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咳嗽的诊断与治疗指南解读

长期以来，咳嗽被认为是一种保护性反射，但是过度咳嗽带来的危害以及咳嗽的复杂病因，正逐渐被关注。继美国、欧洲和日本之后,中国制定的第一部《咳嗽的诊断与治疗指南(草案)》于2005年11月正式发布。指南既反映了目前咳嗽诊治研究的最新进展,又有比较鲜明的中国特色,指南一经发布,即受到国内专家和同行的广泛关注。
一、及时制定《咳嗽的诊断与治疗指南》

我国的咳嗽指南是否可以照搬国外的资料，国内和欧美的咳嗽病因有何差异？
各种咳嗽常先按急慢性支气管炎处理,普遍首选各种抗生素治疗。慢性咳嗽常被诊断为“咳嗽变异性哮喘”,长期使用吸入性糖皮质激素治疗,但缺乏必要检查,不仅浪费医疗资源,而且导致误诊。例如,曾有支气管内膜结核和气管-支气管癌长期被误诊为慢性支气管炎或咳嗽变异性哮喘,前者最终形成气管-支气管狭窄阻塞和肺不张,结核病灶广泛播散,后者则因恶性肿瘤的发展和转移,失去及时治疗机会。亦有特发性肺间质纤维化(IPF)及其他弥漫性间质性肺疾病长期被误诊为慢性阻塞性肺疾病(COPD)。因此，临床医生非常需要熟悉咳嗽的正确诊治。

咳嗽不仅仅涉及呼吸系统
1.《咳嗽的诊断与治疗指南（草案）》的临床意义
① 帮助临床医生克服以往的习惯思维局限，更全面、系统地认识咳嗽。
② 指南提出了咳嗽合理的诊治思路，规范了诊治程序。
③ 对不同类型的咳嗽给予了具体的指导方案，进行科学的诊断和有效的治疗。
在传统的认识里，往往把咳嗽等同于呼吸系统疾病，一般都是由于气管或支气管的炎症所造成。据广州呼研所调查：64% 的慢性咳嗽患者曾误诊为 “慢性支气管炎或支气管炎”，平均误诊时间为 5年，最长者达 20年以上。许多病人常年经受慢性咳嗽的困扰，反复使用各种检查，用尽了各种抗生素，仍然治疗无效，造成极大的医疗资浪费，同时带给病人身体的痛苦和经济上的压力。大量难以治愈的咳嗽患者也长期困惑着临床医师。
事实上咳嗽涉及呼吸系统的不同部位:如鼻、气管、肺、胃等，也涉及到不同的系统，如：呼吸、消化、心血管等，因此临床各科都会遇到咳嗽的诊治问题；咳嗽产生的原因也是非常复杂的，除了常见的感染和炎症因素，另外过敏、返流也是重要而不可忽视的因素。由于上述复杂情况，治疗应该是多途径，多方面的，单纯地使用抗生素难以取得良好的疗效。
2.《咳嗽的诊断与治疗指南（草案）》的主要特点
首先指南反映了国内、外慢性咳嗽病因诊断的最新研究进展。根据Irwin的诊断程序,慢性咳嗽的常见病因为PNDs、CVA和GER。但近年来国内、外研究表明, EB亦是慢性咳嗽的重要原因。诱导痰细胞学检查是诊断EB的关键方法。Irwin等的病因诊断程序不包含诱导痰检查,必然导致EB患者的漏诊或误诊。因此,该指南将诱导痰检查纳入慢性咳嗽病因诊断程序的常规检查,使EB患者能够得到及时准确的诊断。虽然目前开展诱导痰检查的单位不多,但此技术简单实用,无需复杂的设备,希望借助指南的推广,有更多的单位开展诱导痰检查。变应性咳嗽和感冒后咳嗽的发病机制、病理特征及诊断标准尚未完全明确,但在临床上确实存在此类患者,而且比例不低,因此在指南中亦有所反映。
其次指南重点突出,注重实际应用。指南重点为X线胸片无明显病变的慢性咳嗽的病因诊断,因为这是呼吸内科门诊最常见而又常被忽视的一个问题。指南提出要重视咳嗽病史的采集,准确的病史可对慢性咳嗽的病因诊断起着重要作用。例如,因口服血管紧张素转换酶抑制剂诱发的咳嗽。辅助检查强调由易到难,由常见病至少见病,避免大撒网式检查,以减少患者的医疗支出。目前还有不少单位尚不具备条件,指南亦根据国内临床研究结果,提出了用于临床诊断胃-食管反流性咳嗽的几条线索。指南以直观明了的流程图形式显示慢性咳嗽的诊断思路,增强了可操作性。为了进一步提高国内慢性咳嗽的诊治水平,指南还以附件的形式介绍了慢性咳嗽相关的检查方法,包括诱导痰检查、咳嗽激发试验、24 h食管pH值监测方法等。
另外指南中慢性咳嗽的病因分布反映了国内的临床实际。例如支气管内膜结核在西方国家非常罕见,但在中国并不少见,临床上常表现为慢性咳嗽。欧美和日本咳嗽指南中均没有涉及支气管内膜结核,考虑到中国的实际情况,指南明确将支气管内膜结核列入慢性咳嗽的病因。
二、全面理解《咳嗽的诊断与治疗指南》

