形成中国医学的阴阳五行说──徘徊在巫、医和哲理之间的学问

江汉声  辅仁大学医学院院长 |  2006年1月30日
中国古代医学的形成
虽然一般人认为中国文化源远流长可达五千年，事实上根据目前史学家的认定，大概祇能从公元前一千六百年的商代算起，在之前的夏代是否存在还在争辩中，由于商代甲骨文的出土，对于其文化才有一定的了解，在16万多片的甲骨文上涉及病名有323片，所载疾病从头到脚共20多种，其中「龋」齿已知是虫蛀引起，大概是世界上最早记载。由于商代是贵族和奴隶的社会，医学还是以巫术为主，甲骨文中有卜辞治病，商王武丁的牙齿生病了，「祭于父乙，以求赐愈」。当然，在药物上有不少的发现，包括制酒，酒是人类最早的食物，也成为最早「医食同源」的医药。通过考古发掘，发现中国新石器时代（公元前四千年以前）就有酿酒的证据，而在甲骨文中更有制药酒的叙述；事实上中国人以五谷为「汤液」非常普遍，也常拿来做医药，《说文》中「医」的上半部「殹」是病人呻吟的声音，下半部「酉」就是酒。
从商周到春秋战国，中国的古医学也有相当的文明，不仅在药物方面，连在疾病病因推理、卫生保健之道古籍都有明载，和世界其它文明相较最特别的是针灸的医疗，甲骨文中就有反映用「砭法」除病、按摩疗腹疾、艾灸治病，止痛和接骨复原之辞；近世在郑韩故城遗址发掘出一枚长6公分用以治病的砭石。商朝的巫师治病到了周朝乃至春秋，就慢慢衰微了，医疗不仅成为专业，周礼中甚至把医生列入「天官冢宰」所管辖的职官，在秦国更出现了医和、医缓等著名的实证医疗医生，而最具代表性的「医疗始祖」是扁鹊。他不仅精于望闻问切四诊，也精通内外妇儿针灸各科，更有意义的是他和巫术的抗争，《史记·扁鹊传》说他有六种病人不看，一种是「信巫不信医」的病人。此外，齐国的「太仓长」淳于意，人们称之为「仓公」，也是相当有才华的名医，他是第一个记载病历，称之为「医案」，并传授医术给他的学生。
也就是在这个时候，中国医学哲理逐渐在成形。自古以来，中国人以为世界上一切有形的东西，包括人的身体和天地自然，都是发源于无形的「气」，而且受「阴阳」、「五行」的支配。「阴阳」起于《周易》，比甲骨文的占卜晚，是商以后的发明，是解释自然间相对变化；而「五行」创于《尚书》，顺序是水火木金土，用来说明自然界的顺序，如果乱了，就是天灾人祸。像《尚书》中武王问箕子如何使人民安居乐业，箕子举鲧治水用围堵法就是乱了「五行」，所以洪水为患。阴阳五行又是在何时进入医学呢？在中国医学和文化典籍接轨甲骨文的一个重要发现是1972年在湖南长沙马王堆出土的帛书，其中有11种医书，马王堆中的医书成书在春秋战国时，要比《内经》年代更早。这些医书中大量提到「阴阳」，像《阴阳十一脉灸经》、《合阴阳》等等，表示春秋战国时「阴阳」已是医学哲理的基础，最早还可以追溯到《左传》（公元前541年）。然而马王堆的医书中并没有「五行」的概念，一直要到东汉以后，也就是《内经》中，才真正有系统引入阴阳五行。
阴阳五行成为中国古医学的中心思想
从战国到东汉末年的三国时代（公元前475年至公元后265年）可以说是中国古代医学理论体系建构完成的一个阶段，其中最重要的一本书就是《黄帝内经》。「黄帝内经」之名最早见于《汉书·艺文志》，现存《素问》和《灵枢》两书各九卷，书中名黄帝与太医岐伯、曾公等人对谈来讨论医学问题。事实上是战国至秦汉时期，许多医学专家收集他们当时医疗经验和理论，不时整理，补充和修订而成，可说是一个时代集思广益的医学教科书。《内经》非常重视阴阳五行，它认为人体结构的各部分不是独立的，互相相属、互相连系就形成了人体的生理和病理，人体五脏的生理病理，又和世间各种事物，包括四季气候变化、个人精神状态等息息相关，而根据五行生克的关系，人体内脏感官也会互相制约，如金克木、水克火，故肝病死于庚辛日，心病发壬癸日等等，就有些回到占卜巫术的感觉了。
