神木全民医疗免费背后

政府主导的神木全民免费医疗，其中暴露出的问题，为未来全国医改提供了前车之鉴；而一个资源枯竭地区政府所提供的高福利，也旨在为潜在的社会危机打一剂预防针

煤炭所带来的巨大财富，正促使陕西省神木县政府变得慷慨起来。

如果不是25年前，一支来自西安的勘探队在这里发现了中国最大的煤田，神木仍将为贫困所折磨。如今，生活在这座陕北县城的40多万居民，正享受着全国民众羡慕的高福利——12年免费教育和全民免费医疗。

一些人甚至认为，这里是“中国离共产主义最近的城市”。不过，当地政府在计划“还富于民，共享改革开放成果”之前，却从未料到“好事”险些被“搞砸”。

免费之后

问题出在全民免费医疗上。

政府显然低估了多年来“因病致穷”人群的庞大数量。今年3月1日，神木县正式启动全民免费医疗后，县内7家合作医疗定点医院的门诊挂号处就排起了长龙，住院部的楼道里也架起了临时病床，一时间人满为患。

姚余珍就是众多等待者之一。患肝硬化的农民姚余珍，整个3月份，跑了10多趟县人民医院，结果传染科的床位始终满员。姚余珍只好在县城租了间民房，专门等着住院。直到4月中旬，她才躺上了医院的病床。此前，这张病床被一位病情并不危急的乙肝小三阳患者占据了近两周。

4月，神木需住院的病人超过3万，尽管去年政府投资1亿多元修建了陕北第一流的新县人民医院，但是该县所有医院的病床，加起来还不到2000张。

神木县康复工作委员会(以下简称县康复委)称，3月份县内医院的门诊量比去年多了一半。去年成立的康复委，隶属于县卫生局，掌管全县近40万人口的全民免费医疗工作。目前该机构共有3个工作人员、2间办公室和1台电脑。

免费医疗针对的“全民”，其实是个概数。按神木县卫生局今年1月发布的《神木县全民免费医疗实施细则》(以下简称实施细则)的规定，“全民”不包括没有参加城镇职工医疗保险或农村合作医疗保险的居民。不过康复委提供的数据表明，上述两类人群的未参保率均不到5%和1%。目前，神木县近95%的居民被纳入全民免费医疗。

高额的医疗费也超乎政府的预测。一些原本存在于公务员中的“过度医疗”现象，现在也开始波及全民。

神木县麻家塔镇的8岁男孩张宇，因扁桃体发炎做摘除术，4月份在神木县二医院住了14天，花去了4639元的医疗费。以往，类似疾病一般只需要住院一周左右，费用不超过2000元。

一些原本无需住院治疗的慢性病病人，现在也泡起了长期病号。

麻家塔镇56岁农妇王凤英，患高血压，在神木县二医院住院时间长达31天，创该院4月份病人住院时间最长纪录；神木镇水龙村村民刘培鱼，因糖尿病，于3月底入住县二医院，住院时间近2周，医药费超过7000元。

县康复委的最新统计显示，在实行全民免费的医疗费用报销额度有逐月上升趋势，3月的报销总额为960万，到了4月份，这一数字骤升至1270万。

“过度医疗”，源于住院报销起付制度。

全民免费医疗，并非真正意义上的完全免费，而是实行住院报销起付线制度。起付线以下由个人支付，超出的部分则由政府全额埋单。按实施细则规定，起付线标准为，乡镇医院、县级医院和县境外医院，分别为每人每次200元、400元、3000元。因此，一般患者心理，出于人性自利本能，通常倾向于提高治疗费用。

眼下，神木县政府既遭遇来自内部的财政压力，同时也面临着舆论的批评。媒体大都肯定了全民免费的大方向，所诟病的主要是前述技术性问题。最尖锐的批评甚至将神木全民免费医疗称之为“乌托邦试验”，认为只有医院是唯一赢家。

据康复委办公室副主任刘小军向《中国新闻周刊》透露，神木县的全民免费医疗方案，主要由县政府制订，没有吸收县外专家参与决策。刘小军说县外专家不了解神木县情。

由于目前定位政府主导的全国医改方案，尚未付诸实施，因此，任何的地方医改模式创新均为公众所高度关注。同为政府主导的神木全民免费医疗，其中暴露出的问题，也为未来全国医改提供了前车之鉴。

