]   守真 开坛元老
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恶寒
    案一：麻黄细辛附子汤证
    张某，女，42岁，市政府干部。上节育环后月经量过多。初颇忽视，之后渐现腰脊酸痛，眩晕头痛，小便频数，咳则遗尿等肾虚症状。取环后，除经量减少外，其余诸症并未消失。常找余诊治，服滋补脾肾之品，症状多可减轻。
今时近立冬。气温下降，彼外出感寒，归来即恶寒不已，时欲添加衣被。不汗出，不发热，鼻塞，流清涕，吸入冷空气后眼泪如泉，口干不欲饮，舌淡红，苔薄白，脉象沉细。
    观其脉症，知其少阴虚弱，真阳不足，复为风寒侵袭。不温其阳，何以作汗?汗不得出，邪何以解?拟麻黄附子细辛汤：
    附子10g麻黄6g细辛6g一剂
    二诊：药后微汗出，诸症解。嘱服归脾丸、金匮肾气丸以增机体抗御能力。
    案二：麻黄附子甘草汤证
    刘某，女，29岁，忻县预制厂化验员。阑尾手术后，身体恢复较差，精神一直不佳，胃纳不振，经常泄泻。近又感受风寒十余日，虽未至卧床，然神疲无力，恶寒，咳嗽始终未止。服抗病毒、抗菌、解热镇痛药均不见好，遂改服中药。
    恶寒无汗，鼻塞咳嗽，痰涎清稀不爽，为太阳风寒袭表之症，然脉不浮反沉细，身不热，手足凉，口虽干而不欲饮，皆一派阳虚症状。由是观之，此乃太阳少阴两感证也，当温阳解表以治，拟仲圣麻黄附子甘草汤加味：
    麻黄6g附子6g甘草6g杏仁10g一剂
    二诊：药后周身汗出，诸症消失，改拟归脾丸善后。
    按语：麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤，皆为治疗太阳、少阴两感证之方。不同者，后者适用于脉症较虚或发病较久者。尤怡谓：“寒邪不可不发，而阴病又不可过发。”方中甘草易细辛，其发散作用减轻，而且不会伤及正气。
    案三：大青龙汤证
    元宵节后三日，坐落黄土高原之静乐县，仍呈北国风光。寒风呼啸，冷气袭人。患者任某，年已不惑，乘车访友，甫下车，骤然寒战，归途便觉恶寒，全身不适，至家恶寒益甚。虽厚被重重，空调调至26℃，冷犹不止，头痛骨楚，咽痒咳嗽，无痰。自视感冒，先服“快克”，继又连服“速效感冒冲剂”6袋，汗不出，症不解。傍晚来舍求诊，视其舌淡红润，苔薄白。询知口干思冷。诊其脉，浮弦紧。测得体温38，8℃。
    乙酉之运。岁金不及，炎火乃行，加之阳明燥火司天，少阴君火在泉，又症见思饮思冷，可知内热之盛。今感风寒，属太阳病内热外寒证也。拟大青龙汤：
    麻黄15g桂枝6g杏仁10g炙甘草6g石膏18g生姜5g红枣5枚
    嘱急煎温服，覆被取汗。
    晚lO点，任某来电讲，药后大汗淋漓，诸症悉已。
自汗
    芍药甘草附子汤证
    许某，女，65岁，住城内周家巷。暑天大热，饮冷过多，病头痛发热(体温39℃)。自服APC 4片，致大汗淋漓，热虽解，而汗出不止，神疲乏力。因循迁延20余日始找予就诊。
    患者面色萎黄，倦怠头晕，汗出如泉，拭之复涌。身不热，体不痛，畏寒唇冷，手足不温，胃纳呆钝，口渴欲饮，二便如常。舌淡红润，脉沉细略数。
    综观此病，既非太阳中风证。亦非太阳少阴两感证，有似太阳病汗漏不止之桂枝加附子汤证。其实亦非。乃汗多伤阴，阴损及阳之芍药甘草附子汤证也。拟：
    白芍10g附子10g炙草10g
    一剂症减，二剂痊愈。
    按：发热、汗出、恶风、脉象浮缓，为太阳病中风营卫不和也：太阳少阴两感证，以脉微细、但欲寐、无汗恶寒为主症，绝无汗出不止，口渴思饮；桂枝加附子汤证，为太阳病，过汗后，遂漏不止，表邪未解而阳气已伤。三证异于本证者。皆有表邪也。本案为过汗后表邪已解，阳气不固、津液大伤之阴阳两虚证。故遵《伤寒论》：“发汗后恶寒者虚故也，芍药甘草附子汤主之”之旨，用之果验。
    四逆汤证
    挚友贾君，因病不育，抱养一子，视如己出，不啻明珠耳。子近三岁，其身不高，齿不齐，行立迟，言语缓，先天不足也。一日申酉发热，体温39.4℃，请治于西医，点滴消炎液体，并滴入地塞米松一支(剂量不详)，输毕归。
子夜，患儿大汗淋漓，拭之不尽，瞑目沉睡，呼之不应，推之不动。急唤余诊，视其面色苍白，鼻息咻咻，全身冰冷，非仅四肢厥冷也。撬齿观之，舌淡润滑。脉细如丝，指纹淡红，已近命关矣。
    观其脉症。此大汗亡阳也。急宜回阳抑阴，以挽阴阳立绝之势，若阳气回复，则阴液固敛，汗自止也。拟四逆汤：
    附子3g干姜3g炙甘草3g
    上药捣碎，开水煎煮，频频撬喂。及拂晓，一剂已尽，汗渐止。面微转红，肌肤四末亦温，阳气虽回，犹仍不足。
改用桂枝汤以温阳益阴：
    桂枝4.5g白芍4.5g甘草3g生姜1片红枣3枚
    翌日，诸症皆失，惟饮食不思耳。
     宇宙大世界，人体小乾坤；若得阴阳合，五气自育人。 Posted: 2008-05-30 14:36 | 2 楼 守真 开坛元老
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  宇宙大世界，人体小乾坤；若得阴阳合，五气自育人。 Posted: 2008-05-30 14:38 | 3 楼 守真 开坛元老
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喘哮
    案一：真武汤证   
    于某，男，62岁。患冠心病两年，服西药治疗，一日三次，从未有断，然胸憋心悸，一直不止。近月余，每至夜则咳嗽哮喘，痰涎清稀如水，倚息不能平卧，胸憋心悸尤甚。白昼则症状减轻。询知腰脊酸困，背畏风寒，时眩晕，手足心微热，口渴欲饮，但不多饮，亦不思冷，纳便尚可，舌尖略红，苔白腻，脉沉缓。
    脉症分析，喘息由痰饮而起。患者素体阳虚，不能制水，水饮上逆，致肺气遏逆而咳喘短气，不得平卧。考《金匮要略》痰饮有四，其中“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿谓之支饮。”饮为阴邪，夜间发作者，阴盛阳虚故也。虽有手足心热、舌尖红、口渴思饮等热象，以其程度不著、故仍需主以温药。拟真武汤治之，惟须注意寒热之变化耳。
    附子6g茯苓15g白术15g白芍6g干姜6g细辛6g五味子6g三剂
    二诊：咳嗽喘息大减，痰涎几竞消失。已能平卧，仍腰脊酸痛畏冷，改拟金匮肾气丸服之。
    案二：误用真武汤案
    刘某，女，66岁，忻口村人。有痰饮夙疾，每届寒冬，便咳嗽哮喘。今春咳喘水肿，四肢厥冷，余用真武汤加姜、辛、味获愈。至冬，病发如故，卧床已月余矣，咳嗽喘促，倚息不得卧。一身尽肿，目窠如水晶，腹胀甚，小便不利，四肢厥冷，唇舌青紫，边呈齿痕，苔白厚腻，脉沉略数。
西医诊断：肺气肿。肺心病，心功能不全。经强心利尿、抗感染治疗不效。余见水肿肢厥势甚，额面黧黑，色夭不泽，水踞火位，有克无生，知病入膏肓，殊难逆挽。然死里求生，扶危拯困，医之任也。惧招怨尤，坐视待毙，亦非余之秉性。遂拟真武汤加桂枝救之：
