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医改六辩
文章来源: 21世纪经济报道
目 录
医改第一辩：基本药物制度回归“统购统销”？
医改第二辩：市场药如何对接公立医
医改第三辩：医院谁来办？公立医院怎么办？社会资本怎么进入？
医改第四辩：如何寻找医药价格机制“合理”节点
医改第五辩：民营医院吁公平制度环境
医改第六辩：人保部提出“基本药物制度”操作新思路
医改第一辩：基本药物制度回归“统购统销”？
本报记者 王世玲 2008-10-15 2:21:47
10月14日，新医改方案开始征求意见。经过两年多的讨论，方案以“捏合”方式出笼。其改革步伐清晰可闻，但妥协和争论也隐匿其间，所谓的“保守派”和“市场派”的利益杂处。如何在各个利益主体之上，求得最大公约数，还公众最大福利，是医改决策者之艺术；但各方利益清晰表达并博弈共进，更是此中之要义。
在新医改方案征求意见期间，政经版将以系列报道形式，将新医改之辩论引向深入，最大限度发现新医改之精义，去粗取精。
第一辩放在新医改的基本药物制度上。政策制定者想通过提供给公众“基本药物”来达到缓解药费上涨，督促医生合理用药的政策目的，为此建立以政府为主导的基本药物供应体系。这不仅遭遇到信奉“市场原则”专家的质疑,同时，在医疗服务体制改革，即公立医院改革不到位的前提下，基本药物制度在操作和目标实现上，面临着挑战。
10月14日，国家发展和改革委员会对外正式公布了《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》(以下简称“新医改方案”)全文。其中，“建立国家基本药物制度”成为药品供应体系的主要政策“落点”。
对如何建立国家基本药物制度，新医改方案中勾勒基本的方向——中央政府统一制定和发布国家基本药物目录，按照一定原则，确定出我国基本药物品种和数量。
为了保证“基本药物”能够生产和使用，方案里展示了与之相应的生产体系。即基本药物制定统一价格，由国家实行招标定点生产或集中采购，直接配送。并采取“强制”措施规定各级医院使用。
基本药物真的缺乏？哪些药属于“基本药物”？政府能定出基本药物的价格？为什么要定点，如何去定点？在公立医院改革框架未定、补偿机制未明晰前，“强制”规定医院使用基本药物，能否抑制医院变相补偿？公众有了“基本药物”，能否满足了医疗服务要求？
10月11日，由中国经济体制改革研究会主办、拜耳医药和卡内基基金会主办的“基本药物制度的战略选择”的研讨会上，上述问题引来了医改学者、国务院政策研究部门和相关部委政策制定者们、行业协会代表等的激烈讨论。由于研讨会属于小范围讨论，不同意见得到了充分的“碰撞”。
回归“统购统销”？
基本药物制度是否回归计划经济？讨论会上，各方给出了各自观点。
“如果按目前方案，将使我国30年来药品生产流通领域的改革，全面倒退回计划经济体制时代。”中国社科院经济所研究员朱恒鹏对“基本药物供应体系”，即政府组织的“定点生产、统一价格、统一配送”制度，归结为“药物统购统销”模式。
他分析，如果用“统购统销”模式可能会导致很多体制弊病。
如行政部门掌握了确定定点生产和配送企业的权力、确定配送价格和配送费用的权力等等，无疑为其增加了大量的寻租和腐败空间，这可能导致更多的商业贿赂和行政寻租。
其次，“统购统销”的做法必然会导致药品生产和配送的行政垄断局面。
“在拥有行政垄断地位的情况下，指望定点生产企业和配送企业提高药品质量、降低生产成本、改善服务水平，降低流通费用，提高配送效率，不啻为水中捞月。”朱称。
更重要的是，朱恒鹏担心这种模式可能导致“全方位垄断”的局面。
“这意味着行政部门将垄断全国基本药物，而这部分药物可能占全部药品消费的70%以上。”朱分析，如果说在现行制度下公立医院垄断了大部分药品的零售，还仅仅是下游的垄断，那么实行基本药物的统购统销之后，那么就构成了上游、中游和下游全方位的垄断。
对此，政策部门有关人士表达了不同看法。
“基本药物本质是关于药物的分配政策。”讨论会上，来自医改政策制定部门的有关人士称，基本药物是公民的一项基本权利，政府应该保证，不管是什么身份，都能获得。
对于“定点生产”，该人士并不同意朱恒鹏的判断，他称基本药物供应体系思路“相当于资格预审制度”，即现在有4600多家药厂，良莠不齐，这种预审相对于给了一个资格门槛。
同时该人士强调，资格预审过程中有竞争，一两年后还会重新审查，也不是终身制的。“当然审查标准要合理，过程要公开、公平、公正。”
“定点生产也有利于监管。”该人士称，政府集中力量监管几十家药企，从监管方面也易于操作。
对于专家们呼吁的市场竞争机制，如招标采购不应由政府直接举办，而应该委托第三方中介组织，上述政策制定部门人士辩解称：“直接采购还是委托中介采购？取决于能力和效率，委托中介并不具有必然的合理性。”
操作问题
除去理论之争，实施基本药物制度在操作上面临着诸多难题。
一些价格合理、治病必需的药品逐渐消失在医生开给患者的药方中，通俗而言是“买不到廉价药”。这种现象用卫生经济学家的学术总结是“基本药物的可获得性较低”。为了解决这一局面，医改方案的思路是，构建基本药物整体的生产供应体系，包括生产、采购、配送、定价和使用。
在当日讨论会上，一位来自医改相关部门的官员表示： “尽管现在方案有了基本思路，但具体如何操作还不清晰。”
首先，哪些是基本药物？如何遴选基本药物？就是难题之一。
“什么叫临床必需，怎样确定？”讨论会上，一位来自医保部门的有关人士对“如何操作这个遴选原则”提出了疑问，如高血压药，不同人群可能适用不同的的药品，到底哪种药品可以进入“基本药物”行列？
其次，是怎样定点？如何定价？
为了保障基本药物“可获得性”，新医改方案给出了解决路径，即国家基本药物制定统一价格，由国家实行招标定点生产或集中采购，直接配送。
“怎样选择定点生产企业？是全国统一定点，还是各省市自己选择定点？”朱恒鹏分析，中国地域范围这么大，肯定很难全国统一定点，但如果是各省自己选定点生产企业，不可避免的形成地方保护主义，即都选自己当地药品生产企业，何谈竞争？
相比选择定点生产企业，如何定出“基本药物”的价格，显得对定价部门而言是更大挑战。
“药物经济学评价在我国发展不成熟，真正核算企业成本，给药品一个合理定价，还比较难。”会上，来自定价部门的有关官员坦言，如何确定企业成本利润，企业的真实成本在哪里？包括定价是遵循市场最低价原则？还是分产品质量分级别定价？都是定价难题。
更关键的是“如果药物没有临床的使用，或者没有预先约定的数量，实际上是很难形成一个合理的价格，也很难使这样一项制度推进下去，而且有可能增加企业的成本。”上述定价部门官员表示。
怎样保证医院使用基本药物？
无论基本药物采取何种生产供应体系，如果医院不使用基本药物，基本药物所有的政策目标如控制药费，促进合理用药的意图都会落空。因此，如何保证医院使用基本药物成为其关键环节。
这个重要性已经被政策制定者们关注到。在新医改方案中，对保证医院使用，给出了明确的解决办法——城市社区服务中心(站)、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构应全部使用基本药物，其他各类医疗机构也要将基本药物作为首选并确定使用比例。
“这一比例大致想法是不少于40%。”一位参与医改政策制定的有关专家向记者透露，非社区医疗机构使用基本药物的思路是，强制规定其按一定比例使用，即该医院每年药物使用量中基本药物不得少于一定比例。
“在公立医院改革思路、运行机制改革不明晰的前提下，尤其是补偿机制不明确的前提下，强制让医院使用基本药物的效果不好判断。”讨论会间隙，上述医保系统人士向记者分析，“以药养医”模式未改变之前，医院仍要靠药品收入来平衡成本，增加本机构待遇。从买基本药物那亏的部分，还会从其他地方变相赚回来。
原文链接:http://www.21cbh.com/HTML/2008/10/15/HTML_NHXBPWBGOWMQ.html
医改第二辩：市场药如何对接公立医
本报记者 王世玲 北京报道 2008-10-16 2:06:49
由于医药领域的特殊性，药仅仅围绕医。新医改前，药品流通以市场机制为基础和原则.但当面对一个行政性垄断领域，即公立医院，市场与非市场之间产生了严重扭曲。新医改方案开出的解决思路，令医药领域更感焦虑，即在“以药养医”体制不破解前提下，而已经市场化的药品行业将怎样面对一个计划体系模式？药品流通体制重归行政计划模式，能否解决之前的药品流通体制弊病、医药界担心，会出现更大的行政寻租空间。
10月15日，北京会议中心一幢楼的会议室里，全国各省市近50位医药行业协会会长、秘书长聚在一起。针对前日公布的新医改方案，展开了激烈讨论。
“只看到加强了医院的垄断地位，没有对体制性问题给出根本性的解决思路”，“政府直接干预药品生产流通的做法，背离了市场经济规律”等意见频频从话筒中急促传出。
当日，原本是全国医药行业协会会长和秘书长的联系会，但恰逢在新医改方案公布后第二天召开，联席会自然成了对新医改方案的讨论会。
中国80%的药由医院“开出”，新医改意味着重构医药利益链条。这使得6千家药品生产企业、1万家医疗器械生产企业、1万多家药品流通企业、34万家零售企业不得不紧张。
在通读新医改方案后，医药界明晰看到“行政干预药品流通市场”的思路，并对此产生了担忧和质疑。
从会上信息看，医药界将紧急听取相关企业、行业领域对新医改方案的意见，形成统一意见并由所有会长、秘书长汇签后，上报国务院有关部门。
“以药养医”体制未除
“‘以药养医’的趋利性问题没有从体制改革上给出答案。”会上，浙江省医药行业协会会长赵文博称。
药价虚高、药品流通中的乱象丛生，是当下中国医改生态的主要话题。但多位医药行业协会代表在“研读”新方案后，得出了和赵文博相同的感受，不改医疗服务体制，就不能从根本上解决药品流通问题。
在医药界草拟的“上书意见”的讨论稿中，对于造成药品流通问题的症结表述是：我国近80%的药品销售在医院，而医院实行“以药养医”政策，使得药品收入成为医院经济收入的主要来源，在产业链中处于强势垄断地位。医院追求药品销售的高加价和高回扣，带来了药品流通中的不正之风。
“公立医院究竟怎样改革思路未明。”一位医药协会会长分析，解决药品流通体制目前存在的问题，关键在于医疗服务体系改革，但这点在新方案中模糊不清。如“怎样政事分开？怎样管办分开？”
“在这两处事关医疗服务体制改革的关键点上，没有明确给出政策操作方案。”现场会上，北京医药集团代表称，既然新医改方案是用来指导全国医改，就应该明确具体操作性思路。
即“政事分开”“管办分开”要求卫生行政部门转变身份，从办医院到监管医院。同时，新方案应该明确出“公立医院谁来办”的问题。
“要单独设立一个机构去履行出资人身份。”上述北京医药集团代表称，如果出资人不明确，方案中提到的“改制和参股，医院法人治理结构”这些目标怎样落实？
基本药物体系违背市场规律
相比公立医院改革思路，新方案用“建立基本药物制度”来重构药品流通体系，引来医药界更多“强烈”的反应。
