大剂量附片、生姜临床应用举隅(附：话附子，议火神)

现代名医运用附子经验之“朱卓夫篇”——摘自《危症难病倚附子》

朱卓夫（1893－1969），字先敬，湖南湘潭县人，著名中医学家。因曾祖身患痼疾五年，遍延名医不救，悲而学医。1957年组建湘潭市中医院任业务院长，1959年受聘为湖南省中医药研究所特约研究员。朱氏擅用附子，主要表现在阴阳疑似证的辨识、剂量轻重的把握和含附子方剂的运用3个方面。特别是阴阳疑似证的辨识最为关键，本篇所附医案多有“沉思久之”或“举室皆骇”之语，阴阳之别岂易哉。至于朱氏选用之益元汤、回阳返本汤、二加龙骨汤、镇阴煎、全真一气汤，其识证遣方皆非易事，读者宜再三玩味焉。

《危症难病倚附子》一书选录朱氏用附子之医案10则。这里摘录医案1则。

 例6：阳虚伤食

邓某，湘乡人，离朱家有三十余里之遥，夜半迎诊，谓其子腹痛，腹泻，日夜无度，食不能入口已两星期。近地诸医皆束手，有奄奄待毙之势，请朱氏星夜临诊，及至其家，见其大小潸然，均以此子不可救药。诊其脉六部沉细而数，但按之有力，冷汗淋漓如雨，四肢逆冷如冰，声音低小，腹痛剧烈，按之更甚，泻后痛减。溯其病之由来，因元宵日食粉糰后，遂尔痛泻交加。朱氏沉思良久，非导滞推荡不可，而其脉之沉细、四肢逆冷、汗出如雨，非补中扶阳，莫能奏效。遂以见证论治，拟用附子理中汤合大承气汤治之（人参二钱、野白术五钱、干姜三钱、附片六钱、大黄五钱、厚朴三钱、枳实二钱、芒硝三钱、炙甘草三钱），晨饭后服完一帖，大便连泻两次，于是痛遂减少，汗亦旋止，继用附子理中汤加香砂少许，诸症霍然。

邢斌按：腹痛拒按，泻后痛减，按脉有力，显然食积实证之象；然六脉沉细，冷汗如雨，四肢逆冷，声音低小，又是一派阳虚之征。如何处置？难怪朱氏沉思良久。有是证用是药，既现复合证候，自当用复合式方剂，故以附子理中汤合大承气汤治之，病竟霍然。有关复合式方剂的阐述可参看编者论文《方剂结构新论》，载《上海中医药大学学报》2005年第1期。

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黎昌琼

笔者先师卢永定先生为清代名医郑钦安先生的再传弟子。郑氏著有《伤寒恒论》、《医理真传》、《医法园通》传世，被任应秋先生誉为南派伤寒论代表。先师秉承郑氏学术思想，在60余年临床中，善用大剂量附片、桂枝、生姜等辛温之品，屡起沉疴痼疾，民间尊为“卢火神”。

笔者于多年临证中，亦常用大剂量附片、生姜等，屡愈顽疾。举案如下：

一、刘××，男，48岁。

五年前口唇四周及下颌部、额部、双手背腕横纹附近出现黑斑，其色由浅变深，从皮肤渐至肌肉深层，影响美观。数年来遍求于市各大医院、医学院、研究所等均未获明确诊断，中西医屡治无效而其色泽愈深，前来就诊。

证见鼻以下、口唇四周及下颌部呈深紫茄色，色较晦暗而透达肌层，额部及双手背腕横纹附近有多个不规则条形深紫色黑斑，其色泽较口唇四周及下颌部略浅。局部不痛、不痒，有知觉，舌质略淡，自苔，脉沉细微紧以双尺脉为甚。饮食、二便正常。

患者身体健康，无特殊家族病史及不良生活史，一直居住于本市。20岁起曾在西藏当兵8年，其间常住雪地帐篷，有时涉水于刺骨冰河之中，回内地后未曾出现过关节疼痛诸症。

此乃风寒之邪长期浸淫肌肤，年轻时阴阳气血俱盛故未出现病症。年过四十，阴气自半，肾阳及脏腑功能渐衰，久蕴于肌肤的风寒之邪渐滞于胳脉，气滞血瘀渐久而成此症。法当温经散寒，通络逐瘀，后期宜温补肾阳，固正扶本。方用制附片75克(先煮二小时)，桂枝30克、白芷15克、川芎15克、当归尾15克、鸡血藤30克、丹参15克、生黄芪30克、淫羊藿20克、灸甘草6克、生姜75克。

四剂后黑色略减，继用肉桂l5克、五灵脂15克、炮姜15克、红花10克、砂仁15克等随证加减。20余剂后额部及双手背横纹处条形黑斑完全消失，口唇四周及下颌部黑斑颜色明显变浅，已隐约可见黑斑下正常肌色。60余剂后，肌肤完全恢复如常，至今未再复发。

二、赵××，女，40岁。

初中起大便困难，数日一行且不畅。10年来逐渐加重，每服通便药方解。近年来大便更为艰难，已遍服市售各种通便药，而且用量日益增大至常人数倍，乃至十倍方能一行，若数日不服通便剂则数日不解。

