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试谈祖国医学对臌胀病的认识
血吸虫病性肝硬化腹水,臌胀,蛊胀,病因病机
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张玉其
关键词：血吸虫病性肝硬化腹水；臌胀；蛊胀；病因病机
祖国医学对臌胀、蛊病的描述，与现代医学中的血吸虫病性肝硬化腹水，在发病机理、临床表现及治疗预后诸方面有许多共同之处。了解祖国医学对此病的认识，对患者的治疗和康复具有一定意义。
1　起源
臌胀病名最早见于《黄帝内经》，与蛊胀相同。《灵枢.水胀篇》说："臌胀何如?歧伯曰，腹胀身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也。"在后世的著书中，相继出现的许多类似病名，都与《内经》所述鼓胀病雷同。故《伤寒杂证保命歌》中指出："诸书所谓鼓胀、水胀、气胀、血胀之病，名虽不同，其实则一也。"
2　对病因的认识
隋.巢元方在《诸病源候论.水蛊候》中指出："自三吴以东及南诸山郡、山县，有山谷溪源处有水毒病，春秋辄得……水间有沙虱，其虫甚细不可见，人入水浴及涉水澡浴，其虫着身……钻入皮里……。"又指出："此由水毒气结聚于内，令腹渐大，动摇有声，常欲饮水，皮肤黧黑，如似肿状，名水蛊也。"
隋唐时期的三吴(即现在的江浙一带)是一片沼泽地，是血吸虫病流行区。1972年湖南长沙出土的西汉女尸和1975年湖北江陵出土的西汉男尸中，均发现清晰可辨的日本血吸虫虫卵，说明我国早在汉代就有血吸虫病流行。巢氏在1300多年前就认识到臌胀是由水中虫毒引起，与现代医学的血吸虫病性肝硬化腹水的病因完全相符。
3　对病理的认识
3.1　气水血淤积于腹内
臌胀一般是以气机郁滞为先，尤以肝气郁结为多；继则肝郁脾虚，运化失职，水湿停留；再则气血凝滞，脉络瘀阻，导致瘀血凝滞。故《医门法律.胀病论》说："胀病亦不外水裹、气结、血瘀。……凡有瘕，积块，痞块，即是胀病之根，日积月累，腹大如箕，腹大如瓮，是名单腹胀。"又因臌胀病机复杂，往往气水血三者互相牵连为患，在疾病的不同阶段，三者之间仅有主次之分，而非单独为病。故《医碥.肿胀》篇曰："气水血三者，病常相因，有先病气滞而后血结者，有先病血结而后气滞者，有先病水肿而后血随败者，有先病血结而后水随蓄者。"
3.2　肝脾肾三脏功能受损
气水血三者的产生，主要是肝脾肾三脏受损，出现气机郁滞、水湿停留。瘀血淤滞于腹内，首先阻塞肝络。肝受郁阻则失条达疏泄之功，造成血不养肝。"见肝之病，知肝传脾"，脾之为病，运化失职，则传输水谷精微和化生气血功能受到损害，于是水湿停留而形成腹水。肝脾益损，累及肾脏，肾阳不足，无以温养脾土；肾阴亏虚，肝木失养，以致肝脾更伤。肾与膀胱相表里，肾虚则膀胱气化失司，小便不利，则水湿更为停滞，腹水更趋严重。
现代医学认为，血吸虫病性肝硬化腹水是由于大量血吸虫的虫卵沉积于肝内门静脉的边支和分支，形成栓塞、脓肿和肉芽肿，引起门静脉血窦前阻塞，形成纤维结节，即所谓血吸虫性干线型肝硬化，最后导致门静脉高压而形成腹水。中医认为，本病病因是虫毒侵蚀，病机是肝络阻塞、血瘀气滞，病位在肝、脾、肾三脏。这种认识符合现代临床实际。
4　对症状体征的认识
