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来源:百度文库 编辑:神马文学网 时间:2022/08/13 15:13:50
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慢性肺炎
在X线上,慢性肺炎可分为弥漫型与局限型两种。弥漫型呈两肺多发索条状及网状、蜂窝状阴影。局限型可表现为球形肿块或段、叶阴影,密度较均匀,在阴影内可见到支气管扩张及空洞形成的透明区,一般支气管无狭窄或梗阻(中心型肺癌常有支气管狭窄或梗阻。慢性肺炎一期无支气管扩张,二期可见柱状支气管扩张,三期可见囊状支气管扩张),少数可见肺门淋巴结增大。慢性肺炎呈肿块形状者称炎性假瘤
周围型肺癌
影像诊断要点:①早期多为小结节影,少数为浸润影、空洞影及条索影。②中、晚期肺内肿块多≥3cm。边缘毛糙,可有分叶。有空洞者多为厚壁空洞,内缘凹凸不平。可有“空泡征”、“胸膜凹陷征”等。③常有肺门及纵隔淋巴结转移
鉴别
a.肺癌特点是空泡征,边缘毛糙,分叶征和胸膜凹陷等;洞壁厚薄不均
b.错构瘤边缘清楚,有或无分叶,病变内有脂肪及钙化。
c.结核性肺不张有含气支气管像,并常见支气管扩张、钙化、周围有卫星灶,结核及慢性肺炎均无肺门肿块。
d.肺癌引起阻塞性肺炎经抗感染不易吸收,或在同一位置反复出现.
1、结核球与含液囊肿鉴别
(1)结核球特点为边缘光滑,无分叶,可有点状或斑片状钙化,有时近心侧可见偏心小空洞,若结节病灶的内侧(近肺门一侧)有低密度的干酪坏死灶
(2)大多数周围有卫星病灶;
(3)部分可见引流的支气管;
(4)局部胸膜常有增厚。
2.结核空洞与含气囊肿鉴别
(1)空洞壁多较囊肿壁厚;
(2)绝大多数空洞内无液体;
(3)周围有卫星病灶或(和)远处有播散病灶;
(4)常见引流支气管;
(5)局部可有胸膜增厚;
(6)抗痨治疗可缩小。近端偏心,壁薄光滑
3.肺大泡
(1)壁薄如发丝,而且常不易见其全貌;
(2)局部肺组织或全肺常有肺气肿;
(3)腔内常无液平;
4.判断肿块样变是来自肺还是胸膜,有两个最好原则:胸膜为底的病变和胸膜成钝角,且竖径大于横径。肺下积液时不成钝角,膈肌扁平并直向侧胸壁,膈影高。
肺部常见疾病影像诊断学口诀
先天性肺不发育和肺发育不全
肺不发育先天性病变,两肺一侧肺叶异,一侧异常分三类,不全不良不发育,发育不全伴先心。
肺段隔离症
肺段隔离供血异,肺叶内外有区别,内型圆椭边光滑,块密囊臂壁液气平,外型脏层独立性,左下后叶致密影,常位膈下脊旁隐,膈疝麻痹膨升并发。
肺动静脉瘘
肺 动静脉 先天瘘,肿块血管肺门走,瓦苗试验肺内阴影大小变,肺A造影看自窦
大叶性肺炎
大叶肺炎双球菌袭,常侵肺段一侧肺大叶,发病急骤胸痛急,寒热咳痰如锈铁,充血纹粗亮度低,实变均密支气管充气征,消散不无外围吸收,渐 缩范围结核别。
支气管肺炎
小叶肺炎萄链菌,常见老年弱幼婴,肺纹增粗肺泡炎,斑片结节模糊边,阻塞气肿炎渗出,肺野透亮扩胸廓,金萄感染坏死变,薄壁空洞灶内显。
备注:肺炎液化坏死时,病灶阴影内可见薄壁空洞征。
病毒性肺炎
病毒肺炎病毒属,巨麻流胞腺病毒,支管周肺泡炎渗出,多灶重叠片影结节分布,网纹夹杂粟粒影 ,气肿肋膜肺膨出,严重占据肺段叶,胸腔积液常伴随。
过敏性肺炎
过敏肺炎症状轻,瓦霜淡薄游走性,斑片线网弥粟粒,病灶多见中下野。
间质肺炎
间质肺炎细菌病毒,热咳发绀气急促,网纹结节重叠影糊,气肿肋膜肺膨出。
支原体肺炎
肺炎致病支原体,轻症微热咳闷疲,淡江片影粗纹理,重症高热占大叶。
放射性肺炎
射线肺炎射线伤,急性斑片慢性萎缩纤,纵移膈开胸塌陷,综合部位放疗量。
吸入性肺炎
肺炎气急发绀,胸痛呛咳血性痰,不同物质如肺炎,阻塞不张气肿像,片状浓密模糊缘,类脂吸入易纤变,不张三角致密影 ,急性水肿蝶翼样。
慢性肺炎
慢性肺炎继发多,变质增生伴渗出,叶段团块纹索粗,斑片结节气肿阻
肺炎性假瘤
炎性假瘤大体积,圆椭块态边索迹,脓腔隐现透亮间隙,瘤无特征细鉴别。
肺结核
肺结核分五类型,原发血播浸结其,原发肺内淋巴引,血播急粟三均匀,慢播新老病灶模糊,浸润渗出片絮球,慢纤空洞蜂窝柳,胸膜炎见结核多,确定三期疗效后估,临床影征痰检为依据,菌量毒性免疫力,鉴别诊断炎性先,肺癌转移假瘤辨。
备注:蜂窝柳--------形如蜂窝状肺纹理呈垂柳征。
肺部良肿:错构瘤