方案修正

政府一直否认存在财政压力。

神木是陕西最为富庶的县之一。官方公布的数据表明，2008年，该县人均国内生产总值接近一万美元，与北京、上海、深圳接近。但这些发达城市的政府最多只能给居民报销一半的医药费，福利水平远不及神木。

5月22日，神木县宣传部长雷江声，在政府召开了全民免费医疗的新闻发布会上表示，一切问题均在预料之中，并称“将坚定不移地把这项惠及广大城乡居民的新型医保办法实施下去”。但他同时说，这一政策将逐步完善，暗示未来可能会有所调整。

县康复委办公室副主任刘小军在接受《中国新闻周刊》采访时透露，政府在去年调研时估算，今年的全民免费医疗的报销总额将在1.5亿元到1.8亿元之间，尚在财政可承受范围之内。2008年，神木县地方财政收入接近18亿元。他还表示，将在6月份开始执行新的调整方案，最为关键的则是，如何遏制医院开大处方。这也是当前政府最头疼的地方。

目前，县内各大医保定点医院的实际治疗费用，均超过实施细则中规定的“县级医院每人每日总费用不得超过400元”的标准。

县康复委提供的数据显示，医疗条件越好的医院超标越多，条件差的医院医疗费用反而控制得较好。神木县最好的医院——县人民医院问题最为突出，其各项指标，均超出实施细则各项规定，其中每人每天住院总费用接近600元，比同城的高新医院高出近200元。

县人民医院院长麻保玉在接受《中国新闻周刊》采访时表示，由于全民免费医疗处于试行阶段，存在问题在所难免，日后尚需进一步完善。麻保玉同时还担任神木县政协副主席。

刘小军透露，未来将加强对定点医院在人均每天医疗费用、住院天数上的控制，落实实施细则的规定。

具体的控制方法是，患者平均每人每日的总费用，控制在400元以内，总住院天数一般不得超过10天；患者自付费率不得超过10%；为防止医生开大处方，特别规定药品不得超过医药费总额的一半。

如超过上述标准，医院将受到惩罚。刘小军透露，县医院和县二医院将成为首批被惩罚的医院。据悉，从2009年6月开始，医院每月向康复委报销医药费时，将有10%作为风险金扣留在康复委，待到年终，统一核算，未超标则予以返还，超标则作为罚金。

神木的民营医院之一、精煤职工医院副院长李金彪则认为，增加定点医院，引入竞争才是从根本上杜绝医疗费用过高的做法。目前，神木县有大小医院20余家，属于全民免费医疗定点医院的有7家。

精煤职工医院曾是神木县农村合作医疗定点医院。2008年，精煤职工医院被浙江商人收购，成为民营医院。但是在今年卫生局的定点资格审查中，由于医疗设备项目未达标，其定点资格遭取消。

2009年3月，神木县全民免费医疗展开后，精煤职工医院就诊的病人急剧减少。精煤职工医院内科医生矫旭仁说，以前他一天至少看10个病人，现在能有三四个就不错了。其副院长李金彪对《中国新闻周刊》透露，目前医院仍在亏损，即便如此，医院仍打算购置X光机等设备，争取明年恢复定点资格，“不然生意没法做”。

全民免费医疗，对于遍布全城的小诊所的打击则是致命的。

行医30多年的王萍，最近打算关掉自己的小诊所。王萍的诊所位于城南的一条小巷子里，租用的是一间不到20平米的窑洞模样的旧民房，诊所内放着供病人打滴时休息的两张床，没有病人的时候王萍就和她的老伴盘腿坐在上面。和王萍一起坐镇药店的，还有一张兼配药和收款功能于一体的写字桌，以及一个药柜。

最近两个多月，王萍流失了很多老病人。以往在王萍这花300多元打点滴就能治好的感冒，现在即便花费1000元，老病人们也愿意去定点医院。“去医院贵，但是能报销。”王萍在接受《中国新闻周刊》记者采访时表示了她的无奈。王萍的儿子和儿媳妇5年前已下岗，现在全家的收入都得指望这间诊所。

在神木，类似王萍这样发挥着社区门诊功能的私人诊所，眼下大都濒临倒闭。这预示着，以后定点医院门诊挂号处的队伍将会更长，医院上报给康复委的报销金额将更加令人瞠目结舌。

为什么是神木？

在2008年全国百强县排名中，独占陕西省鳌头的神木名列倒数第8。这意味着与神木一样拥有雄厚财力的县市政府不在少数。但是，为什么唯独是神木，这个建在沙漠和黄土上的西部县城，提供了全民免费医疗和12年免费教育？