    附子10g桂枝6g白术15g茯苓30g白芍10g生姜10片一剂   
    药后症状不减，次日复诊时，见床头放有啃残黄梨，询知口干思冷，痰量少，质稠不畅。至此，方知诊断有误，此非单纯阳虚水气不化，乃阳损及阴，阴阳两虚，水饮内停，复又化热之证也。拟真武汤合生脉饮，药未煎好，痰涌于喉，遂辞世矣。
    按：观此案，姑且不论病入膏肓，为和缓不医之证。
就其症状分析，究系何证?从水肿、小便不利、四肢厥冷看，为阳虚水气不化。然阳虚水饮不化，应口不干，或口干不思饮，更不思冷，咳唾之痰涎应清冷稀沫，而非痰质黏稠。综合全症辨识，应属阳微阴竭，水饮内盛，兼有化热之证。口干思冷，痰稠不畅，此二症状，只要详细询问，不难得知，所憾者，余只看到阳虚水气不化一面，便复蹈故辙。设初诊时便阴阳双补，利水逐垢，或许尚可挽救。
鼓瑟不可胶柱，索骥岂能按图!教训之深，故而志之。 
    李映淮老师评语：从症状、年龄、病史看，确属危重之证，终将不治。究其死因：一、正衰邪盛，救治无效；二、诊断有误；三、用药欠妥，或药力不足，杯水车薪，缓不济急。
    逐年冬季发病，病情无疑一年更比一年重，前者用真武汤病情好转，此次又水肿肢厥，仍为阳虚水饮不化。而脉数、痰稠思冷则为饮邪化热。痰稠思冷，询之即知，竟然疏忽，教训也。真武汤为治阳虚水饮不化之方，并非补剂，虚弱之体，应加人参，或合生脉饮为宜。
    案三：枳实薤白桂枝汤证
    王某，女，19岁，1973年6月10日初诊。去春某日，午后剧烈劳作于稻田，归家便喘息短气，胸脘胀满，每呼吸五六息，必抬肩张口一深呼吸，自觉呼吸二气欲断。阴天或傍晚少腹胀满，喘息尤甚。常自汗出，胃纳一般，二便尚可，月经正常。舌淡红润无苔，六脉微弱似无。
  此哮喘证也，据脉症分析，似属大气下陷所致，拟升陷汤加味：
    黄芪15g白术10g知母10g升麻3g柴胡6g桔梗10g桂枝3g二剂
    二诊：哮喘不减。时值阴天，喘息较前尤甚，自觉气不归根。又询知腰脊酸困，体倦乏力，脉象微弱，改从肾不纳气着手。拟：
    山药15g芡实15g龙牡各15g党参15g白芍15g五味子6g沉香3g(冲)  三剂
    三诊：症不见轻。仍喘息抬肩，声高息涌，胸胀气粗，气憋不能成寐，稍用力即呼吸停顿，饭后喘息尤剧，且胸痛彻背，心下拒压。至此，方悟为脉所惑，此乃《金匮要略》所谓之胸痹证也。胸痹一证，为胸阳不振，阴寒所乘，弥漫胸膈，致气机阻滞，升降失调，故而喘息短气，胸痛彻背。治宜宣阳通痹，化气行滞。拟枳实薤白桂枝汤加味：
    枳实10g薤白10g桂枝6g瓜蒌15g半夏10g苍术10g厚朴10g二剂
    四诊：喘息短气大减，胸背疼痛亦轻，感觉舒畅轻松，如释重负。仍自汗畏冷，不能多食，多食则胸脘胀满。腹诊心下仍觉不舒，脉反较前有力。汗出恶寒者，阳虚之症也。原方加附子4.5g，三剂。
    五诊：症状基本消失，原方续服三剂而愈。
    按：饱食后劳作于稻田，湿邪侵袭，阻滞于胸膈，致喘息胸满，心痛彻背；湿为阴邪，蒙蔽胸阳，故阴天、午后喘息较甚；阴盛则阳虚，故见冷汗如露。治宜宣阳展阳为主，理气行滞佐之，有如拨云驱雾，天空自得晴朗。故用附子、桂枝、薤白之属宣阳通痹，枳、朴、半夏行气化滞。
    因六脉微弱，视为虚喘，或大气下陷，或肾不纳气。
两次补益不效，更证证实而非虚。本案杂治一年不效者，想必皆因脉微之故也。《灵枢•海论》云：“气海有余者，气满胸中。愧息面赤；气海不足，则气少不足以言。”今患者胸满气粗，声高息涌，气长而有余，而非声低息微；且虚喘者喜温喜按，得食可减，而非拒压、食后更甚，故而舍脉从症。
    案四：参附汤证
    闫某，男，68岁，形体清癯，逢冬咳嗽哮喘，已十余年矣。1970年北京阜外医院医疗队下乡巡诊，诊断为慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿、肺心病。经治疗，症状得缓。近因感冒，喘息复重，其子邀余出诊。患者面色暗淡。病骨支立，枯瘠可畏，喘息抬肩，呼长吸短，喉中痰声辘辘，颈部青筋怒胀，既不得平卧，亦难以端坐，双手扶席，状若犬蹲，以口呼吸，不能言语，做手势示意，惟恐气断不续。四肢厥冷，头汗津津，三日水谷少入。舌淡白。滑嫩无苔，脉沉细微，若有若无。
    观其脉症，此五脏皆虚、阴阳俱衰之候也。真阳衰于下，浊阴泛于上，阳脱危象已显，急宜回阳固脱，以安固未绝之阳。驷追已失之阴。拟参附汤加味：
    人参10g附子10g山萸10g五味子10g
    嘱令频频饮用，一昼夜连进二剂。渐渐汗收肢温，喘息减缓。拟肾气丸改汤合四君子汤，久服缓图。
    按：阴盛阳虚，逼阳上脱，若不急于回阳救逆，百死无一生。故用参、附回阳益气，加山萸、五味子，固脱救阴。本证虽日阴盛阳虚。实则阴阳两虚，尤以阳虚为甚，故须阴阳双补。张锡纯先生云：“山萸对阴阳气血将脱者皆可敛之。为第一救脱药。”其性温味酸，既可固涩，又不碍回阳。然虚损至此，已步膏肓，回天实难。时过月余，闻其喘息复发，遂绝人间烟火。   
    案五：礞石滚痰丸证
    吴某，女，18岁。13岁患哮喘，吸入冷空气便喉痒发病。病轻时尚可上学，剧烈时喘息抬肩，胸满目胀，口唇青紫，讲话殊难，呼吸达33次／分，心率136次／分，曾多次拨打120求救。
    望其形寒畏冷，虽未至冬，已着棉袄毛衣。舌质淡红苔薄白。闻得语声洪大，喘音响亮。询知不咳嗽，痰不多，咳出甚难。虽注意保暖，常戴口罩，躲避异昧，远离海鲜，然每年仍多次发作。口不苦，不思饮，不敢食水果，二便正常。阅其病历，所服汤药为小青龙汤、生脉汤，丸药有冬虫夏草、人参、蛤蚧、甲鱼等成分。诊其腹，无所苦，切其脉，沉滑数。
    观其脉症，一真一假，孰真孰假?剖析以辨。从吸冷犯病，厚衣严裹犹仍畏寒，不思饮，不敢食冷观之，似为阳虚寒盛。然脉象滑数而非沉迟细缓，且胃纳甚佳，由是辨之，症为假，脉属真，焉有阳虚寒盛而消谷易饥?显系痰热为患也。且久用辛温、甘温不效，更证其非寒也。遂改弦易辙，一反其道，拟王硅之礞石滚痰丸，一次6g，一日2次。
    二诊：药后当晚，哮喘即停。连服五日，自觉轻劲多力。篮球场上，雀跃甚欢。痰热已去，改小柴胡汤和之：
    柴胡12g黄芩10g半夏12g党参10g甘草6g红枣10枚茯苓15g五剂
  三诊：哮喘未发，体无不适，惟咽干思饮，为防复发，嘱服麦味地黄丸三月。后闻病愈，当年考入厦门大学，至今健康无恙。
  按：《证治汇补》谓哮喘之因“内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭阻气道，搏击有声，发为哮病。”其为病，多反复发作，甚者缠附终身，故有“名医不治喘”之说。其治法，先哲有“其标在肺，其本在肾”，  “发时治肺，平时治肾”之论。本案原亦遵此法规，奈何囿于症状，而忽略脉象，将热作寒，以致痰热不得清化。  “能合色脉。可以万全。”故为医者岂可不重乎脉!