错构瘤内间胚叶变异,中央周围不同位,中央块阻 不张炎,周围如同肺癌像,纤维椭圆可囊变,软骨钙化爆米花样。
备注:不张炎--------指阻塞生肺炎和肺不张样改变。
腺瘤(良性或低恶性)
肺腺瘤良恶性低,内外混合贴管壁,阻塞不张支扩继,肺炎交替瘤带蒂。
肺其它良肿
肺良性瘤无特征,影像类似难区分,外围实质见圆椭,孤立慢长大小殊。
原发支气管肺癌
肺癌起源支上皮,组织大体类型别,中央肺癌四征像,不张气肿肿块肺炎,周围小癌边模糊,增大浓密边清楚,癌肿坏死空洞偏,脐凹兔耳癌索现,弥漫肺癌肺泡间,粟粒结节重叠囊
备注:脐凹征,兔耳征和毛刺征是癌肿的三个特征性表现征像,毛刺征指指瘤体向肺内发出长短不一的毛刺称为癌索。
原发性肺肉瘤
原发肉瘤膨胀长,轮廓锐利分叶缘,侵犯胸膜积液见,瘤内坏死鳞癌样。
肺内转移瘤
肺转移瘤途径多,淋巴转移纵隔伏,远程播各血行途,两 者混合球线粟。
肺血吸虫病
血吸虫肺纹乱多,粗细不均边模糊,新旧不一大小粟,片絮结节对称布。
肺包虫病
肺棘球蚴形圆圆椭,密度均匀边分波,壁间新月双弓征,水上浮莲肺包裹。
 
医学类
效果预览
诊断 鉴别 肺癌与tb 支气管扩张 慢支与肺心
尘肺诊断 尘肺诊断:
a.小阴影, r<1cm ,圆、不规则形,肺野呈毛玻璃状、模糊. b.大阴影, R>1cm、翼状. c.胸膜改变, 天幕状,厚度>3mm称胸膜斑. d.肺门, 增大增浓、淋巴结肿大, 蛋壳样钙化,残根样. e.肺纹, 增强变粗.变形. 模糊.减少或消失. f.肺气肿, 阻塞性代偿性. g.新标准将尘肺明确分为3期,删除了旧版中“无尘肺0”、
“无尘肺0+”和X射线胸片表现分期中Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ+的诊断表述,
同时增加了对“观察对象”的描述。新标准施行后,
尘肺病诊断结论的表述为:具体尘肺病名称+期别,
例如矽肺一期、煤工尘肺二期等。未能诊断为尘肺病者,
应表述为“无尘肺”。
h.5 X射线胸片表现分期
5 . 1 壹期尘肺   有总体密集度1 级的小阴影,分布范围至少达到2个肺区。 5 . 2 贰期尘肺   有总体密集度2 级的小阴影,分布范围超过4个肺区;
或有总体密集度3 级的小阴影,分布范围达到4个肺区。 5 . 3 叁期尘肺   有下列三种表现之一者:   a)有大阴影出现,其长径不小于20mm ,短径不小于10mm;   b)有总体密集度3级的小阴影,
分布范围超过4个肺区并有小阴影聚集;   c)有总体密集度3级的小阴影, 分布范围超过4个肺区并有大阴影。 i.观察对象应在X射线胸片有尘肺样小阴影改变的基础上,
至少有2个肺区小阴影的密集度达到0/1, 或有1个肺区小阴影密集度达到1级。
观察对象可根据职业健康监护技术规范的有关规定, 适当缩短健康检查的周期。
观察期限最长可为5年,即观察5年仍不能诊断为尘肺病者,
则按一般接触粉尘作业工人进行健康监护。 j.在X 射线胸片表现分期中删除“无尘肺”,包括删除“无尘肺0 ”和“无尘肺0+”;  在X 射线胸片表现分期中删除I+、II+、III+; k.小阴影分布范围是指出现有1级密集度(含1级)以上的小阴影的肺区数.
总体密集度是指全肺内密集度最高的肺区的密集度。
鉴别诊断
(1)急Ⅱ型tb与Ⅱ期矽肺,tb小点影自尖至底均匀分布,
肺间质无纤维化征象,几乎不易辩认出肺纹,无肺气肿,
胸膜改变极少见。亚(慢)Ⅱ型tb点片状阴影,
病灶大小不等,密度不均匀,两肺对称分布,
上多下少,病灶及密度新陈参差.
(2)肺癌, 局部肺不张.炎症阴影出现,有时结节或团块,
常为单侧,右上多见,
出现克氏A、B、C线是粟粒状肺转移和肺泡癌的特点,
a,肺转移癌, 两肺弥漫性结节影,大小不等.
密度不同类圆团块影.
b,肺泡癌, 两肺密集的小结节影,大小和密度不同,
呈腺泡样外观,快急恶化.
(3)肺泡微石症: 两肺满布细砂粒结石影,
内带下野多,肺尖少,
肺门肺纹无明显变化,病程慢多年无变化.
(4)肺含铁血黄素沉着症: 二尖瓣型心影,
控制心衰影消失,弥漫性结节,
近肺内处致密,中外带逐渐减退,肺边缘阴影稀疏,
肺尖可完全清晰.
(5)肺血吸虫病,肺门增大,纹理增强,并有大小不等的结节影,
沿肺纹分布,边缘模糊,网状阴影不明显.流行区有可能.
(6)肺霉菌病,弥漫点或小片状影,分布不均匀.抗霉菌可吸收.