证见：舌质正红，薄白苔，双寸、关脉微滑，双尺脉弱以右尺为甚。

此乃“脾约”之证。初为湿热蕴积于肠，肠道燥热，津液损伤所致。由于长期服用清热通便之品，致肠中津液更加耗伤，大便日益艰难。而每日忧心忡忡，肝气失于条达致传导失司，久而成虚而大便更加秘结。经云“肾司二便”、“久病穷必及肾”，法当温肾暖脾，润肠通便。方用制附片75克（先煮二小时）、白芍15克、制黄精30克、淡大云25克、肉桂15克、蜜柴胡十克、洒军10克、炒麦芽20克、灸甘草6克、生姜75克(去皮)。

医嘱服药期间停服其它通便药，忌食辛燥之品，服药期间大便调畅，一日一行，偶遇停药则2—3日方解便一次，选用鹿角胶25克(烊化冲服)、制首乌30克、杭巴戟25克、砂仁l5克、淫羊藿20克随证加减，60余剂后停药。改用黄附片120克(炒炮)、鹿茸粉l0克、制黄精120克、砂仁15克、酒军15克、淡大云30克、制首乌30克、杭囊，1克／粒，早晚各服5—7粒，以固后效。随访至今年余，大便调畅，一日一行。

体会：临床常见病情迁延多年的患者，症状虽异，但究其病理，多与肾虚有关。“久病穷必及肾”而肾阳耗伤。《景岳全书》云：“命门为元气之根，为水火之宅，五脏之阴气，非此不能滋；五脏之阳气，非此不能发”肾阳衰则五脏失其温煦而气化失司，诸病丛生，治之颇为棘手。大剂量附片能起肾中之真阳，与生姜为伍，其效更佳，而且生姜能解附片之毒，二药相配，可谓相得益彰．再辅以温扶肾阴肾阳之品，五脏得以温煦而其气化功能日趋正常，四肢百骸皮毛得以濡养，顽疾可愈矣。

大毒大效话附子，是非成败议火神——之引言

（远志中医原创）

日前，笔者采用Google搜索引擎以“火神派”为关键词，对话框里跳出“约有2,140,000项符合火神派的查询结果”的字样；以“火神派”、“中医”为关键词，则显示“约有198,000项符合火神派中医的查询结果”的字样。足见“火神派”真的火了！用百度搜索引擎以“附子中毒”为关键词，对话框里跳出“百度一下，找到相关网页约85,600篇”的字样。由此看来，“火神派”真得火了！
自郑钦安著有《医理传真》、《医法圆通》、《伤寒恒论》三书传世，成为后世崇尚“火神派”的理论指导。近年来，“火神派”及其传人或倡导者所著“扶阳”书籍层出不穷，市面有张存悌著《中医火神派探讨》（人民卫生出版社）及《中医火神派医案全解》（人民军医出版社）、卢崇汉著《扶阳讲记》（中国中医药出版社）、祝味菊、陈苏生著《伤寒质难：火神师门问答录》（人民军医出版社）、范学文、徐长卿编《范中林六经辨证医案选》（学苑出版社）、唐步祺著《郑钦安医书阐释》（四川巴蜀出版社）、庄严著《姜附临证经验谈》、李可著《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》（山西科学技术出版社）及邢斌著《危症难病倚附子》（上海中医药大学出版社）等等，可谓蔚为大观。足见当世“火神派”之火，“扶阳”理论影响之大。此现象对于暂时处于发展低潮的中医药界来说，火起来固然是一件幸事、好事！无论对中医药理论的继承、发展与推动，还是对某些寒性疑难病证的诊疗均起到举足轻重的作用。
虽上述诸书皆大力弘扬“扶阳”理论，然中医临床医生、中医院校学生、中医初学者及自学爱好者对之褒贬不一，互联网上评论、争议之声此起彼伏，温热、寒凉、平淡诸法，孰优孰劣，如何取舍，难以定论。不管怎样，这把"火神"之火愈燃愈旺，成为现今中医界的一种时尚。
“是药三分毒”是对中药毒性的一种比较科学和客观的表述。“药”是治病的物质，“毒”是药物的属性之一，所以古人亦将药物称为“毒药”。附子历来被认为属大辛、大热、有毒之品，具有回阳救逆、补火助阳、散寒止痛之功效，然而中医药界对附子毒性问题的认识却一直存在争议。鉴于附子的卓著疗效以及对其应用不当又极易发生毒副作用，故恽铁樵云：“最有用而最难用者为附子”。
笔者认为应辨证地认识附子毒性，一些似懂非懂的患者和少数浅尝辄止的医生将"火神"的这把"火"与附子的用量直接划上等号，三、五十克附子信手拈来，甚至成为某些医生相互攀比、衡量医疗水平高低的“标准”。这些理论的误导或温热药物运用的不当，严重偏离了"火神"鼻祖郑钦安思想本意，长此以往，流毒无穷。面对这样一些非理性的盲目狂热追捧“火神派”及长期、大量滥用附子的反常现象，笔者经过系统研究与冷静思考，结合个人中医临床实践经验，客观地提出“附子多服久服有流弊”的观点，以安抚无数“浮躁而疑惑的心”。今后，笔者将以跳出是非争议圈外的“第三者”眼光，以轻松、自然、客观的笔触，结合临床实际病案，将当前非理性、滥用附子的反常现象一一冷静剖析，将客观、理性的思考一一阐述，并将临床实用、值得借鉴的附子运用经验娓娓道来。
希冀借此呼吁广大医患理性看待“火神”现象，科学运用附子类温热中药。并希望通过笔者的系列博客文稿，能为过于狂热的“火神”之火，注射一剂“滋阴降火汤”甚或是一剂“釜底抽薪汤”，为当今滥用“火神”的“硝烟”流弊带来一场春天的小雨。
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