神马文学网2005脑卒中进展
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2005脑卒中进展
Stroke杂志上展示了2005年脑卒中各个方面的成果
一．特殊基因联合例如脑卒中会使人喜忧参半，喜的是能分辨出潜在的新的偶然因素，忧的是研究中的矛盾结果。磷酸二酯酶与5－脂肪氧化酶活化蛋白基因相似性似乎与卒中的风险性有联系。但在随后的研究中既有肯定这种关联的，也有否定这种关联的。这使确信的人感到很失望。最近整个人类基因组图谱的完成可能缩小了大多数的相关可能并加速疾病相关基因的发现和确认。单基因病的可选择研究不断产生结论。例如，镰状红细胞病模型能鉴别12种基因，这些基因作用于胎儿血红蛋白增加了脑卒中风险，并能预测脑卒中的发生，精确率达到95.2％。
二．动脉粥样硬化可能是最普遍的慢性炎症。炎症在诱发和影响动脉粥样硬化上起到很大的作用。发炎的血管和炎症细胞的相互作用都能影响血液凝固和血流量。预处理提供了很好的机会去研究脑缺血后诱发脑保护的内源性反应的所有成分。最令人激动的是在脑卒中的试验模型中使用TLR4配体、白细胞介素1、组织坏死因子进行预处理可起到脑保护作用。很久以来感染都被认为是脑卒中的诱因。现在脑卒中急性期预防性使用抗生素试验验证了抗生素在急性脑卒中发挥的作用。
三．五种他汀类药物以剂量依赖的方式在正常胆固醇的局灶性缺血动物模型中起到保护作用。这个机制是复杂的，但其中包括增加一氧化氮合酶含量。一氧化氮合酶能放松血管平滑肌，增加血流量和抗血小板聚集。血浆胆固醇与脑卒中的关系现已被明确。使用他汀类药物能减少冠心病和糖尿病人脑卒中的发生率。我们急切的等待着已降低胆固醇水平（SPARCL）来预防脑卒中的研究结果，但只有一个试验证实了在脑血管病患者中应用他汀类药物预防脑卒中的有效性。心脏保护研究中证实了他汀类药物对脑卒中病人的疗效，但这是在病人卒中后大约五年以随机法计算的。人们将观注他汀类药物对急性期局灶性脑缺血的疗效。
四．短暂性脑缺血的症状可能会消失，但危险性依然存在。逐渐增加的证据暗示了用术语brain attack描述急性脑血管病是很形象的。因为它的含义是有预兆的脑突发事件。一个简单的计算年龄、血压、临床特征及持续时间的ABCD评分能预测脑卒中。在CT、DWI上显影的梗塞灶能预测脑卒中危险性的增加，尤其是多发脑梗塞。除了临床评分，不同的显像模式对比的优势将被发展。我们将学会评价风险并制定风险分级应答。评估无症状的颈动脉疾病风险的方法之一是通过经颅多普勒进行微栓子的检测。微栓塞形成将提示更高的风险，而阿司匹林及氯吡格雷的联用将减少微栓塞形成。减少微栓塞形成将减少脑卒中的发生。尽管缺乏临床功效的证据，血块切除器及颈动脉支架在2005年被食品药物管理局批准。这反应了食品药品管理局的双重标准，可能对药品控制很严，但对医疗器械的批准却很宽松。这种现象并不少见，并被争论过。尽管不同的标准将应用于不同的治疗模式，但试验的标准应是唯一的。
五．因为脑卒中的时间窗是三小时，这使得r-tPA被应用。依据成像原理人们正在努力用组织时间窗替代卒中时间窗。在急性缺血性脑卒中应用去氨普酶治疗的二期试验中以MRI为标准选择病人。去氨普酶（纤维蛋白溶酶原激活剂）将根据体重调节剂量以减少颅内出血的可能性。再灌注比率的增加与临床结果具有相关性。三期临床试验现已开始。口服的凝血酶抑制剂Ximelagatran已被证实在预防房颤病人脑卒中及系统性栓塞方面与华法林有同等功效。Ximelagatran的综合出血并发症的评分比华法令好，但6％的服药病人血浆转氨酶增高并有更高的冠状动脉发病率。食品与药品管理局已拒绝Ximelagatran的应用。GPIIb//IIIb//Iia对抗物阿昔单抗的二期试验在有808位急性缺血性脑卒中患者参与后被停止，大概是因为安全的原故。