肝硬化腹水的中医治疗体会

来源：中国论文下载中心    [ 10-11-02 13:18:00 ]    作者：陈巨保    编辑：studa20
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【摘要】  臌胀属西医学肝硬化失代偿期，近年来发病率逐渐增高，严重影响着家庭幸福，社会和谐稳定。祖国医学在该病的治疗上积累了丰富的临床经验，如何挖掘、整理、使之应用于临床，是医务工作者的神圣职责，本文集笔者二十余年的临床经验，经认真思考、总结而成，意在从理、法、方、药上再探讨，再提高，更好地为广大患者服务。
【关键词】  肝硬化;腹水;中医治验
肝硬化属中医之“癥瘕”、“臌胀”范畴，属中医临床四大难治疾病之一。笔者经二十余年的临床观察与总结，滋将治疗体会介绍如下，供同道参考。
1 毒阻肝络、肝郁血瘀为本，水邪为患为标“癥瘕”
近似于西医学早期肝硬化，多由肝脾受损，脏腑失和，气机阻滞，瘀血内传而成。“臌胀”为“癥瘕”之渐，肝郁血瘀日久，势必导致肝脏疏泄不利，影响膀胱气化功能。而木邪侮土，亦能损伤脾运，以致水湿停滞，乙癸同源，肝体受损，必然下累及肾，致肾损伤，臌胀既成，血之与水，二者难分难离。肝硬化一旦出现腹水，则提示病入晚期，其主要原因，乃脏气大虚之后果。其病位主在肝，而治疗尤重脾肾。气血水之为病，既各有侧重，又相因为患，以气虚为本，血瘀为标，腹水乃标中之标。
2 治疗大法，总以养正消积为宜
对臌胀的治疗，主攻主补，自金元四大家以来，历代医家各有见解，临床治疗此证体会，凡形体壮实，病程较短，无出血倾向者，可暂用逐水之剂以治其标。若素体虚弱或病入晚期，即便腹部胀急，亦不可强攻，否则极易导致肝昏迷或大出血，致病情加重，只有抓住虚中夹实之病机，治疗方不能本末倒置，治疗宜以养正消积为大法，根据臌胀病情发展的不同阶段，突出治肝、治脾、治肾的重点，分别采用补肝和血、补脾运中、补肾化气等方法，佐以分消、化瘀、行气之品，具体运用如下。
2.1 补肝须审气血、参以畅肝散瘀行水 一般说来，肝硬化腹水在侧重肝的阶段，其腹水并不过多，若肝病蚀脾，脾气受损，则腹水增重，再发展至肾气大亏，腹水愈为严重，在某种意义上从腹水的多少，亦可测知肝脾肾三脏损害的程度。治肝重在补肝化瘀，消其癥结。而补肝有补肝气和补肝血之不同，在临床上却以肝气虚较多见。肝气虚表示疏泄功能减弱，肝失条达，出现周身倦怠，精神萎靡，胸胁不舒，气短食少，腹部胀大，大便稀溏，四末不温，脉涩弦细，舌苔腻，舌质暗红或红紫等症，法宜补肝气、畅肝用、散肝瘀，兼以扶脾，可选用当归补血汤合四逆散为主方。黄芪为补肝肾之要药，用量宜大(30~60g)，当归有养肝血之功，配合柴胡疏肝以升清阳，枳实行气以降浊阴，白芍柔肝养阴，甘草缓中补虚，共奏补肝气，助肝用，调升降，解郁通阳之功。肝气虚常为肝阳虚之先导，若阳虚寒凝，则加附子、干姜之类以温阳散寒;精血不足，则加紫河车、鹿角胶等峻补精血;食少便溏，加炒白术、鸡内金以补脾助运。由于肝脏生理病理复杂，每多表现为寒热错杂之候，兼夹郁热，则又须适当参用清泄之品。综上所述，从气血关系着眼，务使正气来复，郁滞得开，而瘀血渐至消融，肝气疏泄有权，不治水而腹水自消。亦有肝气极虚，不任疏泄，柴、枳当摒弃不用，可适予补气化瘀，常以黄芪、太子参、萸肉、枸杞子、丹参、生鸡内金、莪术、当归、生桂肉、泽兰、红花等出入化裁，颇能应手而效。肝血虚的患者，可见眩晕，偏侧头痛，两目干涩，周身乏力，手足麻木，胁痛腹胀，易见齿龈出血或鼻衄，脉象弦细或虚弱，舌质偏红，苔薄黄等见症，在妇女可见月经不调或闭经，或崩漏，证属血虚血瘀，水邪不化型，重在养血化瘀，滋阴利水。可选用一贯煎合牡蛎泽泻散加减，药如生地黄、北沙参、天麦冬、枸杞子、鳖甲、牡蛎、泽泻、海藻之类，其中牡蛎、海藻既有软坚散结之功，又能利水气，诚一举而两得。若齿龈出血或鼻衄频作，午后低热，舌质红绛，苔薄而干，则系湿热伤阴，肝脏郁热较甚，宜用犀角地黄汤合三石汤出入，犀角价格昂贵而资源短缺，以水牛角代之(每用30~60g)，加入生地、丹皮、白芍、生石膏、寒水石、滑石、银花、玄参、仙鹤草、大小蓟等，对症用之，多能控制出血，减轻腹水。