建立基本药物的逻辑思路是，由于没有药企生产“基本药物”，那么政府采取行政力量，投入财政补助，去指定企业生产，并直接配送减少中间流通环节。对此，医药界认为，在解决缺少基本药物的问题上，方案没有“抓到”根本环节。
“我国药品生产不存在生产不了，不是没有生产基本药物的能力。”中国医药企业管理协会常委副会长于明德称，我国药品制剂生产能力严重供过于求。如片剂设备能力利用率为45%，胶囊设备能力利用率为40%，粉针剂设备能力利用率仅为27%。
“是定价和医疗服务体系问题。”于明德分析，解决了这个关键性环节，根本不需要政府来指定谁来生产和供应。
同时，对于方案中列出的基本药物供应体系模式，医药界质疑为其是回归到“统购统销”。
“定点生产加强了企业恶性竞争。生产和供应应该是市场竞争机制，而不是政府来定。”赵文博称，行政部门直接干预药品流通的做法，违背了市场经济规律。
“怎样定点？谁来定？谁来配送？政府还是企业？谁是中间环节？”中国医药商业协会副会长王锦霞表示，如果这些词语前的主语是“政府”，意味着可能会出现寻租空间。
除去基本药物供应体系，方案中的对于基本药物的使用规定，也引起了医药界关注。
“是否用基本药物应该根据病情需求，怎么能看比例使用？”中国医药商业协会副会长朱长浩对新医改方案中“社区医疗机构全部使用，其他医院按一定比例使用”的描述很困惑，“一种药怎么能按比例去使用？”
此外，基本药物在社区“零差率”“卖出”，也让医药界担心，社区变相成为一个零售药店。
“医院垄断地位更强了。”东部地区一位医药协会会长表示，按医改方案思路，社区医院全部用基本药物，而且是零差价“卖出”，这意味着直接和4万家零售药店产生竞争。
“医药分开首先应该体现在社区医院，社区医院不应该卖药。”王长浩表示，“国外医院是不卖药的。”
“基本药物”试点：
定点了10家6家未生产
实质上，医改方案中的基本药物生产供应体系，已经在之前进行了试点。但医药界认为，试点证明该模式是不成功的。
2007年11月，国家食品药品监管局宣布首批18种“城市社区和农村基本用药”批准上市，这18种药包含了青霉素钠、头孢唑啉钠、阿莫西林、复方利血平片等常用药。而生产这18种基本药物的企业，被“定点”为10家。
按照规定，这些药品统一价格、统一标识，通过定点生产、直接配送、优先采购和使用等方式进入城市社区和农村。该政策目的是，确保老百姓在家门口就能用上质优价廉的药品。
“该政策迟迟未能落实，半年后仍有6家企业尚未生产。”一位医药协会会长表示，“医院不愿意。”
这名协会会长发现，这18种药品实行“单独定价”比市场招标价还贵。如华北制药有限公司生产的80万规格的“注射用青霉素钠”，作为政府“基本药物”定价为0.8元，而市场上的招标中标价为0.46元。
“这就限制了公平竞争。”上述协会会长称。
原文链接:http://www.21cbh.com/HTML/2008/10/16/HTML_AJU8SX3FPQ8K.html
医改第三辩：医院谁来办？公立医院怎么办？社会资本怎么进入？
本报记者 王世玲 北京报道 2008-10-17 2:26:18
公立医院改革是新医改核心也是难点。在这个利益结合点上，历经3年的医改争议并没有结论，即新医改方案没有给出清晰的改革路径。之前代表各种利益诉求的改革思路分散在独创的“四梁八柱”表述中。公众看到一个前后矛盾医院改革图景。
医疗市场改革复杂的理论讨论和政策制定，无非要回答问题：公立医院是否是实现卫生事业公益性的唯一载体？如果医疗服务市场由政府主导，是否等于政府直接提供医疗服务？对中国医改而言，尤其要警惕借用卫生特殊性理由，用“政府”代替“市场”。
构建怎样的医疗市场格局是一个国家卫生体系的核心，但新医改方案并未给出完整的思路。
“政事分开、管办分立”作为核心字眼出现在新医改方案中，与之相关配套的具体政策安排却没有呈现清晰逻辑链条。
医疗市场格局要回答以下问题：卫生行政部门如何转变即办又管的角色？公立医院如何改革？公立医院运行机制是事业单位还是法人机构？公立医院该承担什么医疗服务任务？数量该是多少？社会资本如何进入医疗市场，能占多大份额？会和公立医院享有相同的政策环境？
在医改专家看来，上述一系列问题不仅没有给出清晰答案，而且分散在各处的表述，前后出现矛盾。
如何定位公立医院？
构建怎样的医疗市场格局，首当其冲是明确公立医院的定位、功能。对此，新医改方案未能给出清晰的思路。
“为什么方案中把公共卫生的公益性里面加了‘医疗’两字？”10月16日，全国医药行业协会年会上，东部地区一位协会会长“纳闷”医改方案“原则”部分的提法，“十七大报告只说了——公共卫生的公益性。”
该会长之所以显得有些“嚼字”，来自于起始于2005年的新医改讨论一个争议焦点：什么是公立医院的公益性及怎样实现公益性？
“由于没有形成共识，十七大报告中只提‘公共卫生’公益性，即公共卫生财政全额埋单、收支两条线管理。”上述医药协会会长表示，但他不明白，新医改方案中为什么把“医疗”加入其中，“如果加入这两字，意味着和公共卫生实施类同事业单位的管理体制。”
“征求意见稿对公立医院的定位上存在前后矛盾。”看到医改征求意见稿后，北大医改方案负责人李玲表示，方案既强调医院的公益性，但又明确医院的独立法人制度，这两者是矛盾的。独立法人制度是企业的规则，那么它一定要以盈利为中心，公益性就很难落实。
如何“管办分离”？
新医改方案对公立医院定位模糊外，对于公立医院怎么办？即医疗服务管理体制改革路径也比较模糊，并在前后表达上出现矛盾。
尽管“管办分开、政事分开”作为公立医院改革的一条原则性指导意见出现在方案中。但在“管办分开”具体路径上，方案并没有给出答案。
“管办分开”在于厘清卫生行政部门和医院之间关系、权责。对此，卫生界和专家们还存在争议。而在地方实践中，也有不同的模式。
如“无锡模式”和“海淀模式”，都是在卫生局外单独成立一个医院管理部门。而“潍坊模式”是在卫生局内部成立专门管理医院的处室，并在其内部新设监督医院的处室，形成内部“管办分离”。这些都和上海的“申康模式”不同。该模式的特点是，成立了一个类似“医疗国资委”医院管理中心。
“各种模式都有利弊。”华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院张莉博士称，其承担的《我国公立医院法人治理及其路径研究》课题结论显示，“管办分开不分家”模式是出资人的权力相对集中到卫生行政部门，管办职责分开，机构不分家。好处是有利于保持管理的系统性和完整性，但要求卫生行政部门内部管办制度和职责划分必须非常明确，否则可能换汤不换药。但也出现一些新问题，如医疗新增财政投入先进
入专司“办医”的部门，再流向公立医疗机构，“管医”主体卫生行政部门被游离在外等。
“是在卫生部门内部管办分立，还是外部分立？”一位参与医改制定的专家向记者分析，这涉及权力和利益调整，医改协调小组内部还存在争议。而无论是哪种管办分离，由于虚弱了行政部门“直管”权力，也受到相关利益部门争议。
如果“管办”不分，那么政府在医疗领域的定位，即呈现在新医改方案中的卫生行政部门角色定位无法“对接”。
“监管必须是监管者和被监管者完全分开的。”10月16日，中国社科院工经所研究员余晖向记者分析，既然卫生部门在“办”医院，那么就没法履行医改方案中，赋予“卫生行政部门未来对全行业进行监管的职责”。
社会资本准入困惑
“社会资本如何进入医疗市场，没有看出具体政策安排。”10月16日，原卫生部医政司司长、中华医院管理学会副会长于宗河对记者表示，新医改方案对“社会资本参与医疗市场”的规定没有超过上一轮医改。
新医改方案对于“医疗市场格局”的描述为“坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则”。这没有突破1996年起始的医改。
此外，也有专家注意到，关于社会资本进入医疗市场的规定散见在方案各个段落中，前后出现了矛盾。
“新方案中，从中央、省、市、县、镇、乡，政府都要举办公立医院。”医改专家、北大教授顾昕对记者分析，如果真要这么做，非公立医疗机构要进入这个行业无疑就有很大的障碍，这和前面的指导思想又是相违背的。
“投入机制部分，大量叙述了社会资本进入医疗市场，实质上是支持了宿迁医改。”顾称，但这是否和“公立医院为主矛盾？”
原文链接:http://www.21cbh.com/HTML/2008/10/17/HTML_EPIEHU6J54WO.html
医改第四辩：如何寻找医药价格机制“合理”节点
本报记者 王世玲 石家庄、北京报道 2008-10-23 2:16:24
像其他国家一样，医药作为特殊产品，中国也对其进行价格管制。但由于“以药养医”体制，药品价格机制中混杂着补医的内容，再加上现行新药审批管理弊病，导致“管制”和“反管制”之间博弈，出现药价虚高、医务技术价格扭曲等医药价格“怪象”。
在以药养医体制尚未破题下，药和医的价格界限难以厘清，而药品的真实价格成为道不明的黑洞。医疗体制尚未有“伤筋动骨”式的改革，价格管制或许继续成为行政部门强化管制权的一种狡黠。
医药价格管制是否有必要？政府定价的科学依据在哪里？价格可否由市场来定？建立一个合理价格形成机制，一直是医药作为特殊产品的难题。
对此，对外公布的新医改方案给出一个定调原则：医药价格政府管制，同时，探索“科学、合理”的定价机制。
10月19日，中国药学会药物经济学专业委员会正式成立。这个由价格主管部门官员、医保部门代表、行业协会代表、药学专家组成的专业委员会，试图借用国际通用的“药物经济学”来遁寻药物定价的科学合理基础。
新医改方案中提出，对新药和专利药品逐步实行上市前药物经济行评价制度。这一表述，使得研究药物经济学的专家颇为兴奋，即这意味着今后新药审批、药品定价将引入药物经济学理念。
显然，单凭药物经济学并不能解决中国医改中复杂的医药价格难题。提高医务劳动技术价格、剥离药价上的补医内涵、更多发挥医保“身上”带有的市场机制，即对医药价格的“谈判”作用，才能真正使得医药价格回归合理。
“药物经济学”破解定价难题？
“药物经济学是为医药管理提供经济学参考依据。”10月19日，在中国药学会药物经济学专业委员会成立大会上，作为该委员会副主任委员、国家发改委药品价格评审中心主任吕凤霞表示，药物经济学将为药品定价提供科学依据。
所谓药物经济学，是指将经济学原理和方法应用于评价临床药物治疗过程，并以此指导临床医生制定出合理的效果处方的一门应用性学科。简单而言，就是用经济学原理来考量药物的社会价值，如是否有利于全社会卫生总费用控制和有效利用等。
从国际经验看，如澳大利亚、日本等，药物经济学的成果，在临时合理用药、药品资源的优化配置、新药的研究开发，及费用控制中发挥作用。
显然，中国复杂的医改难题也使政策制定者们看到了这点。
首先，“如何科学评价药品的价值是药品定价需要研究的内容”。当日会上，吕凤霞表示，药物经济学可在药物定价方面发挥作用，如药品价格是价值的货币表现，而药品的价值应该从药物治疗的成本和收益两方面综合考量，以是否能够降低全社会医疗费用，实现药物资源的有效利用作为评价标准。
实质上，对药品定价部门而言，如何科学定价药品，一直是各级定价部门面临的棘手问题。
