子宫内膜异位症

子宫内膜异位症的诊断和治疗

定 义 子宫内膜异位症简称内异症是指子宫内膜在子宫腔以外的部位出现、生长、侵润、周期性出血，或引发疼痛、不育及结节包块等。
内异症的临床病理类型
１． 腹膜型或腹膜内异症 ＰＥＭ指盆腔腹膜的各种内异症种植灶，包括红色病变（早期病变）；棕色病变（典型病变）以及白色病变（陈旧病变）。又根据侵润的程度分为表浅型及深部侵润型。
２． 卵巢型或卵巢内异症ＯＥＭ 根据囊肿的大小以及囊壁的粘连以及侵润程度分成Ｉ型、ＩＩ型。Ｉ型囊肿多小于３ ｃｍ囊壁有粘连，不易剥离；ＩＩ型又分为ＡＢＣ三种。ＩＩＡ囊壁无明显侵润但合并生理性囊肿如黄体囊肿或滤泡囊肿；ＩＩＢ囊壁有侵润，手术仍较易剥离；ＩＩＣ囊肿明显侵润或多房，手术不易剥离。
３．阴道直肠隔型或阴道直肠内异症ＲＶＥＭ： 病灶位于阴道直肠之间，在腹腔下阴道直肠窝无粘连或仅有轻度变形，腹腔镜对其诊断意义有限。
４． 其他型或其他部位的内异症：Ｉ（肠道）类，Ｕ泌尿道类、Ｌ（肺）类、Ｓ（瘢痕）类——Ａ（腹壁）＆ Ｐ会阴类。
内异症的发病机制
１． 尚未完全明了，以Ｓａｍｐｓｏｎ经血逆流种植及体腔上皮化生学说为主导理论。
２． 子宫内膜在宫腔外需经粘附、侵袭、血管性形成过程得以种植、生长、发生病变，在位内膜的特质起决定作用。
３． 机体全身及局部免疫状态和功能，激素及细胞因子和酶亦起重要作用。
４． 内异症有家族聚集性。外界环境污染如二噁英有一定影响。
临床表现及辅助检查方法
临床表现：（１）盆腔疼痛：包括痛经、慢性盆腔痛（ＣＰＰ）以及性交痛；（２）不育；（３）盆腔包块，即卵巢内异症囊肿。
检查：（１）盆腔检查 子宫位置高及后位，盆腔隆触痛结节，附件囊性不活动的包块；（２）血ＣＡ１２５；（３）影像学检查：超声波、ＣＴ及ＭＲＩ。
诊 断
１． 腹腔镜检及开腹探查术是诊断的准确方法。诊断的依据主要基于腹腔镜下病灶的形态，不一定全部经病理证实。２．非手术诊断指标包括疼痛（痛经、ＣＰＰ、性交痛）、不育、盆腔检查、超声波检查以及血清ＣＡ１２５检测５项，任何３项指标阳性都有很高的阳性预测值。
临床病理特点
１． 生育年龄妇女的多发病，主要引起疼痛及不育；２． 临床表现及疾病的严重性不成比例；３． 病变广泛、形态多样，极富侵润性；４． 激素依赖性，易于复发。
临床分期
目前常用的内异症分期方法是１９８５年Ｂｕｔｔｒａｍ 提出修订后的ＡＦＳ分期标准，即ｒＡＦＳ分期法。
治 疗
治疗的目的：内异症的治疗目的应是：减灭和消除病灶，减轻和消除疼痛，改善和促进生育，减少和避免复发。
治疗的基本考虑：治疗时主要考虑的因素：（１）年龄（２）生育要求；（３）症状的严重性；（４）既往治疗史；（５）病变范围；（６）患者的意愿。治疗措施个体化。对盆腔疼痛、不育以及盆腔包块的治疗要分别对待。
治疗的方法：可分为手术治疗、药物治疗、介入治疗、中药治疗以及辅助治疗如辅助生育治疗等。
手术治疗
手术目的 （１）切除病灶；（２）恢复解剖结构。
手术种类及选择原则
１． 保守性手术 保留患者的生育功能 手术尽量切净病灶及分离粘连。适合年龄较轻、病情较轻或需要保留生育功能者。
２． 根治性手术 切除全子宫及双附件以及所有病灶。适合年龄较大、无生育要求、症状重或复发经保守手术或药物治疗无效者。
３． 半保守手术 切除子宫，保留卵巢。适合无生育要求、症状重或复发经保守手术或药物治疗无效但年龄较轻希望保留卵巢内分泌功能者。
