看不见刀口的手术(8月7日)

    李兆申  教授，第二军医大学附属长海医院消化内科主任，全军消化内科研究所所长，第二军医大学胰腺疾病研究所所长，主要从事消化病基础与临床研究工作，尤其擅长消化内镜的诊断与治疗。

    郑成竹  教授，第二军医大学附属长海医院微创外科主任医师，亚洲内镜外科学会常委，中华医学会外科分会委员，从事胃肠外科临床工作20余年，最早在国内开始应用腹腔镜手术进行胃癌根治术。

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    今天我们的话题就从82岁的李老先生开始说起，我们大家知道医学都在一直不断的进步，每一次革命性的进步都会给人类带来新的希望，新的福音，新的健康和生命，我想看了我们今天这期节目之后，你也许会更加深刻的感受到这一点。

    问  刚才我们认识的李老先生，就是两位的病人，那当时李老先生第一次到医院，你们对他是一个什么样的印象呢？

    答  这位老先生是我们两位医生的病人，当初我记得很清楚，到我们科的时候呢，看上去非常虚弱的一个状况，他给我叙述最多的就是三个痛苦，第一个他说我生病几年来，没有吃过一顿饱饭，没有睡过一个很好的觉，没有到人多的地方去过一次，不敢去，因为这个囊肿很大，压迫了胃，吃一点饭马上就饱了，不敢吃多，吃多了就会吐，第二个不能躺平，躺平了以后压迫肺部呼吸困难，第三个不敢去人多的地方去挤，怕挤破了，而且家属一直在给我叙述老人这些年来的痛苦，确实是非常难过的状态，去了很多医院都没有办法，当初我感到家属和病人都非常着急。

    问  像他这种肝囊肿，我们平常也听说过，我们知道很多健康人身上，肝囊肿并不是一个很奇怪的现象，但是好象听上去李老先生的囊肿已经非常大了。

    答  是的，肝囊肿非常常见，大多数病人是没有症状的，很小，比方说一公分，两公分，但是这位老先生就非常不一般，第一个囊肿很大，像一个小西瓜一样，压迫到胃，所以不能吃东西，不能躺平睡觉。

    问  那像他这种肝囊肿，在治疗上会有哪些方法可以来选择呢？

    答  分两个途径，内科就是穿刺，我们从肝脏里面穿过去，穿过去以后把一个针放在囊肿里面，把东西抽出来，甚至打一些药，希望囊肿小一点，但是这种情况就是往往在三个礼拜以后，这个囊肿又长出来了，因此很多病人都是不能消除这个囊肿，还是一直存在，药物治疗基本上是没有效果的，所以目前简单的穿刺治疗没有明显的效果。

    肝囊肿肯定比较好的效果应该是手术，没有肝脏的部分切掉，内膜做一些处理，手术有两种，一种就是传统的开放手术，像这种病年龄大的人做开放手术的话，可能相对来说损伤比较大，恢复比较慢，那么用腹腔镜也能很好的解决，但是不管开放也好，腹腔镜也好，都存在一个病人的心肺功能还有心理承受能力的问题，这个病人年纪大，不管任何手术，风险都存在，那么要不要做这个手术，所以他们一直在讨论，一直在观望，下不了决心。

    问  那这种病情如果不治会怎么样呢？

    答  因为病人本身很迫切，那就说明已经影响到他生活了，降低了他的生活质量，还有一个就是像这种病人不敢到人多的地方去，万一被碰了一下，破裂了以后，就不单单是一个囊肿破裂，有可能会损伤到肝脏，还有一个万一不小心的话，有的时候囊肿会有感染，那就是比较严重的问题了。

    问  那NOTES这个技术究竟是什么样的一个概念呢？

    答  我们给大家看一个意识图，我们经过食道、胃和结肠把一种新的镜子和器械到腹腔里面去，然后跟传统的外科手术是不一样的，它不需要在腹壁上切口，直接可以到相应的手术部位，把病变切除，把治疗方法实施进去，因为它没有切口，所以说病人没有疼痛，因为它需要的麻醉比较浅，因为造成的麻醉的意外可能比较少，因为不需要打开腹腔，因此造成的疼痛以及并发症、粘连，相对的要少一些，是近年来国外开创的一种新技术，国内在我们做这个手术之前还没有报道过NOTES。

