六不治

试析扁鹊“六不治”

       摘要： 《史记·扁鹊仓公列传》记载了六种“不治”的情形。针对扁鹊“六不治”，有专家解释为“不给治”或“不要治”。这种解读明显不符合事实。本文考查了“六不治”在《史记·扁鹊传》中的位置及与上下文的关系；然后结合《黄帝内经》以及《辞源》等相关资料，并通过中医的“疾病观”、“诊疗观”和“医患观”，分析了扁鹊“六不治”的真实含义。结论：扁鹊“六不治”不但具有深刻的理论内涵，也具备鲜活的现实意义。

        关键词：扁鹊；六不治；中医；疾病观；诊疗观；医患观

      中医经典里面存在大量诸如：“不治”、“死不治”的记载，《史记·扁鹊仓公列传》则比较系统地提出“六不治”。针对扁鹊“六不治”，有人持完全否定态度，并将“不治”解释为“不给治”或“不要治”[1]。如果这种观点被公众广泛接受，势必影响中医学的健康发展。因此，有进一步讨论的必要。         

一、正面理解扁鹊“六不治”

       《史记·扁鹊仓公列传》曰：“人之所病，病疾多；而医之所病，病道少。故病有六不治：骄恣不论于理，一不治也；轻身重财，二不治也；衣食不能适，三不治也；阴阳并，脏气不定，四不治也；形赢不能服药，五不治也；信巫不信医，六不治也。[2]

        这段文字的大意是说：人们患病的原因多种多样、疾病的发展转化也极为复杂，而医生认识和治疗疾病的方法和手段却远远不够。所以针对以下六种病人，要慎重对待：一是狂妄、骄横、不讲道理的人；二是只重视钱财而不重视养生的人；三是对服饰、饮食、药物等过于挑剔、不能适应的人；四是体内气血错乱、脏腑功能严重衰竭的人；五是身体极度赢弱、不能服药或不能承受药力的人；六是只相信鬼神、不信任医学的人。

        联系《史记·扁鹊传》的上下文，在提出“六不治”之前，是叙述扁鹊诊断出齐桓侯有病：“君有疾在腠理，不治将深。”但齐桓侯不信：“寡人无疾。”尽管扁鹊多次提醒应即时治疗，但齐桓侯仍执迷不悟，还误以为扁鹊不过是贪恋诊金，故弄玄虚：“医之好利也，欲以不疾者为功。”后来，正如扁鹊所言，齐桓侯的病情不断发展，终因错过治疗时机，不治而死。

        如果仅从字面理解，“六不治”好像是司马迁针对“齐桓侯之死”发表的议论。但仔细分析却并非如此。理由有三：第一，从故事本身看，扁鹊并未对齐桓侯实施过任何治疗措施，他们之间并未构成事实的医患关系；第二，扁鹊与齐桓侯之间的交往非常简单，可能齐桓侯对扁鹊尚缺乏足够的了解，故没必要专门以“六不治”来评价；第三，司马迁不是医生，没有长期的医疗实践经验，缺乏对医疗职业的切身体会，不大可能归纳出如此完整、精辟的见解。从另一个角度看，古人崇尚述而不作，以尽可能公正地叙述历史。司马迁更不会在《史记》中留下自己的观点，从而给后人提供批评的“把柄”。所以，“六不治”应该就是扁鹊平时的言论。

         其实，“六不治”是不是扁鹊的原话无关紧要，重要的是司马迁并没有将“不治”理解成医生为保全自己，瞻前顾后，对患者采取消极态度的意思。相反，在这段议论之后一直到文章结尾，都是在描述扁鹊对待患者的积极态度。他凭借高超的医术，针对各地风俗习惯和疾病谱的不同，积极调整治疗手段：有时做妇科医生，有时又不得不成为小儿科医生，挽救了无数患者的生命，受到社会广泛赞誉。从文章的结构安排也不难看出，司马迁对扁鹊及其“六不治”是持肯定态度的。实际上，我们还没有看到过哪位真正的医学家或史学家对“六不治”持完全否定态度的。

二、扁鹊“六不治”的理论依据和现实意义

       中医学植根于中国文化，非常重视天人合一，是真正的“社会、心理、生物医学模式”。扁鹊是中医学的奠基人之一，他所提出的“六不治”不仅涉及到中医的“诊疗观”、“医患观”，也必然触及到中医的“疾病观”。

       1、中医的“疾病观”：中医是站在整体的高度、运用辩证的眼光看待疾病的。人之所以生病，首先是人与自然、人与社会、人体自身发生不谐调，然后才使各种致病因素有了可乘之机，最终导致一系列生理、心理障碍。因此，人体任何部位出现问题，都是内、外环境不协调的结果——“阴阳失调”。

        “正气内存，邪不可干。”疾病的发生发展和转归，不过是正、邪斗争的具体表现。致病因素是必要条件，患者个人的先、后天因素是决定条件。因此，患病以后，中医提倡清心寡欲，主动调整生活节奏、积极配合医生治疗。而扁鹊“六不治”所描述的几种情况却恰恰相反：狂妄骄横、重财轻身、衣食不适、迷信鬼神等，就是典型的不协调、不适应，对疾病的康复是极为不利的。但是，这些情况不大可能依靠医生单方面医术来解决，需要医生、患者、家属、甚包括整个社会的共同努力。这大概是扁鹊提出“六不治”的原因之一。