这也给另一些正在进行的药物试验带来了困扰。凝血酶在脑出血后脑水肿的形成中起到重要的作用。水肿在脑出血后3小时出现，持续72小时。首先血块回缩，血清析出。然后红细胞破裂三天后，凝血酶形成的前两天将出现神经损伤，凝血酶将导致炎症、细胞毒性、血脑屏障的崩溃，而凝血酶抑制剂可减轻水肿。虽然国际性脑出血试验显示外科手术未必能取得有效的作用，但对直径3厘米以上的皮层下、小脑血肿或意识障碍的病人实施手术仍是必要的。虽然对昏迷的脑出血病人实施手术的益处并不确定，但基底节出血或丘脑出血并发意识丧失的病人似乎不太能从手术中受益。尽管VIIa因子重组体疗法能缩小血肿、减少死亡率并改善预后作用未被证实。但一项研究急性脑出血治疗的国际试验正在进行中。
六．不像脑卒中的其它类型，蛛网膜下腔出血发病的地域差异很少并且没有下降的趋势。蛛网膜下腔出血的病人中2/3会丧失自理能力或死亡，它的诊断和治疗仍有难度。有12%的病人会遇到首诊误诊。所有有严重头痛的病人如未做腰穿都应急查头颅CT。最近一项关于抗纤溶药物Tranemaxic的试验显示可使动脉瘤再次出血率从11％降至2.4％。对蛛网膜下腔出血的干预试验的随访显示与脑动脉瘤手术疗法相比发病一年后coiling能将死亡率及致残率下降6.9％。由于手术修补难度大，血管内疗法已成为基底动脉瘤的所选方法。
七．人们重视脑卒中并不仅是因为患者因此遭受损伤，还因为他们希望得到更好的恢复。大多数脑卒中患者只能达到一定程度的恢复。很明显的是，在皮质损伤后邻近部位及较远部位的脑组织将适应变化并成为一个协调的网络系统。在早期开始的康复通常是有效的。对急性脑卒中的治疗及康复而言，时间决定疗效。我们既需要高科技，也需要良好的卒中护理。最近一项澳大利亚的试验证实与单用r-TPA相比，在10％的病人身上使用包括r-TPA在内的所有治疗方案将使死亡率和致残率下降25％。再明确一次，我们既需要r-TPA又需要卒中单元。卒中单元护理比不固定的卒中小组更有效。尽管卒中单元不能流动，但治疗卒中的经验是能交流的。在美国及欧洲电视医疗被证实是急性脑卒中护理的有效工具。
八．在医学领域中很少病症像早期认知障碍那样重要并易混淆。尽管如此，仍有少量证据显示阿尔茨海默症与血管病变经常共存并相互影响。旧金山－亚洲老年研究所发现神经斑块疏松的男性脑血管病的发生率比痴呆多两倍以上。脑卒中与阿尔茨海默症有相同的危险因素。这个领域已被陈旧的定义和标准而混淆。这种情况在四月份有所改善，一个国际研究组织提出建议，建立为临床服务的数据库和研究者使用的数据库。这项工作将在2006年开始。
因为3/4的脑卒中患者是初次发病，初期预防将比我们在脑缺血发作或脑卒中后做任何治疗都有效，我们需要在病人中开展二级预防并介绍初级预防给患者家属。不管基础血压是多少，降低收缩压10mmHg将使脑卒中的风险下降1/3。
九．在对714名房颤病人2.7年的随访中发现，抗凝剂acenocumerol和抗血小板聚集药物trifusal连用的情况下，并发脑卒中及全身性栓塞的比率是0.92％。单用trifusal的比率是3.8％，单用acenocumerol的比率是2.7％。严重出血率在联用方案中是1.48％，单用抗凝剂是3.78％，单用抗血小板聚集疗法是3.82％。这些发现对进一步探讨华法令联用阿司匹林的风险性有重要的意义。妇女健康研究显示≥45岁的女性在10年内隔日口服阿司匹林100mg将使卒中发生率下降17％，短暂脑缺血性发作下降24％，但有胃肠出血的危险。对一个关键问题的回答，无论是肯定的还是否定的，都是重要的。联用华法令与阿司匹林治疗颅内疾病的试验提供了重要的答案。颅内狭窄可能是全球范围内最重要的引起脑卒中的原因。华法令并未被证实比阿司匹林好，并伴有更高的不良事件的发生率。这些结论有利于改变目前的治疗方案。