目前，药品定价基本原则是，依据社会平均成本，但定价部门是无法科学计算出来的。如当前不同制药企业的生产成本构成不同，而且由于地区经济发展不平衡，社会平均成本难以计算。因此，药品定价部门往往根据企业的报价来制定，政府处于严重信息不对称地位，再加上对企业虚列成本缺乏有效的监督和审查手段，甚至导致政府定价远高于市场成交价。
除了成本核算难，药品定价如果单凭成本评价，也未必能达到优化整体卫生资源的目的。如对层出不穷的各种新药、创新药，如何去评价和定价？某些新药可能生产成本高，疗效也好，但是否会引发社会卫生费用总体增高？
对此，吕凤霞表示，药品的复杂性决定了其价值体现在多个方面，包括临床效能、有效性稳定性，质量疗效指标、创新的程度、处方量以及与同类药治疗同等病的总费用对比等。考量上述多种因素，定价部门要改进定价方法，药物经济学可提供更科学的依据。
“不仅看成本，要看临床价值和健康产出。”该委员会主任、北京大学光华管理学院教授刘国恩总结药物经济学将带给药品一个更合理的评价，例如对药品带来的“健康”进行货币量核算。
从当日会上信息看，专家们认为，除了定价，药物经济学还可以作为医保目录制订者的参考依据。即在医保目录中通过药物经济学对申请进入医保目录的药品进行评价，选取合适的药品，也就是医保根据其来核定报销范围。
扭曲的医药价格机制
面对中国现行的医药价格机制，在中国医改中，药物经济学能否发挥在国外实践中的一样效用？
“药物经济学的应用，还面临着很多困难和现行政策限制，尤其在定价领域。”当日会上，一位来自人力资源和社会保障部的有关人士直言，在中国目前的药品价格机制背景下，使得药物经济学一直停留在学术领域，而难以转化到政策制定环节。
如按现行药品价格规定，药品在流通环节中，采取“顺价作价”原则，即规定医院可以获取加价15%“卖出”，获得的利润作为医院运营费用补偿。
“公众拿到的药品价格，本身就混杂着医务工作者的技术劳务成本，而不仅仅是生产成本。”上述医保部门人士称，对于这种价格机制，药物经济学很难作出回答。
目前，我国医药价格形成机制中存在多种问题。
首先，医务人员的劳动、技术、人才培养等劳务价值体现不够，导致众多医院只能通过大量消耗医疗用品和药品来获取补偿。由此诱发了诊治过程中检查繁多、用药昂贵、手术耗材剧增等问题。如在我国平均门诊费用和住院费用中，药费占比近50%，检查和耗品占20%以上，而劳务费用仅占15%以下。
同时，“顺价加价”政策，即医院可以在进药价格上加价15%“卖出”，加剧了医院对高价药的偏好。
作为药品价格机制的另一内容——“准入门槛过低”的药品审批制度，也使得药价一路飙升。
按目前的药品审批办法，凡是未曾在中国境内上市销售的药品均可申请注册为新药，已上市药品改变了剂型、规格、给药途径或者增加了适应症，都可以按新药申请。由于定价部门在定价时，会考虑“新药”的研发等成本，鼓励创新，因而，这种“新药”可以单独定价或企业自主定价，也就是可以以翻倍价格上市。
“药品审批、定价、使用分属不同部门管理，部门间缺乏衔接。”一位参与会议的医改专家分析。药品市场的准入权属于国家食品药品监督管理局，而药品的定价权属于发改委和省级物价部门，定价部门在遭受“新药价高”指责时，常会把原因归结为审批环节。
市场定价还是政府定价？
针对目前错综复杂的医药价格机制，新医改方案给出一个改革原则，即一方面坚持医药价格政府管制，另一方面去探索“科学、合理”的定价机制。
政府管制医药价格仍是新医改方案展现的主调。体现在医疗服务价格和药品价格两方面。为了使得医和药的定价更“合理”，新医改方案分别就两方面提出了改革思路。
医疗服务价格方面，对非营利性医疗机构提供的基本医疗服务，实行政府指导价，并根据不同级别医院性质，实行分级定价。
药品价格机制改革思路是，改进定价方法——对新药和专利药逐步实行上市前药物经济性评价，对仿制药品实行后上市价格从低制度。同时，允许开展“差别加价”(即低价药高加价，高价药低加价)探索。
而对于解决药价里含有“补医”的问题，新医改方案提出办法是，收取药事服务费，即允许收取处方费，以此来体现医务工作者的技术劳务价值。
事实上，无论新医改方案中列出哪种“合理科学”的定价方式，在医药价格机制领域，仍面临政府定还是市场定的争议。
其中，支持政府管制价格的观点不少。如中国药科大学教授马爱霞撰文表示，纵观某些国家控制药品定价的经验可以发现，实施政府定价的药品范围都比较大，例如法国95%的处方药，日本全部的处方药都在政府定价范围之内。
“许多处方药还游离于政府监管之外，这不仅不利于保障人民用药权，也无法对药品市场价格实施有效干预。”马爱霞称，反观我国政府定价范围，仅为药品品种的20%，她建议应该将全部处方药都纳入政府定价范围。
然而，另一方观点，即质疑政府管制医药价格效果的声音一直不断，其中，以北京大学中国经济研究中心教授周其仁为代表。周其仁担心价格监管机关无法掌握行医成本和药品成本，因为，“成本调查”名目繁多、误差层出不穷。作为一个各地差异很大的大国，很难计算出一个“平均成本”。
和周其仁持有同样观点的专家们最大的担心是，政府部门能否核算清楚医和药的成本？
目前全国6000多家药厂、几万个品种规格药品价格由政府具体负责核定制定价格或指导价格。而根据2001年《全国医疗服务价格项目规范(试行)》规定，定价部门要对4000种医疗服务项目进行价格管制。
“怎么衡量也是一个超级庞大的工程。”周其仁称，如果按全成本法调查，取数、分摊、归类、加总、平均、定价，一个政府机构怎么能忙的过来。
质疑政府价格管制的观点持有者们，更相信通过市场机制来确定价格的意义。
“关键是引入市场竞争机制。”医改“市场派”代表、北京大学政府管理学院教授顾欣认为，真正的价格是供求市场上供需双方“谈”出来的，而“医保”作为代表需方可以跟医疗服务提供方去“谈判”出一个合理的医药价格。
“别人点菜，别人定价，最后我来买单。”当日会上，一位来自人保部的有关人士表示，现在医保没法对医疗服务和药品价格的“谈判”作用，因为价格和项目都是其他部门定好了，医保只负责支付。
“尽可能充分的医疗服务市场竞争必不可少。”中国社科院研究员朱恒鹏分析，如果发挥市场机制如医保去“谈判”医药价格，前提是供方市场是竞争的，即医保可以跟很多医疗服务供应者“谈判”，而不仅仅是具有垄断性质公立医院。如果是垄断性的供方，价格是无法“谈”下来的。也就是说，必须改革现行的医疗服务体系，放开医疗服务市场，让更多的供应者进来。
原文链接:http://www.21cbh.com/HTML/2008/10/23/HTML_NWXT0W2GE6H3.html
医改第五辩：民营医院吁公平制度环境
本报记者 王世玲 北京报道 2008-10-28 2:47:21
编者按：
从新医改讨论以来，其中一方观点把社会资本尤其民营医院和“医疗市场化弊病”、“非公益性”等划上了等号。为此，新方案的解决逻辑以此展开：恢复医疗卫生公益性等于加强公立医院主导地位，并由政府直接举办公立医院。
事实上，暴利并非市场化所致。相反，持续性存在的暴利、服务低劣和短缺只会是垄断造成的结果。如何制定公共政策？有位学者观点颇具启示意义：营利化与非国有化并不矛盾，非营利化与市场化也无矛盾，非国有化与市场化更无矛盾。
竞争产生效率和平均利润是绕不开的铁律，即便是公益性强的医疗卫生领域。因此，医疗市场在准入上有理由向社会资本放开。而如何解决“信息不对称”，仍可以靠市场、社会和历史来考验。政府把控卫生“公益性”尺度，应该放在对各种医疗机构服务实施公平、严格的监管的基础上。
新医改方案甫一亮相，社会资本敏锐地“嗅”到了政策“收紧”意味。
10月25日，全国工商联召开“深化医药卫生体制改革”座谈会，就目前公布的新医改方案征求民营医疗机构意见。从参与征求意见的十几位民营医院院长发言看出，由于新方案并没有对“发挥市场机制、规范公平竞争的医疗市场环境”给出明晰的制度安排，为此，社会资本普遍担心医疗市场回归政府主办的“计划”体制。
民营医院代表们表示，鉴于新医改方案有关制度安排模棱两可。所以，他们最担心的是地方在制定实施政策和相应配套措施时，只“挑”对自己权力有利的字眼来操作。
“重政府、轻市场，重国有、轻民营。”当日座谈会上，全国工商联一位人士表示了自己通读新医改方案后的感受。
全国工商联在进一步征求民营医疗机构和医药商业协会意见后，会向医改领导协调小组上书有关修改新医改方案的意见。
社会资本的困惑
“到底是想让社会资本进入，还是不让？”通读完字数达1万3千多字的新医改方案，英智医疗连锁机构副总经理成立兵仍然对“社会资本参与”感到困惑。
多数民营医院和想进入医疗市场的“社会资本”刚看到新医改方案时，都会对方案第十点提法颇为兴奋，即“形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制”，从这点上，社会资本似乎找到了开放医疗市场的空间。
但是，细读方案全篇，一些表述又使得非公资本和非公医院感到困惑甚至沮丧。如方案第五点显示，“坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则。”
“为什么要用所有制形式来圈定医疗市场格局？”座谈会上，北亚骨科医院总经理张庆舒分析，上述表述等于把民营医院发展限定在小范围领域，并且是“卡”在营利性定位上，他的疑问是，“有竞争才能有高效服务和公平价格，为什么不能让民间资本参与竞争？”。
新医改方案中，某些关键性改革环节表述不清、模棱两可，也使得民营医院担心未来能否有公平的政策环境。
“最重要的部分是要把‘管办分开’明晰出来，不然，很难有公平的监管环境。”亿仁投资集团主席孙启银称，方案对如何“管办分开”语焉不详，地方操作留下了很大“空间”。
事实上，“管办不分”的弊端已不言而喻。
“县人民医院院长兼任卫生局局长，制定相关政策时，难免偏向公立医院。”一位来自山东某县的民营医院院长表示，理论上，他们和县人民医院处于竞争关系，但他却要经常去向卫生局局长“汇报”情况。
“纳入新型农村合作医疗的定点医院费了不少劲。”该民营医院院长表示，即便是该院在保证治疗效果的前提下，治疗费用少于该县人民医院30%，但被纳入新农合定点医院时，在相关规定上，没有给出一致政策，“给我们评了二级医院，但报销起付线和报销比例政策是三级医院标准，即起付线高，报销比例小。”
另外，民营医院院长们担心，在“管办分开”尚未明确方向和办法时，新医改方案中提出的“全行业管理”，即无论所有制形式、经营形式，均有所在地卫生行政部门实施统一规划、准入和监管全行业管理，会加剧目前医疗市场政策不公现象。
准入“玻璃门”若隐若现
尽管目前法规和政策没有明确限制社会资本进入医疗市场，但准入“玻璃门”却一直存在。
“民营医院是营利还是非营利没有什么标准，就是地方行政部门说了算。”上述山东某县的民营医院院长表示，不仅准入上存在“玻璃门”，在准入后的医院定性上，也没有明确规章和财务核算，营利与否关键看卫生行政部门“态度”。
除了准入门槛，民营医院在发展中还面临着其他局限。
“上大型医疗设备受到限制，把民营医院管死了。”孙启银表示该集团要建“三甲医院”，但相应医疗设备不被批准，发展受到限制，而更令他困惑的是，“评审委员会专家都是地方公立医院院长和医生。”
