个人医学影像

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慢性肺炎
在X线上，慢性肺炎可分为弥漫型与局限型两种。弥漫型呈两肺多发索条状及网状、蜂窝状阴影。局限型可表现为球形肿块或段、叶阴影，密度较均匀，在阴影内可见到支气管扩张及空洞形成的透明区，一般支气管无狭窄或梗阻(中心型肺癌常有支气管狭窄或梗阻。慢性肺炎一期无支气管扩张，二期可见柱状支气管扩张，三期可见囊状支气管扩张)，少数可见肺门淋巴结增大。慢性肺炎呈肿块形状者称炎性假瘤
周围型肺癌影像诊断要点：①早期多为小结节影，少数为浸润影、空洞影及条索影。②中、晚期肺内肿块多≥3cm。边缘毛糙，可有分叶。有空洞者多为厚壁空洞，内缘凹凸不平。可有“空泡征”、“胸膜凹陷征”等。③常有肺门及纵隔淋巴结转移
鉴别:
a.肺癌特点是空泡征，边缘毛糙，分叶征和胸膜凹陷等；洞壁厚薄不均
b.错构瘤边缘清楚，有或无分叶，病变内有脂肪及钙化。
c.结核性肺不张有含气支气管像，并常见支气管扩张、钙化、周围有卫星灶，结核及慢性肺炎均无肺门肿块。
d.肺癌引起阻塞性肺炎经抗感染不易吸收，或在同一位置反复出现.
1、结核球与含液囊肿鉴别
（1）结核球特点为边缘光滑，无分叶，可有点状或斑片状钙化,有时近心侧可见偏心小空洞,若结节病灶的内侧(近肺门一侧)有低密度的干酪坏死灶
（2）大多数周围有卫星病灶；
（3）部分可见引流的支气管；
（4）局部胸膜常有增厚。
2.结核空洞与含气囊肿鉴别
（1）空洞壁多较囊肿壁厚；
（2）绝大多数空洞内无液体；
（3）周围有卫星病灶或（和）远处有播散病灶；
（4）常见引流支气管；
（5）局部可有胸膜增厚；
（6）抗痨治疗可缩小。近端偏心,壁薄光滑
3．肺大泡
（1）壁薄如发丝，而且常不易见其全貌；
（2）局部肺组织或全肺常有肺气肿；
（3）腔内常无液平；
4.判断肿块样变是来自肺还是胸膜，有两个最好原则：胸膜为底的病变和胸膜成钝角，且竖径大于横径。肺下积液时不成钝角，膈肌扁平并直向侧胸壁，膈影高。
肺部常见疾病影像诊断学口诀
先天性肺不发育和肺发育不全
肺不发育先天性病变，两肺一侧肺叶异，一侧异常分三类，不全不良不发育，发育不全伴先心。
肺段隔离症
肺段隔离供血异，肺叶内外有区别，内型圆椭边光滑，块密囊臂壁液气平，外型脏层独立性，左下后叶致密影，常位膈下脊旁隐，膈疝麻痹膨升并发。
肺动静脉瘘
肺 动静脉 先天瘘，肿块血管肺门走，瓦苗试验肺内阴影大小变，肺A造影看自窦
大叶性肺炎
大叶肺炎双球菌袭，常侵肺段一侧肺大叶，发病急骤胸痛急，寒热咳痰如锈铁，充血纹粗亮度低，实变均密支气管充气征，消散不无外围吸收，渐 缩范围结核别。
支气管肺炎
小叶肺炎萄链菌，常见老年弱幼婴，肺纹增粗肺泡炎，斑片结节模糊边，阻塞气肿炎渗出，肺野透亮扩胸廓，金萄感染坏死变，薄壁空洞灶内显。
备注：肺炎液化坏死时，病灶阴影内可见薄壁空洞征。
病毒性肺炎
病毒肺炎病毒属，巨麻流胞腺病毒，支管周肺泡炎渗出，多灶重叠片影结节分布，网纹夹杂粟粒影 ，气肿肋膜肺膨出，严重占据肺段叶，胸腔积液常伴随。