４． 辅助性手术：如宫骶韧带切除术（ＬＵＮＡ）以及骶前神经切除术（ＰＳＮ）适合中线部位疼痛的患者。
手术实施的要点 （１）分离盆腔粘连恢复解剖结构；（２）ＰＥＭ尽量切除或破坏。对较小以及较表浅的病灶可进行烧灼深部浸润的病灶应进行切除；（３）ＯＥＭ首选囊肿剔除术，分离粘连、恢复解剖、剥除囊壁、创面止血。注意保护正常卵巢组织；（４）中线部位痛经可同时行ＬＵＮＡ或ＰＳＮ；（５）合并不育者可同时进行宫腔镜检查以及输卵管通液术；（６）ＲＶＥＭ一般不主张切除肠段 以病灶切除为宜；（７）瘢痕内异症者其他深部内异症以手术治疗为主，药物多不敏感。重要部位如病变侵及输尿管或肛门括约肌手术难以切除干净或有损伤重要组织可能时术前可用药物治疗３个月；（８）术中注意输尿管解剖。
药物治疗
治疗的目的：抑制卵巢功能，阻止内异症的生长，减少内异症病灶的活性以及减少粘连的形成。
选择原则：应用于基本确诊的病例，不主张长期“试验性治疗”；尚无标准化方案； 各种方案疗效基本相同，但不良反应不同，所以选择药物要考虑药物的不良反应；患者的意愿以及经济能力。
可供选择的药物：主要分为口服避孕药、高效孕激素、雄激素衍生物以及ＧｎＲＨ－ａ四大类。
常用的药物治疗方案、作用机制以及不良反应：
１． 口服避孕药（１）用法 连续或周期用药 共６个月。（２）作用机制：抑制排卵。（３）不良反应 较少偶有消化道症状或肝功能异常。
２． 甲羟孕酮（安宫黄体酮）：（１）用法：２０～３０ ｍｇ／日 分２～３次口服，连用６个月。（２）作用机制：合成高效孕激素 引起内膜组织蜕膜样变，最终导致萎缩，同时反馈抑制下丘脑－垂体－卵巢轴。（３）不良反应：主要是突破出血、乳房胀痛、体重增加、消化道症状以及肝功能异常。
３． 达那唑（１）用法６００～８００ ｍｇ／日 分次口服 共６个月。（２）作用机制：是一种雄激素甾体衍生物，可抑制月经中期黄体生成素ＬＨ峰从而抑制排卵；增加血液中游离睾酮水平。（３）不良反应男性化表现如毛发增多、情绪改变、声音变粗。可能影响脂蛋白代谢、肝功能损害以及体重增加等。
４． 孕三烯酮（１）用法 ２．５ ｍｇ  ２～３ 次／周 共６个月作用机制：是合成的１９－去甲睾酮衍生物－三烯炔诺酮， 为抗孕激素的甾体激素。作用机制为减少雌孕激素受体浓度、降低血中雌激素水平、降低性激素结合蛋白水平。（２）不良反应 基本同达那唑。
５． 促性腺激素释放素激动剂（ＧｎＲＨ－ａ，如抑那通）（１）用法 依不同的制剂有皮下注射或肌肉注射型每月１次，共３～６个月。（２）作用机制下调垂体功能，造成药物暂时性去势。（３）不良反应低雌激素血症引起的更年期症状如潮热、阴道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等，长期应用有增加骨质丢失的可能。
６． ＧｎＲＨ－ａ ＋反向添加案Ａｄｄ－ｂａｃｋ
（１）理论基础不同组织对雌激素的敏感性不同 将体内雌激素的水平维持在不刺激异位内膜的生长而又不引起更年期症状及骨质丢失的范围 则不影响疗效又可减轻不良反应，可延长治疗时间。
（２）Ａｄｄ－ｂａｃｋ 方案
①雌孕激素联合方案ａ炔雌醚（每日结合雌激素，ＣＥＥ） ０．３～０．６２５ ｍｇ＋安宫黄体酮ＭＰＡ２．５～５ ｍｇ 或醋炔诺酮５ ｍｇｂ每日经皮１７－β雌二醇２５ μｇ＋ＭＰＡ ５ ｍｇ 口服ｃ每周两次炔雌醇２５ μｇ＋ＭＰＡ ５ ｍｇ口服 ②单用孕激素方案每日醋炔诺酮１．２５～２．５ ｍｇ③利维爱疗法每日利维爱１．２５ ｍｇ。