    问  当知道有这样一种新技术，可能在自己的亲人身上来实施的时候，病人的家属包括他自己是什么样的反应呢？

    答  不敢相信，会有这样的手术，从来没听说过，因为传统的理念，肚子一定会有洞或者有刀疤，才能做肚子里的手术，如果什么都没有的话，对他们来说简直不可相信。

    问  那再给我们详细说一说，它是利用人体自然的通道来进行这个腔镜的手术是吗？

    答  是的，是这样的，因为技术发展了以后，原来我们传统的是剖腹，后来又发展到微创腹腔镜，打几个小洞就可以做手术，现在NOTES出来以后，又改变了以往的一个观念，从医生来讲打翻了必须通过胸腔、腹腔或者表面的皮肤然后进去的方式，它经过自然腔道来做这个手术，所以外科医生从他的整个感觉来说，一个很兴奋，另外一个很期待，同时也在观望，到底以后怎么样发展。

    问  NOTES技术和传统的开放性手术、腔镜手术，它们比起来都有哪些不同呢？

    答  应该说从这个手术来说的话，手术达到的目的是一样的，最终达到解决病灶的问题，但是各种手术的话，它的入路不一样，常规手术要门打开人进去，这个创伤比较大，在这个过程中牵涉到的内环境干扰很多，那微创的话，相对来说内环境干扰小，还有一个创口也小，但是它还是经过表面皮肤或者胸腔或者腹腔达到手术的操作，NOTES是经过自然腔道，在自然腔道上打一个小口，然后到达病灶的部位进行操作，那内环境干扰更小，同时完完全全基本上做到表面没有手术疤痕，皮肤上没有任何疤痕，这样的话，对病人恢复来说可能会更有好处，传统的腹腔镜到现在的NOTES，它的进度会给手术操作带来一个不断革新的变化，所以它的操作步骤可能也会跟其它的不一样，但是在不同的环境和不同的器械底下来应用。

    问  现在李主任拿出了一个现场的实物，这个就是我们平常做手术用的吗？

    答  这个是胃镜，现在我给大家演示一下NOTES的手术跟外科手术的一些区别，这是我们平时做的胃镜，胃镜是经自然道，比方说我们从嘴巴里插进去，到了胃里面，我们正常情况下就到这为止了，但是我们要到腹腔里面去做手术，因此从这里开始打一个小洞，有一个镜子到腹腔里面去，这个镜子跟其它的不一样，这个镜子可以做各种的弯曲动作，各个角度，全方位的进行操作，而且每一个部位都可以伸到，而且这个镜子上还有好多小孔，这个孔就是通过我们的器械可以进去，大家可以看，这是一个导管，这个导管可以把里面的东西夹出来，可以止血，里面有不好的地方，可以做一块活检拿出来，如果是胆囊或者阑尾的话我们可以通过镜子把它切下来，然后做完手术以后把镜子退出来，退出来以后，这个伤口我们再用一些特殊的器械把它缝合掉，因此这个手术就做完了，做完了以后在腹部就没有伤疤，是这样一个过程。

    问  看上去这个手术的时间并不是很长，但是我想这个手术的意义并不在于用这样一个技术为李老先生治疗肝囊肿这样一件事，我想更大的意义在于，在医学上应该是具有一定的代表性。

    答  对，它从整个操作过程，完成打破了以往的观念，也就是说并不一定说要有刀疤，要从腹部进去才能做这个手术，如果说经过自然腔道，任何的自然腔道，经过这个腔隙的时候都可以利用，这样以后治疗的话，可能病人治疗只是最根本的达到一个目的，至于怎么去实现的话，可能有越来越多更新的方法，还会不断的出来，这是第一个，第二个当然你要去实现这个的话，就必须要有一个发达的科技作为支撑，没有的话就很难很难能够实现很多的梦想和探索，所以我想给大家来看一个机器手的表演，这有两支手臂，现在正在跳舞，头也可以摇头晃脑，像这种完全是机器手一样的，又可以看不同的地方，又可以两个手放在腹腔里面操作，就可以做很多很东西，所以说它给我们带来的一个整个的影响，第一个你原来可能想不到的现在都被想到了，第二个由于这种不断发展的科技，它不但能够实现手术，而且对外科整个治病的程序也好，治病的范围也好都是一个带动。

    问  好象原来的腹腔镜是打三个洞对吧。

    答  要看具体情况，原来是三个、四个、五个洞都有，那么现在呢，也是因为NOTES出来以后，这种也可以在腹腔镜上用，所以现在腹腔镜也变成一个洞，就像NOTES经过自然腔道出来以后，在腹壁上打一个洞也可以做很多操作，用的就是这个技术，所以它能够促进整个医学发展，能够为病人取得更好的一个实惠。