答案之一可能是，政府所提供的高福利，旨在为潜在的社会危机打一剂预防针。

目前，神木产的6500大卡的块煤价格超过600元。但是，神东等煤矿企业支付给地方0.2元／吨的地表塌陷补偿费标准20年没变。截至2008年，由于采矿所形成的塌陷区面积超过50平方公里，涉及人口近万人。由于赔偿标准过低，塌陷区群众针对神东公司的上访已达100多批，4000多人次。2006年，永兴草条沟村因神东公司榆家梁矿开采造成4个组300多人进京、赴省上访。

而少数官员的腐败也进一步激化了社会矛盾。

2005年8月份，神木县政府办召集全体干部职工开建房会议，决定政府办全体在职干部职工共同集资，征用位于县城南的神木镇南关二村划拨土地修建家属楼。但2007年，政府却用78户公务员的集资款盖出了107套房子，比规定多出的29套住房引发争议。事后，神木县政府办副主任董永光称，多出的房产最后由“陕西亚华煤电集团”处理给他人，但未能出具发票证明。

之后神木公安人员公然向煤老板索取“赞助费”，轰动了国内舆论。去年11月，在神木县煤焦协会的一次内部协调会上，神木县公安局大柳塔分局副局长魏小敏发言时，让各位会员为辖区的治安“做些贡献”。随后，参加会议的60余位煤老板捐资219万元。

随后，神木线41名挂职干部赋闲在家领饷一事，今年4月又遭新华社曝光。新华社的报道称，部分干部挂职后，有的赋闲在家，享受着与上班人员一样的待遇，而单位却因人员紧缺工作开展困难；还有个别人员甚至借着双重身份，为个人兼职开方便之门，有违法违纪行为。

腐败甚至已经蔓延到一些县主要领导干部身上。今年3月31日，神木县委常委、副县长高小明，因违规违纪被榆林市纪检委立案调查，这也是截至目前神木县最高级别官员被“双规”。涉案人员之一的神木县财政局局长也于一并被“双规”。

目前，高小明已经主动交代受贿钱物200多万，其中一笔受贿涉及神木当地一个名叫杨某的老板。据了解，杨某在神木县大柳塔镇贾家畔村，以给当地修筑“河堤工程”的名义，大肆开采煤矿。杨某在办理治理河堤的相关手续过程中，与高小明私交过密的神木县财政局王在仁起到了关键作用。接近神木县政府的人士称，这仅仅是“冰山一角”。

与上述情况类同的无节制地煤矿滥采，已经危及到未来神木经济发展的根基——煤炭资源安全。

资源型城市的一些痼疾已经在神木初现端倪。政协神木县委员会2006年的一项调查报道称，该县煤炭资源开发利用过程中资源保护意识淡漠，浪费严重，环境治理滞后，污染严重等一系列问题日益凸显。

该报告称，按上世纪80年代规划，神木的煤矿可开采200多年。但目前的情况是，相当一部分企业受利益驱动，长期超设计能力开采，大大缩短了矿井和矿区的服务年限。据省有关部门调查，神东公司大柳塔煤矿的年设计生产能力为600万吨，目前年实际生产能力已达到2200万吨，使原设计开采年限108年已缩短为37年。

雄心勃勃的神木县政府，为这个因煤而兴的城市制订的计划是，到2020年，地区经济规模达到1万亿元。不过，神木市民郝瑞说，看看西北其他的地方，就会明白“如果没有煤炭，除了黄土和沙漠，我们几乎一无所有”。

神木模式全国独创：看病不要钱

据初步测算，实施“全民免费医疗制度”后，神木县财政一年就得补贴1.5亿元以上的资金，人均400元左右，远远高于4月6日正式公布的新医改方案中到2010年人均120元的补贴标准。

一项开国内先河、影响深远的“全民免费医疗”保障制度正在陕西神木积极推行，对比千呼万唤始出来的新医改方案，无论是从深度还是胆识上，神木人走得更远，打破了人们的心理预期。

地方官员关注神木自身的经济腾飞，催生这一具有里程碑意义的惠民工程。

今年3月1日，“神木模式”正式启动，至今已有2个多月时间。事实上，“全民免费医疗”模式一旦进入操作层面，就遭遇了困惑。但无论如何这种“看病不要钱的”模式，为我们如何在新医改方案的实施过程中，体现公共医疗的福利性质，起了先行和借鉴作用。