        2、中医的“诊疗观”：中医认为“有诸内必行诸外。”人体与外界存在着经常不断的信息交流，人体内部的病变也必然通过各种途径表现于外。因此，中医诊断疾病，主要是凭借医患之间直接的信息交流，很少依赖复杂的仪器设备；中医属于自然疗法，尽管其治疗手段丰富多彩，但大多取材容易、工艺简单。中医强调：疾病的康复“三分治，七分养。”无论是中药还是针灸，都离不开患者的积极配合。如果病人对医生缺乏起码的信任，不愿意与医生沟通，甚至根本拒绝治疗，则必然使医生的诊疗技能无地放矢，或诊疗效果大打折扣。这大概是扁鹊提出“六不治”的原因之二。

         3、中医的“医患观”：中医的“医患观”是建立在其“疾病观”、“诊疗观”基础上的。中医认为，在医、患关系中，患者自身是内因、医疗手段是外因，外因通过内因才能起作用。如《素问汤液醪醴论》指出：“精神不进，志意不治，故病不可愈……何者？嗜欲无穷而忧患不止，精气弛坏，营泣卫除，故神去之而病不愈也。……歧伯曰：病为本，工为标，标本不得，邪气不服，此之谓也。” 这里所说的“病为本”，即病人为本；“工为标”，即医生为标。明确提出在医患关系中，患方所处的重要地位。如果病人对康复缺乏主动，或拒绝治疗，或不遵医嘱，或把一切责任都推给医生，就属于本末倒置。

        疾病治疗的成败，由两方面的因素决定：一是医生的技术水平和责任心，二是患者对疾病的认识和对医生的态度。在二者之中，有时后者的作用显得更为重要，因为没有患者的积极配合，治疗活动根本就无法顺利开展。这大概是扁鹊通过长期临床实践，提出“六不治”的原因之三。

        分析扁鹊“六不治”，主要是两种类型的患者：一类是正气极度虚弱、腑脏功能严重衰竭，属于病情危重。在这种情况下，医生必须明确诊断、小心处置，决不能不懂装懂、贻误病情。在采取抢救措施之前，也应当征得患者及其家属的同意，不可孟浪行事；另一类情况是病情虽然不一定严重，但由于患者过度矫横、任性、猜疑，对医生缺乏最起码的信任，如冒然施治效果不佳，反而容易引起不必要的纠纷。

          显然，扁鹊“六不治”不只是为了让医生提高“自我保护”意识，而是对疾病本质、医疗实践、医患关系等一系列问题，进行了深刻思考、深入研究之后的经验之谈。 因为病人本身就是一个高危群体，医疗活动隐含着难以预料的风险。如果人们对医疗服务的特殊性认识不足，必然使医患沟通发生困难，医疗活动出现变异。在当前的中国社会，医患关系还比较紧张。要改变这种状况，除了进行积极的体制改革之外，让医患双方正确理解扁鹊“六不治”深刻意义，还是非常必要的。

三、解读中医的“不治”

         在汉语中，“治”常作动词，如治疗、治理、惩治等。但也可用作形容词或名词，如“治世”，指太平盛世；有时候“治”又指某个地方，如《后汉书·郡国志》：“凡县名先书者，郡所治也”指的是地方政府所在地[3]。

        在中医经典中，“治”或“不治”一类的词，出现的频率是比较高的。据笔者初步统计，仅《黄帝内经》中“不治”或“死不治”就有67处[4]，但它们的意思并不是“不给治”或“不要治”。比如《素问·四气调神大论》：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱。”这里的“治”或“不治”不是给不给患者治疗，而是反对“重医轻防”，强调“预防为主”。可见，这里的“不治”，是“不仅仅治”的意思。

           因此，中医所说的“不治”，在不同的语境中应作不同的解释。如“五脏有病，则各传其所胜，不治。”（素问·玉机真脏论）指的是患者体质特殊或其它原因，疾病在发展过程出现“变异”。这里的“不治”，是指“不正常”；有时候的“不治”可能是为了加重语气。如“唾血脓者，死不治。”（《灵枢·经筋论》） “唾脓血”应当是比较常见的症状，也不一定很危重，但这里却用了“死不治”。主要是为了提醒后世医家重视这种情况，密切观察病情发展； 多数情况下，“不治”代表病情危重，如“二阳之病，发心痹……其传为息贲者，死不治；诸真脏脉见者，皆死不治也。”（《素问·阴阳别论》）这些症状相当于现代医学的重要脏器功能衰竭。

        尽管中医文献中存在大量的“不治”或“死不治”的情况，但中医对待疾病的态度一贯是积极的。如《灵枢·九针十二原论》指出：“五脏之有疾也，譬犹刺也……刺虽久，犹可拔也……疾虽久，犹可毕也，言不可治者，未得其本也。” 就是明确告戒医生：对一些久病患者，不要轻易作出“不可治”的结论。

        综上，扁鹊是战国时代杰出的医学家，史料记述其事迹绵延数百年。他精于内、外、妇、儿、五官等科，应用砭刺、针灸、按摩、汤液、热熨等法治愈患者不计其数。他医术高明、医德高尚，成为后世医家学习的榜样。分析他所提出的“六不治”，也具有很高的理论价值和鲜活的现实意义。

        因此本文认为，对待传统文化，要持科学态度。解读历代经典，要做必要考证。针对中医文献中的“不治”，基本可作“不好治”解读，但不宜理解为“不可治”、“不能治”甚至“不给治”。