被滥用的抗生素

 被滥用的抗生素      由于抗生素的全民式滥用，“超级病菌”正向中国袭来。按照目前的态势发展，新的“超级细菌”还会陆续出现，10至20年内，现在所有的抗生素对它们都将失去效力。
   
    2009年春节后不久，北京协和医院感染内科的主任医师刘正印碰到了一个棘手的病人。
    患者是重症监护病房一名年仅21岁的女孩，刚刚接受了肺移植，但医生就在她的胸水和痰液中发现了高度耐药的鲍曼不动杆菌。
    “它能抵抗我们手头的几乎所有抗生素。”刘正印说，这种微生物仅对一种名叫多粘菌素的药物敏感。多粘菌素是一种很老的抗生素，“但由于对肾脏有严重的损伤，早已退出市场”。
    事实上，即使能找到多粘菌素，刘正印也不敢用，因为病人恰巧患有肾功能衰竭。“拿到化验报告后，我边看边问自己，还有什么办法能对付这种‘超级细菌’呢?”这位传染病专家回忆说。
    所谓“超级细菌”，是指那些几乎对所有抗生素都有抵抗能力的细菌，它们的出现恰恰是因为抗生素的使用。
   
“超级细菌”的诞生
    这已不是刘正印第一次遇到“超级细菌”了。
    如今“超级细菌”的名单越来越长，包括产超广谱酶大肠埃希菌、多重耐药铜绿假单胞菌、多重耐药结核杆菌。其中，最著名的一种是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(简称MRSA)。
    金黄色葡萄球菌是一种常见的病菌，可引起皮肤、肺部、血液、关节感染。当年，弗莱明偶然发现青霉素时，用来对付的正是这种病菌。
    在抗生素发现之前，金黄色葡萄球菌是医院的主要杀手之一，医生拿它根本没有办法。青霉素的问世，使它的猖獗有所收敛。但随着青霉素的广泛使用，某些金黄色葡萄球菌开始出现了抵抗力，能产生青霉素酶，破坏青霉素。
    为了对付耐药的金黄色葡萄球菌，科学家又研制出一种半合成青霉素，即甲氧西林。1959年应用于临床后，取得了很好的疗效。然而，道高一尺魔高一丈，仅仅时隔2年，在英国又出现了耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌——MRSA。
    MRSA对许多抗生素都有耐药性，进化出来后，以惊人的速度在世界范围内蔓延。据估计，每年大约有数十万人因此而住院治疗。
    中国尽管到了20世纪70年代才发现MRSA，但这种“超级细菌”蔓延的速度却十分惊人。1978年，医务人员在上海抽检了200株金黄色葡萄球菌，分离出的MRSA还不到5%。而现在，MRSA在医院内感染的分离率已高达60%以上。
    与MRSA同样具有强耐药性的泛耐药肺炎杆菌、泛耐药绿脓杆菌，则对所有已知的抗生素耐药，它们被称为“超级细菌”。
    2006年10月，北京大学临床药理研究所肖永红教授承担了中国科学技术协会的重大政策性研究课题“抗生素滥用的公共安全问题研究”。课题组对北京、湖北、四川、山东、宁夏5省市区的调查显示，目前国际医学界公认的“超级细菌”在中国已十分普遍，它们已经成为医院内感染的重要病原菌。
    事实上，医院正是“超级细菌”产生的温床。美国传染病学会前主席罗伯特·莫勒林说，MRSA最早就出现在重症监护病房中。10年以前，有关它的所有病例，都发生在医院或者疗养院里。
    “它们之所以在医院里流行，是因为那里使用抗生素频率与强度最大。”肖永红说。他们调查发现，在中国住院患者中，抗生素的使用率达到70%，外科患者更是几乎人人使用，比例高达97%。
    “由于缺乏相关知识，人们常认为抗生素就是退烧药、消炎药。能用高档的就不用低档的，能合用几种抗生素就不单用一种，能静脉滴注就不口服。这些做法无不助推了‘超级细菌’的肆虐。”卫生部抗菌药物临床应用监测中心顾问专家、来自复旦大学附属华山医院抗生素研究所的张永信教授惋惜地说。
    与此同时，不论是医生还是患者都乐意使用新型、广谱抗生素，而这些本来是应该用于严重感染、挽救患者生命的。肖永红说，医院使用最多的10种抗生素中，超过一半都是新型抗生素。
   
抗生素无处不在
    抗生素，中国人习惯叫“消炎药”，作为家庭的最常备药，人们只要有点儿头痛发热，都会习惯性地吃上几片。
    肖永红等人调查推算，中国每年生产抗生素原料大约21万吨，除去原料出口(约3万吨)外，其余18万吨在国内使用(包括医疗与农业使用)，人均年消费量在138克左右——这一数字是美国人的10倍。
    可以说，当今几乎没有一个人一辈子未曾用过抗菌药。以拥有1600万人口的上海市为例，近5年的抽查发现，40多家样本医院使用的各类药物中，抗菌药物的费用高居首位，年消耗5亿～9亿，约占全部药品费用的1/3。
    在所有药品里，消费前10位中，抗生素占去半壁江山，如头孢拉定、头孢曲松、环丙沙星、左氧氟沙星等。
    由这些数据可见，抗菌药是何等常用。感染虽然仍在威胁着我们的健康与生命，但毕竟已不是国人死亡的首要病因，其药费却仍占首位，那就难以解释了。对于当今抗菌药物，尤其是抗生素，人们需要有正确的认识。
    据1995～2007年疾病分类调查，中国感染性疾病占全部疾病总发病数的49%，其中细菌感染性占全部疾病的18%～21%。也就是说，真正需要使用抗生素的病人数不到20%，80%以上属于滥用抗生素。
    在肖永红看来，中国是世界上抗生素滥用最严重的国家。由于抗生素滥用，在中国，细菌整体的耐药率，要远远高于欧美国家，大约在45%左右。
    与此同时，抗生素在养殖业中的应用突飞猛进。“在中国，每年有一半的抗生素用于养殖业。”肖永红说。然而，这些药物并非用于治疗生病的动物，而是用于预防动物生病。因为目前大规模集约化饲养，很容易爆发各种疾病。
    另外，在饲料中添加抗生素，可以促进动物生长，这已是养殖业内通行的做法。有一种理论说抗生素杀死了肠内细菌，减少了它们对能量的需求，使得动物能够获得更多的食物，因此长得更快。
    但这样做的后果是，在农场周围的空气和土壤中、地表水和地下水中、零售的肉和禽类中，甚至是野生动物体内到处都充斥着抗生素。这些抗生素可以通过各种途径，在人体内蓄积。它不仅会导致器官发生病变，而且能把人体变成了一个培养“超级细菌”的小环境。
   