有了咳嗽“指南”，是否咳嗽的所有问题都可以迎刃而解，还有哪些事项需注意？
慢性咳嗽的病因较多且复杂，“指南”指出慢性咳嗽分为以下两类：①初查X线胸片有明确病变，如肺炎、肺结核、肺癌等；②X线胸片无明显异常，以咳嗽为主或唯一症状，如CVA、PNDs、EB和GERC等。“指南”详细列出病因，有利于医师拓宽思路，避免临床思维的局限性。
在综合性医院，呼吸专科医师经常会遇到非原发呼吸道病因所致的急、慢性咳嗽，如急性左心衰所致咳喘已为大家所熟知，而慢性左心衰所致慢性咳嗽，则常被误诊为慢性支气管炎。其他如急、慢性肾功能障碍、血液透析、血管炎性疾病、血液和淋巴系统肿瘤等引起的咳嗽病因亦常会漏诊。医师应详细收集临床资料，医师更应掌握扎实的病理，病理生理等基础理论知识和积累丰富临床经验，才能全面进行分析判断。“指南”提出呼吸内科门诊慢性咳嗽的病因以CVA、PNDs、EB和GERC为最多，占70%～95%，国际上多项调查亦有类似报道，较客观地反映了慢性咳嗽的病因发生频率。但在不同的医疗单位，例如全科医师，普通内科医师和呼吸专科医师，所遇到的慢性咳嗽病因频率会有不同，在具体诊疗工作中应予以考虑。
三．正确运用《咳嗽的诊断与治疗指南》
“指南”的制订依据于多项国外循证医学报导，并结合部分国内资料。但“指南”的一般性指导原则，应与具体实际情况相结合。除了考虑每个患者病情的特殊性外，尚应考虑地区、社会的具体条件。对同一份“指南”，不同的医师在具体应用中仍会有所差别，毕竟“指南”是循证医学资料的产物，合理、正确运用循证医学资料则取决于每个医师的知识、经验和能力。应结合“指南”认真学习相关基础理论知识，积累临床实践经验，适当开展临床科研，不断提高诊疗水平。
慢性咳嗽病因复杂，因此需要全面、准确收集病史和体格检查，并进行必要的辅助检查，如纤维支气管镜检查，痰液检查，CT和HRCT检查，肺量计检查，弥散功能检查和放射核素检查等。但需要掌握指征的合理性和时机选择的适当性。
一例延误诊断的病例分析
四、有关咳嗽诊治流程中的应用要点