Stroke杂志上展示了2005年脑卒中各个方面的成果
一．特殊基因联合例如脑卒中会使人喜忧参半，喜的是能分辨出潜在的新的偶然因素，忧的是研究中的矛盾结果。磷酸二酯酶与5－脂肪氧化酶活化蛋白基因相似性似乎与卒中的风险性有联系。但在随后的研究中既有肯定这种关联的，也有否定这种关联的。这使确信的人感到很失望。最近整个人类基因组图谱的完成可能缩小了大多数的相关可能并加速疾病相关基因的发现和确认。单基因病的可选择研究不断产生结论。例如，镰状红细胞病模型能鉴别12种基因，这些基因作用于胎儿血红蛋白增加了脑卒中风险，并能预测脑卒中的发生，精确率达到95.2％。
二．动脉粥样硬化可能是最普遍的慢性炎症。炎症在诱发和影响动脉粥样硬化上起到很大的作用。发炎的血管和炎症细胞的相互作用都能影响血液凝固和血流量。预处理提供了很好的机会去研究脑缺血后诱发脑保护的内源性反应的所有成分。最令人激动的是在脑卒中的试验模型中使用TLR4配体、白细胞介素1、组织坏死因子进行预处理可起到脑保护作用。很久以来感染都被认为是脑卒中的诱因。现在脑卒中急性期预防性使用抗生素试验验证了抗生素在急性脑卒中发挥的作用。
三．五种他汀类药物以剂量依赖的方式在正常胆固醇的局灶性缺血动物模型中起到保护作用。这个机制是复杂的，但其中包括增加一氧化氮合酶含量。一氧化氮合酶能放松血管平滑肌，增加血流量和抗血小板聚集。血浆胆固醇与脑卒中的关系现已被明确。使用他汀类药物能减少冠心病和糖尿病人脑卒中的发生率。我们急切的等待着已降低胆固醇水平（SPARCL）来预防脑卒中的研究结果，但只有一个试验证实了在脑血管病患者中应用他汀类药物预防脑卒中的有效性。心脏保护研究中证实了他汀类药物对脑卒中病人的疗效，但这是在病人卒中后大约五年以随机法计算的。人们将观注他汀类药物对急性期局灶性脑缺血的疗效。
四．短暂性脑缺血的症状可能会消失，但危险性依然存在。逐渐增加的证据暗示了用术语brain attack描述急性脑血管病是很形象的。因为它的含义是有预兆的脑突发事件。一个简单的计算年龄、血压、临床特征及持续时间的ABCD评分能预测脑卒中。在CT、DWI上显影的梗塞灶能预测脑卒中危险性的增加，尤其是多发脑梗塞。除了临床评分，不同的显像模式对比的优势将被发展。我们将学会评价风险并制定风险分级应答。评估无症状的颈动脉疾病风险的方法之一是通过经颅多普勒进行微栓子的检测。微栓塞形成将提示更高的风险，而阿司匹林及氯吡格雷的联用将减少微栓塞形成。减少微栓塞形成将减少脑卒中的发生。尽管缺乏临床功效的证据，血块切除器及颈动脉支架在2005年被食品药物管理局批准。这反应了食品药品管理局的双重标准，可能对药品控制很严，但对医疗器械的批准却很宽松。这种现象并不少见，并被争论过。尽管不同的标准将应用于不同的治疗模式，但试验的标准应是唯一的。
五．因为脑卒中的时间窗是三小时，这使得r-tPA被应用。依据成像原理人们正在努力用组织时间窗替代卒中时间窗。在急性缺血性脑卒中应用去氨普酶治疗的二期试验中以MRI为标准选择病人。去氨普酶（纤维蛋白溶酶原激活剂）将根据体重调节剂量以减少颅内出血的可能性。再灌注比率的增加与临床结果具有相关性。三期临床试验现已开始。口服的凝血酶抑制剂Ximelagatran已被证实在预防房颤病人脑卒中及系统性栓塞方面与华法林有同等功效。Ximelagatran的综合出血并发症的评分比华法令好，但6％的服药病人血浆转氨酶增高并有更高的冠状动脉发病率。食品与药品管理局已拒绝Ximelagatran的应用。GPIIb//IIIb//Iia对抗物阿昔单抗的二期试验在有808位急性缺血性脑卒中患者参与后被停止，大概是因为安全的原故。