    问  像这样的一个新技术，在李老先生身上应用，这在咱们国内是首例吗？

    答  也是世界第一例，用NOTES来治疗肝囊肿，是全世界第一例。

    问  所以真的具有非凡的意义了。

    答  我们外科医生来讲还不单单是治病那么简单，给我们的一个感受，我们现在是以病人为中心的理念来为病人服务，那以后的话，原来可能会分这个病一定是内科，那个病一定是外科的，从这个大家可以看到，以后这个界限会越来越模糊。

    问  那李老先生现在手术之后状况怎么样？

    答  手术之后呢，病人恢复非常快，无论是家属还是病人都非常兴奋，病人说我开过刀吗，做过手术吗，我没有疼痛啊，没有疤痕，因为他这个囊肿很快就消失了，消失了以后他的进食可以正常了，可以平卧了，可以去公园里面去转了，经过我们复查以后囊肿一点都没有了，身体状况、精神状态都非常好。

    问  在网上我们收到了很多留言，有一位观众说他的母亲是东北农村的，村里的老人都认为在肚子上开大刀动手术总会觉得伤元气，手术后必须要大补，今天听说这种不用在肚子上面开刀就能治病的新办法，觉得很高级，也很好奇，不知道和现在的腹腔镜微创手术是不是很相似，请问这种新技术还能治疗哪些疾病呢？

    答  很多人都认为开刀伤元气，其实这个手术也好，腹腔镜手术也好，不但不伤元气，还往肚子里灌气，另外一个就是跟腹腔镜一样不一样，从原理上讲应该是一样的，但是从操作和恢复来讲又是不一样的概念，因为腹腔镜不管怎么说腹壁上还是有疤、有洞，还是有疼痛的感觉，那么经自然腔道也有一个小口，但是自然腔道的神经感受，它是不会感到疼痛的，所以说应该来说手术以后疼痛方面会更好一点，另外一个自然腔道所有用的东西更加高级，更加精确，甚至镜子都是立体的，那么这样子的话，操作起来更加精细，另外由于它的特殊性，手术的步骤也有一定的变化，所以原理一样，都达到一个治疗目的，但是操作过程、恢复过程等等还是有不一样的地方。

    问  那在术后还需要什么特别的康复治疗吗？

    答  这个NOTES手术呢，目前在全世界范围的开展并不是很多，但是通过我们目前的情况来看，它跟外科的手术在前两天的恢复是一样的，但是它恢复更快，因为它可以很短的时间之内就可以进食，营养改善比较好，第二个它没有伤口，因此在伤口方面不需要做特殊的处理，因此恢复的更快一些。

    问  山东的孙先生，这种新技术除了经过胃进入腹腔外，还有什么途径进入腹腔？

    答  所谓的自然腔道，就是所有的跟外界相同的人体正常的腔道都可以，那么现在呢，国际上有很多的，比如说经过胃做腹腔的手术，经过阴道做腹腔的手术，经过结直肠做腹腔的手术，经过膀胱做一些腹腔或者泌尿外科的手术等等，就是所有跟外界相同的自然腔道都可以应用。

    NOTES研究现状（可以做的手术）：

    1、腹腔探查

    2、胆囊手术

    3、骨盆器官手术

    4、胃空肠吻合

    5、腹壁疝修补

    6、脾切除术

    7、阑尾切除术

    8、胰腺切除术

    9、淋巴结切除术……

    问  这种新技术在胃上穿一个洞，会不会很疼呢？

    答  是这样的，消化道的神经是叫牵拉神经，你用剪刀剪它是不会痛的，但是一拽起来，紧张度高了以后就会疼痛，所以在胃上切一个洞，第一它胃壁很厚，洞很小，自己可以闭掉，可能都不要去管它，它自己就可以闭掉了，还有一个就是体表没有任何刀疤，手术以后可以说是无痛的，不会疼痛的。

    问  这种新技术能做阑尾切除、胆囊切除吗？

    答  很多很多的手术都可以用NOTES操作，目前已经用到人体的阑尾和胆囊切除，已经都成功了，可以经过阴道，也可以经过胃等等，现在还发展了很多很多更新的手术，比如说胃切除经过胃来做，肠切除经过肠来做，那这样子的话可以说把它发挥到了极致，既没有很大的疤痕又可以把胃和肠子切掉，这样子的话病人会得到一个最小最小的创伤来治疗好疾病，所以现在应该来说几乎腹腔里面很多很多的手术都可以用这个来操作。