(7)如何在结核病灶中认出肺癌 a.浸润阴影:
发生在两肺下叶基底段或两肺上叶前段的浸润阴影,
在除外炎症后,应考虑到是否有肺癌存在的可能性,
因为这些部位都不是肺结核的好发部位。
肺结核的浸润阴影常因病灶重叠及溶解而使阴影的密度不均匀。
b.球形病灶:发现直径大于3cm的球形病灶应疑为肺癌,
此时要注意有无分叶和毛刺等恶性征象。
c.空洞:鉴别结核空洞与肺癌空洞经常发生困难。
内、外壁光滑的空洞多见于结核,
而外壁呈分叶状、内壁呈结节状的空洞应疑为肺癌
。 d.肺门肿块:在成年人中,
发现一侧肺门淋巴结增大时应首先考虑为肺癌,
结核较少见。
e.胸膜阴影:在抗结核治疗下,胸膜增厚阴影增大,
或胸腔积液增加时应考虑到肿瘤存在的可能。
怀疑肺结核病人合并肺癌时,为了搞清病灶形态,
必要时应作体层摄影,同时应查痰找瘤细胞。
支扩
平片:
1.肺部可无异常发现;
2.肺纹增多,粗乱,双轨阴影与慢性支气管炎相似,如见管径明显增粗的双轨影或杵状阴影,对诊断有很大帮助;
3.多发薄壁囊状透光影,其内可见液平面,诊断可明确;
4.肺叶体积缩小,其内可见柱状、囊状透光影,并互相靠拢,诊断也可明确;
5.继发感染时,可见斑点状或片状模糊阴影;
6.邻近可有肺气肿及胸膜增厚;
7.病变好发于两下肺。
三、影像学表现
X线: ①病变区肺纹理增多增粗紊乱 ②病变区可有小斑片状模糊影 ③病变区可有肺膨胀不全表现
④不张的肺内见扩张的支气管,⑤病变区可有囊状或蜂窝状影 ⑥邻近可有局限胸膜增厚粘连,
CT:明确诊断,了解范围,"轨道征","印戒征", 含气的囊肿, 呈葡萄状影
MRI:①肺野结构紊乱②支气管壁增厚 ③圆圈状高信号
慢性支气管炎:两肺纹理强,两肺透明度高、横膈位置低、活动减弱等。可见肺大泡
肺心病:(1)中心肺动脉扩大、外围肺动脉变细,右下肺动脉>15mm,(2)肺动脉段膨出、心尖上翘
(3)除主要为右心室增大表现外,尚有心横径宽、左心缘向左、下延伸等左心室增大表现
肺段 肺泡 滑动门 滑动门 滑动门


第三层内容
第四层内容
第五层内容
滑动门 滑动门 滑动门 滑动门 滑动门
第一层内容
第二层内容
第三层内容
第四层内容
第五层内容
 
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原则方法标准诊断并发症尘肺鉴定尘肺临床更多
X线诊断的原则方法
X线诊断是重要的临床诊断方法之一,诊断以X线影象为基础,综合X线各种病理表现,联系临床资料,
进行分析推理,才可能提出比较正确的X线诊断。在诊断过程中,应根据下列原则来进行:
⑴根据正常解剖,生理的基础知识,认识人体器官和组织的X线影象表现;
⑵根据病理解剖学和病理生理学的基础知识,
认识人体病理改变所产生的阴影;⑶结合临床资料,包括病史,
症状,体征以及其他临床检查资料进行分析推理,作出结论。
为了正确作出X线诊断,除应参照上述原则为,还必须具有全面的X线检查程序,包括检查部位和检查方法的选择,
摄片位置和暴光因素的确定等,均应根据临床需要及病人具体情况决定,临床所提出X线检查的要求,
一般是为了进一步明确疾病的诊断,病变的范围和程度,
或者是为排除临床上可疑之疾患。基于临床上的不同要求,
在提出X线诊断意见时,则应力求作出具体回答,在分析病例时,应对所有的X线表现按照检查的程序,
客观地,全面地进行观察与研究,首先从常见病入手,通常情况下,常见病毕竟常见,少见病毕竟少见,
罕见病毕竟罕见,作为一名称职的医生,头脑中应具有较广泛的罕,少见疾病的知识,这一点很重要,
在分析过程中,可多考虑些疾病,然后根据X线影象学及相关临床资料,将其中部分疾病排除掉,
提出几种可能性,原则上诊断意见不宜超过3个,并指出何种可能性最大,以便临床上参考和处理,
对那种根据X线表现和临床资料能作出十分肯定X线诊断的,必须作出肯定诊断,对无法诊断或无法明确诊断的,
尚可提出进一步检查的建议。
X线诊断的方法
(一)系统周密的观察 要想作出正确的诊断,必须从系统周密的观察开始,观察的要求和内容包括:
1.X线片的技术条件 阅读分析X线片时,首先应注意照片的质量,是否符合诊断的要求,一张良好的照片,
必须达到:位置正确,黑白对比鲜明,细微结构清晰可见,照片清洁不带污迹及其他伪影,标记鲜明无误。
2.按一定程序观察X线片 为了不致于遗漏重要X线征象,应按一定顺序,全面而系统地进行观察,如以胸片为例,
应按胸廓,纵隔,膈及胸膜等逐步观察,在分析肺部的X线表现时,可从肺尖到肺底,从肺门到肺周依次进行观察,
在分析骨关节片时,应依次观察骨骼,关节及软组织,在分析骨骼时,则应注意骨皮质,骨松质及骨髓等。
否则很易被引人注目的部分所吸引,忽略观察其他部分,而往往这部分正是更重要而必须阅读的部分。
3.对病变观察的要点
⑴病变的部位和分布 某些病变好发于人体的一定部位,他的分布可表现出一定规律,成骨肉瘤多发生于骨干骺端
而尤文瘤多在骨干;后纵隔肿瘤多为神经源性肿瘤,而中纵隔的肿瘤则多为淋巴类肿瘤等。
⑵病变的数目 病变的数目常于其性质有关,类风湿性关节炎常为多发性关节病变,而结核性关节炎,
则多为耽搁关节病,肺内转移瘤常为多发,而原发性周围性肺癌多为单发。
⑶病变的形状 肺内斑片状阴影多为炎症,而球形阴影多为肿瘤,有时亦可为结核球或炎性假瘤。
骨囊肿往往呈现囊状透光区,而恶性骨肿瘤表现为不规则状骨破坏。
⑷病变的大小 在肺内弥漫性病变中,急性粟粒性结核,其斑点状阴影直径为1--2mm,矽肺结节一般为2---4mm ;
而转移瘤的斑点,因转移时间不一,往往大小不一。
⑸病变的边缘 肺内良性肿瘤边缘光滑锐利,恶性肿瘤边缘呈分叶状,并见细小毛刺,,br> 肺内炎症往往边缘模糊不清
又如胃的良性溃疡龛影口部边缘光整,而恶性溃疡边缘不光整,可见指压迹,裂隙征。 ⑹病变的密度 病变的密度可以较周围组织增高或减低,急性骨髓炎时以骨破坏为主,表现为密度减低;