这也给另一些正在进行的药物试验带来了困扰。凝血酶在脑出血后脑水肿的形成中起到重要的作用。水肿在脑出血后3小时出现，持续72小时。首先血块回缩，血清析出。然后红细胞破裂三天后，凝血酶形成的前两天将出现神经损伤，凝血酶将导致炎症、细胞毒性、血脑屏障的崩溃，而凝血酶抑制剂可减轻水肿。虽然国际性脑出血试验显示外科手术未必能取得有效的作用，但对直径3厘米以上的皮层下、小脑血肿或意识障碍的病人实施手术仍是必要的。虽然对昏迷的脑出血病人实施手术的益处并不确定，但基底节出血或丘脑出血并发意识丧失的病人似乎不太能从手术中受益。尽管VIIa因子重组体疗法能缩小血肿、减少死亡率并改善预后作用未被证实。但一项研究急性脑出血治疗的国际试验正在进行中。
六．不像脑卒中的其它类型，蛛网膜下腔出血发病的地域差异很少并且没有下降的趋势。蛛网膜下腔出血的病人中2/3会丧失自理能力或死亡，它的诊断和治疗仍有难度。有12%的病人会遇到首诊误诊。所有有严重头痛的病人如未做腰穿都应急查头颅CT。最近一项关于抗纤溶药物Tranemaxic的试验显示可使动脉瘤再次出血率从11％降至2.4％。对蛛网膜下腔出血的干预试验的随访显示与脑动脉瘤手术疗法相比发病一年后coiling能将死亡率及致残率下降6.9％。由于手术修补难度大，血管内疗法已成为基底动脉瘤的所选方法。
七．人们重视脑卒中并不仅是因为患者因此遭受损伤，还因为他们希望得到更好的恢复。大多数脑卒中患者只能达到一定程度的恢复。很明显的是，在皮质损伤后邻近部位及较远部位的脑组织将适应变化并成为一个协调的网络系统。在早期开始的康复通常是有效的。对急性脑卒中的治疗及康复而言，时间决定疗效。我们既需要高科技，也需要良好的卒中护理。最近一项澳大利亚的试验证实与单用r-TPA相比，在10％的病人身上使用包括r-TPA在内的所有治疗方案将使死亡率和致残率下降25％。再明确一次，我们既需要r-TPA又需要卒中单元。卒中单元护理比不固定的卒中小组更有效。尽管卒中单元不能流动，但治疗卒中的经验是能交流的。在美国及欧洲电视医疗被证实是急性脑卒中护理的有效工具。
八．在医学领域中很少病症像早期认知障碍那样重要并易混淆。尽管如此，仍有少量证据显示阿尔茨海默症与血管病变经常共存并相互影响。旧金山－亚洲老年研究所发现神经斑块疏松的男性脑血管病的发生率比痴呆多两倍以上。脑卒中与阿尔茨海默症有相同的危险因素。这个领域已被陈旧的定义和标准而混淆。这种情况在四月份有所改善，一个国际研究组织提出建议，建立为临床服务的数据库和研究者使用的数据库。这项工作将在2006年开始。
因为3/4的脑卒中患者是初次发病，初期预防将比我们在脑缺血发作或脑卒中后做任何治疗都有效，我们需要在病人中开展二级预防并介绍初级预防给患者家属。不管基础血压是多少，降低收缩压10mmHg将使脑卒中的风险下降1/3。
九．在对714名房颤病人2.7年的随访中发现，抗凝剂acenocumerol和抗血小板聚集药物trifusal连用的情况下，并发脑卒中及全身性栓塞的比率是0.92％。单用trifusal的比率是3.8％，单用acenocumerol的比率是2.7％。严重出血率在联用方案中是1.48％，单用抗凝剂是3.78％，单用抗血小板聚集疗法是3.82％。这些发现对进一步探讨华法令联用阿司匹林的风险性有重要的意义。妇女健康研究显示≥45岁的女性在10年内隔日口服阿司匹林100mg将使卒中发生率下降17％，短暂脑缺血性发作下降24％，但有胃肠出血的危险。对一个关键问题的回答，无论是肯定的还是否定的，都是重要的。联用华法令与阿司匹林治疗颅内疾病的试验提供了重要的答案。颅内狭窄可能是全球范围内最重要的引起脑卒中的原因。华法令并未被证实比阿司匹林好，并伴有更高的不良事件的发生率。这些结论有利于改变目前的治疗方案。