临床思维是诊断的灵魂

作者：    文章来源：     点击数：29     发布时间：2008-4-29 15:41:57
怎样才能提高对疾病的诊断水平, 人们可以有不同见解。有人着重考虑先进的仪器设备, 也有人特别强调医生自己的知识技能。当然, 这只是认识上侧重点的不同, 并无排他性。因为, 正确的诊断往往是各方面共同努力的成果。医技科室人员通过以高新技术为基础的仪器,使以往单纯通过分析思考得出的临床诊断, 因为有了客观的数据图像而可靠性提高, 并便于量化和比较。但是, 尽管有日臻完善的诊断技术用于临床, 但40年来的临床误诊率并无降低[1] , 甚至有作者综合分析误诊, 假阳性和假阴性诊断, 错误率约为40%-60% , 与20世纪初其他作者的报道结果相近似[2]。
病史和查体迄今依然是达到正确诊断的基础,60%－70%的病例可靠它得出正确诊断。
如果医生不真正了解某种仪器的原理, 不结合临床实际情况来分析其意义和价值, 反而因为有了各种先进仪器而不再重视收集病史, 不再认真查体, 并根据这些第一手资料认真分析思考, 做出自己的判断, 甚至会对先进仪器盲目信任, 而对自己掌握的资料产生怀疑, 这就可能抵消了先进仪器可能带来的优势。
从本刊各期《疑难少见病例诊断》专栏中的一些病例即可发现, 临床医生如果不进行深入思考, 即使手头已有很多特殊检查提供的资料, 也不一定能解决实际问题。而最终得到正确诊断的主要原因都是进行正确临床思维的结果。
有的年轻医生把临床思维看得过份玄妙和高深,这是一种错误的理解。临床思维决不是脱离实际的冥思苦想, 它的正确与否, 当然与医生本人具备的知识有明显的关系, 但在具体用于一个病例的诊断时, 则首先取决于他通过询问病史和查体等方式所得到的信息是否确实可靠。从患者那里直接获得的第一手资料,是医生进行临床思维的根据。只有通过反复的临床实践, 认真总结自己和别人成功的经验, 吸取失败的教训, 才能逐渐建立比较正确的临床思维方式。
通过对一个病例的具体分析来阐明临床思维过程, 在切实掌握第一手资料基础上进行独立的临床讨论, 及时纠正思维过程中可能存在的逻辑错误, 充分利用各种机会主动而谨慎地表述自己对各种临床现象的分析和思考。只有通过这种联系实际病例的长期积累锤炼, 才能逐渐掌握正确的临床思维。
建立科学的临床思维, 要从几个不同层次的基础入手:
1．拓宽自己的知识面
做一名临床医生, 除医学专业外, 还应主动了解更多的知识, 包括一般的自然科学和社会科学知识, 生活知识和社会经验等。这些知识粗看上去似乎与诊断疾病并没有直接关系, 但它随时可能有助于医生在诊断过程中拓宽思路。如曾遇一20 岁未婚女性, 称夏季外出旅游受凉后发烧10 余日。查体见肢端有小片状黑色坏疸。阴毛均匀一致, 长约5mm , 末端扎手。据称因局部瘙痒, 自己用剪刀剪的。内裤上有大量脓性分泌物。白细胞数高。
根据常识判断, 患者自己将阴毛剪至如此长短一致而又不伤皮肤, 几乎不可能。而患者否认近期腹部手术, 也无其他职业原因, 不存在剃阴毛理由。结合阴道脓性分泌物, 虽然患者未婚, 也拟诊产道感染致败血症。故同时做血培养和白带培养。数日后患者出现双眼全盲及一侧肢体完全性偏瘫。此时, 血及白带均培养出同一强致病菌。追询病史, 患者承认1个月前在一私人诊所做过水囊引产。原述病史纯属虚假。
2．牢固掌握基础医学知识
医生的解剖、组织、生理、生化等基础医学功底是否扎实, 是否能随时结合实际灵活应用, 对分析和解释疾病的临床表现, 有非常重要的作用。例如, 因左髂总静脉经腰椎前和右侧髂总动脉之后, 最易受压迫而致左下肢静脉回流受到限制, 故长期卧床患者左下肢易发生静脉血栓形成, 应特别给予警惕。而下肢静脉血栓形成当时可无明显症状, 但在患者病情好转,能坐起活动时, 却可因血栓脱落, 随血循于数秒钟内嵌顿于肺动脉的大分支, 往往导致猝死。
3．收集病史要有技巧