本报记者 杜光利 发自陕西神木

“全民免费医疗”名动全国

4月30日早晨，神木县医院感染科，在加塞进的一张病床边，48岁的李旭生看了看护士在病房里忙碌的身影，又将目光移到了病床上正静养打针的女儿李彩燕脸上，一副轻松和欣慰的样子。

作为神木县大保当镇人的李旭生，家境不好。4月初，正上初二的女儿出现低烧、呕吐等症状，经医生诊断，女儿患结核性胸膜炎，伴有腹水，需要住院治疗。李旭生向亲友借了1万元，又从私人那里贷了5000元钱来给女儿治病，但医院床位爆满。苦等了4天，院方最后在病房一角加了一张病床，才让女儿住上了院。

“如果是在过去，女儿的病会将家庭击垮，而现在，我很幸运，不用花太多钱就能给女儿治好病。”李旭生说，女儿已经住院16天了，其治疗费用，他只是垫付，出院时，在医院按规定几乎全额予以报销。

这一切，得益于一项新生的、特别的制度。

在神木，从3月1日正式在县域内推行的“全民免费医疗”制度。像李彩燕一样，凡拥有神木籍户口的城乡居民患者，在定点医疗机构进行医疗，都将成为该制度的受惠者。制度设计者的思路很明显：用最大认同、最可操作的方式推进医改，让人人享有福利性质的公平、统一的医疗服务。而对于大病患者，他们视此为“重生的机会”。

据了解，在《神木县全民免费医疗实施办法(试行)》出台之前，其设想在神木已着手酝酿一年多，后有关部门拿出草案，通过各种途径广泛吸收民意，经调研和讨论，形成《神木县全民免费医疗实施办法》（以下简称《实施办法》），神木“全民免费医疗”制度这才得以正式启动。

神木县实施的“全民免费医疗”制度突出城乡一体化思路。根据《实施办法》，在神木籍户口的城乡居民中（未参加城乡居民合作医疗和职工基本医疗保险的人员除外），实行门诊医疗卡和住院报销制。规定门诊中实行医疗卡制度，每人每年可享受100元门诊补贴，门诊医疗卡结余资金可以结转使用和继承。住院报销设定有起付线，乡镇医院住院报销起付线为每人次200元，县级医院为每人次400元，县境外医院为每人次3000元。起付线以下（含起付线）的住院医疗费用由患者自付，起付线以上的费用按规定由县财政买单。

而神木医改的最大亮点是，把包括安装人工器官、器官移植等特殊检查费、治疗费和材料费也列为报销范围，每人每年报销上限为30万元。

同时，《实施办法》对特殊病报销都有相应的报销比例，如癌症、肝硬化、肾病和严重消耗性疾病等不能进食，需要靠营养液维持生命的，或者某些特殊疾病必须用生物制剂治疗的，使用营养药品费用报销80%；血液系统疾病、其他疾病引发严重贫血或者各种手术中大出血的，必须使用血液制品的费用报销90%。“这些报销比例在国内都是相对较高的。”一位卫生系统的官员评价说。

神木县推出神木县医院等7所医院为县级定点医院，西安交大一附院等5所医院为省级定点医院，此外，北京的6所知名医院也被列入定点医院的名单。

激进医改的动力

神木此次创新性医改的直接动因，源于经济发展的成果。

近年来，有着丰富煤炭资源的神木县，坚持走资源开发、煤炭综合利用、能源转化的新型工业化道路。2008 年实现人均生产总值6.87万元，折合1万余美元，远远超过全面小康社会人均生产总值3000美元的标准；财政总收入达到71亿元，其中地方财政收入16.7亿元。综合实力位居陕西省第一位，西部第5位，全国第92位。

继实施12年免费教育工程后，神木主政者自然而然把目光投向了医改，而且必须得是有高水平的改革举措。2008年，在新医改方案争论不休时，神木县委、县政府提出了一个大胆的设想：在县域内推行“全民免费医疗”制度。

把医疗服务作为一个“免费”的公共产品提供给全民，这种医疗模式世界上目前只有英国和西欧一些国家实行。

“通俗理解‘英国模式’就是小病、大病都是免费治疗。医疗经费80%以上来自政府的税收，其余来自私人医疗保险。”此间的公共政策问题专家对记者分析说。无论怎么看，“神木模式”有借鉴“英国模式”味道。