过敏性肺炎
过敏肺炎症状轻，瓦霜淡薄游走性，斑片线网弥粟粒，病灶多见中下野。
间质肺炎
间质肺炎细菌病毒，热咳发绀气急促，网纹结节重叠影糊，气肿肋膜肺膨出。
支原体肺炎
肺炎致病支原体，轻症微热咳闷疲，淡江片影粗纹理，重症高热占大叶。
放射性肺炎
射线肺炎射线伤，急性斑片慢性萎缩纤，纵移膈开胸塌陷，综合部位放疗量。
吸入性肺炎
肺炎气急发绀，胸痛呛咳血性痰，不同物质如肺炎，阻塞不张气肿像，片状浓密模糊缘，类脂吸入易纤变，不张三角致密影 ，急性水肿蝶翼样。
慢性肺炎
慢性肺炎继发多，变质增生伴渗出，叶段团块纹索粗，斑片结节气肿阻
肺炎性假瘤
炎性假瘤大体积，圆椭块态边索迹，脓腔隐现透亮间隙，瘤无特征细鉴别。
肺结核
肺结核分五类型，原发血播浸结其，原发肺内淋巴引，血播急粟三均匀，慢播新老病灶模糊，浸润渗出片絮球，慢纤空洞蜂窝柳，胸膜炎见结核多，确定三期疗效后估，临床影征痰检为依据，菌量毒性免疫力，鉴别诊断炎性先，肺癌转移假瘤辨。
备注：蜂窝柳--------形如蜂窝状肺纹理呈垂柳征。
肺部良肿：错构瘤
错构瘤内间胚叶变异，中央周围不同位，中央块阻 不张炎，周围如同肺癌像，纤维椭圆可囊变，软骨钙化爆米花样。
备注：不张炎--------指阻塞生肺炎和肺不张样改变。
腺瘤（良性或低恶性）
肺腺瘤良恶性低，内外混合贴管壁，阻塞不张支扩继，肺炎交替瘤带蒂。
肺其它良肿
肺良性瘤无特征，影像类似难区分，外围实质见圆椭，孤立慢长大小殊。
原发支气管肺癌
肺癌起源支上皮，组织大体类型别，中央肺癌四征像，不张气肿肿块肺炎，周围小癌边模糊，增大浓密边清楚，癌肿坏死空洞偏，脐凹兔耳癌索现，弥漫肺癌肺泡间，粟粒结节重叠囊
备注：脐凹征，兔耳征和毛刺征是癌肿的三个特征性表现征像，毛刺征指指瘤体向肺内发出长短不一的毛刺称为癌索。
原发性肺肉瘤
原发肉瘤膨胀长，轮廓锐利分叶缘，侵犯胸膜积液见，瘤内坏死鳞癌样。
肺内转移瘤
肺转移瘤途径多，淋巴转移纵隔伏，远程播各血行途，两 者混合球线粟。
肺血吸虫病
血吸虫肺纹乱多，粗细不均边模糊，新旧不一大小粟，片絮结节对称布。
肺包虫病
肺棘球蚴形圆圆椭，密度均匀边分波，壁间新月双弓征，水上浮莲肺包裹。
结核性胸膜炎
肺野有些有结核病灶,常单侧,双侧者积液不对称.若左右相同时,考虑石棉肺,也有可能肾.肝病变.
尘肺诊断：
a.小阴影: D<1cm ，圆形、不规则形,密度稍高于细支气管(炎稍低于肺纹理走行相同),且在肺纹周围,再后结节和网线.
a1.小阴影聚集,小阴影中明显成堆,密度稍高于小阴影周围有少许线索指向肺门。
b.大阴影:  D>1cm、边缘呈园圈粗线肺气肿带,再向肺门靠近周围有纤维条索两侧对称.
b1.肺野呈毛玻璃状、模糊.(脏肺)
c.胸膜改变: 除外肺尖肋膈角,厚度>5mm称胸膜斑.或钙化,增厚.
d.肺门,    增大增浓、淋巴结肿大,蛋壳样钙化，残根样.
e.肺纹,    增强变粗.变形.模糊.减少或消失.
f.肺气肿,  阻塞性代偿性边缘性.