医生收集病史, 决不是简单地听患者讲述并记录,也不仅仅是按照某种表格的顺序做老一套的询问和填写。收集病史的过程, 应该是医生充分运用自己的所有知识, 调动全部感知能力, 高度集中地从患者的体型、姿态、面色、语调、表情等诸多方面, 筛取各种可能有意义的病情资料, 进行及时的分析思考, 本质上是一种探索的过程。即在了解病史过程中, 医生可以随时产生某种诊断印象, 但随着了解的进展和深入,又随时修正自己原有的想法, 并不断因此产生新的联想, 寻求新的证据和资料。或者说, 在了解病史过程中要始终进行鉴别诊断。例如, 医生发现一位因高血压就诊的中年男性, 体型矮胖、颈短、面色紫红, 说话带浓重鼻音, 怀疑有睡眠呼吸暂停综合征。经询问知该患者极易入睡, 鼾声甚响, 且常有较长的呼吸暂停。后经查红细胞总数及血气分析而证实。
4．查体要认真而有明确目的
有关物理诊断的理论和操作技术不属本文讨论内容。在此仅着重说明它在临床思维中的地位。
通过收集病史, 医生对病情已有初步了解, 产生了诊断的设想, 但对诊断是否能成立尚难以确定。通过查体寻找阳性或阴性体征, 即可使诊断更加接近实际病情。这种有明确目的的查体, 要既全面又有重点。所谓重点, 指对在收集病史过程中发现的疑点要着重查, 对与疑点有关的体征无论是阳性或阴性都要做出有把握的结论。这对诊断有重要意义。例如, 一风湿性心脏病、联合瓣膜病的中年男性患者, 高热, 白细胞轻度升高, 血沉快, 但数次血培养均阴性。发烧原因可能为风湿活动、感染性心内膜炎或与患者主要病变无关的其他感染或非感染疾病。通过认真查体, 在患者胸、背、上肢及口腔、睑结膜均发现细小的瘀瘢。这对诊断感染性心内膜炎具有决定性作用。
5．要能全面理解和合理解释各种检查
虽然有不少病例可通过病史及查体而建立诊断,但只要有条件, 医生总还希望能有一些特殊检查来做进一步的支持。在大多数情况下, 这种支持是完全必要的, 它能使诊断更加可靠, 更加客观和便于量化。不过, 这需要临床医生对各种特殊检查仪器的工作原理、意义、准确性和误差性有充分的理解。医生如果缺乏这方面的知识, 在个别情况下反可导致错误诊断。例如,一中年男性因房扑、心衰入院。例行酶学检查发现CK持续升高, 故拟诊急性心肌梗死。但外院病历表明3个月前CK即已明显升高。这就难以用急性心肌梗死解释。后经股四头肌活检证实为神经源性肌萎缩[3]。又如, 62岁男患, 30多年前即被诊为肝炎、肝硬化, 并经肝活检证实。其后又陆续被诊断有型糖尿病、冠心病(完全性右束支传导阻滞),后因肝癌行肝叶切除。病理切片除证实肝癌及肝硬变外, 发现肝细胞及枯否细胞内有大量含铁血黄素沉积。至此, 始有医生联想到患者长期存在皮肤“青铜色”色素沉着和多次血清铁蛋白异常升高等, 考虑为血色病[4]。术后, 经定期放血治疗, 病情明显好转, 肝功能正常, 血糖正常, 束支阻滞消失, 表明均与血色病有关, 肝癌也是该病晚期所致。
6．与医技人员配合, 提高对各种检查的综合分析能力
在条件较好的医院, 常有一个病例做过多项辅助检查。如果检查结果不一, 甚至互相矛盾, 临床医生应该以患者临床表现为基础, 对所存在的疑点进行合理的分析, 争取做出较为切合实际的诊断。即使所有辅助检查结论一致, 临床医生也应考虑它们与患者临床表现是否切合。例如一60岁男性, 因梗阻性黄疸入院。曾在北京4家医院经B超、CT、胰胆管造影等检查均诊断为胰头癌。住院期间, 患者发生消化道大出血后昏迷, 外科及神经内科均认为胰头癌晚期, 未作处理, 病人死亡。尸检证明患者并无肿瘤, 而是因溃疡病慢性穿孔所致胰头部化学性炎症。死亡原因为十二指肠溃疡出血。回顾病情, 患者黄疸并非持续加重,而是时有时无, 时重时轻, 与肿瘤所致者不同[5]。不能不谓教训深刻。可见, 医生在诊病的全过程中, 都必须不断分析思考, 才能最终得出较为正确的诊断。医技科室人员如果对患者的临床情况较为了解, 往往也有利于发现一些异常和做出较准确的诊断。比如心室假腱索是超声心动图室医生容易漏诊的情况。如果检查前通过听诊, 证实心脏有响亮杂音, 而超声检查排除了瓣膜病变及先天性心脏病等, 就不大会漏诊假腱索。放射科医生做上消化道钡造影时, 对食管裂孔疝或上肠系膜综合征等容易忽视。只有当检查医生根据临床提示采用特殊的检查体位和手法时才能发现。常规化验查出疟原虫、丝蚴及粪便中虫卵的阳性率很低,如果检查者知道患者被高度怀疑某病, 仔细查找, 阳性率必然增高。而误将原始血细胞当做淋巴细胞而漏诊白血病, 痰细胞学检查漏诊肺癌, 宫颈涂片漏诊宫颈癌等情况, 往往也与医技人员对患者临床情况不了解有一定关系。因此, 不仅医技科室人员也要有临床观念, 临床医生在申请各项检查时, 也应尽可能写明患者临床情况, 才有利于准确判断。