《诸病源候论.水蛊候》中说："……初起时皮上正赤，如小豆黍粟，以手摩赤上，痛如刺……。发病之初，乍冷乍热……不治乱下脓血，羸瘦……腹内如虫行，腹胀满如蟆虾。"陈念祖在《时方妙用》中指出："血臌之症……面色萎黄，有蟹爪纹络，脉虽虚极，而步履如故，多怒善忘，口燥便秘，胸紧，胁胀，腹疼。迨胀之既成，腹大如箕，遂不可救。东南最多……。"由此可见，古代医家对人群接触蛊毒后出现尾蚴性皮炎，以及急性期恶寒、发热，慢性期下痢脓血，晚期消瘦，形成腹水后出现的腹部青筋、红纹，面色萎黄或有蟹爪纹路，皮肉间有红痕赤缕等血溢离经、留滞于中之证，都作了详细描述。与现代血吸虫病性肝硬化腹水的临床症状和体征是相同的。
5　对鉴别诊断的认识
《医学心悟.胀肿篇》说："水肿臌胀何以别之?答曰：目窠与足先肿，后腹大，水也；先腹大后四肢肿者，胀也。"病因病理方面，水肿是由肺脾肾三脏功能障碍，体内水液潴留，泛滥肌肤所致；而臌胀则由肝脾肾三脏功能失调，气水血瘀积于腹内所致。临床表现方面，水肿是从头面眼睑、四肢先肿，而后蔓延到腰背甚至全身浮肿，其色不变；而臌胀是腹部胀大，有青筋暴露为先，甚则兼下肢浮肿。这种描述，类似于现代医学的血吸虫病性肝硬化腹水与肾性或心性水肿的鉴别诊断。
6　对治疗的认识
古代医籍早有以鸡矢醴消积下气、通利二便的方法治疗臌胀病的记载。如《素问.腹中论》说："有病心腹满，旦食不能暮食……治以鸡矢醴，一剂知，一剂已。"《医林绳墨》云："蛊胀之症，……治当利其肠胃，去其恶积，则蛊自除，而胀可平矣。如承气汤加黄连、甘草、雄黄、槟榔之类。"《辨证奇闻》曰："人有单腹胀满，四肢手足不浮肿，有经数年而不死者，人以为水臌之症，而不知非水臌也。……乃虫积于血之中，血裹于虫之内，似臌而非臌也，夫血虫之臌……可用杀虫下血之药而无恐。"以上论述可以看出，古代医家治疗臌胀病，主张以活血化瘀、行气通络、杀虫去积解毒，以达到血去瘀化而病安的目的。与现代医学治疗血吸虫病性肝硬化腹水使用的护肝、利尿及杀灭病原虫等方法，极为吻合。
7　对饮食调护的认识
《格致余论.臌胀》说："却盐味以防助邪，断妄想以保母气，无有不安。"《沈氏尊生书.肿胀源流》也指出："先令却盐味，厚衣衾，断妄想，禁忿怒。"因食盐有凝涩助水之弊，临床上一般采用低盐饮食。其次要劝说患者安心静养，解除一切顾虑，同时注意保暖，防止正虚邪袭，引起高热而发生他变。说明古代医家在药物治疗的同时，注意饮食、情绪及生活起居的调摄。这与现代医学治疗血吸虫病性肝硬化腹水患者时，强调膳食和护理是一致的。
8　对预后的认识
臌胀病病程长、病情重、疗效慢早被古代医家所认识。《丹溪心法》指出："此病之起，或三五年，或十余年，根深矣，势笃矣。欲求速效，自取祸耳!"若病至晚期，腹大如瓮，脉络怒张，脐心突起，便如鸭溏，四肢瘦削者，预后多不良。正如《灵枢.玉版篇》说："腹胀身热脉大是一逆也。腹鸣而满，四肢清泄，其脉大，是二逆也。"又说："其腹大胀，四末清，脱形，泄甚，是一逆也。腹胀便血，其脉大，时绝，是二逆也。"《医宗金鉴》中说："腹胀身热，阳盛胀也，若吐、衄、泄血则亡阴矣。"《沈氏尊生书》又指出："血胀，烦躁嗽水，迷忘惊狂。"认识到此病出现出血或神志昏迷者，是一种危急证候，预后不良。以上所述证候与血吸虫病性肝硬化腹水并发肾功能衰竭、上消化道出血或肝性脑病(肝昏迷)的临床表现极为相似，说明祖国医学对此病的并发症及预后早有足够的认识。