除了《内经》之外，这时期另一本伟大的医书是《难经》，《难经》最早出现在东汉张仲景的〈伤寒论自序〉，所以近人考证这本书成书应该在西汉末年之后。全书也是以问答式的体裁写成，以阐明《内经》为要旨；「八十一难」中概括了生理、病理、诊断，治疗各方面，而最引人注目的是在经脉学中改变了《内经》的全身诊脉法推出「寸口诊脉」为后世所遵循。魏晋时代王叔和的《脉经》，就是承继《难经》的脉法。本来《内经》认为人体有12条脉，所以医生要检查手脚、躯干、头颈的12个脉位，难经将所有脉连结成一大循环，详载脉随人一呼气移动3吋，吸气又移动3吋，一次呼吸就移动6吋，人一天呼吸1万3500次，所以脉绕行身体50次，手腕「寸口」是脉的大会，是循环的起点与终点，所以切脉在「寸口」即行。它又说，寸口细分为寸、尺、关，分别代表阳、阴与阴阳之分界，并且对应天、地、人；好像人体是个小宇宙，与大宇宙的阴阳互动，而人体阴阳互动又浓缩至手腕的寸口，在这小区域把脉不仅可以知道人体各器官的毛病，也对应自然和其它事物，知道这毛病从何而来，或许连带那些精神状态等等。
而最实证的经验医学医书应该是《神农本草经》，这是熔铸到东汉为止各朝各代所累积关于中国草药的知识。虽然这是多人智慧的集体创作，但托名神农氏，除了因为神农有现尝百草的传说之外，也表示古人尊崇神农为中国的医药始祖。全书共载药物365种，包括植物药252种，动物药67种和矿物药46种，并且将药物分为三品，上品药无毒或毒性很小，主要是补养身体，中品药有的有毒有的无毒，除了补养身体也治疗疾病，下品药大部分是除寒、热或治疼痛，也多有毒，需限量限时服用。《神农本草经》除了详细记载中国传说药物的功效和主治疼痛外，也以阴阳五行的理论来阐述中药学的基本理论：像药有君臣佐使，故有主方和辅药，药有阴阳配合，子母兄弟，根茎花实，草石骨肉，有单行者，相须者，相使者，相畏者，相恶者，相反者，相杀者，称之「七情和合」来配药，也有酸、咸、甘、苦、辛五味，寒、热、温、凉四气，如何炮制，要随药性；至于服用的方法更有一定的准则，也是以阴阳五行的基本理论架构，加上各家实际临床的经验编写而成，对中国后世医药学者有相当参考价值。
中国阴阳五行对应西洋体液说对后世哲学的影响
中国医学理论建构出阴阳五行的同时，正是西洋医学希伯克拉底形成体液说的前后。其实这也是来自于古老希腊自然哲学家的说法，所有物质由四种元素组成：火、风、土和水，它们是万物之源，这四种物质以「爱」「恨」两种相反的力量相吸或相斥（就如同中国的「阴」「阳」），它们之间各式各样的组合与分离形成各种物质，这四种元素也和热、燥、寒、湿四种自然特性对应（就如同中国的五行）。开始，血液来自心脏，既潮且湿；黄胆源自肝脏，既燥且热；黑胆来自脾脏和胃，既燥且寒；黏液来自大脑，既潮且寒。不只如此，对照人类行为和健康，血液提振精神、黄胆给人胆量、黑胆让人消沉忧郁、黏液则造成迟钝或冷静。到了希伯克拉底，他的文集中更把这四种体液对应春夏秋冬四节气，呼应人生四阶段童年、青年、壮年、老年来说明人内在平衡须和环境外在平衡做一定的对照，它主宰了人类的健康或疾病。他甚至把人体各种体液量化，如果组成比例不同就造成人不同的性格；疾病来自于体液组成发生不平衡，像丧失了黏液不能保持体温，形成神经系统疾病如癫痫、中风等等；而又随季节不同有所变化，如冬天黏液多，则感冒流鼻涕增加；而黄胆和黏液是相抗衡的，在夏季最敏感，所以黏液少黄胆多所引起下痢在夏天最多。