小儿呼吸系统疾病诊治进展与临床常规用药

重庆医科大学附属儿童医院呼吸科 　 刘恩梅

　　 哮喘防治应该坚持长期、持续、规范、个体化的原则，对吗？
　　　A．不对　　B．对

一、概述

　　急性呼吸道感染是儿科常见病、多发病，占儿科门诊病人60％。近年来，随着生活环境的改变，与过敏因素有关的小儿喘息性疾病的发病率呈逐年上升趋势。了解小儿呼吸道感染的病原学的变迁，掌握小儿哮喘的发病机制，对临床合理使用抗生素，正确干预防治小儿喘息性疾病的发生，提高儿童生活质量有着积极的意义。

二、呼吸道感染的病原学及合理用药

　　（一）急性上呼吸道感染

　　急性上呼吸道感染是一个统称，它包括普通感冒、急性鼻炎、中耳炎、扁桃体炎、咽炎、喉炎等。不同感染部位的病原学有同有异，要倡导急性呼吸道感染抗生素合理使用，就必须对急性上感作出明确的定位诊断。比如普通感冒病原90％以上为病毒，临床治疗以对症处理为主，不宜用抗生素。鼻分泌物粘稠不透明，变色持续7—10天，无改变或反而加重或伴发热、白细胞增高，考虑细菌感染，可以加用抗生素。

　　（二）儿童社区获得性肺炎（CAP）病原学及合理用药

　　1、CAP定义：无明显免疫抑制患儿在院外或住院48小时内发生的感染性肺实质炎症。从表面上看，这是从肺炎发生地点来划分，但实质上包含了病原学、抗生素选择、病情轻重程度等多项内容。

　　2、CAP的病原体：四菌、三体加病毒，混合感染。

　　3、抗生素合理使用：明确指征下选用适宜的抗菌药物，并采用适当的剂量和疗程，达到杀死致病微生物和（或）控制感染的目的；同时采用各种相应措施以增强患者的免疫力和防止各种不良反应的发生。

　　（三）院内获得性肺炎（HAP）

　　病原特别应注意G-阴性杆菌（铜绿假单胞菌、大肠杆菌等）；耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）及其它耐（β－内酰胺酶的耐药菌；厌氧菌；真菌及其他（卡氏肺夹虫、嗜军团菌）病原体。抗生素使用疗程视不同病菌、病情轻重、有无菌血症而异。

三、儿童哮喘的干预与防治——2002年GINA方案

　　（一）概述

　　1、对哮喘本质的认识
　　哮喘是一种以气道变应性炎症及气道高反应为特征的慢性反复发作性呼吸道疾病，所以需长期有计划的治疗及预防复发。包括支扩剂及抗炎剂的联合应用。

　　2、防治原则
　　坚持长期、持续、规范、个体化的原则。
　　发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘。
　　缓解期：长期控制症状、抗炎、降低气道高反应性、避免触发因素、自我保健。

　　3、小儿哮喘的阶梯治疗方案
　　根据治疗前与治疗后的严重程度分级，进行防治。根据哮喘的严重程度（级别）决定开始剂量，如治疗初期选择较大剂量吸入型糖皮质激素时，应在2～3个月的时间较快减量到能控制哮喘发作的本级别中最适有效剂量。在各级治疗中，每1～3个月审核一次治疗方案，一旦症状得到控制应巩固至少3个月，然后降级治疗，直至确定维持哮喘控制的最小剂量。如果哮喘没有得到控制，要立即升级治疗，但首先要检查患儿吸药技术、遵循用药方案的情况、避免变应原和其它触发因素等，此即哮喘的阶梯式治疗方案。