g.新标准将尘肺明确分为3期，删除了旧版中“无尘肺0”、
“无尘肺0+”和X射线胸片表现分期中Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ+的诊断表述，
同时增加了对“观察对象”的描述。新标准施行后，
尘肺病诊断结论的表述为：具体尘肺病名称+期别，
例如矽肺一期、煤工尘肺二期等。未能诊断为尘肺病者，
应表述为“无尘肺”。
h.5 X射线胸片表现分期
5 . 1 壹期尘肺
有总体密集度1 级的小阴影,分布范围至少达到2个肺区。
5 . 2 贰期尘肺
有总体密集度2 级的小阴影,分布范围超过4个肺区；
或有总体密集度3 级的小阴影,分布范围达到4个肺区。
5 . 3 叁期尘肺
有下列三种表现之一者：
a）有大阴影出现，其长径不小于20mm ，短径不小于10mm；
b）有总体密集度3级的小阴影，
分布范围超过4个肺区并有小阴影聚集；
c）有总体密集度3级的小阴影，
分布范围超过4个肺区并有大阴影。
i.观察对象应在X射线胸片有尘肺样小阴影改变的基础上，
至少有2个肺区小阴影的密集度达到0/1，
或有1个肺区小阴影密集度达到1级。
观察对象可根据职业健康监护技术规范的有关规定，
适当缩短健康检查的周期。
观察期限最长可为5年，即观察5年仍不能诊断为尘肺病者，
则按一般接触粉尘作业工人进行健康监护。
j.未能诊断为尘肺病者，应表述为“无尘肺”。删除“无尘肺0 ”和“无尘肺0+”；
在X 射线胸片表现分期中删除I+、II+、III+；
k.小阴影分布范围是指出现有1级密集度(含1级)以上的小阴影的肺区数.
总体密集度是指全肺内密集度最高的肺区的密集度。
鉴别诊断
(1)急Ⅱ型tb与Ⅱ期矽肺,tb小点影自尖至底均匀分布,
肺间质无纤维化征象,几乎不易辩认出肺纹,无肺气肿,
胸膜改变极少见。亚(慢)Ⅱ型tb点片状阴影,
病灶大小不等,密度不均匀,两肺对称分布,
上多下少,病灶及密度新（亚）陈（慢）参差.
(2)肺癌,  局部肺不张.炎症阴影出现,有时结节或团块,
常为单侧,右上多见,
出现克氏A、B、C线是粟粒状肺转移和肺泡癌的特点，
a,肺转移癌, 两肺弥漫性结节影,大小不等.
密度不同类圆团块影.
b,肺泡癌, 两肺密集的小结节影,大小和密度不同,
呈腺泡样外观,快急恶化.
(3)肺泡微石症: 两肺满布细砂粒结石影,
内带下野多,肺尖少,
肺门肺纹无明显变化,病程慢多年无变化.
(4)肺含铁血黄素沉着症: 二尖瓣型心影,
控制心衰影消失,弥漫性结节,
近肺内处致密,中外带逐渐减退,肺边缘阴影稀疏,
肺尖可完全清晰.
(5)肺血吸虫病,肺门增大,纹理增强,并有大小不等的结节影,
沿肺纹分布,边缘模糊,网状阴影不明显.流行区有可能.
(6)肺霉菌病,弥漫点或小片状影,分布不均匀.抗霉菌可吸收.
(7)如何在结核病灶中认出肺癌 a.浸润阴影: 发生在两肺下叶基底段或两肺上叶前段的浸润阴影，
在除外炎症后，应考虑到是否有肺癌存在的可能性，
因为这些部位都不是肺结核的好发部位。
肺结核的浸润阴影常因病灶重叠及溶解而使阴影的密度不均匀。
b.球形病灶：发现直径大于3cm的球形病灶应疑为肺癌，
此时要注意有无分叶和毛刺等恶性征象。
c.空洞：鉴别结核空洞与肺癌空洞经常发生困难。
内、外壁光滑的空洞多见于结核，
而外壁呈分叶状、内壁呈结节状的空洞应疑为肺癌
d.肺门肿块：在成年人中，
发现一侧肺门淋巴结增大时应首先考虑为肺癌，结核较少见。
e.胸膜阴影：在抗结核治疗下，胸膜增厚阴影增大，
或胸腔积液增加时应考虑到肿瘤存在的可能。
怀疑肺结核病人合并肺癌时，为了搞清病灶形态，
必要时应作体层摄影，同时应查痰找瘤细胞。
支扩
平片：
１.肺部可无异常发现；
2.肺纹增多，粗乱，双轨阴影与慢性支气管炎相似,如见管径明显增粗的双轨影或杵状阴影，对诊断有很大帮助；
3．多发薄壁囊状透光影，其内可见液平面，诊断可明确；