当骨质破坏转向修复时,可见骨质增生硬化,密度增高,浸润型肺结核初期病灶的密度较为浅淡,
当硬结钙化时密度增高。又如2cm以下周围性肺癌,病灶往往密度不均匀,可见颗粒征,
空泡征,而3cm以上病灶通常密度增加且均一一致。
⑺器官本身的功能变化 如胃窦炎的病人,行上消化道钡餐检查时,可见胃窦部处于半收缩状态,
但形态可有所变化;而胃窦癌,其壁变得僵硬,蠕动消失,左心功能不全时可表现为肺淤血,甚至肺水肿,
慢性支气管炎伴肺气肿病人,透视下呼吸改变时,膈移动甚小,肺野透亮度改变甚微,反映病人换气功能下降。 ⑻病变周围的组织结构 观察病变时,其周围情况也应有所了解,才能使诊断正确,全面,如中央型肺癌,
早期可致外围出现阻塞性肺气肿,而后可引起阻塞性炎症,甚至出现肺不张,局部肋间隙变窄,同侧膈肌升高,
更有甚者出现局部肋骨破坏,又如结核球,其周围往往可见斑点索条状阴影,即所谓卫星灶,恶性溃疡,
龛影周围可见癌灶浸润所致的僵硬的环堤征,并见周围黏膜不规则,破坏等。
4.掌握临床情况 对病人的临床情况,除病例中或检查申请上记载外,根据诊断需要,
有时可亲自做进一步询问和必要的查体,也可与有关临床医生共同研究,
以便掌握更可靠和全面的临床资料,
这对完成正确X线诊断是非常重要的。
(二)客观的逻辑分析诊断 当我们通过对X线影象的观察取得了大量丰富的材料后,产生了许多印象,
必须经过科学地分析和研究,才能得出正确的结论.
在进行综合分析时,如何使X线表现紧密与临床资料结合起来,这是非常重要的,以下问题值得注意:
1.性别 有些疾病的发生,与性别有一定关系。如下腹部肠道外之肿块,对女性病人应考虑为卵巢或子宫的疾病,
而在男性则来自睾丸或精囊肿瘤转移的可能,再如前列腺之疾病则仅为男性所有,
类风湿关节炎多发生于30岁以上的女性,而强直性脊柱炎多见于青少年男性,大动脉炎多见于女性。
2.年龄 根据受检查的年龄对疾病进行分析,如儿童肺内肿块,多为良性,而老年则多为恶性,
冠状动脉粥样硬化性心脏病多于40岁以上发病,而原发性心肌病发病年龄偏轻,
骨肉瘤一般发病年龄在15--25岁之间,而骨巨细胞瘤多于20--40岁发病,年长者骨肿瘤以转移瘤多见。 3.体型 人的体型对心脏方面影响较明显,如瘦长者心脏多呈垂位心,而矮胖者心影多呈横位,因此,
对瘦长人来说,如出现横位心时,往往提示心脏增大。 4.职业史和接触史 受检查的职业与接触史,为诊断职业病和寄生虫病的重要依据,如在诊断尘肺或放射损伤等
则均应具有特殊的职业史和接触史,在诊断肺部血吸虫病时,必须询问是否有疫水接触史。
5.生活史 在诊断地方病或区域性疾病时,应详细了解受检者的生长和居住过的地区,
这对确定某些疾病的性质是有决定作用的,如包虫病多发生于西北牧区,而华东地区则有血吸虫病,
大骨节病又以东北多见。
6.过去史 病史对决定病变的急性与慢性有很大帮助,如位于肺底部斑片状模糊阴影,如系发病突然且伴有发热,
咳嗽,胸痛者,可诊断为急性肺炎;而对病程较久,又有长期咳嗽,咯痰与咯血者,
则应考虑为支气管扩张并感染的可能,如在一个局部反复出现炎症,年龄偏大,应想到阻塞性肺炎之可能。
又如,当发现关节有狭窄或破坏征象时,病史短者多为化脓性病变,而结核性关节炎则往往病史较长。
7.体征 心脏病的早期或心脏的X线征象改变不典型时,心脏听诊更为必要,对肺淤血,心影呈现梨形病人,
胸骨左缘第二至第三肋间闻及较柔和的收缩期杂音,多为房间隔缺损,
胸骨左缘第三至第四肋间闻及粗糙响亮的收缩期杂音,可扪及震颤,多为室间隔缺损;
胸骨左缘第二肋间闻及滚桶样连续性杂音,则多为动脉导管未闭;听到心包摩擦音或心音遥远,应想到心包炎。
小肠,大肠广泛积气,明显扩张,腹部听不到任何肠鸣音,可诊断为麻痹性肠梗阻。
8.重要的检查结果 临床检验结果,对分析病变性质和确定X线诊断也是非常重要的,如在痰中发现结核杆菌时,
上肺野出现斑片状阴影,应首先考虑为肺结核;颅骨和扁骨出现斑点样破坏而尿中本-周氏蛋白阳性,
可诊断为骨髓瘤。 9.治疗经过 对某些X线影象一时难以确定其性质时,可通过诊断性治疗,观察病灶的变化,最终给予判断。
在肺部发现片状阴影,而临床症状轻微,经过抗感染治疗后,阴影消失,则可诊断为肺炎而不是结核。
又如骨骼的广泛性囊样骨吸收,经过甲状旁腺摘除后,病情好转,则可诊断为甲状旁腺功能亢进。
应该指出,X线诊断是有价值的,但也有一定限制,传统X线检查只能分辨四种密度,如只能诊断胸腔积液,
而无法区别是脓胸,血胸或胸水,有些疾病临床表现已经出现,而X线可暂时表现为阴性,有滞后现象,
如大叶性肺炎,骨髓炎,右心衰竭等。
总之,X线诊断结果基本上三种情况:1.肯定性诊断,即确诊;2.否定性诊断,即经过X线检查,排除了某些疾病,
此种判断应慎重,因有时X线表现比临床症状与体征有滞后现象,必须跟踪观察;3.可能性诊断,即经过X线检查,
发现了某些X线征象,但一时难以明确性质,可列出几种可能性,当然可能性最大者应放在首位。
X线诊断用于临床已有近百年历史,积累了丰富经验,尽管其他一些先进的影象检查技术,
例如CT,MRI等对一部分疾病的诊断,显示出很大的优越性,但他们不能取代X线检查,
而且X线诊断学是这些先进的影象学检查技术的基础,一些部位的检查,例如胃肠道,骨与关节及心血管,
仍主要使用X线检查,X线片的空间分辨率高,图象清晰,且经济,简便,
因此X线诊断仍然是影象诊断中使用最广泛和最基本的方法。当然在检查中应该高度重视防护。
尘肺病诊断标准
-------------------------------------------------------------------------------- Diagnostic Criteria of Pnemoconioses GBZ 70-2009 前言   根据《中华人民共和国职业病防治法》,制定本标准。   本标准的6 . 1 为推荐性的,其余为强制性的。   本标准代替GBZ 70—2002《尘肺病诊断标准》。本标准自实施之日起,GBZ 70-2002 同时废止。