同样，赋税负担也困扰着民营医院发展和壮大。
“今年免税期到了，再加上土地增值税、教育附加税，大概税赋达11%，生存都成问题。”上述山东民营医院院长表示，尽管营利性民营医院不受医药价格控制，但存在市场竞争因素存在，该医药价格不可能定得很高。
除此，医疗作为“智力型”领域，高质量医务人才事关医院发展。而对此，相关政策也“卡”住了民营医院的人才引进渠道。
医务人才不能异处行医来自于《执业医师法》等法规。这些法规规定，医师执业范围只能是执业登记地址，不能跨区域执业，除非经过所在执业单位批准或卫生行政主管部门批准。
“该政策初衷是防范行医风险，但却给公立医院和行政部门‘卡’人带来借口。”座谈会上一位民营医院院长称。
公立等于公益性？
“非营利大行营利之道。”座谈会上，一位民营医院院长表示，公立和民营不是区分非营利和营利的标准。
对于新方案列出的构建医疗市场的逻辑，即公立等于公益性？民营等于营利性。民营医院并不认同。
“我们也有公益性服务内容，如免费健康体检、手足口病筛选、社区义诊等。”上述山东民营医院院长不赞同“民营医院医疗服务不具有公益性”的观点，“作为医院，不可能不做公益性内容的，医院发展首先要赢得公众认可和口碑。”
实质上，新医改讨论以来，上述问题一直是各方争议的核心，即恢复医疗卫生的公益性，是否等于政府直接举办公立医院？
相信“市场机制”解决价格和效率的医改专家们认为，放开医疗供给市场，解决短缺问题。政府主导的角色是制定公平的竞争机制，加强全领域监管，而维护医疗公益性的要义是，加大对需方投入，以医保形式去购买各种所有制医疗机构的服务，包括政府去购买公共卫生服务。
“民资进入公共领域是必然趋势。”原卫生部医政司司长、中国医院协会民营医院管理分会会长于宗河称，民营医院自身确实存在一些问题，但解决措施不是限制，而是尽快出台规范性、操作性法规，创造公平的市场制度环境。
原文链接:http://www.21cbh.com/HTML/2008/10/28/HTML_K754FOM9MJXN.html
医改第六辩：人保部提出“基本药物制度”操作新思路
本报记者 王世玲 北京报道 2008-11-5 0:57:29
编者按：
新医改争议最多的地方，发生在基本药物制度上。无他，只因为基本药物制度，改变的是药物生产、流通、定价等的整个产业链条，调整的是一大批有组织的经济体的利益。争议主要发生在两大部门之间——卫生部跟人力资源和社会保障部。
有利益，就有博弈。人保部一改以往的沉默，针对新医改方案，首次提出了自己的意见。他们的论据是，在药品生产和流通领域来寻找解决思路可能是“葫芦僧判断葫芦案”。道理很简单，药价高，根源在于医疗医药体制存在制度性弊端，即在当前医药定价机制和支付方式下，医疗机构对高价药品存在“偏爱”。
他们提出的解决方案是，医保机构作为药品的主要付费者，发挥其“团购”力量，与药品供方谈判出一个合理的基本药物价格。
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两部委就医改方案的基本药物制度，进行了激烈交锋。
基本药物制度是新医改方案的重要支柱之一，但如何建构，卫生部跟人力资源和社会保障部(以下简称“人保部”)并未取得一致意见。
记者获悉，10月21日，全国政协召开的一场“基本药物制度”研讨会上，两部委就基本药物建构思路，进行了公开表述。
人保部在这次会上，第一次提出了自己的鲜明观点：医保机构作为药品的主要付费者，发挥其“团购”力量，与药品供方谈判出一个合理的基本药物价格。再配之约束性强的医保支付手段，以达到促使医疗机构使用基本药物的目的。
而在当日研讨会上，卫生部有关负责人也重申了卫生部的思路，即基本药物行政部门定点生产、直接配送，统一定价，并“强制”医疗机构使用。
新目录之争
在这次会议上，人保部就基本医药制度构建问题，进行了系统阐述。首先，两部委的分歧出现在重新编制《基本药物目录》上。
按新医改精神，《国家基本药物目录》名单要缩减——现行的《国家基本药物目录》种类达2033种，按世界卫生组织推荐标准，要重新遴选基本药物目录，给出一个合理的品种和数量，大概选出400种左右。记者获悉，由卫生部和药监局主导，基本药物制度初步遴选出了756种(西药430，中药326)。
这个新的目录和医保部门现有的《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》(以下简称《医保目录》)如何对接，卫生部未予明确。
2004版《医保目录》中的药品分为西药、中成药和中药饮片三部分。其中基本医疗保险、工伤保险基金准予支付费用的西药品种分别为1027和1031个，中成药品种823个，民族药品种47个。
当日的与会人士向记者分析，人保部之所以对《基本药物目录》心存芥蒂，就在于他们醒悟过来：谁掌握了基本药物目录，谁就主导了基本药物采购、生产、供应等的整个链条。
在当日的政协讨论会上，人保部有关负责人提出，“现行《医保目录》分类科学合理，所列药品既能够满足临床治疗的基本用药需求，又能够兼顾各地用药习惯和个体用药需求”。
该负责人还向全国政协委员们详细解释医保目录的形成方式，并称，现行医保目录“多为价廉质优，能够保证供应和临床使用的药品。”
“《医保目录》和《基本药物目录》的遴选原则基本一致，遴选目录的专家组也多数重复，并且在医保目录遴选过程中，参考了基本药物目录，因此两个目录的重叠性很好。”一位人保部研究人员对本报记者称。
“除了遴选原则一致，现行《医保目录》在分类和范围上已经满足了WTO对基本药物政策要求，”上述人保部研究人员称，“《医保目录》中的甲类中西药品数量为450种，基本上就是WTO推荐的基本药物数量规模。”
人保部负责人在会上提出：“应统筹协调各种基本医疗保障制度提出的药品目录，作为中国推行基本药物制度的目录工具。”
在当日研讨会上，中国药学会“基本药物制度研究”课题组也持有相同的观点。该课题组报告显示，根据WTO原则，基本药物目录内的药物可能因时因地而异。这说明“一个大国内部，没有必要强求一个统一的基本药物目录，并且基本药物目录难以替代医保目录。”
上述人保部研究者更向记者称：“如果重修《基本药物目录》，也应该成为《医保目录》的子目录。即国家承诺保障所有国民使用得上‘基本药物’，而医疗保障则是实现以上承诺的制度保障”。
采购“上、中、下”三策
两部委第二个争议的焦点，在于基本药物制度体的生产供应模式上。
当日政协研讨会上，卫生部有关负责人阐述了基本药物的生产供应保障机制，即由政府组织对基本药物实行招标定点生产、集中采购、直接配送。社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构全部使用基本药物，其他各类医疗机构按比例使用。卫生部的上述主题发言也是写入新方案征求意见稿的内容。
业界对基本药物制度内容中的“政府”一词多半理解为卫生行政部门。因此，质疑的声音不断传出。
“这种模式根本不可行。”10月31日，由顾昕任组长的中国经济体制改革研究会医改课题组(以下简称体改会医改课题组)发布报告称，政府对生产、招标、配送任何一个过程的监管永远都不可能到位，因为这种思路是假定政府有足够的人力、动力及监管手段，来对几百种乃至更多药品的生产和流通环节进行监管。现实生活中，这些假定根本不成立。
当日研讨会上，人保部有关负责人发言时称，定点生产、集中采购的办法有一定的现实合理性，但要“防止产生垄断”，充分尊重市场经济的客观规律，建立统一规则下公平竞争的药品市场。
究竟基本药物供应体系该如何建构？医改新方案中除了“定点生产”，还提出了颇有市场色彩的“集中采购”，但“谁来负责集中采购，则是市场和计划的分野。如果规定只能由政府来采购就是计划经济，如果允许所有拥有资金并且有兴趣的机构(包括医保机构和医疗机构)都来采购，那么就能发挥市场机制的作用。”上述人保部研究者称。
对此，体改会医改课题组总结为，具体操作时可能会出现三条道路。即市场化集中采购模式(多元化采购主体包括医疗机构)、由医保机构实行基本药物的集中采购、由卫生行政管理部门“实行招标定点生产或集中采购，直接配送”。而这三种路径，体改会分别定义为“上、中、下策”。
“我们没必要再效仿贫困国家，单设基本药物供应体系。”中国药学会课题组成员、人保部社会保障研究所助理研究员董朝晖称。
按该课题组对国际社会基本药物制度的研究发现，一些贫困小国如非洲国家，在经济水平低下、医药产业几乎没有、医疗保障制度缺失情况下，国家抽出点财政预算或利用国际救援资金，直接采购基本药物，并免费向公众提供。
“但目录范围非常小。”董称，这种单设的供应体系主要解决“没能力生产”的问题，而中国医药产业规模庞大，绝大多数基本药物产能过剩，不存在没人生产的问题。并且，与那些贫困的小国相比，我们还具有医疗保障这一制度优势，覆盖全民的医疗保障制度初步形成，基本药物的“可及性”应该通过医疗保障制度得到保证。同时，医疗保障制度可以发挥“团购”的规模效应，进行招标采购。
“当然，医保部门组织招标采购的同时，不应该排斥医疗机构或其他专业机构进行的招标采购。”董表示。
“第三种道路是‘独木桥’。”体改会课题组其称为“准统购统销”模式，该模式不仅会有损药品生产和流通领域中的竞争，而且对医疗体制的改革也没有多大帮助。更加可怕的是这种做法会“大大增加其行政权力和寻租空间”。
基本药物“落地”的两条路径选择
“完全是缘木求鱼。” 对于卫生行政部门的第三条道路，体改会医改课题组报告如是评价。课题组专家们认为，基本药物制度在中国没有发挥应有的作用，根本问题不在于其供销体系的市场化，而在于医疗服务体系的制度扭曲。
该观点认为，在“以药养医”和药品加价率15%的背景下，现行医疗卫生体制中缺乏一种激励机制，促使占据大部分药品消费市场终端的公立医疗机构，不愿意使用相对物美价廉的基本药物，而是大量使用相对较贵的基本药物。
因此，改革现行医药定价机制，用经济激励办法来促进医院合理用药，是基本药物制度“落地”的根源性改革方向。这是两部委基本药物制度“落地”的第三个争论的焦点。
目前合法的加价率定位15%。这样，医疗机构自然愿意采购并且推荐患者使用价格相对较贵的药品，无论药品是否属于“基本”的范围。对此，体改会报告建议，取消药品固定加价率的管制，实行最高零售价格上限管制下的差别加价率，对医疗机构和零售药店一视同仁。
“这样一来，其利润多寡取决于其药品采购的高效率。”体改会医改课题组组长顾昕表示，如果是定价机制，医疗机构就不再具有诱导患者过度消费药品的动力，因此会变成正常的市场主体，自行选择性价比高的药品。
在改革定价机制基础上，发挥医保和医院的“谈判”作用，就能通过经济方式来解决医院合理用药问题。
“用医保支付手段，能解决医院使用基本药物的动力问题。”董朝晖分析，如果医保采取“总额预付制”、“按病种付费”等支付方式(代替现行“按项目付费”)，那么，医疗机构在一定时期从医保机构那里获得的收入是固定的，节省下来的钱全部归己，因此多开药、开贵药的问题能得到根治。