4.肺叶体积缩小，其内可见柱状、囊状透光影，并互相靠拢，诊断也可明确；
5.继发感染时，可见斑点状或片状模糊阴影；
6.邻近可有肺气肿及胸膜增厚；
7.病变好发于两下肺。
三、影像学表现
X线: ①病变区肺纹理增多增粗紊乱 ②病变区可有小斑片状模糊影 ③病变区可有肺膨胀不全表现
④不张的肺内见扩张的支气管,⑤病变区可有囊状或蜂窝状影 ⑥邻近可有局限胸膜增厚粘连,
CT:明确诊断,了解范围,"轨道征","印戒征", 含气的囊肿, 呈葡萄状影
MRI:①肺野结构紊乱②支气管壁增厚 ③圆圈状高信号
慢性支气管炎：两肺纹理强，两肺透明度高、横膈位置低、活动减弱等。可见肺大泡
肺心病:(1)中心肺动脉扩大、外围肺动脉变细，右下肺动脉＞15mm,(2)肺动脉段膨出、心尖上翘
(3)除主要为右心室增大表现外，尚有心横径宽、左心缘向左、下延伸等左心室增大表现肺段
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18、尘肺病的致残等级如何确定？
尘肺病对劳动者劳动能力的影响程度需根据其X线诊断尘肺期别、
肺功能损伤程度和呼吸困难程度进行鉴定。
根据新颁布的《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级分级》（GB/T16180-2006），
尘肺致残程度共分为6级，由重到轻依次为：
1)一级 ①尘肺Ⅲ期伴肺功能重度损伤及／或重度低氧血症〔PO2 ＜5.3 kPa(40 mmHg)〕。
②职业性肺癌伴肺功能重度损伤。
2)二级 ①尘肺Ⅲ期伴肺功能中度损伤及（或）中度低氧血症；
②尘肺Ⅱ期伴肺功能重度损伤及或重度低氧血症〔PO2＜5.3 kPa(40mmHg)〕；
③尘肺Ⅲ期伴活动性肺结核；④职业性肺癌或胸膜间皮瘤。
3)三级 ①尘肺Ⅲ期；②尘肺Ⅱ期伴肺功能中度损伤及（或）中度低氧血症
；③尘肺Ⅱ期合并活动性肺结核。
4)四级 ①尘肺Ⅱ期；②尘肺Ⅰ期伴肺功能中度损伤及/或中度低氧血症；③尘肺Ⅰ期合并活动性肺结核。
5)六级 尘肺Ⅰ期伴肺功能轻度损伤及/或轻度低氧血症；
6)七级 尘肺Ⅰ期，肺功能正常。
尘肺病
是由于在职业活动中长期吸入生产性粉尘并在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的全身性疾病。
人们在产生粉尘的环境里长期工作，长时间内吸人多量的有害粉尘．
可使肺组织发生一种弥漫性的就像皮肤“结疤”一样的纤维性变化，这种变化可使肺的功能受到损害，
严重时可使病人丧失劳动能力。我们把这类病变统统叫做尘肺病。它是一种危害严重的职业病，
易并发尘性支气管炎、支气管扩张、肺结核、肺气肿、肺部感染及肺部肿瘤等疾病，
疾病晚期可由于呼吸循环系统功能衰竭而危及生命。目前尘尘肺病尚无根治方法，死亡率高。
由于吸入粉尘的种类和性质不同，尘肺的类型、病变的发生和发展情况也各有不同。在我国现行的职业病中，
有12种法定尘肺病。它们是：矽肺、煤工尘肺、石墨尘肺、碳黑尘肺、石棉尘肺、
滑石尘肺、水泥尘肺、云母尘肺、陶工尘肺、铝尘肺、电焊尘肺和铸工尘肺。
许多工业生产过程都可以产生粉尘而引起尘肺病,因此尘肺病是当前我国危害最广泛而严重的职业病。
在我国产生粉尘引起尘肺的主要作业领域是：
1．矿山开采  各种金属矿山的开采，煤矿的掘井和采煤以及其它非金属矿山的开采，
是产生尘肺的主要作业环境，主要作业工种是凿岩、爆破、支柱、运输；
2．金属冶炼业中矿石的粉碎、筛分和运输；
3．机械制造业中铸造的配砂、造型，铸件的清砂、喷砂以及电焊作业；
4．建筑材料行业，如耐火材料、玻璃、水泥、石料生产中的开采、破碎、碾磨、筛选、拌料等；
石棉的开采、运输和纺织；
5．公路、铁路、水利、水电建设中的开凿隧道、爆破等。
(二）尘肺病症状和体征
一、症状
尘肺病人的临床表现主要是以呼吸系统症状为主的咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难四大症状，