本标准与GBZ 70-2002相比主要修改如下:   ——增加观察对象;   ——在X 射线胸片表现分期中删除“无尘肺”,包括删除“无尘肺0 ”和“无尘肺0+”;   ——在X 射线胸片表现分期中删除I+、II+、III+;   ——将原标准II+中的有小阴影聚集和有大阴影但尚不够诊断为III者改为:
有总体密集度3级的小阴影分布范围超过4 个肺区,
并有大阴影或有小阴影聚集者可诊断为叁期尘肺。   本标准的附录A 是资料性附录,附录B、附录C、附录D、附录E、附录F是规范性附录。
本标准由卫生部职业病诊断标准专业委员会提出。   本标准由中华人民共和国卫生部批准。   本标准负责起草单位:中国疾病预防控制中心职业卫生与中毒控制所。参加起草单位:
北戴河煤炭工人疗养院、广东省职业病防治院、浙江省医学科学院卫生研究所、
湖南省劳动卫生职业病防治所、包头钢铁公司劳动卫生研究所。   本标准主要起草人:李德鸿、余晨、齐放、陈志远、丘创逸、张幸、肖云龙、郝佐红。   本标准所代替标准的历次版本的发布情况为:   ——GB 5906 -1986 ;   ——GB 5906 -1997 ;   ——GBZ 70-2002。 尘肺病诊断标准 1 范围   本标准规定了尘肺病的诊断原则、尘肺病X 射线胸片表现分期及处理原则。   本标准适用于国家现行职业病名单中规定的各种尘肺病的诊断。 2 规范性引用文件   下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。凡是注日期的引用文件,
其随后所有的修改单(不包括勘误的内容)或修订版均不适用于本标准,然而,
鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。凡是不注日期的引用文件,
其最新版本适用于本标准。   GB/T 16180 劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级 3 诊断原则   根据可靠的生产性粉尘接触史,以X 射线后前位胸片表现为主要依据,
结合现场职业卫生学、尘肺流行病学调查资料和健康监护资料,参考临床表现和实验室检查,
排除其他肺部类似疾病后,对照尘肺病诊断标准片小阴影总体密集度至少达到1 级,
分布范围至少达到2 个肺区,方可作出尘肺病的诊断。 4 观察对象   粉尘作业人员健康检查发现X 射线胸片有不能确定的尘肺样影像学改变,
其性质和程度需要在定期限内进行动态观察者。 5 X射线胸片表现分期 5 . 1 壹期尘肺   有总体密集度1 级的小阴影,分布范围至少达到2 个肺区。 5 . 2 贰期尘肺   有总体密集度2 级的小阴影,分布范围超过4 个肺区;或有总体密集度3 级的小阴影,
分布范围达到4 个肺区。 5 . 3 叁期尘肺   有下列三种表现之一者:   a)有大阴影出现,其长径不小于20mm ,短径不小于10mm;   b)有总体密集度3级的小阴影,分布范围超过4个肺区并有小阴影聚集;   c)有总体密集度3级的小阴影,分布范围超过4个肺区并有大阴影。 6 处理原则 6 . 1 治疗原则 尘肺病患者应及时脱离粉尘作业,并根据病情需要进行综合治疗,
积极预防和治疗肺结核及其他并发症,
减轻临床症状、延缓病情进展、延长患者寿命、提高生活质量。 6 . 2 其他处理 需要进行劳动能力鉴定的依照GB / T 1618 。处理。 7 正确使用本标准的说明   参见附录A 。 8 尘肺病诊断标准名词及判定方法   见附录B 。 9 胸片质量与质量评定   见附录C 。 10 尘肺病X 射线诊断标准片   见附录D 。 11 胸片X 射线检查的技术要求   见附录E 。 12 尘肺病诊断读片要求   见附录F 。 附录A (资料性附录) 正确使用本标准的说明 A.1 本标准的适用范围   本标准适用于卫生部颁布的《职业病目录》中所列的各种尘肺病,即矽肺、煤工尘肺、石墨尘肺、炭黑尘肺、
石棉肺、滑石尘肺、水泥尘肺、云母尘肺、陶工尘肺、铝尘肺、电焊工尘肺、铸工尘肺,
以及根据本标准可以诊断的其他尘肺。 A.2 诊断原则   确切可靠的生产性粉尘接触史是诊断尘肺病的基本条件,应包括工作单位、工种、不同时间段接触生产性粉尘的起止时间、
接触粉尘的名称和性质等。   X射线后前位胸片表现是诊断的主要依据,胸片质量与评定见附录C。   现场职业卫生学调查主要是指接触粉尘的性质、粉尘中游离二氧化硅含量、粉尘分散度、粉尘浓度的检测和监测结果,
作业场所防尘降尘设施、个人防护情况等,以判断接触程度和累计接触量。   尘肺流行病学调查资料主要是指该企业既往尘肺病发病和患病情况。   尘肺病患者虽可有不同程度的呼吸系统症状和体征及某些实验室检查的异常,但均不具有明确的特异性,
因此只能作为尘肺诊断的参考。临床检查和实验室检查重点是排除其他X射线胸片表现与尘肺病相类似的疾病和进行鉴别诊断。 A . 3 观察对象   鉴于尘肺病X射线胸片表现的非特异性,故早期轻度的X射线影像学改变,
其性质及演变情况需要一定的医学动态观察期才能确定诊断。
通过动态观察主要是确定其形态学改变是否是病理性的病改变以及小阴影密集度的改变。
观察对象应在X射线胸片有尘肺样小阴影改变的基础上,至少有2个肺区小阴影的密集度达到0/1,
或有1个肺区小阴影密集度达到1级。观察对象可根据职业健康监护技术规范的有关规定,适当缩短健康检查的周期。
观察期限最长可为5年,即观察5年仍不能诊断为尘肺病者,则按一般接触粉尘作业工人进行健康监护。 A . 4 小阴影密集度的判定   本标准规定的尘肺病X 射线胸片表现分期中的小阴影总体密集度,
是在对小阴影密集度分肺区判定的基础上对全肺小阴影密集度的一个总体判定.