神木县共有39万多人口，“全民免费医疗”基金来源主要由县财政拨付的资金，连同县医保办收缴的基本医疗保险基金、县合疗办收缴的合作医疗基金以及社会募捐的资金组成。据初步测算，实施“全民免费医疗制度”后，县财政一年就得补贴1.5亿元以上的资金，人均400元左右，远远高于4月6日正式公布的新医改方案中到2010年人均120元的补贴标准。

这么大一笔财政支出，对于一个与沿海一些县相比并不算富裕、还有许多历史欠账要还的西部县来说，并不轻松。神木的这次激进医改显示了主政者超常的勇气和胆识。

“免费”之弊

目前的神木，一件见惯不惊的事情是，“全民免费医疗”模式实施以来，当地7所县级定点医院的病床爆满。

据神木县卫生局的相关统计，“全民免费医疗”模式运行的首月，累计接收住院患者2070人，县内定点医疗机构总住院费为7516942元，住院费报销5384210元，人均报销2601元。另外，转县境外医院治疗的患者共有260人，按估算，还有350万—400万元尚未报销，预计，3月份“全民免费医疗”报销总额在960万元左右。

受到免费医疗的诱惑，大量的求医者涌入县级定点医院，其数量超过了能够估计到的最高数量。几天里，记者来到光明路中段的神木县医院，巡视看到，该医院的350张病床全部爆满。在神木第二医院，病床同样满员，为了接治住院病者。医院只好在走廊里安置了不少病床。

求医潮规模庞大，病床一下成了稀缺品，由于无法给求医者提供住院病床，许多亦应住院的病人神情黯然地在医院里等待、徘徊。

有些病人通过住院治疗后完全可以出院休养，可就是住着不想出院，因为他们心里有本账：他们也是经历最短四五天，最长一二十天，实属不易才住了院，而且，办理了出院手续，按规定，“免费午餐”就会戛然断供，与其回家自己花钱休养，还不如再住两个礼拜继续免费治疗。

“在定点医院，有病的住不进去，治好了的不出院。”一位开办私人诊所的女士说，“免费医疗，对老百姓是好政策，但对那些不知足的人肯定是个不好的政策。”

姚余珍今年50岁，神木县万镇镇人，是一位肝硬化患者。3年来，治病的账单压垮了他的家境，可就是这样一位靠不断吃药来压制病情反弹的病人，从3月3日以来将近一个月的时间，他10多次来到神木县医院，结果传染科的床位始终满员。姚余珍只好在县城租了间民房，老婆每天蹬三轮车卖水果，他则专门等着住院。4月29日下午，医生让他去一趟，但气喘吁吁的老姚还是白跑了一趟。

“反正我明显能看出，有的住院者是乙肝‘小三阳’，却住进医院不想出来，我得的是大病，医生无奈，让我先采取其他办法，但我没钱还能想出什么办法？只要能住上院，我不要免费，给我报80%也行啊！”

期待破题

几天里，记者来到神木县卫生局以及几家医院，提及采访内容，均被接待者予以婉拒。有官员私下说，之前，想采访“全民免费医疗”的媒体很多，因为在政策执行中，发现一些问题和漏洞，需要调整。因此概不接受相关采访。

外界对此的评论为，“免费”公共产品的需求是无止境的，主政者或许已经意识到高医疗需求所蕴含的风险和压力，想低调行事。

一家县级定点医院的负责人对记者坦言，“免费医疗”的提法上有点不妥，叫法上容易使群众有误解。有的群众拿着50元钱来看病，当看到实际住院的起步价是400元，许多农民是文盲就谩骂政府说话不算数。

在医院的各个科室，医生们给患者用药执行《医保目录》，属于自费的，要征询病人使用意见。神木县医院骨科一大夫在给患者开药时，用了部分非《医保目录》的药品，当时没来得及让患者签字，患者没能报销这部分药费，后来患者找到该医生，医生只好为患者出了400余元了事。

在民间，一些人担心，全民免费的医疗模式既造成了医疗资源浪费，也造成医疗服务效率很低，因为不少群众住院或动一个手术，往往要长时间的排队，会使一些社会底层人群在这一制度下耽误了治疗。同时，免费医疗之下神木医疗体系疲惫不堪，应对突发公共卫生事件应急能力相当脆弱。

4月30 日下午始，一股特大沙尘暴猛然袭击了榆林地区，沙尘当空，世界一片混沌。神木县的“全民免费医疗”模式正在迷蒙中探索、完善，神木面临大考。其努力方向极具标杆意义。 (本文来源：时代周报 )