此外尚有喘息、咯血以及某些全身症状。
1．呼吸困难
呼吸困难是尘肺病最常见和最早发生的症状，且和病情的严重程度相关。
随着肺组织纤维化程度的加重、有效呼吸面积的减少、通气／血流比例的失调，
缺氧导致呼吸困难逐渐加重。
合并症的发生则明显加重呼吸困难的程度和发展速度，并累及心脏，发生肺源性心脏病，
使之很快发生心肺功能失代偿而导致心功能衰竭和呼吸功能衰竭，这是尘肺病人死亡的主要原因。
2．咳嗽
咳嗽是一种呈突然、暴发性的呼气运动，有助于清除气道分泌物，因此咳嗽的本质是一种保护性反射。
咳嗽受体分布于大支气管、气管及咽部等，受呼吸道分泌物刺激而兴奋引起咳嗽。
咳嗽是尘肺病人最常见的主诉，主要和合并症有关。早期尘肺病人咳嗽多不明显，但随着病程的进展，
病人多合并慢性支气管炎，晚期病人常易合并肺部感染，均使咳嗽明显加重。
特别是合并有慢性支气管炎者咳嗽显著，也具有慢性支气管炎的特征，即咳嗽和季节、
气候等有关。尘肺病人在合并肺部感染时，往往不像一般人发生肺部感染时有明显全身症状，
可能仪表现为咳嗽较平时加重。吸烟病人咳嗽较不吸烟者明显。少数病人合并喘息性支气管炎，
则表现为慢性长期的喘息，呼吸困难较合并单纯慢性支气管炎者更为严重。
3．咳痰
尘肺病人咳痰是常见的症状，即使在咳嗽很少的情况下，病人也会有咳痰，
这主要是由于呼吸系统对粉尘的清除导致分泌物增加所致。在没有呼吸系统感染的情况下，
一般痰量不多，多为黏液痰。煤工尘肺病人痰多为黑色，晚期煤工尘肺病人可咳出大量黑色痰，
其中可明显地看到煤尘颗粒，多是大块纤维化病灶由于缺血溶解坏死所致。
石棉暴露工人及石棉肺病人痰液中则可检查到石棉小体。如合并慢性支气管炎及肺内感染，
痰量明显增多，痰呈黄色黏稠状或块状，常不易咳出。
4．胸痛
胸痛是尘肺病人最常见的主诉症状，几乎每个病人或轻或重均有胸痛，
和尘肺期别以及其他临床表现多无相关或也不呈平行关系，早晚期病人均可有胸痛，
其中可能以矽肺和石棉肺病人更多见。胸痛的部分原因可能是纤维化病变的牵扯作用，
特别是有胸膜的纤维化及胸膜增厚，脏层胸膜下的肺大泡的牵拉及张力作用等。
胸痛的部位不一且常有变化，多为局限性；疼痛性质多不严重，一般主诉为隐痛，
亦有描述为胀痛、针刺样痛等。骤然发生的胸痛，吸气时可加重，常常提示气胸。
5．咯血
咯血较为少见，可由于上呼吸道长期慢性炎症引起黏膜血管损伤，咳痰中带有少量血丝；
亦可能由于大块纤维化病灶的溶解破裂损及血管而咯血量较多，一般为自限性的。尘肺大咯血罕见。
合并肺结核是咯血的主要原因，且咯血时间较长，量也会较多。因此，尘肺病人如有咯血，
应十分注意是否合并肺结核。张连英2006年报道，尘肺结核咯血居尘肺结核死因的第一位。
一般认为，24h内咯血量少于lOOmL者为少量咯血，100～500mL者为中等量咯血，
大于500mL或一次咯血量大于lOOmL者为大量咯血。
6．其他
除上述呼吸系统症状外，可有程度不同的全身症状，
常见的有消化功能减弱、胃纳差、腹胀、大便秘结等。
二、体征
早期尘肺病人一般无体征，随着病变的进展及合并症的出现，则可有不同的体征。
听诊发现有呼吸音改变是最常见的，合并慢性支气管炎时可有呼吸音增粗、干性哕音或湿性哕音，
有喘息性支气管炎时可听到喘鸣音。大块状纤维化多发生在两肺上后部位，
叩诊时在胸部相应的病变部位呈浊音甚至实变音，
听诊则语音变低，局部语颤可增强。晚期病人由于长期咳嗽可致肺气肿，
检查可见桶状胸，肋间隙变宽，叩诊胸部呈鼓音，呼吸音变低，语音减弱。
广泛的胸膜增厚也是呼吸音减低的常见原因。合并肺心病心衰者可见心衰的各种临床表现：
缺氧、黏膜发绀、颈静脉充盈怒张、下肢水肿、肝脏肿大等。
法定的尘肺病有12种，基本的临床表现是一样的，但以矽肺、煤工尘肺和石棉肺的临床表现比较明显。
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