希伯克拉底学派的体液说，在罗马时代被皇帝认为「最好的医师与独特的哲学家」的盖伦（Galen，公元129年至210年）将之发扬光大，成为西方医学千年来的理论基础；盖伦结合解剖和临床的经验，又以哲学思辨、典籍诠释写出大量著作，对于体液说，他又加入饮食、睡眠、空气、排泄、补充和运动、静止与激情六种非自然调和，以养生之道来维护人类健康的体质。
这「体液说」的基本精神，不仅影响到西方中古医学的疾病诊断认知，也同时是治病上的根本依据，像体液说是许多疾病的共同因素，所以西方古医学盛行「放血疗法」。最开始是古希腊人，希伯克拉底的文集常提到特定部分的放血来治疗特定的疾病，像右手肘放血治疗肝病，左手肘放血治疗脾脏疾病，脚踝外侧放血治疗肾病，脚踝内侧放血治疗睪丸痛。对于放血治疗疼痛，在中国也有，《素问》指出：「邪气侵入足少阴之络，引起心痛、激烈肿胀、胸部两侧与四肢均塞满。」故须从该经络源头，也就是脚踝前端内侧加以放血。这两个古医学在一开始都用放血治病疗痛，以血管走向或经络学来确定放血位置，后续发展却大不相同：古中国的放血疗法后来可能演变成针灸，古希腊的放血疗法却持续下去，经罗马医学大师盖伦发扬光大。盖伦认为人体内在疾病的成因只有血液过剩或消化不良，疼痛固然是血液淤集，发炎更因体液的比例决定发炎性质，血液中较多的黄胆称之Herpex，较多黏液称之Edema，黑胆汁混和则为Scirrhus，黑胆汁瘀麻则为恶性肿瘤 (Karkina)，所以更需放血治疗。不过是否局部放血治疗特定疾病，就慢慢改变了，一方面也是解剖知识较为发达；不管如何，由于盖伦在西方医学史的地位，西方医学史上放血治疗存在近两千年。
中国医学在阴阳五行架构完成的时候也出现过几位伟大的医学家，值得一提的是东汉的张仲景和三国的华佗。张仲景（公元150至219年）是南阳人，在族人泰半死于疫病时发愤学习、勤读古训、博采众方，所以是中国医学的集大成者。他将阴阳五行引用到他对临床诊断，详细的观察，写出著名的《伤寒杂病论》；与其说成就在阴阳五行用于伤寒的辨证，还不如说张仲景是医学史上第一位对「发烧」做最详细描述和分类的内科医师，「太阳病」、「阳明病」、「少阳病」、「太阴病」、「少阴病」、「厥阴病」的发烧和附带症状都不一样，也引用阴阳五行的道理来开药方；而在他其它许多著作中的《金匮要略》更载明许多方子，像麻黄、柴胡，到今天都还是非常有名的药方。华佗则是中国外科医师的鼻祖，他也是第一个使用有效口服麻醉药的医生，他的麻沸散(包括曼陀罗花、羊踯躅、乌头等)使他在那个年代能做35次的手术，包括为关公刮臂疗伤；华佗也是针灸专家，马王堆出土的帛画中也找到了他的《五禽戏》的图画，仿效五种动物的动作来强身；妇儿科也在行的他，实际上是中国医生演变成全科皆通的例子，受人崇拜的神奇人物代表，可惜的是他未曾「著作等身」，高超医技大半失传。
阴阳五行在现今医学中何去何从
张仲景和华佗再神通，都还是以阴阳五行为根据来阐明他们的医理，不仅如此，过了这时期之后，晋朝的旷世神医如葛洪、唐代的孙思邈也不能不从来自阴阳五行的「炼丹术」树立自己的权威，为什么呢？那就是阴阳五行已非常牢固成为古中国医学的理论基础。我们再回溯去想周礼之后中国出现了哲学思想的大师孔子，一脉相传的孟子和老庄，他们已经清楚地在谈「气」、「血」、「色」、「风」等的外在表征，像孔子说「年少之时，血气方刚，戒之在斗」，孟子更说「吾善养浩然之正气」，这些都在《吕氏春秋》谈「五色」、「五气」以前，然而也成了中国古代学者的宗师。