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文章来源: 21世纪经济报道
目 录
医改第一辩：基本药物制度回归“统购统销”？
医改第二辩：市场药如何对接公立医
医改第三辩：医院谁来办？公立医院怎么办？社会资本怎么进入？
医改第四辩：如何寻找医药价格机制“合理”节点
医改第五辩：民营医院吁公平制度环境
医改第六辩：人保部提出“基本药物制度”操作新思路
医改第一辩：基本药物制度回归“统购统销”？
本报记者 王世玲 2008-10-15 2:21:47
10月14日，新医改方案开始征求意见。经过两年多的讨论，方案以“捏合”方式出笼。其改革步伐清晰可闻，但妥协和争论也隐匿其间，所谓的“保守派”和“市场派”的利益杂处。如何在各个利益主体之上，求得最大公约数，还公众最大福利，是医改决策者之艺术；但各方利益清晰表达并博弈共进，更是此中之要义。
在新医改方案征求意见期间，政经版将以系列报道形式，将新医改之辩论引向深入，最大限度发现新医改之精义，去粗取精。
第一辩放在新医改的基本药物制度上。政策制定者想通过提供给公众“基本药物”来达到缓解药费上涨，督促医生合理用药的政策目的，为此建立以政府为主导的基本药物供应体系。这不仅遭遇到信奉“市场原则”专家的质疑,同时，在医疗服务体制改革，即公立医院改革不到位的前提下，基本药物制度在操作和目标实现上，面临着挑战。
10月14日，国家发展和改革委员会对外正式公布了《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》(以下简称“新医改方案”)全文。其中，“建立国家基本药物制度”成为药品供应体系的主要政策“落点”。
对如何建立国家基本药物制度，新医改方案中勾勒基本的方向——中央政府统一制定和发布国家基本药物目录，按照一定原则，确定出我国基本药物品种和数量。
为了保证“基本药物”能够生产和使用，方案里展示了与之相应的生产体系。即基本药物制定统一价格，由国家实行招标定点生产或集中采购，直接配送。并采取“强制”措施规定各级医院使用。
基本药物真的缺乏？哪些药属于“基本药物”？政府能定出基本药物的价格？为什么要定点，如何去定点？在公立医院改革框架未定、补偿机制未明晰前，“强制”规定医院使用基本药物，能否抑制医院变相补偿？公众有了“基本药物”，能否满足了医疗服务要求？
10月11日，由中国经济体制改革研究会主办、拜耳医药和卡内基基金会主办的“基本药物制度的战略选择”的研讨会上，上述问题引来了医改学者、国务院政策研究部门和相关部委政策制定者们、行业协会代表等的激烈讨论。由于研讨会属于小范围讨论，不同意见得到了充分的“碰撞”。
回归“统购统销”？
基本药物制度是否回归计划经济？讨论会上，各方给出了各自观点。
“如果按目前方案，将使我国30年来药品生产流通领域的改革，全面倒退回计划经济体制时代。”中国社科院经济所研究员朱恒鹏对“基本药物供应体系”，即政府组织的“定点生产、统一价格、统一配送”制度，归结为“药物统购统销”模式。
他分析，如果用“统购统销”模式可能会导致很多体制弊病。
如行政部门掌握了确定定点生产和配送企业的权力、确定配送价格和配送费用的权力等等，无疑为其增加了大量的寻租和腐败空间，这可能导致更多的商业贿赂和行政寻租。
其次，“统购统销”的做法必然会导致药品生产和配送的行政垄断局面。
“在拥有行政垄断地位的情况下，指望定点生产企业和配送企业提高药品质量、降低生产成本、改善服务水平，降低流通费用，提高配送效率，不啻为水中捞月。”朱称。
更重要的是，朱恒鹏担心这种模式可能导致“全方位垄断”的局面。
“这意味着行政部门将垄断全国基本药物，而这部分药物可能占全部药品消费的70%以上。”朱分析，如果说在现行制度下公立医院垄断了大部分药品的零售，还仅仅是下游的垄断，那么实行基本药物的统购统销之后，那么就构成了上游、中游和下游全方位的垄断。
对此，政策部门有关人士表达了不同看法。
“基本药物本质是关于药物的分配政策。”讨论会上，来自医改政策制定部门的有关人士称，基本药物是公民的一项基本权利，政府应该保证，不管是什么身份，都能获得。
对于“定点生产”，该人士并不同意朱恒鹏的判断，他称基本药物供应体系思路“相当于资格预审制度”，即现在有4600多家药厂，良莠不齐，这种预审相对于给了一个资格门槛。
同时该人士强调，资格预审过程中有竞争，一两年后还会重新审查，也不是终身制的。“当然审查标准要合理，过程要公开、公平、公正。”
“定点生产也有利于监管。”该人士称，政府集中力量监管几十家药企，从监管方面也易于操作。
对于专家们呼吁的市场竞争机制，如招标采购不应由政府直接举办，而应该委托第三方中介组织，上述政策制定部门人士辩解称：“直接采购还是委托中介采购？取决于能力和效率，委托中介并不具有必然的合理性。”
操作问题
除去理论之争，实施基本药物制度在操作上面临着诸多难题。
一些价格合理、治病必需的药品逐渐消失在医生开给患者的药方中，通俗而言是“买不到廉价药”。这种现象用卫生经济学家的学术总结是“基本药物的可获得性较低”。为了解决这一局面，医改方案的思路是，构建基本药物整体的生产供应体系，包括生产、采购、配送、定价和使用。
在当日讨论会上，一位来自医改相关部门的官员表示： “尽管现在方案有了基本思路，但具体如何操作还不清晰。”
首先，哪些是基本药物？如何遴选基本药物？就是难题之一。
“什么叫临床必需，怎样确定？”讨论会上，一位来自医保部门的有关人士对“如何操作这个遴选原则”提出了疑问，如高血压药，不同人群可能适用不同的的药品，到底哪种药品可以进入“基本药物”行列？
其次，是怎样定点？如何定价？
为了保障基本药物“可获得性”，新医改方案给出了解决路径，即国家基本药物制定统一价格，由国家实行招标定点生产或集中采购，直接配送。
“怎样选择定点生产企业？是全国统一定点，还是各省市自己选择定点？”朱恒鹏分析，中国地域范围这么大，肯定很难全国统一定点，但如果是各省自己选定点生产企业，不可避免的形成地方保护主义，即都选自己当地药品生产企业，何谈竞争？
相比选择定点生产企业，如何定出“基本药物”的价格，显得对定价部门而言是更大挑战。
“药物经济学评价在我国发展不成熟，真正核算企业成本，给药品一个合理定价，还比较难。”会上，来自定价部门的有关官员坦言，如何确定企业成本利润，企业的真实成本在哪里？包括定价是遵循市场最低价原则？还是分产品质量分级别定价？都是定价难题。
更关键的是“如果药物没有临床的使用，或者没有预先约定的数量，实际上是很难形成一个合理的价格，也很难使这样一项制度推进下去，而且有可能增加企业的成本。”上述定价部门官员表示。
怎样保证医院使用基本药物？
无论基本药物采取何种生产供应体系，如果医院不使用基本药物，基本药物所有的政策目标如控制药费，促进合理用药的意图都会落空。因此，如何保证医院使用基本药物成为其关键环节。
这个重要性已经被政策制定者们关注到。在新医改方案中，对保证医院使用，给出了明确的解决办法——城市社区服务中心(站)、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构应全部使用基本药物，其他各类医疗机构也要将基本药物作为首选并确定使用比例。
“这一比例大致想法是不少于40%。”一位参与医改政策制定的有关专家向记者透露，非社区医疗机构使用基本药物的思路是，强制规定其按一定比例使用，即该医院每年药物使用量中基本药物不得少于一定比例。
“在公立医院改革思路、运行机制改革不明晰的前提下，尤其是补偿机制不明确的前提下，强制让医院使用基本药物的效果不好判断。”讨论会间隙，上述医保系统人士向记者分析，“以药养医”模式未改变之前，医院仍要靠药品收入来平衡成本，增加本机构待遇。从买基本药物那亏的部分，还会从其他地方变相赚回来。
原文链接:http://www.21cbh.com/HTML/2008/10/15/HTML_NHXBPWBGOWMQ.html
医改第二辩：市场药如何对接公立医
本报记者 王世玲 北京报道 2008-10-16 2:06:49
由于医药领域的特殊性，药仅仅围绕医。新医改前，药品流通以市场机制为基础和原则.但当面对一个行政性垄断领域，即公立医院，市场与非市场之间产生了严重扭曲。新医改方案开出的解决思路，令医药领域更感焦虑，即在“以药养医”体制不破解前提下，而已经市场化的药品行业将怎样面对一个计划体系模式？药品流通体制重归行政计划模式，能否解决之前的药品流通体制弊病、医药界担心，会出现更大的行政寻租空间。
10月15日，北京会议中心一幢楼的会议室里，全国各省市近50位医药行业协会会长、秘书长聚在一起。针对前日公布的新医改方案，展开了激烈讨论。
“只看到加强了医院的垄断地位，没有对体制性问题给出根本性的解决思路”，“政府直接干预药品生产流通的做法，背离了市场经济规律”等意见频频从话筒中急促传出。
当日，原本是全国医药行业协会会长和秘书长的联系会，但恰逢在新医改方案公布后第二天召开，联席会自然成了对新医改方案的讨论会。
中国80%的药由医院“开出”，新医改意味着重构医药利益链条。这使得6千家药品生产企业、1万家医疗器械生产企业、1万多家药品流通企业、34万家零售企业不得不紧张。
在通读新医改方案后，医药界明晰看到“行政干预药品流通市场”的思路，并对此产生了担忧和质疑。
从会上信息看，医药界将紧急听取相关企业、行业领域对新医改方案的意见，形成统一意见并由所有会长、秘书长汇签后，上报国务院有关部门。
“以药养医”体制未除
“‘以药养医’的趋利性问题没有从体制改革上给出答案。”会上，浙江省医药行业协会会长赵文博称。
药价虚高、药品流通中的乱象丛生，是当下中国医改生态的主要话题。但多位医药行业协会代表在“研读”新方案后，得出了和赵文博相同的感受，不改医疗服务体制，就不能从根本上解决药品流通问题。
在医药界草拟的“上书意见”的讨论稿中，对于造成药品流通问题的症结表述是：我国近80%的药品销售在医院，而医院实行“以药养医”政策，使得药品收入成为医院经济收入的主要来源，在产业链中处于强势垄断地位。医院追求药品销售的高加价和高回扣，带来了药品流通中的不正之风。
“公立医院究竟怎样改革思路未明。”一位医药协会会长分析，解决药品流通体制目前存在的问题，关键在于医疗服务体系改革，但这点在新方案中模糊不清。如“怎样政事分开？怎样管办分开？”
“在这两处事关医疗服务体制改革的关键点上，没有明确给出政策操作方案。”现场会上，北京医药集团代表称，既然新医改方案是用来指导全国医改，就应该明确具体操作性思路。
即“政事分开”“管办分开”要求卫生行政部门转变身份，从办医院到监管医院。同时，新方案应该明确出“公立医院谁来办”的问题。
“要单独设立一个机构去履行出资人身份。”上述北京医药集团代表称，如果出资人不明确，方案中提到的“改制和参股，医院法人治理结构”这些目标怎样落实？
基本药物体系违背市场规律
相比公立医院改革思路，新方案用“建立基本药物制度”来重构药品流通体系，引来医药界更多“强烈”的反应。