判定方法是以最高肺区的密集度作为总体密集度,以四大级分级表示。   根据需要,肺区小阴影密集度判定时可使用四大级分级或十二小级分级。 A.5 动态观察胸片   尘肺病X 射线影像学改变是一个渐变的过程,有动态系列胸片可为诊断提供更为可靠的依据,
因此两张及以上动态胸片方可作出确诊。但特殊情况下,有可靠的生产性粉尘接触史和职业卫生学调查资料支持,
有典型的尘肺病X 射线胸片改变,并有明确的临床资料可排除其他疾病,亦可考虑作出诊断。 A.6 尘肺病诊断结论的表述   尘肺病诊断结论的表述是“具体尘肺病名称+期别”,如矽肺壹期,煤工尘肺贰期等。
未能诊断为尘肺病者,应表述为“无尘肺”。 附录B (规范性附录) 尘肺诊断标准名词及判定方法 B.1 肺区划分方法   将肺尖至膈顶的垂直距离等分为三,用等分点的水平线把每侧肺野各分为上、中、下三个肺区。 B.2 小阴影   指肺野内直径或宽度不超过10mm的阴影。 B.2.1 形态和大小   小阴影的形态可分为圆形和不规则形两类,按其大小各分为三种。小阴影的形态及大小以标准片所示为准。 B.2.1.1 圆形小阴影以字母p、q、r表示:   p:直径最大不超过1.5mm;   q:直径大于1.5mm,不超过3mm;   r:直径大于3mm,不超过10mm。 B.2.1.2 不规则形小阴影以字母s、t、u表示:   s:宽度最大不超过1.5mm;   t:宽度大于1.5mm,不超过3mm;   u:宽度大于3mm,不超过10mm。 B.2.1.3 记录方法   阅读胸片时应记录小阴影的形态和大小。胸片上的小阴影几乎全部为同一形态和大小时,
将其字母符号分别写在斜线的上面和下面,例如:p/p、s/s等;胸片上出现两种以上形态和大小的小阴影时,
将主要的小阴影的字母符号写在斜线上面,次要的且有相当数量的另一种写在斜线下面,例如:p/q,s/p,q/t等。 B.2.2 密集度   指一定范围内小阴影的数量。小阴影密集度的判定应以标准片为准,文字部分只起说明作用。
读片时应首先判定各肺区的密集度,然后确定全肺的总体密集度。 B.2.2.1 四大级分级密集度可简单地划分为四级:0、1、2、3级。   0级:无小阴影或甚少,不足1级的下限。   1级:有一定量的小阴影。   2级:有多量的小阴影。   3级:有很多量的小阴影。 B.2.2.2 十二小级分级 B.2.2.2 十二小级分级   小阴影密集度是一个连续的由少到多渐变的过程,为客观地反映这种改变,
在四大级的基础上再把每级划分为三小级,即0/-,0/0,0/l;1/0,1/1,1/2;2/1,2/2,2/3;3/2,3/3,3/+,
目的在于提供更多的信息,更细致地反映病变情况,进行流行病学研究和医学监护。
读片及记录方法如下:将胸片与标准片比较,先按规定的四大级判定分级,若其小阴影密集度与标准片基本相同,
先记录为1/1,2/2,3/3。若其小阴影密集度和标准片比较,认为较高一级或较低一级也应认真考虑,
则同时记录下来,例如2/1或2/3,前者含义是密集度属2级,但1级也要认真考虑;
后者含义是密集度属2级,但3级也要认真考虑。 B.2.2.3 分布范围及总体密集度判定方法   a) 判定肺区密集度要求小阴影分布至少占该区面积的三分之二;   b) 小阴影分布范围是指出现有1级密集度(含1级)以上的小阴影的肺区数。   c) 总体密集度是指全肺内密集度最高的肺区的密集度。 B.3 大阴影   指肺野内直径或宽度大于10mm以上的阴影。 B.4 小阴影聚集   指局部小阴影明显增多聚集,但尚未形成大阴影。 B.5 胸膜斑   长期接触石棉粉尘可引起胸膜改变,如弥漫性胸膜增厚、局限性胸膜斑。
胸膜斑系指除肺尖部和肋膈角区以外的厚度大于5mm的局限性胸膜增厚,或局限性钙化胸膜斑块。   接触石棉粉尘,胸片表现有总体密集度1级的小阴影,颁布范围达到1个肺区或小阴影密集度达到0/1,
分布范围至少达到2个肺区,如出现胸膜斑,可诊断为石棉肺壹期;胸片表现有总体密集度1级的小阴影,