喷嚏
    阳虚喷嚏案
    杜某，女，38岁，木芝村人，1994年4月13日初诊。每日早晨6点15分左右，喷嚏狂作，涕泪滂沱，鼻塞不通，至8点餐后自止。已历三年。自谓感冒，服多种感冒药不效。
    喷嚏，系人体排除鼻内异物之本能反射，为肺气开启，御外之正常现象。偶尔几声，周身清爽舒泰，然如此之喷嚏，虽非大病，亦甚感苦恼，当属怪病之列。经诊之，有腰脊酸痛，口干咽干，思饮思冷，经行先期，量少质黏，舌红少苔，脉象细数等一派肾阴虚损症状。盖肾阴虚，肺阴亦虚，子盗母气使然。虚则不能纳气归根，致肺气上逆而喷嚏不止。原非感冒，故非感冒药所能愈也。治宜滋阴补肾，润肺敛金。拟六味地黄汤加减：
    生地24g山药12g山萸12g丹皮10g沙参15g百合30g白芍15g当归10g石膏30g三剂
    二诊：喷嚏明显减少，鼻塞、多涕亦随之减轻。知已中鹄，原方续进三剂。喷嚏遂止。
 宇宙大世界，人体小乾坤；若得阴阳合，五气自育人。 Posted: 2008-05-30 14:39 | 4 楼 守真 开坛元老
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咽痛
    案一：麻杏甘石汤证
    司机辛某，男，40岁，病咽痛发热，耳鼻喉科谓扁桃体发炎化脓，注射青霉素五日，又服牛黄解毒丸，不效，遂来门诊。诊其脉，滑数有力，热盛之候也。询知由外感而起，至今仍发热，微恶寒，头痛骨楚，口渴思饮。视其舌淡红。苔薄黄，扁桃体焮红肿大，双侧皆有米粒大小之脓点。
    观其脉症，此寒邪袭肺，肺热为表寒所束，所谓寒包火是也。治宜解表祛邪，切不可忽视表证而专事清热。
《孙子兵法》云：“不攘其外，何以治内。”病于此时，苦寒之品当属所忌。拟麻杏甘石汤加味：
    麻黄7.5g杏仁10g石膏15g甘草6g银花15g薄荷6g二剂
    药后当晚，热退痛止。二剂尽，竟可驶车南北矣。
    按：外邪在表，宜因势利导，宣散其邪，据风寒、风热之不同性状，择辛温、辛凉剂散之。用药宜轻，徐之才所谓“轻可去实”是也。此时若舍表求里，投用苦寒之品，往往冰伏其邪，延长病程或变生它证，不可不慎也。
  案二：麻杏甘石汤合小柴胡汤证
　　张某，女，38岁。咽痛四日，发热(39℃～40℃)恶寒，头痛骨楚。注射柴胡、安痛定，静滴青霉素四天，汗不出，热不退，咽喉疼痛非但不减，反增恶心呕吐，嗌不容粒，心烦，遂停用西药，改求中医。望其面红唇赤，舌质红，苔薄白，咽部乳蛾焮红肿大。询知大便三日未行，口苦思冷。诊得脉象浮滑而数。
    病在太阳，宜解表散邪。因治法不当，邪不得解，循经内传，步入少阳之域。今表邪甚嚣，宜太阳、少阳同治，庶免邪热内陷益深。拟麻杏甘石汤合小柴胡汤：
    柴胡24g黄芩10g半夏15g党参10g甘草6g麻黄10g杏仁10g石膏30g葛根30g生姜6片一剂
    二诊：当晚汗出热退，咽痛大减，翌晨大便一次，恶心呕吐亦止。脉仍滑数，知邪尚未全净，仍宜从表而解。
拟：
    麻黄10g杏仁10g石膏15g甘草6g桔梗15g二剂
    三诊：咽痛止，夜间口干思饮，舌质红，脉沉细，此热邪伤阴证也，拟麦味地黄丸善后。   
宇宙大世界，人体小乾坤；若得阴阳合，五气自育人。 Posted: 2008-05-30 14:39 | 5 楼 守真 开坛元老
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不食
    案一：黄芪建中汤证
    郭某，男，18岁，本就脾胃虚弱，少食不化，自认为饮食积聚，两日服开胸顺气丸六袋(6g／袋)，若贫者遭劫、困者被掠，致中州一虚再虚。症见面色暗淡萎黄，体倦无力，饮食不思，食后气逆欲吐，腹痛肠鸣，大便干秘，心下悸动，小腹下坠，喜温喜卧。诊腹软而不痛，舌淡红，苔薄白，脉象弦细无力。
    脉症分析，证属脾胃虚弱，运化无力，肝木乘土，升降失调。治当温补脾胃，和肝缓急。拟黄芪建中汤治之：
    黄芪30g桂枝10g白芍20g炙草6g生姜6片  红枣5枚饴糖30g三剂
    二诊：药后思食，惟食后心下胀满，恶心减轻，腹痛下坠亦止，大便仍秘，口干口苦，脉弦细弱。此脾胃虚弱，一时难复，培土建中，法不可更。拟六君子汤加减： 
    党参15g  白术15g茯苓10g甘草6g陈皮10g半夏10g山药15g红枣5枚三剂   
    三诊：诸症减轻，日趋向愈，嘱服参苓白术散以资巩固。
    案二：桂枝汤证
    张某，女，43岁，教师。学生高考教务繁多，日无寸闲。考后集训时，又饮食不洁，患赤白痢疾，经中西医杂治，下痢得止。然饮食不思，见食生厌，四肢倦困，精神日益不支，已持续两月之多，渐步虚劳之途。医见腹背恶寒，冷则腹胀，更不欲食，用理中辈温中祛寒不见效应；复因发热汗出，五内俱焚，心烦不寐，投滋阴清热剂，亦无济于事。望其面色萎黄少华，形瘦骨立，仿佛弱不胜衣。
舌质淡红，苔薄白微腻。询知时发热，自汗出，微恶寒，稍劳便肢体、颜面浮肿，睡眠不佳，大便三四日一行，口干不欲饮。腹诊心下悸动，切得脉象弦细。
    观其脉症，知为脾胃虚弱，表里不和，故有上述寒热诸症，此时以寒治热，或以热治寒均非确当。惟宜调营卫。
和表里。盖脾为营之源，胃为卫之本，阴阳和，营卫谐。
则脾运胃纳自可恢复。拟桂枝汤加味：
    桂枝10g白芍10g炙草6g茯苓10g生姜5片红枣5枚三剂
    二诊：知饥思食，恶寒发热减，精神大好，原方续进五剂。
    三诊：诸症皆失，惟时寐差，拟归脾丸善后，并嘱饮食调理，以补虚弱之躯。
    案三：调心汤证