    问这种新技术在胃上穿一个洞，胃会漏吗？

    答  因为我们这个不是把胃切一个洞，是穿刺以后用一个气囊把它撑开一下，撑开以后胃镜把手术做完退出来，这个伤口可以闭掉，但是我们为了怕它再发生像这位先生说的漏掉，我们像钉书钉一样把它夹住，就不会发生这种漏的情况了，而且它自己愈合的时间也非常快。

    问这种新技术需要多少钱？贵不贵？

    答  应该是非常贵，因为这种手术在我们国家刚刚开展，器械问题、术前准备问题，术后恢复问题，麻醉用药问题，现在我们国家到目前为止还没有一个明确的定价，因此应该说目前来说是有一定的费用的，但是具体的说我们现在因为也不好说，有一些东西也没有完全定价，所以今后国家会出台相关的政策或价格。

    问 腹腔镜微创效果很好，为什么还要用这种新技术呢？有必要吗？

    答  那就是说你如果要发挥到极致的话，比如说我们对一部分病人需要做胃空肠短路，那么这个时候的话，腹腔镜是完全可以胜任的，三个洞四个洞都可以，但如果在胃里面切一个洞呢，把肠子跟胃再缝起来，胃空肠吻合就好了，整个操作过程只有两个洞，并且这两个是必须开的洞，那么体表又没有任何损伤，那为什么不做呢，第二个比如说结直肠要切除，这一段有病变，那么从这个地方切开一个口，就把这一段切掉再缝起来，这个不是比那个腹腔镜更好吗。

    问  像传统的手术到腹腔镜，一直到现在的NOTES你们都经历过，我特别想听听你们第一次做这种大手术的时候，那个时候是什么样的感觉？

    答  那个时候因为传统的教育就是做大手术的，所以那个时候感觉的话要做一个好医生，必须开大刀，后来呢，又做腹腔镜，那个时候感觉就是举步维艰，很多人根本不相信，认为这是天方夜谭，不可能打几个小孔会做手术，那么经过腔镜外科医生不断努力的话，现在这种技术已经被承认，病人医生都认可了，同时遍地开花，什么领域都在做，所以说从这个经验来看，现在更多的医生对NOTES的出现，持一个非常谨慎的态度，因为前一段认为不看好的东西，科技发展了以后，可能就会更有前途，所以现在医生来说，更多的是观望，也有很多的人积极参与，积极探索，是这样一个过程。

    问  咱们现在用胃镜来做这样一个手术，应该是一个很大的突破吧？

    答  郑主任是做硬镜的，就是腹腔镜，我是做软镜的，就是普通的胃肠镜，在过去我们感到不可想象得，我们内科医生只能开药做检查，外科医生是开刀，最近的发展有人说过今后的医学，可能是一个微创医学时代的到来，也就是说最小的创伤来做最好的治疗手术，让病人痛苦更小，费用更低，并发症更少，这是一个趋势，但作为内科医生来做这个手术呢，是有很大的挑战性，应该说是很大的突破，但是这个手术今后怎么发展，它的模式怎么样，大家的参与度和开展的情况以及病人接受的程度，很多很多我们需要更多的研究，但是很多人认为这是一个发展前景良好的一种技术，应该是大家积极的去参与。

    问  当时在给82岁李老先生做NOTES手术的时候，当时两位是什么样的心情呢？

    答  应该还是很幸福的，因为大家都知道国外这个已经开始走了，作为我们来说也要走，包括动物实验，包括平常查资料，包括一些技术准备等等，还有很多模拟的配合，这次整个操作过程中间，用我们以往的经验做了好多好多准备，来确保整个手术能够很顺利的进行，还有一个就是第一次的尝试很激动，但是又不敢太表现出来，因为你还要确保整个手术的顺利，只有到手术结束以后才深深出一口气。

    实际上我们在这之前做过很多工作，我们有一个队伍做了很多工作，包括预案，包括动物实验，包括我们医院的伦理都要经过严格的审查，审查完以后我们几套方案准备好以后，手术当中和之前我们都是一种复杂的心情，希望开展新的项目，但是又怕给病人带来一些没必要的伤害，但是做完以后我们非常开心，非常兴奋，我们所有参与这个手术的医生都很兴奋。

    问  这种新技术能够治疗妇科肿瘤吗？

    答  妇科其实已经在做了，按照道理说原来就有这种技术，只是说原来没有运用到极致，或者器械没发展，比如说妇科经阴道的子宫切除，经阴道的附件切除，这本身就是一个自然腔道的手术。