分布范围超过4个肺区,或有总体密集度2级的小阴影,分布范围达到4个肺区者,
如胸膜斑已累及部分心缘或膈面,可诊断为石棉肺贰期;胸片表现有总体密集度3级的小阴影,
6、尘肺病有哪些并发症? 尘肺病患者比较常见的并发症有肺结核、支气管炎、肺炎、肺气肿、肺源性心脏、自发性气胸等。
比较少见的有:支气管扩张、肺脓肿等。并发症是加快尘肺病加重的主要原因,
且常常也是引起尘肺病死亡的主要原因。
因此,防止尘肺病人的并发症有很重要的意义。 (1)肺结核 肺结核可以使尘肺病的症状加重。除气急、胸痛外,可能有全身无力、疲劳、盗汗、潮热及咳嗽、吐痰、咯血等。
血沉可以加快。痰化验可能找到结核杆菌。肺部可以听到局限性的湿性啰音等。
胸部X线片上除看到尘肺病变外,还可看到结核病变。 (2)支气管炎与肺炎 支气管炎与肺炎这两种病也是尘肺病人比较常有的并发症,其中以支气管炎更常见。当尘肺病人并发支气管炎时,
其表现有咳嗽、吐痰、发热等症状。如并发支气管肺炎时,则咳嗽更加厉害,发热、气急较明显。
当并发了大叶性肺炎时,则发病比较突然,高热、吐铁锈色痰、胸痛与气急更显著,
还可能有口唇及口角发生泡疹等。
化验检查时,可发现白细胞增高,特别是大叶性肺炎,增加比较显著。X线检查时,这三种病各有不同的疾病特点。
(3)肺气肿 肺气肿是较常见的并发症。往往随着病情的发展,肺气肺也越严重。
肺气肿的主要表现是慢性进行性的呼吸困难和缺氧。检查时,
典型肺气肿病人可以看到有呼吸短促、两肩高耸,颈部因而变得较短,胸部外形像桶状等。
肺功能检查可有不同程度的损害。X线照片和透视检查都可以看出肺气肿的变化特点。
(4)肺源性心脏病
肺源性心脏病就是由于肺部疾病的原因而引起的心脏病。
尘肺病人发生肺源性心脏病的主要表现有:除尘肺的症状外,还可能有气急加重,以至感到呼吸很困难,
口唇及指甲发绀也比较明显。当发生心力衰竭时,可能出现昏迷或者昏睡。检查时,就有肺气肿的各种表现。
X线检查可以发现心脏的阴影有改变,如肺动脉段突出,右心室扩大等。
(5)自发性气胸也是尘肺病比较常有的并发症。尘肺并发气胸是急症,诊断不及时或误诊,可造成严重后果。
尘肺病人发生自发性气胸时有什么表现呢?当发生局限性气胸时,可以没有什么症状或仅感到胸部发闷发紧。
当发生比较广泛的气胸时,可能突然感到胸痛和呼吸困难,胸痛可放射至发生气胸的这一侧的肩部、手臂和腹部;
同时还可能有脸色苍白、发绀、出汗等。当检查病人时,可发现脉搏比较细微,血压下降,肋间隙增宽,
心脏及气管移向,叩诊时,声音比平时响亮,呈鼓音,呼吸音减弱或者消失等;X线检查时,
可以很清楚地看到自发性气胸的情形。
18、尘肺病的致残等级如何确定? 尘肺病对劳动者劳动能力的影响程度需根据其X线诊断尘肺期别、肺功能损伤程度和呼吸困难程度进行鉴定。
根据新颁布的《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级分级》(GB/T16180-2006),
尘肺致残程度共分为6级,由重到轻依次为:
1)一级 ①尘肺Ⅲ期伴肺功能重度损伤及/或重度低氧血症〔PO2 <5.3 kPa(40 mmHg)〕。
②职业性肺癌伴肺功能重度损伤。
2)二级 ①尘肺Ⅲ期伴肺功能中度损伤及(或)中度低氧血症;
②尘肺Ⅱ期伴肺功能重度损伤及或重度低氧血症〔PO2<5.3 kPa(40mmHg)〕;
③尘肺Ⅲ期伴活动性肺结核;④职业性肺癌或胸膜间皮瘤。
3)三级 ①尘肺Ⅲ期;②尘肺Ⅱ期伴肺功能中度损伤及(或)中度低氧血症
;③尘肺Ⅱ期合并活动性肺结核。
4)四级 ①尘肺Ⅱ期;②尘肺Ⅰ期伴肺功能中度损伤及/或中度低氧血症;③尘肺Ⅰ期合并活动性肺结核。
5)六级 尘肺Ⅰ期伴肺功能轻度损伤及/或轻度低氧血症;
6)七级 尘肺Ⅰ期,肺功能正常。
尘肺病 是由于在职业活动中长期吸入生产性粉尘并在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的全身性疾病。
人们在产生粉尘的环境里长期工作,长时间内吸人多量的有害粉尘.