    张某，女，37岁，1991年3月1日初诊。产后悲于子夭，不欲饮食，多嗳逆，喜叹息，大便二日一行，医以为肝郁宿食，屡屡攻下消导，致脾胃生机益弱，气血化生日少，非但胃纳无增，反致心烦心悸，少寐多梦，自汗神疲等虚损症状接踵而至。易医，以为心脾两虚，投养血归脾丸多剂少效，迁延七月，日趋益重，遂赴忻求治。观其面黄少华，精神萎靡，舌尖红，苔薄白，语声低微，呼吸气促，腹诊柔软不痛，切脉沉弦细弱。
　 基于五脏相关，阴阳互根之理，本案病因原非脾虚，乃肝气郁结。心气、心阴两虚。治宜舒肝达木，补心阴，益心气。设木气条达，心君气阴充足，则土气自舒，纳运复常。拟刘绍武老师调心汤：
    柴胡15g黄芩10g苏子30g党参30g甘草10g川椒10g百合30g乌药10g瓜蒌30g丹参30g郁金10g牡蛎30g麦冬15g五味子10g红枣lO枚
    连进十剂。胃口大开，诸症亦减，嘱持方续服五剂。
    按：张锡纯《医学衷中参西录》云：“心肺居临其上，正当太阳部位，其阳气宣通，若日丽中天，暖光下照。而胃中所纳水谷，实借其阳气宣通之力，以运化精微而生气血，传送渣滓而为二便”，所谓益火生土是也。
 宇宙大世界，人体小乾坤；若得阴阳合，五气自育人。 Posted: 2008-05-30 14:40 | 6 楼 守真 开坛元老
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心下痞
    案一：半夏泻心汤证
    陈某，男，76岁，解原村人。心下痞满已历三载，食后嗳逆吞酸，消化甚难。今年作钡餐检查，诊断为胃下垂、十二指肠溃疡。服药(不详)已多，症不见轻，反有不适之感。望其面色萎黄，体瘦如柴，额纹状如核桃，舌淡红，苔薄黄。切其脉，沉滑无力。诊其腹，心下痞，脐周无压痛。询知食冷则脘胀益甚，大便溏薄，食热则牙龈肿痛，眩晕头痛。寒热不耐，娇气无比。古有肺为娇脏之称，由是观之，彼胃可谓娇腑矣。   
    审症察脉，此乃中州虚弱，升降失司，形成上热下寒之痞塞局面。论其治则，单纯温中祛寒或苦寒清泄皆不恰当，宜苦辛兼用，补中健脾。拟： 
    半夏10g黄芩6g黄连3g炙草6g党参10g干姜6g红枣10枚三剂 
    二诊：痞满大减，诸症亦轻。上方再进三剂。   
    一按：半夏泻心汤为调理胃肠寒热兼以补虚之方。临床使用，以心下痞满，口苦心烦，冷则不适，脉象无力等寒热夹杂者为宜。黄芩、黄连、干姜用量宜小不宜大。   
    李映淮老师评语：半夏泻心汤为治痞良方，一般有上吐下泻、寒热夹杂之症。如吐泻不属主症之上热下寒，应以黄连汤为宜。   
    案二：柴胡桂枝干善汤证
    张某，女，45岁，河拱村人。中年丧偶，失伴孤鸿，人生旅途之不幸，养老抚幼之艰辛，招致胸脘胀闷，纳化呆滞。遇事惊悸，夜间不寐等诸多病证附身。某医院诊断为神经衰弱、轻度胃下垂(钡餐)，经治不效。   
    患者胸胁苦满，咽中梗塞，如有炙脔，肩背发冷，口干苦，不思饮。不思冷，冷则肠鸣，腹内不适，大便二三日一次，便前腹痛，便后即止。舌淡红，苔薄白，脉弦细。
腹诊，心下痞满，腹皮薄弱，无抵抗。
　  观其脉症，知为肝气郁结，犯胃克土，加之体劳心瘁，心脾两虚。肝郁则胸胁苦满，脉象见弦；心虚则心悸少寐，体倦乏力；脾虚则运化维艰，纳谷呆滞。治宜先调肝胃，后补心脾，拟柴胡桂枝干姜汤：
  柴胡12g桂枝6g干姜6g黄芩6g牡蛎30g天花粉15g甘草3g二剂
  二诊：脘胀减轻，纳谷增加，大便一日-一次，睡眠较前好转，肩冷亦轻。效不更方，原方续服三剂。
    三诊：脘胀已止，诸症均轻，睡眠仍差，舌淡红，少苔，脉弦细弱。观其脉症，木土已化敌为友，肝脾亦各司其职，补益心脾，时机已熟。拟归脾丸，早晚各服1丸(10g)，嘱其调节情绪，豁达宽容。
呃逆
    半夏泻心汤证
    王某，男，45岁，某银行行长。感冒解后，又服清热药两剂，翌日，呃逆连声不断，难以入睡，寐后呃声方止，寤则复然。有时竟因呃而醒，如此连续9日。其间服过丁着柿蒂汤、旋覆代赭汤，针刺足三里、内关、会厌皆不效。
    望其体胖肌腴，面色红润，舌淡红，苔微腻，咽红而不肿，然有痛感，吞咽尤甚，呃声长而洪亮。询知胃纳可；不恶心，大便日一行，小便清白，口不干苦，不欲冷。诊其脉，沉弦滑。触其腹，心下满，无压痛。
    脉症分析：呃逆一证，虽有虚实寒热之分，然皆因胃气上逆所致。脾胃虚寒者，余以《病因脉治》之丁香柿蒂汤取效；脾虚肝旺、胃有振水音者，则用旋覆代赭汤以治。
今咽红、咽痛，为上热之候；服寒凉所诱，口不苦、不欲冷及小便清白为下寒之象。上热下寒者，必中焦痞结也。
故以调寒热、通痞结为治。拟半夏泻心汤加减：
  半夏15g黄连4.5g吴茱萸6g党参10g炙甘草10g白芍30g沉香3g(冲)  生姜10g红枣10枚二剂
  一剂尽，当晚呃逆减轻，翌晨醒后，呃逆不再。
呕吐
    案一：黄连汤证   
    张某，女，54岁，后郝村人。呕吐三月矣，每餐必吐，多为清水，杂有食物。心下胀满，或疑胃有肿物，作钡餐造影，未见器质性病灶。化验肝功能：TTT 10U，TFT+，GPT 70U，诊断为慢性肝炎，转中医科治疗。   
    患者虽病三月之久，但精神尚可。纳后消化迟钝，嗳气泛酸，吸入冷空气，呕吐便顷刻发作。大便稀溏，日行二三次。口干口苦，舌淡红，苔薄黄，脉沉细弱。腹诊：心下痞，腹软，无压痛。
    观其脉症，此乃脾胃虚弱，上热下寒证也。已结成痞，非辛苦同行，何以破寒热错杂之阵?以其上热轻、下寒重，拟黄连汤原方治之：
    黄连4.5g党参10g桂枝4.5g炙甘草4.5g干姜4.5g半夏15g大枣6枚三剂
    二诊：呕吐已止，微有恶心。口干口苦，喜唾，苔仍薄黄，脉象沉细。原方加白术15g，茯苓10g，三剂。
    案二：干姜黄芩黄连人参汤证其一
    郑某，女，45岁。素体弱多病，或失眠，或腰痛，口不离药。今年盛夏之际，突然呕吐，自以为暑湿为患，服藿香正气胶囊不见好转。两日内水谷不入，入则即吐。观其面色萎黄少华，形体瘦削，神气疲惫不堪，舌红少津，苔薄而微黄。切其脉，滑数无力。诊其腹，腹壁薄弱，腹肌挛急，心下、脐周俱无压痛。