他们这些观察在精神病患的诊疗上很有见地，然而对人体器官的疾病探讨却显得退缩，这也是因为他们本身是哲学家，不愿去碰触不懂的医学。在西洋医学史来说，希伯克拉底是难得一见通晓医学的哲学家，虽然他的「体液说」差不多对等「阴阳五行」，对医学停留在某一程度的了解，然而在接续这时期之后，医学对哲理的挑战，中西却大大的不同。中国所有专业学问，基本上建构在哲学家的中心思想，像张仲景的《伤寒论》，而早期西洋医学大师本身有自己的哲学观，甚至是自然哲学家，像亚里士多德、盖伦，他们有革命性的思维，虽然盖伦阐扬的体液说在之后主导西方医学近一千年，但毕竟不是来自哲学的中心思想，在医学飞跃前进之时，可以完全被推翻。
日本医学史家栗山茂久最近在他的《身体语言》书中提到中西古医学的发展，使中西对人体形象素描有很大的差异。中国古医学甚至是古文化中的人体是以外观来看，圆胖丰满；从古希腊文化，乃至达文西、米开兰基罗到维萨留斯的人体素描，都是肌肉结实、栩栩如生。为什么会有这么大的差别呢？原因在解剖概念的有无。阴阳五行发展出来的哲学家们，没有一个想过要打开人体来看看，印证他们的哲理，所以阴阳五行的「五脏」并非人体结构的心肝脾肺肾，这一点，西方学者在上一世纪才知道，中国古医学哲理和现实人体医学是脱节的。这段时期内，文献上记载中国有两次解剖，竟然都是暴君凌虐犯人的尸体：一次是纣王杀了比干，为了想知道「圣人心有七窍」到底是不是真的，竟把比干的心脏挖出来看；更有名是王莽打败他的叛党后，抓到其中之一的王孙庆，将他「支解」后交由太医做成各式各样的标本，来了解人体的经脉。其实《黄帝内经》的《灵枢·经水篇》已道出「解剖」的必要性，岐伯说：天高地广，不是人所能测量的，而人体就可以测量，死后解剖可知「脏之坚脆、腑之大小，其所能容纳谷量、脉之长短、血之清浊、气之多少」；一般学者也许慑于「身体发肤受之父母，不敢毁伤」的中心思想，没有动手去做。西方就不同了，古希腊人有用内脏占卜的习俗，柏拉图认为肝能反映一个人的思想，所以他们经常在看动物内脏；哲学家亚里士多德更是经常解剖各种动物，他在《动物结构》这本书中说到，看到血肉、骨头、血管和构成人体器官组织不可能不觉得恶心，但研究了解自然，这些材料就在我们身边。所以，这个传统延续下去，到了盖伦，他的《身体部位的用处》是古代讲解剖最完美的作品，不仅叙述人体每种功能，也对人体结构做深度哲学的思考。盖伦说有三种人需要做解剖，一是追求知识为乐的自然学家，二是证明自然现象有其道理的人，三是研究生理和心理功能的医生。所以启发后世的学者，即使古希腊已细致观察到人性肌肉的美，达文西、米开兰基罗还是做解剖，更详细去描绘实在的结构来呈现不同线条的美。
盖伦的解剖和医学理论到了十五世纪才被维萨留斯挑战，并彻底改写，希伯克拉底的「体液说」也在两世纪前也就是现代医学运动发展后，逐一被摒弃在这医学大门之外，即使如此，其中许多哲学观可以运用在临床医疗、精神医疗、公卫健康的道理。然而在中国，到了明代李时珍才解剖动物来懂药理，清代王清任偷偷解剖写成《医林改错》来挑战没有解剖基础的中国医学，时至今日，阴阳五行还被研究中医的人视为圭臬，以此推敲古人医学的智慧。现代科学史大师英国的李约瑟就认为「阴阳五行」这「中国医学的怪兽」，就是中国医学前进的障碍。我们如何定位「中医」，如何把中国医学中值得开发的针灸、中草药、临床诊疗的技巧等等继续发扬光大，而把「阴阳五行」当成哲理去省思，甚至做到「医学的归医学、哲学的归哲学」，是现代人做学问应该有的态度！