可使肺组织发生一种弥漫性的就像皮肤“结疤”一样的纤维性变化,这种变化可使肺的功能受到损害,
严重时可使病人丧失劳动能力。我们把这类病变统统叫做尘肺病。它是一种危害严重的职业病,
易并发尘性支气管炎、支气管扩张、肺结核、肺气肿、肺部感染及肺部肿瘤等疾病,
疾病晚期可由于呼吸循环系统功能衰竭而危及生命。目前尘尘肺病尚无根治方法,死亡率高。
由于吸入粉尘的种类和性质不同,尘肺的类型、病变的发生和发展情况也各有不同。在我国现行的职业病中,
有12种法定尘肺病。它们是:矽肺、煤工尘肺、石墨尘肺、碳黑尘肺、石棉尘肺、
滑石尘肺、水泥尘肺、云母尘肺、陶工尘肺、铝尘肺、电焊尘肺和铸工尘肺。
许多工业生产过程都可以产生粉尘而引起尘肺病,因此尘肺病是当前我国危害最广泛而严重的职业病。
在我国产生粉尘引起尘肺的主要作业领域是:
1.矿山开采 各种金属矿山的开采,煤矿的掘井和采煤以及其它非金属矿山的开采,
是产生尘肺的主要作业环境,主要作业工种是凿岩、爆破、支柱、运输;
2.金属冶炼业中矿石的粉碎、筛分和运输;
3.机械制造业中铸造的配砂、造型,铸件的清砂、喷砂以及电焊作业;
4.建筑材料行业,如耐火材料、玻璃、水泥、石料生产中的开采、破碎、碾磨、筛选、拌料等;
石棉的开采、运输和纺织;
5.公路、铁路、水利、水电建设中的开凿隧道、爆破等。
(二)尘肺病症状和体征
一、症状
尘肺病人的临床表现主要是以呼吸系统症状为主的咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难四大症状,
此外尚有喘息、咯血以及某些全身症状。
1.呼吸困难
呼吸困难是尘肺病最常见和最早发生的症状,且和病情的严重程度相关。
随着肺组织纤维化程度的加重、有效呼吸面积的减少、通气/血流比例的失调,
缺氧导致呼吸困难逐渐加重。
合并症的发生则明显加重呼吸困难的程度和发展速度,并累及心脏,发生肺源性心脏病,
使之很快发生心肺功能失代偿而导致心功能衰竭和呼吸功能衰竭,这是尘肺病人死亡的主要原因。
2.咳嗽
咳嗽是一种呈突然、暴发性的呼气运动,有助于清除气道分泌物,因此咳嗽的本质是一种保护性反射。
咳嗽受体分布于大支气管、气管及咽部等,受呼吸道分泌物刺激而兴奋引起咳嗽。
咳嗽是尘肺病人最常见的主诉,主要和合并症有关。早期尘肺病人咳嗽多不明显,但随着病程的进展,
病人多合并慢性支气管炎,晚期病人常易合并肺部感染,均使咳嗽明显加重。
特别是合并有慢性支气管炎者咳嗽显著,也具有慢性支气管炎的特征,即咳嗽和季节、
气候等有关。尘肺病人在合并肺部感染时,往往不像一般人发生肺部感染时有明显全身症状,
可能仪表现为咳嗽较平时加重。吸烟病人咳嗽较不吸烟者明显。少数病人合并喘息性支气管炎,
则表现为慢性长期的喘息,呼吸困难较合并单纯慢性支气管炎者更为严重。
3.咳痰
尘肺病人咳痰是常见的症状,即使在咳嗽很少的情况下,病人也会有咳痰,
这主要是由于呼吸系统对粉尘的清除导致分泌物增加所致。在没有呼吸系统感染的情况下,
一般痰量不多,多为黏液痰。煤工尘肺病人痰多为黑色,晚期煤工尘肺病人可咳出大量黑色痰,
其中可明显地看到煤尘颗粒,多是大块纤维化病灶由于缺血溶解坏死所致。
石棉暴露工人及石棉肺病人痰液中则可检查到石棉小体。如合并慢性支气管炎及肺内感染,
痰量明显增多,痰呈黄色黏稠状或块状,常不易咳出。
4.胸痛
胸痛是尘肺病人最常见的主诉症状,几乎每个病人或轻或重均有胸痛,
和尘肺期别以及其他临床表现多无相关或也不呈平行关系,早晚期病人均可有胸痛,
其中可能以矽肺和石棉肺病人更多见。胸痛的部分原因可能是纤维化病变的牵扯作用,
特别是有胸膜的纤维化及胸膜增厚,脏层胸膜下的肺大泡的牵拉及张力作用等。
胸痛的部位不一且常有变化,多为局限性;疼痛性质多不严重,一般主诉为隐痛,
亦有描述为胀痛、针刺样痛等。骤然发生的胸痛,吸气时可加重,常常提示气胸。
5.咯血
咯血较为少见,可由于上呼吸道长期慢性炎症引起黏膜血管损伤,咳痰中带有少量血丝;
亦可能由于大块纤维化病灶的溶解破裂损及血管而咯血量较多,一般为自限性的。尘肺大咯血罕见。
合并肺结核是咯血的主要原因,且咯血时间较长,量也会较多。因此,尘肺病人如有咯血,
应十分注意是否合并肺结核。张连英2006年报道,尘肺结核咯血居尘肺结核死因的第一位。
一般认为,24h内咯血量少于lOOmL者为少量咯血,100~500mL者为中等量咯血,
大于500mL或一次咯血量大于lOOmL者为大量咯血。
6.其他
除上述呼吸系统症状外,可有程度不同的全身症状,
常见的有消化功能减弱、胃纳差、腹胀、大便秘结等。
二、体征
早期尘肺病人一般无体征,随着病变的进展及合并症的出现,则可有不同的体征。
听诊发现有呼吸音改变是最常见的,合并慢性支气管炎时可有呼吸音增粗、干性哕音或湿性哕音,
有喘息性支气管炎时可听到喘鸣音。大块状纤维化多发生在两肺上后部位,
叩诊时在胸部相应的病变部位呈浊音甚至实变音,
听诊则语音变低,局部语颤可增强。晚期病人由于长期咳嗽可致肺气肿,
检查可见桶状胸,肋间隙变宽,叩诊胸部呈鼓音,呼吸音变低,语音减弱。
广泛的胸膜增厚也是呼吸音减低的常见原因。合并肺心病心衰者可见心衰的各种临床表现:
缺氧、黏膜发绀、颈静脉充盈怒张、下肢水肿、肝脏肿大等。
法定的尘肺病有12种,基本的临床表现是一样的,但以矽肺、煤工尘肺和石棉肺的临床表现比较明显。
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