　　（二）哮喘治疗的药物选择

　　1、β₂受体激动剂
　　作用机理：激活腺苷环化酶，使cAMP增加，扩张气道平滑肌，增加粘液纤毛的清除功能，降低血管通透性，减轻粘膜水肿，抑制肥大细胞等释放炎性介质，促进肺泡Ⅱ型细胞合成及分泌表面活性物质。包括吸入、口服以及静脉制剂。
　　（1）吸入β₂受体激动剂
　　 ★ 沙丁胺醇（salbutamol），短效β₂受体激动剂，主要作用于支气管平滑肌的β₂受体，对心脏β₁受体影响较小。口服15分钟起效，气雾吸入5分钟起效，可维持4—6小时。本品的支气管扩张作用能被β受体阻断剂心得安拮抗。
　　　不良反应：对心脏及中枢神经系统的兴奋作用，如头痛，失眠，偶见肌肉和手指震颤，心悸和血压波动，一般减量后即消失，严重者停药。长期使用能产生耐药性。心血管功能不全，高血压，甲亢，糖尿病及怀孕慎用。
　　　用法和剂量：口服1-3mg／d，喷雾：0.1—0.2mg／次，可4小时1次，24小时不超过8次。
　　（2）口服β₂受体激动剂
　　 ★ 盐酸丙卡特罗片：长效β₂受体激动剂，支气管扩张作用长，抗过敏作用及促进纤毛运动，增加呼吸道防御功能。第一相半衰期为3小时，第二相半衰期8.4小时。
　　　不良反应：偶有心率失常、心率加快或面色潮红，可有肌颤、头痛、眩晕或耳鸣，偶有恶心或胃部不适、皮疹、口渴、鼻塞、周身倦怠。
　　　用法：1μg／kg，q12h。
　　 ★ 富马酸福莫特罗（formoterol fumarate tablets）：长效β₂受体激动剂，半衰期4.8小时，抗变态反应作用。
　　　不良反应：偶见心悸、心动过速、偶见震颤、麻木、头痛等症状，偶见恶心、呕吐。
　　　用法和剂量：1～2μg／（kg·次），q12h.
　　 ★ 盐酸班布特罗（bambec）：长效β₂受体激动剂，治疗作用持续24小时。
　　　不良反应：震颤、头痛、强直性肌肉痉挛及心悸。甲亢、严重心血管疾病应慎用，严重肾功能不全应予减量。
　　　用法和剂量：2～5岁5～10mg，qn；6～12岁10mg，qn。

　　2、支气管扩张剂——茶碱类
　　作用机理：抑制磷酸二酯酶，使cAMP增加，从而扩张气道；抑制Ca²⁺向细胞内流，拮抗腺苷受体和前列腺素；刺激儿茶酚胺释放，增加膈肌收缩力；刺激呼吸中枢，防止呼吸肌疲劳；抑制炎性细胞及炎性介质释放；促进粘液清除。不良反应包括胃肠道反应（恶心、呕吐），心血管系统症状（心动过速、心律失常、血压下降），偶可兴奋中枢，严重者可引起抽搐乃至死亡。
　　口服用药 氨苯碱4～5mg／（kg·次），q6～8h. 茶碱控释片8～10mg／（kg·次），q12h。葆乐辉（茶碱缓释片）0.4g，qn（>12岁），0.2g，qn（6～12岁）。
　　静脉用药 首剂4～5mg／kg加入5％GS 30～50ml中20～30分钟IV，用于哮喘急性发作，重症继之以每小时0.6～0.9mg／kg×3小时速度维持。

　　3、抗胆碱药 溴化异丙托品（爱喘乐雾化吸入）可阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管。

　　4、抗炎药——肾上腺糖皮质激素
　　糖皮质激素由肾上腺皮质束状带分泌，包括氢化可的松、可的松等。作用机制：抑制气道炎性细胞浸润及细胞因子的释放；减少微血管渗漏，从而减轻粘膜水肿；减少粘膜分泌，抑制特异性IgE产生；增加气道平滑肌对β₂^-受体激动剂的反应，并能阻断和逆转β₂^-受体激动剂的快速减敏。
　　吸入用药 丙酸倍氯松气雾剂、丁地去炎松气雾剂、氟替卡松气雾剂、舒利迭干粉吸入剂、丙酸倍氯松雾化溶液。注意吸入方法及剂量。副作用：口咽部念株菌感染，声音嘶哑，上呼吸道不适。
　　口服用药 强的松（prednisoneacetate）1—2mg／（kg·d），每天≤30nag，疗程<7天。
　　静脉用药 适用严重哮喘，氢化考的松5—10 mg／（kg·次），甲基强的松龙1-2mg／（kg.次），日2—3次，3—5天。

　　5、肥大细胞膜稳定剂
　　 ★ 色苷酸钠（disodium cromoglycate） 作用：一种非糖皮质激素类抗炎制剂，可抑制IgE诱导的肥大细胞释放介质，对其他炎症细胞释放介质也有选择性抑制作用。
　　　不良反应：本药在体内无蓄积作用，少数病例吸入后感咽喉部不适，胸闷，偶见皮疹。
　　　用法：采用定量型气雾剂（MDI）或雾化溶液的方式吸入，MDI每次5—10mg，每日3—4次。
　　 ★ 尼多酸钠（nedocromilsodium） 用法为4mg／次，4次/日。