    《素问•至真要大论》云：“诸逆冲上，皆属于火”，“诸呕吐酸，皆属于热。”本案脉症相参，显非暑湿所致。
    询知口苦思冷，小便短赤，大便干秘。且舌红苔黄，脉象滑数，一派胃火炽盛症状跃然眼前，此中虚而胃热也。治宜苦寒直折，清降胃火，然吐势如此之盛，须防服药格拒不纳。先贤有热见热亲之对策，若衣伪装混入敌营者，为瞒天过海之计也。拟干姜黄芩黄连人参汤：
    干姜4.5g黄芩6g黄连6g党参10g
    嘱令频频饮之，仅进一剂，呕吐便止。
    按：王冰云：“食入即吐，是有火也。”今口苦思冷，溲赤便干，舌红苔黄，脉象滑数，皆属胃热冲逆之证，故而饮食药品难以下咽。本方清热止呕，对中虚热甚，或寒热相杂，热甚于寒者，甚为相宜。黄连理中汤为治虚寒性呕吐。服温热药格拒不纳之方，适宜于寒热夹杂，寒甚于热者。可相参而体会之。
  案三：干姜黄芩黄连人参汤证其二
  杨某，女，27岁，董村售货员。夏秋间患痢疾、呕吐，经治疗。痢疾痊愈而呕吐不止，杂治不效，已历月余。患者倦怠神疲，面黄色淡，饮食入口，顷刻即吐。纳呆胸满，口干口苦。大便干秘，二三日始一行。舌淡红，苔白腻，脉滑无力。腹诊：心下拒压。
    呕吐始于痢疾，至今仍苔腻脉滑，显系湿热未净，浊气上逆。心下不压不痛，压之则痛，为湿热互结之结胸证也。拟小陷胸汤治之：
    瓜蒌30g半夏15g黄连6g生姜6片  二剂
    二诊：呕吐仍不止，大便干秘带血，心下仍拒压，口干口苦，不思饮，不思冷，下肢不温，脉舌同前。此中虚而寒热相格也。拟干姜黄芩黄连汤合小半夏汤：
    干姜6g黄连6g黄芩10g党参10g半夏15g生姜5片二剂
    三诊：一剂呕吐止，二剂大便畅，诸症随失。嘱令饮食调理。
    按：上有热，下有寒，寒热相格，故拒食不入。入即吐焉。寒热痞阻，升降失调，故胸胀便秘。《方函口诀》本方后注云：“此方治膈有热，吐逆不受食者，与半夏、生姜诸止呕吐药无寸效者有特效。”由此信然。
    案四：吴茱萸汤证
    田家庄同学解某之父，52岁，在乡躬耕。呕吐已历月余，日不间断，有时吐出物系前日所食之物。朝食暮吐，或暮食朝吐者，翻胃也，本属难治之病，于乡里服药数剂。
毫不见效。自认已成癌症，大限将至，不再求治。解某大孝，素以承颜顺志为众称赞，泣恳赴并诊治。时余在太原市中医研究所进修，故有先诊之机。解翁皓首苍颜。形容憔悴，舌质淡，苔白滑。询知呕吐物多为清水，少有食物，手足不温，脉象弦细。一俟诊毕，即悉知病因，谓之易治。
无需找余师。之所以敢夸海口者，因观其脾胃虚寒。浊气上逆诸症大显，如呕吐清水，手足不温，舌苔白滑，脉象沉细，比比皆是。并无实证、热证兼夹，非丝萝藤缠，迷离复杂也。拟吴茱萸汤原方：
    吴萸10g党参10g生姜10片红枣5枚二剂
    二诊：呕吐止，手足转温，脉舌同前。原方三剂，呕吐再未发生，遂欣然归乡。
    按：吴茱萸汤出自《伤寒论》厥阴篇，为治肝胃虚寒之干呕、吐涎沫、头巅痛之方。临床使用以手足不温、呕吐清水、不欲冷饮、脉象弦细为标的。
    案五：小柴胡加芒硝汤证
    刘某，女，77岁，解村人。今冬某日，候诊者正以序就诊。突有两彪形汉负一老妪于诊断床，乞余为之先诊。
谓半月前脘腹胀痛，恶心呕吐，乡医点滴先锋霉素七天，毫无起色，遂进城住某医院。诊断为：急性胆囊炎；双侧附件区液性病变性质待查；水电解质失调。经抗炎、支持、纠正电解质等治疗七天，每况愈下，已发病危通知书，建议转上级医院诊治。家属认为年事已高，大限将至，已备后事矣，然又不忍视而待毙，遂来求诊也。
    观其皓首苍颜，发稀齿缺，病骨支立，色天少泽，瞑目不语，呼之，目睁有神，舌淡红，苔黄腻。答问之声虽微，然语有伦次，询知身无寒热，嗌不容谷，强食之，必吐出，吐出物为黑红色黏液，嗳逆频频。十余日未得更衣，小便不利，口干不苦。脉沉弦细弱。腹诊，腹皮薄软，心下痞满，右胁下硬满，左少腹直肠、乙状结肠燥屎坚硬拒触。
    脉症相参，断为肝胃不和，谷道闭塞，阳明已实，中气大虚之证。窃思，人之将死，必有阳气亡脱之象，或气促大汗，或下利不休，或神昏郑声。本案患者虽如经秋之叶，黄昏之阳，然尚未至油尽灯枯，病邪亦未步肓之上、膏之下，汤液应可及也，故勉力一试。其法当匡扶正气，攻下通幽。腑气通，升降行，生化始能复常，二法不可或缺。若以病重体弱，视硝、黄如虎狼，不敢越雷池一步，必致真阳沉沦，难以回春。虽仲圣有伤寒呕多，虽有阳明病不可攻下之训，然不予攻下，何以止吐?呕吐不止，水及电解质紊乱又何以纠正?且仲圣谓不可攻下，余以为系指单纯用承气汤而言，若和解少阳，兼治阳明，当不在禁忌之属。拟小柴胡加芒硝汤加减：
    柴胡12g黄芩10g半夏15g党参10g甘草6g生姜10g芒硝10g枳实10g白芍15g一剂
    未时进药，服后时许，肠鸣腹痛甚剧，阖家惶恐，子夜吐泻俱作，先下黑色硬粪，后泻脓状黏便。次日，精神大好，饥而索食。此乃三日后电话询知也，因未能亲睹色脉，嘱以就地寻医调理云。
上吐下泻
    中阳虚冷证
    聂某，男，26岁，石英厂工人。呕吐、泄泻四月余。
每日过午即吐，吐出物多为清水，少有食物。泄泻一日少则三四次，多则十余次，便中有完谷，无脓血。胃纳尚可，而消化力差，腹不痛，惟胀满，着凉尤甚，神疲力乏，动则汗出，口不干不苦，舌淡红，苔白腻，脉象沉细。
    《素问•阴阳应象大论》曰：“清气在下，则生飧泻，浊气在上，则生膜胀。”脾胃虚弱，升降失调，清浊不分，寒饮内停，故而为吐为利。治当补中健脾，温阳化饮。拟理中汤合四逆汤加味：
    党参15g  白术15g干姜10g附子10g炙草6g茯苓10g陈皮10g半夏1 5g厚朴10g三剂