政策：有制定，无执行
    抗生素滥用问题在中国很早就引起了科学家和政府的注意。
    卫生部合理用药专家委员会副主任委员吴永佩回忆说，在2001年，他就受卫生部委托，开始参与编写《抗菌药物临床应用指导原则》。这一原则于2004年颁布实施，并首次在中国国内建立系统的“细菌耐药监测网络”。在这份《指导原则》中，全面系统地把中国细菌状况、抗菌药物情况、合理用药原则(比如什么情况要口服，什么情况要注射，什么情况要静脉给药，什么情况下要多药联合)都规定清楚，目的就是规范医生用药。
    “但由于执行力度不够，问题依然很严峻。”吴永佩说。
    2003年6月，SARS席卷中国期间，哈尔滨医科大学校长杨宝峰发表论文《滥用抗生素的危害与“非典”发生的启示》，文中指出：在举国上下抗击SARS的战斗中，更应充分认识到滥用抗生素带来的危害，更应加强抗生素使用管理，防止广大人民群众和医务人员为防治SARS而滥用抗生素，在短时间内出现耐药微生物的急剧增加，再次引发新的问题。
    令人惋惜的是，这并未阻止抗生素类药物在SARS期间的大量使用。在90多家医药类上市公司里，1/3的上市公司牵扯到SARS药品的生产，其中真正获益的主力即为生产抗生素的企业。华北制药、鲁抗医药、白云山等医药公司，其一线的销售业绩和该公司的股市表现一样全面飘红。
    而丽珠集团在2003年公布的一季度报表显示：该公司主营业务利润比去年同期增长0.8亿元，主要原因是罗红霉素、抗病毒颗粒等抗生素原料药销售收入增长所致。而事实上，用于杀灭细菌、立克次氏体等微生物的抗生素，并不能对SARS病毒产生抑制作用。
    2009年1月9日，吴永佩在“全国基层医疗机构抗菌药物临床合理应用培训计划”的启动仪式上说，“不合理用药最重要的原因之一，是医师用药知识的不足”。这个由卫生部开展的计划将对3万～4.5万名基层医务人员进行培训，以改善中国医疗机构抗生素滥用的现状。
    然而，有些医生过度使用抗生素并不因为是知识欠缺，而是由于各种压力。肖永红说，中国的医院50%左右的收入来自于药品，而抗生素占所有药品收入的25%左右。多开抗生素，就意味着广开财路。与此同时，老百姓把它看成“万能药”，他们甚至会主动要求医生多开一些，大部分医生都会满足患者的要求。
    肖永红认为，中国抗生素滥用的根本原因，是制度缺陷、监管不力。
   
拉锯战进入关键时刻
    在抗生素的黄金时期——20世纪60到80年代，随着越来越多抗生素的发现与使用，面对细菌，人类似乎一下子拥有了大批武器。遇到很多葡萄球菌感染病例，医生们大都不假思索地注射青霉素，效果显著。
    但人们也很快发现，事情在悄悄起变化。以青霉素作为案例来说，它刚投入使用的时候，一天用100、200个单位就很有效了，后来使用剂量明显上升，再后来，即使剂量上升药效也很差。到了今天，即使是治疗普通的呼吸道炎症，一袋注射用生理盐水(250ml)中需加入青霉素剂量为1000万个单位——用量上升了数十万倍。
    不是青霉素不好了，而是“敌人”变得强大了。于是，科学家们开始研发一种酶抑制剂，使青霉素的作用继续得以发挥。这一做法，相当于清扫阻挡青霉素生效的障碍，后来这种方法被广泛应用。
    现在，情况又变得严重了。在人跟细菌的斗争当中，抗生素产生之后，开始的那些年都是我们领先的，但是拉锯战拉到现在，人和它的距离越来越短了。研究抗生素的科学家还在绞尽脑汁，但要考虑到如果有一天，所有抗生素都对那些细菌产生不了作用怎么办?
    不仅是医生、药师，所有的老百姓都应看到这样的局面。“大家都要珍惜现有临床中有效的抗菌药物，每一个地球上的人都要非常爱惜地使用它，该用的时候才用，该用多少用多少。”在肖永红看来，抗生素和石油、煤炭一样，也是一种不可再生的自然资源。“新的‘超级细菌’还会陆续出现，或许10年～20年内，现在所有的抗生素对它们都将失去效力。”他的结论让人不寒而栗。（李赫然）
    摘自《中国新闻周刊》2009年3月版