建立基本药物的逻辑思路是，由于没有药企生产“基本药物”，那么政府采取行政力量，投入财政补助，去指定企业生产，并直接配送减少中间流通环节。对此，医药界认为，在解决缺少基本药物的问题上，方案没有“抓到”根本环节。
“我国药品生产不存在生产不了，不是没有生产基本药物的能力。”中国医药企业管理协会常委副会长于明德称，我国药品制剂生产能力严重供过于求。如片剂设备能力利用率为45%，胶囊设备能力利用率为40%，粉针剂设备能力利用率仅为27%。
“是定价和医疗服务体系问题。”于明德分析，解决了这个关键性环节，根本不需要政府来指定谁来生产和供应。
同时，对于方案中列出的基本药物供应体系模式，医药界质疑为其是回归到“统购统销”。
“定点生产加强了企业恶性竞争。生产和供应应该是市场竞争机制，而不是政府来定。”赵文博称，行政部门直接干预药品流通的做法，违背了市场经济规律。
“怎样定点？谁来定？谁来配送？政府还是企业？谁是中间环节？”中国医药商业协会副会长王锦霞表示，如果这些词语前的主语是“政府”，意味着可能会出现寻租空间。
除去基本药物供应体系，方案中的对于基本药物的使用规定，也引起了医药界关注。
“是否用基本药物应该根据病情需求，怎么能看比例使用？”中国医药商业协会副会长朱长浩对新医改方案中“社区医疗机构全部使用，其他医院按一定比例使用”的描述很困惑，“一种药怎么能按比例去使用？”
此外，基本药物在社区“零差率”“卖出”，也让医药界担心，社区变相成为一个零售药店。
“医院垄断地位更强了。”东部地区一位医药协会会长表示，按医改方案思路，社区医院全部用基本药物，而且是零差价“卖出”，这意味着直接和4万家零售药店产生竞争。
“医药分开首先应该体现在社区医院，社区医院不应该卖药。”王长浩表示，“国外医院是不卖药的。”
“基本药物”试点：
定点了10家6家未生产
实质上，医改方案中的基本药物生产供应体系，已经在之前进行了试点。但医药界认为，试点证明该模式是不成功的。
2007年11月，国家食品药品监管局宣布首批18种“城市社区和农村基本用药”批准上市，这18种药包含了青霉素钠、头孢唑啉钠、阿莫西林、复方利血平片等常用药。而生产这18种基本药物的企业，被“定点”为10家。
按照规定，这些药品统一价格、统一标识，通过定点生产、直接配送、优先采购和使用等方式进入城市社区和农村。该政策目的是，确保老百姓在家门口就能用上质优价廉的药品。
“该政策迟迟未能落实，半年后仍有6家企业尚未生产。”一位医药协会会长表示，“医院不愿意。”
这名协会会长发现，这18种药品实行“单独定价”比市场招标价还贵。如华北制药有限公司生产的80万规格的“注射用青霉素钠”，作为政府“基本药物”定价为0.8元，而市场上的招标中标价为0.46元。
“这就限制了公平竞争。”上述协会会长称。
原文链接:http://www.21cbh.com/HTML/2008/10/16/HTML_AJU8SX3FPQ8K.html
医改第三辩：医院谁来办？公立医院怎么办？社会资本怎么进入？
本报记者 王世玲 北京报道 2008-10-17 2:26:18
公立医院改革是新医改核心也是难点。在这个利益结合点上，历经3年的医改争议并没有结论，即新医改方案没有给出清晰的改革路径。之前代表各种利益诉求的改革思路分散在独创的“四梁八柱”表述中。公众看到一个前后矛盾医院改革图景。
医疗市场改革复杂的理论讨论和政策制定，无非要回答问题：公立医院是否是实现卫生事业公益性的唯一载体？如果医疗服务市场由政府主导，是否等于政府直接提供医疗服务？对中国医改而言，尤其要警惕借用卫生特殊性理由，用“政府”代替“市场”。
构建怎样的医疗市场格局是一个国家卫生体系的核心，但新医改方案并未给出完整的思路。
“政事分开、管办分立”作为核心字眼出现在新医改方案中，与之相关配套的具体政策安排却没有呈现清晰逻辑链条。
医疗市场格局要回答以下问题：卫生行政部门如何转变即办又管的角色？公立医院如何改革？公立医院运行机制是事业单位还是法人机构？公立医院该承担什么医疗服务任务？数量该是多少？社会资本如何进入医疗市场，能占多大份额？会和公立医院享有相同的政策环境？
在医改专家看来，上述一系列问题不仅没有给出清晰答案，而且分散在各处的表述，前后出现矛盾。
如何定位公立医院？
构建怎样的医疗市场格局，首当其冲是明确公立医院的定位、功能。对此，新医改方案未能给出清晰的思路。
“为什么方案中把公共卫生的公益性里面加了‘医疗’两字？”10月16日，全国医药行业协会年会上，东部地区一位协会会长“纳闷”医改方案“原则”部分的提法，“十七大报告只说了——公共卫生的公益性。”
该会长之所以显得有些“嚼字”，来自于起始于2005年的新医改讨论一个争议焦点：什么是公立医院的公益性及怎样实现公益性？
“由于没有形成共识，十七大报告中只提‘公共卫生’公益性，即公共卫生财政全额埋单、收支两条线管理。”上述医药协会会长表示，但他不明白，新医改方案中为什么把“医疗”加入其中，“如果加入这两字，意味着和公共卫生实施类同事业单位的管理体制。”
“征求意见稿对公立医院的定位上存在前后矛盾。”看到医改征求意见稿后，北大医改方案负责人李玲表示，方案既强调医院的公益性，但又明确医院的独立法人制度，这两者是矛盾的。独立法人制度是企业的规则，那么它一定要以盈利为中心，公益性就很难落实。
如何“管办分离”？
新医改方案对公立医院定位模糊外，对于公立医院怎么办？即医疗服务管理体制改革路径也比较模糊，并在前后表达上出现矛盾。
尽管“管办分开、政事分开”作为公立医院改革的一条原则性指导意见出现在方案中。但在“管办分开”具体路径上，方案并没有给出答案。
“管办分开”在于厘清卫生行政部门和医院之间关系、权责。对此，卫生界和专家们还存在争议。而在地方实践中，也有不同的模式。
如“无锡模式”和“海淀模式”，都是在卫生局外单独成立一个医院管理部门。而“潍坊模式”是在卫生局内部成立专门管理医院的处室，并在其内部新设监督医院的处室，形成内部“管办分离”。这些都和上海的“申康模式”不同。该模式的特点是，成立了一个类似“医疗国资委”医院管理中心。
“各种模式都有利弊。”华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院张莉博士称，其承担的《我国公立医院法人治理及其路径研究》课题结论显示，“管办分开不分家”模式是出资人的权力相对集中到卫生行政部门，管办职责分开，机构不分家。好处是有利于保持管理的系统性和完整性，但要求卫生行政部门内部管办制度和职责划分必须非常明确，否则可能换汤不换药。但也出现一些新问题，如医疗新增财政投入先进
入专司“办医”的部门，再流向公立医疗机构，“管医”主体卫生行政部门被游离在外等。
“是在卫生部门内部管办分立，还是外部分立？”一位参与医改制定的专家向记者分析，这涉及权力和利益调整，医改协调小组内部还存在争议。而无论是哪种管办分离，由于虚弱了行政部门“直管”权力，也受到相关利益部门争议。
如果“管办”不分，那么政府在医疗领域的定位，即呈现在新医改方案中的卫生行政部门角色定位无法“对接”。
“监管必须是监管者和被监管者完全分开的。”10月16日，中国社科院工经所研究员余晖向记者分析，既然卫生部门在“办”医院，那么就没法履行医改方案中，赋予“卫生行政部门未来对全行业进行监管的职责”。
社会资本准入困惑
“社会资本如何进入医疗市场，没有看出具体政策安排。”10月16日，原卫生部医政司司长、中华医院管理学会副会长于宗河对记者表示，新医改方案对“社会资本参与医疗市场”的规定没有超过上一轮医改。
新医改方案对于“医疗市场格局”的描述为“坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则”。这没有突破1996年起始的医改。
此外，也有专家注意到，关于社会资本进入医疗市场的规定散见在方案各个段落中，前后出现了矛盾。
“新方案中，从中央、省、市、县、镇、乡，政府都要举办公立医院。”医改专家、北大教授顾昕对记者分析，如果真要这么做，非公立医疗机构要进入这个行业无疑就有很大的障碍，这和前面的指导思想又是相违背的。
“投入机制部分，大量叙述了社会资本进入医疗市场，实质上是支持了宿迁医改。”顾称，但这是否和“公立医院为主矛盾？”
原文链接:http://www.21cbh.com/HTML/2008/10/17/HTML_EPIEHU6J54WO.html
医改第四辩：如何寻找医药价格机制“合理”节点
本报记者 王世玲 石家庄、北京报道 2008-10-23 2:16:24
像其他国家一样，医药作为特殊产品，中国也对其进行价格管制。但由于“以药养医”体制，药品价格机制中混杂着补医的内容，再加上现行新药审批管理弊病，导致“管制”和“反管制”之间博弈，出现药价虚高、医务技术价格扭曲等医药价格“怪象”。
在以药养医体制尚未破题下，药和医的价格界限难以厘清，而药品的真实价格成为道不明的黑洞。医疗体制尚未有“伤筋动骨”式的改革，价格管制或许继续成为行政部门强化管制权的一种狡黠。
医药价格管制是否有必要？政府定价的科学依据在哪里？价格可否由市场来定？建立一个合理价格形成机制，一直是医药作为特殊产品的难题。
对此，对外公布的新医改方案给出一个定调原则：医药价格政府管制，同时，探索“科学、合理”的定价机制。
10月19日，中国药学会药物经济学专业委员会正式成立。这个由价格主管部门官员、医保部门代表、行业协会代表、药学专家组成的专业委员会，试图借用国际通用的“药物经济学”来遁寻药物定价的科学合理基础。
新医改方案中提出，对新药和专利药品逐步实行上市前药物经济行评价制度。这一表述，使得研究药物经济学的专家颇为兴奋，即这意味着今后新药审批、药品定价将引入药物经济学理念。
显然，单凭药物经济学并不能解决中国医改中复杂的医药价格难题。提高医务劳动技术价格、剥离药价上的补医内涵、更多发挥医保“身上”带有的市场机制，即对医药价格的“谈判”作用，才能真正使得医药价格回归合理。
“药物经济学”破解定价难题？
“药物经济学是为医药管理提供经济学参考依据。”10月19日，在中国药学会药物经济学专业委员会成立大会上，作为该委员会副主任委员、国家发改委药品价格评审中心主任吕凤霞表示，药物经济学将为药品定价提供科学依据。
所谓药物经济学，是指将经济学原理和方法应用于评价临床药物治疗过程，并以此指导临床医生制定出合理的效果处方的一门应用性学科。简单而言，就是用经济学原理来考量药物的社会价值，如是否有利于全社会卫生总费用控制和有效利用等。
从国际经验看，如澳大利亚、日本等，药物经济学的成果，在临时合理用药、药品资源的优化配置、新药的研究开发，及费用控制中发挥作用。
显然，中国复杂的医改难题也使政策制定者们看到了这点。
首先，“如何科学评价药品的价值是药品定价需要研究的内容”。当日会上，吕凤霞表示，药物经济学可在药物定价方面发挥作用，如药品价格是价值的货币表现，而药品的价值应该从药物治疗的成本和收益两方面综合考量，以是否能够降低全社会医疗费用，实现药物资源的有效利用作为评价标准。
实质上，对药品定价部门而言，如何科学定价药品，一直是各级定价部门面临的棘手问题。