（３）Ａｄｄ－ｂａｃｋ注意事项①应用ＧｎＲＨ－ａ ３个月以上必须应用Ａｄｄ－ｂａｃｋ，可在用ＧｎＲＨ－ａ第２个月时应用。②治疗剂量个体化 有条件应监测雌激素水平。
痛经的治疗
治疗原则：１．合并不育以及附件包块者，首选手术治疗；２．无合并不育以及无附件包块者，首选药物治疗；３．药物无效可考虑手术治疗。
治疗方法：１．手术治疗：根据患者的具体情况选择保守性手术、半保守手术或根治性手术。中线部位痛经可同时应用行ＬＵＮＡ或ＰＳＮ。痛经的治疗作用根据术者的手术经验酌情实施。２． 常用的药物治疗方法：①对症处理：轻中度痛经可先用非类固醇类抗炎药②口服避孕药一线用药 建议连续用药 观察２～３个月有效可继续应用 无效改用二线用药③二线用药方案孕激素、雄激素衍生物以及ＧｎＲＨ－ａ其中以ＧｎＲＨ－ａ＋Ａｄｄ－ｂａｃｋ为首选。④如二线药无效 考虑手术治疗⑤其他治疗中药。⑥术前药物治疗不建议。但对病变较重或手术困难者，术前可短暂用药２～３月。
３． 术后用药如病变较轻或手术切除较彻底，可不用药；如盆腔病变严重或不能较彻底切净病灶，可用药。
内异症不育的治疗
治疗原则１． 全面的不育检查排除其他不育因素２． 单纯药物治疗无效３． 怀疑内异症应进行腹腔镜诊断及治疗 ４． 年轻、轻中度内异症者，术后不用药，期待半年，并给予指导；４． 有高危因素者年龄３５岁以上不育时间超过３年 重度内异症、盆腔粘连、病灶切除不彻底者可考虑ＧｎＲＨ－ａ治疗３～６个月再行辅助生育技术。
内异症患者激素替代问题
１．手术或者自然绝经可以进行激素替代；２．激素替代根据患者的症状，进行个体化治疗；３．即使子宫已经切除，应用雌激素替代时，应同时应用孕激素；４．有条件应测血Ｅ２水平。使雌激素水平符合“两高一低”的原则，即高到不出现内异症的症状，低到不引起骨质的丢失，高到内异症不复发。
内异症复发和未控
概念：指内异症经手术和／或药物治疗症状缓解，临床症状再次出现，且恢复至治疗前水平或加重或者再次出现盆腔包块。
治疗：１． 原则：基本遵循初治的原则； ２． ＯＥＭ的治疗：可进行手术或超声引导下穿刺，术后药物治疗；３． 痛经的治疗：药物治疗复发，应手术治疗；手术后复发，可先用药物治疗，仍无效，应考虑手术。如年龄较大、无生育要求且症状重者，可考虑全子宫切除或全子宫双附件切除。
内异症恶变问题
１． 有以下情况警惕恶变：①囊肿直径＞１０ ｃｍ或有明显增大趋势；②绝经后又有复发；③疼痛节律改变，痛经进展或呈持续性；④影像检查有实性或乳头状结构，或病灶血流丰富；逸血清ＣＡ１２５明显升高（２００ ｉｕ／ｍｌ）。
２． 诊断标准①癌组织与ＥＭ组织并存于同一病变中；②两者有组织学的相关性，有类似于子宫内膜间质的组织围绕于特征性内膜腺体，或有陈旧性出血；③排除其他原发肿瘤的存在，或癌组织发生于ＥＭ 病灶而不是从其他部位浸润转移；④有ＥＭ向恶性移行的形态学证据，或良性ＥＭ与恶性肿瘤组织相接。
３． 不典型内异症：指异位内膜腺上皮的不典型或核异型性改变，但不突破基底膜，可能是癌前病变。病理特点为异位内膜腺上皮细胞核深染或淡染、苍白，核／浆比例增大；细胞密集、复层或簇状突。
４． 恶变部位：主要在卵巢，其他部位较少。
５． 治疗：一旦恶变应循卵巢癌的治疗原则。