灵活应用慢性咳嗽诊断流程图有助于避免大撒网式的检查。
为了使咳嗽的诊治程序更清晰醒目，指南以慢性咳嗽诊断流程图形式显示慢性咳嗽的诊断思路,简化临床诊断步骤,使检查有条不紊，旨在提醒大家尽可能全面考虑问题,有条不紊地进行相关检查,避免盲目的“大撒网式”检查。
⒈慢性咳嗽的病因诊断中应遵循的主要思路
病因诊断是慢性咳嗽诊治的关键，在诊断中可遵循的主要思路是:
(1)重视病史,包括耳鼻喉和消化系统检查。具有鼻痒、鼻分泌物、打喷嚏或鼻后滴流感等鼻部症状者,应考虑鼻炎/鼻窦炎。
(2)根据病史选择有关检查,检查由简单到复杂,先常见病,后少见病,降低患者的诊断成本。诊断和治疗两者应同步或顺序进行。由于EB 是慢性咳嗽的首要病因,诱导痰检查是诊断EB的重要方法,无需昂贵的仪器和复杂的技术,同时BHR 是诊断CVA的重要标准,亦是与EB鉴别的主要标准,故我们将诱导痰、肺通气功能和气道激发试验列为首要检查项目。CT、纤支镜、鼻咽镜等检查患者不易接受,价格较为昂贵,对常见病因诊断价值相对较小,故将这些检查列为二线检查。
(3)如患者经济条件或医院设备条件有限时,可根据临床特征进行诊断性治疗。如有明显夜间咳嗽,高度怀疑CVA。进食诱发咳嗽或进食后咳嗽加重,伴有反流相关症状者,可按GERC进行治疗。
(4)根据治疗反应确定咳嗽病因,治疗无效时再选择有关检查。
⒉慢性咳嗽诊断流程的具体步骤
具体步骤为:
(1) 询问病史和体检。特别要询问环境情况、是否服用血管紧张素转换酶抑制剂和咳嗽前有否感冒、上呼吸道感染病史等。
(2) 胸部X线检查。慢性咳嗽者要常规作X线胸片检查, 以排除肺部其他病变。
(3) 肺功能检查。根据病情可选择作通气功能、支气管舒张试验和支气管激发试验。
(4)痰液检查。以诊断嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）等。
(5) 鼻窦X线片或CT检查以及鼻咽镜检查。主要诊断鼻炎、鼻窦炎。
(6) 24 h 食管pH 值监测。拟诊胃食管反流性咳嗽时可做此项检查。
(7) 怀疑变应性咳嗽者, 可行过敏原皮试、血清IgE 测定和咳嗽激发试验。
(8) 通过上述检查仍不能确诊或经过诊断性治疗咳嗽仍未缓解者, 应进行高分辨率CT、纤维支气管镜等检查, 以除外气道内病变和肺部其他病变等。
(9) 若各项检查均正常, 在排除上述器质性病变诱发的咳嗽后, 才可考虑心理性咳嗽的诊断。
⒊不同专科、不同医院如何运用指南进行咳嗽诊断
我们建议在具备条件的大中型医院，应尽量遵循诊断流程，开展各种必要的检查手段，明确咳嗽病因，并进行特异性治疗。而在一些条件受限的普通基层医院基于病史和咳嗽相关症状，给予合理的经验性病因诊断性治疗，如果无效，应当及时去有条件的医院进一步检查。
对不同的科室，指南的要求也有些不同。

五、不断完善《咳嗽的诊断与治疗指南》
各种疾病的诊治指南均系在循证医学的基础上，反映当时的研究进展和临床经验，因此指南的不断修改和完善是势所必然。Irwin首先于1997年发表有关咳嗽的全面综述，并于1998年发表临床实用咳嗽诊治指南，对咳嗽的病因进行分类，并提出诊治流程。Chest杂志于2006年1月出版了1期 增刊，其中关于咳嗽的诊断和处理，美国胸科协会（ACCP）基于循证医学临床实用指南，在1998年“指南”的基础上，集中阐述咳嗽的诊断和治疗步骤，并以循证医学为依据，提出各项建议，对原有章节的内容进行更新和扩充，补充了一些新的章节。如非哮喘性嗜酸细胞支气管炎（NAEB）；急性支气管炎；非支气管扩张性化脓性气道疾病，继发性口/咽吞咽困难引起的吸入性咳嗽；环境/职业原因的咳嗽；结核病和其他感染引起的咳嗽，透析患者的咳嗽，少见原因的咳嗽和未明原因的咳嗽等。建议采用上气道咳嗽综合征（UACS）取代PNDs，并建议使用未明原因的咳嗽取代特发性咳嗽，因为特发性咳嗽可能指单一疾病，而未明原因咳嗽可能有多种未知原因。此外该修订版对咳嗽的经验性治疗，止咳药物的应用和前景有进一步阐述，病因和处理原则更符合临床实际。
针对我国的具体情况，国内相关研究亦已起步，吸烟、职业、环境因素，慢性支气管炎和结核可能是我国慢性咳嗽的常见病因，亦应考虑不同地区和就诊条件开展诊断和治疗工作。
责任编辑：杨建梅
慢性咳嗽诊断流程图


痰液检查：对照样
痰液检查：EB


痰液检查：CVA
痰液检查：典型哮喘
病例分析
一例50多岁的特发性肺纤维化（IPF）患者，以往参加长跑运动，但五年多来常有干咳，且长跑速度逐渐减慢，长跑距离逐渐缩短，有力不从心之感，初诊时胸部X线检查发现“两肺纹理增加”，遂按慢性阻塞性肺疾病诊断和治疗，而未作进一步检查，以后症状日见加重，来院就诊时已有IPF的典型临床表现并得到活检确诊。说明仅凭临床诊断进行经验性治疗，且在整个病程中，未进行必要的辅助检查，导致延误诊断。该病例在初诊时未详细鉴别慢阻肺和IPF的不同症状表现，更未进行肺功能检查，诊断为慢性阻塞性肺疾病，显然有所不足。而在治疗过程中，症状逐渐加重，仍然未作进一步检查，是造成延误诊断的重要原因。
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