目前，药品定价基本原则是，依据社会平均成本，但定价部门是无法科学计算出来的。如当前不同制药企业的生产成本构成不同，而且由于地区经济发展不平衡，社会平均成本难以计算。因此，药品定价部门往往根据企业的报价来制定，政府处于严重信息不对称地位，再加上对企业虚列成本缺乏有效的监督和审查手段，甚至导致政府定价远高于市场成交价。
除了成本核算难，药品定价如果单凭成本评价，也未必能达到优化整体卫生资源的目的。如对层出不穷的各种新药、创新药，如何去评价和定价？某些新药可能生产成本高，疗效也好，但是否会引发社会卫生费用总体增高？
对此，吕凤霞表示，药品的复杂性决定了其价值体现在多个方面，包括临床效能、有效性稳定性，质量疗效指标、创新的程度、处方量以及与同类药治疗同等病的总费用对比等。考量上述多种因素，定价部门要改进定价方法，药物经济学可提供更科学的依据。
“不仅看成本，要看临床价值和健康产出。”该委员会主任、北京大学光华管理学院教授刘国恩总结药物经济学将带给药品一个更合理的评价，例如对药品带来的“健康”进行货币量核算。
从当日会上信息看，专家们认为，除了定价，药物经济学还可以作为医保目录制订者的参考依据。即在医保目录中通过药物经济学对申请进入医保目录的药品进行评价，选取合适的药品，也就是医保根据其来核定报销范围。
扭曲的医药价格机制
面对中国现行的医药价格机制，在中国医改中，药物经济学能否发挥在国外实践中的一样效用？
“药物经济学的应用，还面临着很多困难和现行政策限制，尤其在定价领域。”当日会上，一位来自人力资源和社会保障部的有关人士直言，在中国目前的药品价格机制背景下，使得药物经济学一直停留在学术领域，而难以转化到政策制定环节。
如按现行药品价格规定，药品在流通环节中，采取“顺价作价”原则，即规定医院可以获取加价15%“卖出”，获得的利润作为医院运营费用补偿。
“公众拿到的药品价格，本身就混杂着医务工作者的技术劳务成本，而不仅仅是生产成本。”上述医保部门人士称，对于这种价格机制，药物经济学很难作出回答。
目前，我国医药价格形成机制中存在多种问题。
首先，医务人员的劳动、技术、人才培养等劳务价值体现不够，导致众多医院只能通过大量消耗医疗用品和药品来获取补偿。由此诱发了诊治过程中检查繁多、用药昂贵、手术耗材剧增等问题。如在我国平均门诊费用和住院费用中，药费占比近50%，检查和耗品占20%以上，而劳务费用仅占15%以下。
同时，“顺价加价”政策，即医院可以在进药价格上加价15%“卖出”，加剧了医院对高价药的偏好。
作为药品价格机制的另一内容——“准入门槛过低”的药品审批制度，也使得药价一路飙升。
按目前的药品审批办法，凡是未曾在中国境内上市销售的药品均可申请注册为新药，已上市药品改变了剂型、规格、给药途径或者增加了适应症，都可以按新药申请。由于定价部门在定价时，会考虑“新药”的研发等成本，鼓励创新，因而，这种“新药”可以单独定价或企业自主定价，也就是可以以翻倍价格上市。
“药品审批、定价、使用分属不同部门管理，部门间缺乏衔接。”一位参与会议的医改专家分析。药品市场的准入权属于国家食品药品监督管理局，而药品的定价权属于发改委和省级物价部门，定价部门在遭受“新药价高”指责时，常会把原因归结为审批环节。
市场定价还是政府定价？
针对目前错综复杂的医药价格机制，新医改方案给出一个改革原则，即一方面坚持医药价格政府管制，另一方面去探索“科学、合理”的定价机制。
政府管制医药价格仍是新医改方案展现的主调。体现在医疗服务价格和药品价格两方面。为了使得医和药的定价更“合理”，新医改方案分别就两方面提出了改革思路。
医疗服务价格方面，对非营利性医疗机构提供的基本医疗服务，实行政府指导价，并根据不同级别医院性质，实行分级定价。
药品价格机制改革思路是，改进定价方法——对新药和专利药逐步实行上市前药物经济性评价，对仿制药品实行后上市价格从低制度。同时，允许开展“差别加价”(即低价药高加价，高价药低加价)探索。
而对于解决药价里含有“补医”的问题，新医改方案提出办法是，收取药事服务费，即允许收取处方费，以此来体现医务工作者的技术劳务价值。
事实上，无论新医改方案中列出哪种“合理科学”的定价方式，在医药价格机制领域，仍面临政府定还是市场定的争议。
其中，支持政府管制价格的观点不少。如中国药科大学教授马爱霞撰文表示，纵观某些国家控制药品定价的经验可以发现，实施政府定价的药品范围都比较大，例如法国95%的处方药，日本全部的处方药都在政府定价范围之内。
“许多处方药还游离于政府监管之外，这不仅不利于保障人民用药权，也无法对药品市场价格实施有效干预。”马爱霞称，反观我国政府定价范围，仅为药品品种的20%，她建议应该将全部处方药都纳入政府定价范围。
然而，另一方观点，即质疑政府管制医药价格效果的声音一直不断，其中，以北京大学中国经济研究中心教授周其仁为代表。周其仁担心价格监管机关无法掌握行医成本和药品成本，因为，“成本调查”名目繁多、误差层出不穷。作为一个各地差异很大的大国，很难计算出一个“平均成本”。
和周其仁持有同样观点的专家们最大的担心是，政府部门能否核算清楚医和药的成本？
目前全国6000多家药厂、几万个品种规格药品价格由政府具体负责核定制定价格或指导价格。而根据2001年《全国医疗服务价格项目规范(试行)》规定，定价部门要对4000种医疗服务项目进行价格管制。
“怎么衡量也是一个超级庞大的工程。”周其仁称，如果按全成本法调查，取数、分摊、归类、加总、平均、定价，一个政府机构怎么能忙的过来。
质疑政府价格管制的观点持有者们，更相信通过市场机制来确定价格的意义。
“关键是引入市场竞争机制。”医改“市场派”代表、北京大学政府管理学院教授顾欣认为，真正的价格是供求市场上供需双方“谈”出来的，而“医保”作为代表需方可以跟医疗服务提供方去“谈判”出一个合理的医药价格。
“别人点菜，别人定价，最后我来买单。”当日会上，一位来自人保部的有关人士表示，现在医保没法对医疗服务和药品价格的“谈判”作用，因为价格和项目都是其他部门定好了，医保只负责支付。
“尽可能充分的医疗服务市场竞争必不可少。”中国社科院研究员朱恒鹏分析，如果发挥市场机制如医保去“谈判”医药价格，前提是供方市场是竞争的，即医保可以跟很多医疗服务供应者“谈判”，而不仅仅是具有垄断性质公立医院。如果是垄断性的供方，价格是无法“谈”下来的。也就是说，必须改革现行的医疗服务体系，放开医疗服务市场，让更多的供应者进来。
原文链接:http://www.21cbh.com/HTML/2008/10/23/HTML_NWXT0W2GE6H3.html
医改第五辩：民营医院吁公平制度环境
本报记者 王世玲 北京报道 2008-10-28 2:47:21
编者按：
从新医改讨论以来，其中一方观点把社会资本尤其民营医院和“医疗市场化弊病”、“非公益性”等划上了等号。为此，新方案的解决逻辑以此展开：恢复医疗卫生公益性等于加强公立医院主导地位，并由政府直接举办公立医院。
事实上，暴利并非市场化所致。相反，持续性存在的暴利、服务低劣和短缺只会是垄断造成的结果。如何制定公共政策？有位学者观点颇具启示意义：营利化与非国有化并不矛盾，非营利化与市场化也无矛盾，非国有化与市场化更无矛盾。
竞争产生效率和平均利润是绕不开的铁律，即便是公益性强的医疗卫生领域。因此，医疗市场在准入上有理由向社会资本放开。而如何解决“信息不对称”，仍可以靠市场、社会和历史来考验。政府把控卫生“公益性”尺度，应该放在对各种医疗机构服务实施公平、严格的监管的基础上。
新医改方案甫一亮相，社会资本敏锐地“嗅”到了政策“收紧”意味。
10月25日，全国工商联召开“深化医药卫生体制改革”座谈会，就目前公布的新医改方案征求民营医疗机构意见。从参与征求意见的十几位民营医院院长发言看出，由于新方案并没有对“发挥市场机制、规范公平竞争的医疗市场环境”给出明晰的制度安排，为此，社会资本普遍担心医疗市场回归政府主办的“计划”体制。
民营医院代表们表示，鉴于新医改方案有关制度安排模棱两可。所以，他们最担心的是地方在制定实施政策和相应配套措施时，只“挑”对自己权力有利的字眼来操作。
“重政府、轻市场，重国有、轻民营。”当日座谈会上，全国工商联一位人士表示了自己通读新医改方案后的感受。
全国工商联在进一步征求民营医疗机构和医药商业协会意见后，会向医改领导协调小组上书有关修改新医改方案的意见。
社会资本的困惑
“到底是想让社会资本进入，还是不让？”通读完字数达1万3千多字的新医改方案，英智医疗连锁机构副总经理成立兵仍然对“社会资本参与”感到困惑。
多数民营医院和想进入医疗市场的“社会资本”刚看到新医改方案时，都会对方案第十点提法颇为兴奋，即“形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制”，从这点上，社会资本似乎找到了开放医疗市场的空间。
但是，细读方案全篇，一些表述又使得非公资本和非公医院感到困惑甚至沮丧。如方案第五点显示，“坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则。”
“为什么要用所有制形式来圈定医疗市场格局？”座谈会上，北亚骨科医院总经理张庆舒分析，上述表述等于把民营医院发展限定在小范围领域，并且是“卡”在营利性定位上，他的疑问是，“有竞争才能有高效服务和公平价格，为什么不能让民间资本参与竞争？”。
新医改方案中，某些关键性改革环节表述不清、模棱两可，也使得民营医院担心未来能否有公平的政策环境。
“最重要的部分是要把‘管办分开’明晰出来，不然，很难有公平的监管环境。”亿仁投资集团主席孙启银称，方案对如何“管办分开”语焉不详，地方操作留下了很大“空间”。
事实上，“管办不分”的弊端已不言而喻。
“县人民医院院长兼任卫生局局长，制定相关政策时，难免偏向公立医院。”一位来自山东某县的民营医院院长表示，理论上，他们和县人民医院处于竞争关系，但他却要经常去向卫生局局长“汇报”情况。
“纳入新型农村合作医疗的定点医院费了不少劲。”该民营医院院长表示，即便是该院在保证治疗效果的前提下，治疗费用少于该县人民医院30%，但被纳入新农合定点医院时，在相关规定上，没有给出一致政策，“给我们评了二级医院，但报销起付线和报销比例政策是三级医院标准，即起付线高，报销比例小。”
另外，民营医院院长们担心，在“管办分开”尚未明确方向和办法时，新医改方案中提出的“全行业管理”，即无论所有制形式、经营形式，均有所在地卫生行政部门实施统一规划、准入和监管全行业管理，会加剧目前医疗市场政策不公现象。
准入“玻璃门”若隐若现
尽管目前法规和政策没有明确限制社会资本进入医疗市场，但准入“玻璃门”却一直存在。
“民营医院是营利还是非营利没有什么标准，就是地方行政部门说了算。”上述山东某县的民营医院院长表示，不仅准入上存在“玻璃门”，在准入后的医院定性上，也没有明确规章和财务核算，营利与否关键看卫生行政部门“态度”。
除了准入门槛，民营医院在发展中还面临着其他局限。
“上大型医疗设备受到限制，把民营医院管死了。”孙启银表示该集团要建“三甲医院”，但相应医疗设备不被批准，发展受到限制，而更令他困惑的是，“评审委员会专家都是地方公立医院院长和医生。”