    二诊：泄泻减为一日二次。然腹满呕吐不止，此寒饮上逆故也。宜增辛温之品以化寒饮。原方加吴萸10g，生姜10片，三剂。
    三诊：泄泻止，呕吐仍频繁发作。既属寒饮吐泻，泄泻得止，呕吐缘何不停?诊其腹，脐下动悸，上撞应手，腹肌柔软，脐周无压痛。询知腰腿酸软，切脉两尺不足。
顿悟呕吐非纯属寒饮，乃冲脉之病也。盖冲脉之为病，逆气里急，夹水饮上逆，故呕吐不止。《灵枢•动输》云：“冲脉者。十二经脉之海也，与少阴之大络起于肾下。”是以补肾即可纳冲也。拟：
    枸杞15g故纸15g芡实15g紫石英30g龙牡各30g半夏10g茯苓15g  白术15g三剂
    四诊：一剂呕吐减，三剂止。守方三剂巩固之。
 宇宙大世界，人体小乾坤；若得阴阳合，五气自育人。 Posted: 2008-05-30 14:42 | 7 楼 守真 开坛元老
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胃癌
    气滞血瘀兼虚证
    王某，男，68岁，农民，1990年3月6日初诊。主述脘痛，不思饮食，日渐消瘦，半年有余，加重亦逾二十日矣。
曾住忻州地区医院，作胃镜检查，发现贲门下小弯侧有3cm×3cm巨大溃疡，表面被坏死苔，边周不整齐，隆起。
诊断为胃癌。因无力支付手术费用，出院求治于中医。
    患者大骨枯槁，大肉陷下，面色萎黄，天然失泽。胃脘疼痛甚剧，食后加重，’手不可近，夜间疼痛尤甚，呼号之声不绝，左右邻舍难以安宁，住院期靠注射度冷丁缓解。
嗳逆吞酸，恶心呕吐，吐出或食物，或痰涎，大便十余日始得一行，未见吐血与黑便，口干口苦。舌质淡白，脉象弦细。腹诊：腹壁柔软，心下拒压，未触及症块。经化验，血红蛋白65g／L，红细胞202万／mm3，白细胞14300／mm3。
    脉症分析：饮食劳倦，脾胃损伤，游溢之精不能化生气血，留蓄中焦，为痰为饮；加之肝气郁结，气滞血瘀，顽痰死血互结，日久形成癌肿；癌肿更加剧脾胃之升降失司，胃肠之输导障碍。故腹痛剧烈，呕吐不便，纳谷甚微等症状日重一日。遵《素问•至真要大论》“坚者削之，损者益之”之旨，又参东垣“人以胃气为本，胃气又以下行为顺”之意。熔健脾益气、行气消瘀、调理升降数法于一炉，拟四逆散合吴茱萸汤加味：
    柴胡12g白芍15g枳壳15g甘草6g人参10g吴萸6g三棱30g莪术30g黄连6g苏子30g生姜3片红枣6枚二剂
    嘱令停服西药，禁食高蛋白食品。
    二诊：药后当晚大便得通，心下疼痛明显减轻，再未使用度冷丁。仍恶心呕吐，嗳逆吞酸，舌脉同前，再进原方三剂。
    三诊：疼痛止，再未呕吐，精神振奋，胃纳醒，大便日一行。生机已萌，依原方加鸡内金10g，三剂。
    四诊：脘痛再未发作，泛酸止，胃纳大增，日可进食半斤左右，舌色转淡红，精神大好，显有柳暗花明之感。
脉象弦细，心下仍拒压，肢体有时颤抖不已，此乃气血虚损所致，需增健脾补中之品。拟四逆散合四君子汤加味：
    柴胡12g枳壳15g白芍15g甘草6g人参10g白术15g茯苓15g三棱30g莪术30g牡蛎30g鸡内金10g每日一剂
    之后，诸症渐轻，乃至消失。中州脾土渐渐生化气血，敷布津液，滋生脏腑，充养肢骸。共服药36剂，面色红润，行立自如，脱肉破胭之象悄然离去，紫气东来之兆计日可待。至夏，徜徉于街衢，或与人对弈。入秋，神焕肌腴，竟可下田矣。翌年，早出晚归，寒耕热耘，一如既往。偶尔饮酒自乐，亦无所苦。自知癌瘤消失，不欲破费检查，经再三解释，并由余交费，方于11月29日在原医院作胃镜检查，幸如所料。
    按：诸癌绝症，明知难以救治。然不忍患者有闻绝望之词，多疏扶正祛邪之方，效与不效者参半，亦有延生三五年者，诚治愈率极低，然亦不乏侥幸者。高兴之余，拼凑俚诗，涂鸦于后：
    其一
    癌字从岩像山连。
    坚顽之意字中显。
    啖血噬肉若魑魅，
    追魂夺命似罗阎。
    其二
    心高气盛攀绝巅。
    恨无青萍弄短剑。
    我愿天公铸新锥。
    更抽鬼蜮三百鞭。
结胸
    案一：小陷胸汤证
    罗某，男，体素健，古稀之年，仍勤于躬耕。1973年10月1日，大雨滂沱，田间遭淋，归来便感不适。翌日心下胀满，烘砖温熨，以求轻快，见食生厌，恶心呕吐，大便溏薄，一日二行，小便黄浊，口干口苦，舌苔黄腻，脉象滑数，皆一派湿热壅结之候。余以手诊腹，心下板硬疼痛。
    薛生白《湿热病篇》云：“湿热证，始恶寒，后但热不寒，汗出，胸痞，苔白，口渴不思饮。”若结于心下，按之痛者，名小结胸。治当清热利湿，通结下气，遵《素问•至真要大论》“燥胜湿，寒胜热”，“湿淫所胜，平以苦热，以苦燥之，以淡泄之”之法度。拟小陷胸汤加味：
    黄连6g半夏15g瓜蒌15g枳实10g厚朴10g茯苓10g泽泻10g生姜3片二剂
    二诊：胀满大减，纳食增加，按压心下已不觉痛，板硬亦不似先前，舌苔白腻，脉滑不数，原方加苍术15g，二剂。
    按：结胸一证，出自《伤寒论》，泛指邪气滞于胸胁、脘腹之病证，为湿热互结而成。本案湿重于热，湿为阴邪，得阳则化，故而喜温，烘砖温熨，不可以此视为中寒而用辛温：口干为湿热中阻，津液不能上承，更不可误为阴虚而以滋润。二者之别，在思饮与否。
    案二：大陷胸汤证
    闫某，男，32岁。腹痛五日，市某医院诊断为急性阑尾炎，注射青霉素四天，发热虽退，疼痛未已。嘱令手术，彼惧开刀。求服中药。
    右侧少腹硬满疼痛，手不可近，时剧时轻，痛甚时手足厥冷，面惨色变，腹中辘辘水声，清亮可闻，恶心欲吐，三日未得更衣。舌苔黄腻，脉象沉弦有力。
    审症察脉，病属结胸。结胸一证，为水热互结而成，水热痞阻于中，致升降障碍，传导失司，上湿下燥，因之而成。曹颖甫先生善用仲圣陷胸汤。姑仿效之。拟大陷胸汤原方：