　　6、白三烯受体拮抗剂
　　一种非糖皮质激素类抗炎制剂，能选择性抑制气道平滑肌中白三烯多肽活性，并有效预防和抑制白三烯所导致的血管通透性增加，气道嗜酸性粒细胞浸润及支气管痉挛，能减少气道因变应原激发的气道高反应。不良反应：偶有头痛和胃肠道反应。
　　孟鲁司特5mg，qn（6-14岁）；扎鲁司特20mg，1日2次（>12岁），10mg，1日2次（6—12岁）。

　　7、抗组织胺药物
　　组织胺是变态反应中的一种重要物质，它通过激动H₁^－，H₂^－，H₃^－组织胺受体产生效应。H1激动的效应为支气管和胃肠平滑肌收缩，血管平滑肌舒张，心房肌收缩加强及房室传导减慢。
　　 ★ 异丙嗪（phenergan） H1受体阻断剂，并具有抗胆碱，抗5-羟色胺的作用。
　　　不良反应：嗜睡、口干、偶有消化道症状、皮炎，罕有粒细胞缺乏症发生，静脉注射可使血压下降，应缓慢注射，肝肾功能减退者，有癫痫史者慎用。
　　　药物的相互作用：可降低对氨基水杨酸钠、巴比妥、磺胺的吸收，与中枢抑制药、抗胆碱药或三环类抗抑郁药配伍，不能与氨茶碱混合注射。
　　　用法：1mg／（kg·次）。
　　 ★ 酮替芬（ketotifen） 具有很强的拮抗组织胺H₁^－广受体和抑制过敏介质释放的作用。
　　　不良反应：口干、头晕、倦怠及胃肠道反应。
　　　用法：>3岁1mg，bid；<3岁0.5mg，bid。
　　 ★ 赛庚定（cyproheptadine） 抗组织胺、抗胆碱和抗5-羟色胺的作用。
　　　不良反应：嗜睡、口干、乏力、头晕、恶心等。
　　　用法：0.25mg／（kg·d）。

四、呼吸系统疾病对症处理

　　 ★ 盐酸溴己新（bromhexine hydrochloride） 作用：溶解粘痰作用。不良反应：偶有恶心、胃部不适，胃溃疡病人慎用。
　　　用法和剂量：口服8mg，bid。

　　 ★ 盐酸氨溴索（Mucosolvan） 作用：调节浆液性和粘液性分泌，加强纤毛摆动，刺激肺泡Ⅱ型细胞合成及分泌表面活性物质。
　　　不良反应：偶有胃肠道副作用如胃部不适、消化不良、恶心、呕吐，过敏反应很少出现。药物相互作用：与抗生素如阿莫西林、头孢呋新、红霉素可导致抗生素在肺组织的浓度升高。
　　　用法和剂量：口服、静脉>6岁15mg，bid或tid；2～6岁7.5mg，tid；<2岁7.5mg，bid；雾化吸入。

　　 ★ N—乙酰半胱氨酸（ftuimucil） 作用：强力祛痰（直接的粘液溶解作用，粘液调节作用，增加粘膜纤毛清除率），改善呼吸功能（增加肺泡表面活性物质分泌，抗弹性酶作用），提高免疫力（抑制病毒复制，刺激T细胞的应答和数量，增加巨噬细胞粘附和吞噬作用），抗氧化损伤（直接：作为H+供体中和过氧化氢；间接：合成谷胱甘肽GSH）。
　　　不良反应：恶心、呕吐、皮疹和支气管痉挛罕见。
　　　用法和剂量：100 mg，<1岁，10～15mg／（kg·d）；<6岁100mg，bid或tid；>6岁200mg，bid或tid，5—7天。温水溶解。

五、免疫调节剂的临床应用

　　1、免疫调节剂
　　能修饰免疫功能的药物，包括增强、调节和恢复机体免疫应答的非特异性活性成分，大部分药物对免疫系统的药理作用主要表现为正向调节。

　　 2、分类
　　（1）免疫系统来源的药物：胸腺肽等。
　　（2）菌苗及其衍生物：卡介苗多糖核酸。
　　（3）中药制剂：黄芪等。
　　（4）化学合成的药物：匹多莫德。