同样，赋税负担也困扰着民营医院发展和壮大。
“今年免税期到了，再加上土地增值税、教育附加税，大概税赋达11%，生存都成问题。”上述山东民营医院院长表示，尽管营利性民营医院不受医药价格控制，但存在市场竞争因素存在，该医药价格不可能定得很高。
除此，医疗作为“智力型”领域，高质量医务人才事关医院发展。而对此，相关政策也“卡”住了民营医院的人才引进渠道。
医务人才不能异处行医来自于《执业医师法》等法规。这些法规规定，医师执业范围只能是执业登记地址，不能跨区域执业，除非经过所在执业单位批准或卫生行政主管部门批准。
“该政策初衷是防范行医风险，但却给公立医院和行政部门‘卡’人带来借口。”座谈会上一位民营医院院长称。
公立等于公益性？
“非营利大行营利之道。”座谈会上，一位民营医院院长表示，公立和民营不是区分非营利和营利的标准。
对于新方案列出的构建医疗市场的逻辑，即公立等于公益性？民营等于营利性。民营医院并不认同。
“我们也有公益性服务内容，如免费健康体检、手足口病筛选、社区义诊等。”上述山东民营医院院长不赞同“民营医院医疗服务不具有公益性”的观点，“作为医院，不可能不做公益性内容的，医院发展首先要赢得公众认可和口碑。”
实质上，新医改讨论以来，上述问题一直是各方争议的核心，即恢复医疗卫生的公益性，是否等于政府直接举办公立医院？
相信“市场机制”解决价格和效率的医改专家们认为，放开医疗供给市场，解决短缺问题。政府主导的角色是制定公平的竞争机制，加强全领域监管，而维护医疗公益性的要义是，加大对需方投入，以医保形式去购买各种所有制医疗机构的服务，包括政府去购买公共卫生服务。
“民资进入公共领域是必然趋势。”原卫生部医政司司长、中国医院协会民营医院管理分会会长于宗河称，民营医院自身确实存在一些问题，但解决措施不是限制，而是尽快出台规范性、操作性法规，创造公平的市场制度环境。
原文链接:http://www.21cbh.com/HTML/2008/10/28/HTML_K754FOM9MJXN.html
医改第六辩：人保部提出“基本药物制度”操作新思路
本报记者 王世玲 北京报道 2008-11-5 0:57:29
编者按：
新医改争议最多的地方，发生在基本药物制度上。无他，只因为基本药物制度，改变的是药物生产、流通、定价等的整个产业链条，调整的是一大批有组织的经济体的利益。争议主要发生在两大部门之间——卫生部跟人力资源和社会保障部。
有利益，就有博弈。人保部一改以往的沉默，针对新医改方案，首次提出了自己的意见。他们的论据是，在药品生产和流通领域来寻找解决思路可能是“葫芦僧判断葫芦案”。道理很简单，药价高，根源在于医疗医药体制存在制度性弊端，即在当前医药定价机制和支付方式下，医疗机构对高价药品存在“偏爱”。
他们提出的解决方案是，医保机构作为药品的主要付费者，发挥其“团购”力量，与药品供方谈判出一个合理的基本药物价格。
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两部委就医改方案的基本药物制度，进行了激烈交锋。
基本药物制度是新医改方案的重要支柱之一，但如何建构，卫生部跟人力资源和社会保障部(以下简称“人保部”)并未取得一致意见。
记者获悉，10月21日，全国政协召开的一场“基本药物制度”研讨会上，两部委就基本药物建构思路，进行了公开表述。
人保部在这次会上，第一次提出了自己的鲜明观点：医保机构作为药品的主要付费者，发挥其“团购”力量，与药品供方谈判出一个合理的基本药物价格。再配之约束性强的医保支付手段，以达到促使医疗机构使用基本药物的目的。
而在当日研讨会上，卫生部有关负责人也重申了卫生部的思路，即基本药物行政部门定点生产、直接配送，统一定价，并“强制”医疗机构使用。
新目录之争
在这次会议上，人保部就基本医药制度构建问题，进行了系统阐述。首先，两部委的分歧出现在重新编制《基本药物目录》上。
按新医改精神，《国家基本药物目录》名单要缩减——现行的《国家基本药物目录》种类达2033种，按世界卫生组织推荐标准，要重新遴选基本药物目录，给出一个合理的品种和数量，大概选出400种左右。记者获悉，由卫生部和药监局主导，基本药物制度初步遴选出了756种(西药430，中药326)。
这个新的目录和医保部门现有的《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》(以下简称《医保目录》)如何对接，卫生部未予明确。
2004版《医保目录》中的药品分为西药、中成药和中药饮片三部分。其中基本医疗保险、工伤保险基金准予支付费用的西药品种分别为1027和1031个，中成药品种823个，民族药品种47个。
当日的与会人士向记者分析，人保部之所以对《基本药物目录》心存芥蒂，就在于他们醒悟过来：谁掌握了基本药物目录，谁就主导了基本药物采购、生产、供应等的整个链条。
在当日的政协讨论会上，人保部有关负责人提出，“现行《医保目录》分类科学合理，所列药品既能够满足临床治疗的基本用药需求，又能够兼顾各地用药习惯和个体用药需求”。
该负责人还向全国政协委员们详细解释医保目录的形成方式，并称，现行医保目录“多为价廉质优，能够保证供应和临床使用的药品。”
“《医保目录》和《基本药物目录》的遴选原则基本一致，遴选目录的专家组也多数重复，并且在医保目录遴选过程中，参考了基本药物目录，因此两个目录的重叠性很好。”一位人保部研究人员对本报记者称。
“除了遴选原则一致，现行《医保目录》在分类和范围上已经满足了WTO对基本药物政策要求，”上述人保部研究人员称，“《医保目录》中的甲类中西药品数量为450种，基本上就是WTO推荐的基本药物数量规模。”
人保部负责人在会上提出：“应统筹协调各种基本医疗保障制度提出的药品目录，作为中国推行基本药物制度的目录工具。”
在当日研讨会上，中国药学会“基本药物制度研究”课题组也持有相同的观点。该课题组报告显示，根据WTO原则，基本药物目录内的药物可能因时因地而异。这说明“一个大国内部，没有必要强求一个统一的基本药物目录，并且基本药物目录难以替代医保目录。”
上述人保部研究者更向记者称：“如果重修《基本药物目录》，也应该成为《医保目录》的子目录。即国家承诺保障所有国民使用得上‘基本药物’，而医疗保障则是实现以上承诺的制度保障”。
采购“上、中、下”三策
两部委第二个争议的焦点，在于基本药物制度体的生产供应模式上。
当日政协研讨会上，卫生部有关负责人阐述了基本药物的生产供应保障机制，即由政府组织对基本药物实行招标定点生产、集中采购、直接配送。社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构全部使用基本药物，其他各类医疗机构按比例使用。卫生部的上述主题发言也是写入新方案征求意见稿的内容。
业界对基本药物制度内容中的“政府”一词多半理解为卫生行政部门。因此，质疑的声音不断传出。
“这种模式根本不可行。”10月31日，由顾昕任组长的中国经济体制改革研究会医改课题组(以下简称体改会医改课题组)发布报告称，政府对生产、招标、配送任何一个过程的监管永远都不可能到位，因为这种思路是假定政府有足够的人力、动力及监管手段，来对几百种乃至更多药品的生产和流通环节进行监管。现实生活中，这些假定根本不成立。
当日研讨会上，人保部有关负责人发言时称，定点生产、集中采购的办法有一定的现实合理性，但要“防止产生垄断”，充分尊重市场经济的客观规律，建立统一规则下公平竞争的药品市场。
究竟基本药物供应体系该如何建构？医改新方案中除了“定点生产”，还提出了颇有市场色彩的“集中采购”，但“谁来负责集中采购，则是市场和计划的分野。如果规定只能由政府来采购就是计划经济，如果允许所有拥有资金并且有兴趣的机构(包括医保机构和医疗机构)都来采购，那么就能发挥市场机制的作用。”上述人保部研究者称。
对此，体改会医改课题组总结为，具体操作时可能会出现三条道路。即市场化集中采购模式(多元化采购主体包括医疗机构)、由医保机构实行基本药物的集中采购、由卫生行政管理部门“实行招标定点生产或集中采购，直接配送”。而这三种路径，体改会分别定义为“上、中、下策”。
“我们没必要再效仿贫困国家，单设基本药物供应体系。”中国药学会课题组成员、人保部社会保障研究所助理研究员董朝晖称。
按该课题组对国际社会基本药物制度的研究发现，一些贫困小国如非洲国家，在经济水平低下、医药产业几乎没有、医疗保障制度缺失情况下，国家抽出点财政预算或利用国际救援资金，直接采购基本药物，并免费向公众提供。
“但目录范围非常小。”董称，这种单设的供应体系主要解决“没能力生产”的问题，而中国医药产业规模庞大，绝大多数基本药物产能过剩，不存在没人生产的问题。并且，与那些贫困的小国相比，我们还具有医疗保障这一制度优势，覆盖全民的医疗保障制度初步形成，基本药物的“可及性”应该通过医疗保障制度得到保证。同时，医疗保障制度可以发挥“团购”的规模效应，进行招标采购。
“当然，医保部门组织招标采购的同时，不应该排斥医疗机构或其他专业机构进行的招标采购。”董表示。
“第三种道路是‘独木桥’。”体改会课题组其称为“准统购统销”模式，该模式不仅会有损药品生产和流通领域中的竞争，而且对医疗体制的改革也没有多大帮助。更加可怕的是这种做法会“大大增加其行政权力和寻租空间”。
基本药物“落地”的两条路径选择
“完全是缘木求鱼。” 对于卫生行政部门的第三条道路，体改会医改课题组报告如是评价。课题组专家们认为，基本药物制度在中国没有发挥应有的作用，根本问题不在于其供销体系的市场化，而在于医疗服务体系的制度扭曲。
该观点认为，在“以药养医”和药品加价率15%的背景下，现行医疗卫生体制中缺乏一种激励机制，促使占据大部分药品消费市场终端的公立医疗机构，不愿意使用相对物美价廉的基本药物，而是大量使用相对较贵的基本药物。
因此，改革现行医药定价机制，用经济激励办法来促进医院合理用药，是基本药物制度“落地”的根源性改革方向。这是两部委基本药物制度“落地”的第三个争论的焦点。
目前合法的加价率定位15%。这样，医疗机构自然愿意采购并且推荐患者使用价格相对较贵的药品，无论药品是否属于“基本”的范围。对此，体改会报告建议，取消药品固定加价率的管制，实行最高零售价格上限管制下的差别加价率，对医疗机构和零售药店一视同仁。
“这样一来，其利润多寡取决于其药品采购的高效率。”体改会医改课题组组长顾昕表示，如果是定价机制，医疗机构就不再具有诱导患者过度消费药品的动力，因此会变成正常的市场主体，自行选择性价比高的药品。
在改革定价机制基础上，发挥医保和医院的“谈判”作用，就能通过经济方式来解决医院合理用药问题。
“用医保支付手段，能解决医院使用基本药物的动力问题。”董朝晖分析，如果医保采取“总额预付制”、“按病种付费”等支付方式(代替现行“按项目付费”)，那么，医疗机构在一定时期从医保机构那里获得的收入是固定的，节省下来的钱全部归己，因此多开药、开贵药的问题能得到根治。
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