    川军10g芒硝6g甘遂3g(冲)
    大陷胸汤果然无敌天下，服后片刻，腹痛大作，暴泻数次，疼痛随之减轻。后投大黄牡丹皮汤五剂，疼痛尽失。
三味廉药，得免金刃之苦，诚幸事也。
脘痛
    案一：黄连汤证
    孙某，男，55岁，南高村人。脘腹疼痛，已历年余。
痛时按之不减。起床睡觉，衣被稍冷便腹痛泄泻，杂治不效。查阅所服之方，皆有干姜、肉桂等温中之品。既属寒证，何以服之不效?再询之，知其干呕恶心，口苦思饮。
视其舌，边尖红赤，苔黄厚腻。诊其脉，脉象弦滑。
    证候分析：受冷则腹痛泄泻为肠寒之证，然口苦思饮，舌红苔黄则属胃热之象。由此观之，当系上热下寒，中脘痞塞之证，故屡投温药不效也，宜寒热并用，苦辛同施。
拟黄连汤原方：
    黄连4.5g党参15g肉桂6g干姜6g半夏10g炙草4.5g红枣3枚三剂
    二诊：脘痛大减，畏寒亦轻，纳运仍差，原方加神曲10g，连服五剂而愈。
    按：《伤寒论》：“伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。”盖脾胃居中州，为阴阳升降之枢纽，脾胃虚弱，则阴阳升降失常。阳在上不能下承于阴，则下寒者自寒，阴在下难以上交于阳，则上热者自热。
故寒热共用，辛苦同施，阴阳和顺，而疼痛消失。
    案二：小陷胸汤证
    张某，男，66岁，忻州煤运公司退休工人。脘腹疼痛四天，呕吐不便，“120”医师诊为肠梗阻。由救护车接运进城，岂知一路颠簸，矢解痛止，梗阻竟开。住院一周，康复出院。居家五日，疼痛复起，呕恶不食，胀满不便，症状一如前昔。张翁不愿进城，求服中药治疗。望其白发苍颜，肌瘦神衰，舌淡红，苔腻微黄。切其脉象，浮滑略数，触其脘腹，心下拒压。
    浮数为阳热，滑脉主湿痰。综观脉症，属湿热结胸，痹阻于中，致升降失职，呕恶不圊。治当清热燥湿，以通其结，因非大热大积，故不宜硝、黄、甘遂，而宜力轻性缓之小陷胸汤：
    瓜蒌30g半夏15g黄连10g
    一剂便通痛止，二剂思食脉和。
    按：结胸证为热与水结，缺一则不成结胸。若纯属热结千胸，可见心中懊（忄农），口苦脉数；纯系水饮滞留胸胁，当有胸胁疼痛，短气，不得平卧等症状。
    大结胸病位在心下至少腹，小结胸病位在心下。二者不仅部位不同，腹诊亦有区别，大结胸硬满而痛。手不可近，小结胸不按不痛，按之始痛。病因为湿热互结，故宜清热燥湿，辛开苦泄，痞开结散，疼痛自止，故不可一见脘痛，便投枳、朴。
    案三：小承气汤证
    张某，男，年逾六十。素患心胃痛，泛酸嗳逆，时轻时重。因囊中乏金，服药一暴十寒，痛减便中断其治。近又疼痛七日，夜间尤甚，且胀满难耐，不得俯仰，蜷卧于床。口干口苦，水谷不思，大便干秘，二三日始一行。望其面色萎黄，舌质带青。触之心下拒压，腹不胀满。切知脉象沉弦。
    心胃痛，有九种。分别辨识，本例当属血瘀为患。书谓：久痛人络。久病宿瘀。仲圣云：腹不满，但自称满者，血瘀也。治当宽中行气，逐瘀导滞，拟小承气汤加味：
    枳实10g川朴6g川军6g桃仁10g赤芍10g郁金10g二剂
    二诊：服后痛益剧，随之大便黑粪甚多，解后痛减乃至消失，胃纳大增。自谓方药价廉功宏，遂信步来诊。思胃为水谷之海。脾乃生化之脏，今瘀滞已尽，则宜健脾强胃，中土得健，坤德厚载，病从何来?拟参苓白术散加三棱、莪术善后。
    按：胃溃疡，服碱性药、解痉药，疼痛一直不止，而活血化瘀得愈者何也?盖其胃内壁破裂，脉络损伤，溢血与食物凝集，宿占于内，痹塞不通，故而疼痛。血为阴，故夜间尤痛。本案针对痛位不移、拒压、夜甚、舌暗四症，遵久痛入络之说而予逐瘀导滞，非无的放矢也。用小承气汤加桃仁、赤芍、郁金者，以瘀宿上腹也。若瘀在下腹，则用桃仁承气汤以治，以下腹为至阴也。
    案四：十枣汤证
    杨某，女，56岁，余乡人也。肝气素有郁结，常心下作痛，纳呆化迟，泛酸嘈杂，呕血便黑。市某院钡餐造影，诊断为胃溃疡。抗酸、解痉药坚持服用，症状时轻时重，终未休止。一医谓脾胃虚弱，无力运化，配服人参健脾丸，症状仍旧。前日心下又痛，较往尤剧，前医又视为肝气犯胃，投用芳香理气、舒肝止痛之品，疼痛依然。
    观其面色晦暗，憔悴浮肿，目眶黑如烟熏，舌苔黄且厚腻，便疑痰饮为患。遂按迹寻踪，顺藤摸瓜，询知痛时脘腹上下攻窜，苦不堪言，惨号之声可达四邻。呕吐狼藉，吐后痛可暂缓。肠间水声沥沥，三日未得更衣。诊其腹。
心下手不可近。切其脉，沉滑有力。至此益信痰饮无疑，即《金匮要略》之留饮也。《医学正传》云：“自郁成积，自积成痰，痰火煎熬，血亦妄行，痰血相杂，妨碍升降，故胃脘疼痛，吞酸嗳气，嘈杂恶心。”所述与本案契合不二，故宜大张讨伐，攻逐饮邪，以缓其痛。以其三日不便，且无痛利反快之状，故不用《金匮》甘遂半夏汤而投十枣汤加味，拟：
    甘遂6g大戟6g芫花6g川军10g黄柏6g白术15g大枣10枚一剂
    病家持方买药，某院医师、药师均谓处方峻猛，误服凶危立见。病家疑虑难决，鉴于剧痛不止，苦于更无良法，勉强服之。一时许，腹痛益甚，居家惊慌失措，派人来询，余谓药病相争，岂能不痛，稍顷便停。又约半时，暴泻水便数行，疼痛果止。后拟小柴胡汤合二陈汤善后。
    按：《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治》云：“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。”今肝郁脾伤，痰饮遂成，留积心下，上逆造反，故见腹痛、呕吐等症象。
此案本于肝郁脾伤，标在留饮为患。急则治其标，故用遂、戟、芫峻剂攻下，川军、黄柏以去积热，白术、大枣甘温护胃，药少而力专也。
    十枣汤加川军、黄柏、白术名小胃丹，系《丹溪心法》治热痰、湿痰之方。大凡峻烈之品，奏效多速，畏而不用，岂非因噎废食。投时固须方证相吻，慎之再慎也。
    李映淮老师评语：小胃丹与大陷胸汤均属峻烈之剂，用时宜相互比较，细品二者之别。
    案五：四逆散证
    霍某，女，46岁。言称素有虚劳之疾，月余来心下、胸胁憋胀疼痛，饥不欲食，食后化迟，嗳逆频频，大便干秘，三四日始一行，腰脊酸困，头枕空痛，五心烦热，咽部作痒，咳嗽痰黄，口渴思饮。望其形体消瘦，舌红瘦无苔。触之心下拒压，脉象弦细略数。
    肝气郁结，日久化火伤阴，阴伤则肝失所养，更致肝木横逆，胃失和降。故叶天士云：“郁则气滞，久必化热，热郁则津液耗而不流，升降之机失度。”盖脾胃者水谷之海，气血之源，肝木乘克则生津化血功能障碍，以致阴虚益甚。如是则成恶性循环，所谓阴虚型肝胃不和也。此时之治。若理气舒肝，必香燥伤阴，若专事滋阴，则更忌腻滞，清热复有苦寒败胃之嫌。是宜疏肝清热，濡津和胃，滋疏同进，则无单一用药之弊。拟四逆散加味：
    柴胡15g白芍15g枳实10g甘草6g生地15g山药15g天花粉15g元参15g苏子15g三剂
    二诊：心下、胸胁胀痛大减，肝郁已解。阴虚非一日而成，恢复亦需积铢累寸，缓缓而图，拟归芍地黄汤调之。
    李映淮老师评语：滋阴舒肝，以一贯煎加减为佳。
    案六：柴胡桂枝汤证
    吕某，女，47岁，忻州建筑公司工人，1984年3月6日初诊。胃脘胀痛五年余，加重一周。痛时喜压，得矢痛减，饥饿则心下灼痛。多嗳逆，喜太息，咽中梗塞若有梅核。
乳房经常胀痛，触之微痛，无结节。口干，口苦，思冷，食冷则大便稀溏，腹内不适。今春复增肢节疼痛，屈伸不利，天冷则疼痛尤甚。舌质红，苔薄黄，脉象弦细略数。
    观其脉症，知为肝胃不和，上热下寒，兼夹风邪侵袭经络。本欲投太阳、少阳合病之柴胡桂枝汤以治，因其有心中灼热、思冷、舌红、脉细等阴虚症状。故合陈修园得于海上之百合乌药汤。如是则珠联璧合，相映成辉。
    柴胡12g黄芩10g半夏10g党参10g桂枝10g白芍10g甘草6g百合30g乌药10g生姜2片红枣5枚三剂
    二诊：胃脘疼痛明显得减，骨节痛楚亦轻，心下仍感非气郁也。而予导气开郁，实乃缘木求鱼、深山采珠。余初学医时，读陈修园书，便对《万病回春》存有偏见，然此例非书之谬，乃医之误也。如此重急之证，仅此一剂，便痛止厥回，转危为安。陈修园谓：“儒者不能舍圣贤之书而求道，医者岂能外仲景之书以治疗。”由此益信。   
    腹痛属脾胃虚弱，寒邪直中者，理中汤、附子粳米汤同能胜任。二者之别：理中汤以下利为标，附子粳米汤以呕吐、四肢厥冷为的。   
    案九：真武汤证   
    王某。女，54岁，忻县蔚野人，1980年3月28日因脘痛剧烈而住院。经检查：体温36，2℃，脉搏72次／分，血压110／70mmHg，白细胞7600，mm3，肝脾不大，诊断为胃痉挛。用解痉、抗感染药物治疗三天，其效不显，要求会诊。   
    患者面色暗黄，全身水肿，下肢尤甚，口唇略青，舌质淡红，舌苔白腻。询知素有咳嗽气短病史，冬重夏轻年前十月感冒，咳嗽气短甚急，至今仍倚息不得平卧，痰涎稀薄呈沫。最苦者，新增气上撞心，疼痛欲死，一日数发，发时四末厥冷，冷汗淋漓，浑身战栗不已。五日中饮食不进，亦未大便，且眩晕，呕吐，小便不利。诊其腹，当脐动悸，胃脘拒压。切其脉，沉缓无力。
    综观脉症，当属痰饮为患。盖肾为水脏，职司开合肾阳衰微，寒邪内盛，不能温化水液，致水饮上逆，故而气上撞心，呕吐眩晕，咳逆倚息不得平卧；水饮外溢肌肤，是以周身水肿，小便不利。且肾虚则冲脉不固，冲脉之为病，逆气里急也。治当温阳化气，利水降冲，拟真武汤加味治之：
    附子10g茯苓30g  白术15g  白芍10g龙牡各30g半夏15g芡实15g生姜2片一剂
    次日，腹痛止，冲逆不再，咳嗽气短大减，可平卧，食欲醒，精神明显好转，效不更方，原方再进二剂。
    按：冲脉，奇经八脉之一，为肾脏之辅弼，以气化相通。其为病，逆气里急。肾虚则冲气不敛，夹饮上逆，故有奔豚见症。温肾阳以化水饮，降冲逆以缓里急，实为治疗要旨。依法试之，果然应手。
腹胀
    厚朴生姜半夏甘草人参汤证   
    马某。男。43岁，农民。病结核性胸膜炎，服雷米封等抗结核药治疗。近一周腹胀呕吐，粒米不进。乡村某医不察证之虚实，不顾“呕多虽有阳明病，不可攻之”之训，认定通则不胀，胀则不通，予以攻下，然泻后腹胀如故。至此，本应接受教训，改弦易辙，另辟蹊径，反认为病重药轻，未泻彻底，又令顿服酚酞25片，憋胀益剧。不得已，乘马车进城就诊。患者面色萎黄，形容憔悴，舌质淡红，舌苔白腻，两手捧腹，口称憋胀欲裂，呕吐清水。
口干不欲饮，更不欲食。诊其腹，腹胀如鼓，无压痛，无移动性浊音。切其脉，细缓无力。
    由脉症观之，此乃脾胃虚弱，运化无力，湿浊之气凝聚不散，痞塞升降之路，故而为胀为呕。从脉象细缓、喜手捧腹看，便知其胀属虚，而非实滞，故屡屡攻下。胀不惟不减反益甚也。治当补中健脾，消胀化湿。待脾运一复。
弥漫之浊气自然无存。拟：
    厚朴15g生姜10片半夏10g炙草6g党参15g茯苓15g二剂
    二诊：药后自觉气向下行，虽未解便而腹胀已轻，呕吐亦再未发生。继服三剂，腹胀全消，改拟六君子汤调之。
    按：腹胀一证，当明虚实，分寒热，辨脏腑。虚胀者以脾弱中虚为多，伴有少食不化，子夜胀甚。便溏。脉弱等症状。故不可一见腹胀，便用枳、朴、硝、黄，诛伐无过，致气益虚、胀益甚也。
 宇宙大世界，人体小乾坤；若得阴阳合，五气自育人。 Posted: 2008-05-30 14:43 | 8 楼
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