2.2 治脾求于气阴，重用白术、泽兰 肝病传脾，腹水征增重，可见面色萎黄，体倦乏力，腹胀如鼓，食欲不振，食后腹水尤甚，尿少，大便不实，苔薄或腻，边有齿印，脉濡缓或沉迟等症。治当补脾运中为主，但脾虚有积，补中寓通，土虚木贼，补脾毋忘和肝，选方用药颇难兼顾，临证常以《金匮》当归芍药散(当归、芍药、川芎、白术、茯苓、泽泻)为主方，着眼肝脾，兼顾血水，以扶脾利水，养血和肝之功。方中重用白术(30g)增强补脾作用，再加泽兰(30g)、益母草(120g)，煎汤代水，共奏化瘀滞，行水气、运脾和肝之效。此三味药量小无效，须大剂量用之。如腹水不多，则选用香砂六君汤补脾运中，重加黄芪(30g)以补脾气之虚，复入木瓜之酸以柔肝，更增椒目、防己、姜汁以通阳化水，分消利导，往往获验。若在上述脾虚臌胀的见症之外，症见舌光无苔，舌干少津，形体枯瘦，大便干结者，则属脾阴亏虚之候，此时若濡养脾阴，不仅阻遏气机，加重腹胀，而且有碍脾阳之旋运，使水湿更难泄化，阴阳乖违，殊属棘手，常以景岳滋阴煎(熟地、当归、甘草、干姜)为治疗此证的良方，此方乃理中汤之变方，生地、归芍、参术，变温补脾阳为温补脾阴，熟地配当归，意在甘润和阴，干姜配甘草，旨在辛甘和阳，地得归则滋阴为著，且又避免腻膈之虑。总之，本方药虽四味，配伍精当，以养阴为主，和阳为佐，滋补脾阴之亏，助中宫之运，通阳气，布津液，散水邪，面面俱到，值得引用。
2.3 瘀浊交阻，补脾肾宜茵陈术附温阳泄浊，济生肾气化瘀行水 由肝脾传肾之后，病情进一步恶化，但肾阳虚亏与脾阳虚同时兼见，故当辨其以脾阳虚为主，抑或以肾阳虚为主，用药方能击中要害。一般而论，脾阳虚者，在腹水的同时，多可伴见阴黄之候，其时周身泽黄而晦暗，形寒怯冷，腹胀如鼓，朝宽暮急，纳呆便溏，溲黄少，舌质淡，脉沉弦而小滑。其发病机理，责之脾运失职，肾失开合，水湿留著，土虚木郁，胆汁浸淫，外溢为黄，以脾肾阳虚为本，瘀浊交阻为标，呈现本虚标实之候，可予《医学心悟》茵陈术附汤(茵陈、白术、附子、干姜、甘草)为主，增入生鸡内金、海金沙、马鞭草等化瘀泄浊之品。方用附子，水煎，需重用至10~15g，始能增强温阳泄浊作用。
3 肝硬化腹水诊疗中需重视的几个问题
3.1 明确脏腑标本，辨明气、血、水三者关系 肝硬化一旦出现腹水，则提示病入晚期，其主要原因乃脏气大虚之后果，其病位重在肝，而治疗应重肝肾。气血水之为病，既各有侧重，又相因为患，以气虚为本，血瘀为标，腹水乃标中之标，因气病而水病者，治气即所以治水;因血病而水病者，化瘀即所以行水。明于此，则不至见胀治胀，舍本逐末。
3.2 饮食宜忌 肝硬化出现腹水，均见低白蛋白血症，食疗尤显重要，一般以富含营养易消化为宜，少食多餐， 辨证地给予适宜饮食。炖鱼汤为常用方法，可填补精血，但以小鱼，清炖为宜，少量佐以食盐，调料。
3.3 劳逸结合，避免感冒，尤宜忌房事 肝藏血，肾藏精，精血同源，乙癸同源，临床经验表明，凡易感冒者，其免疫功能低下，肺、脾、肾功能至虚，腹水难消，易成顽固性腹水;忌房事尤宜引起重视，房事易致肾精亏损，伤及肝血，加重肝硬化腹水，因此，忌房事，静心孤欲亦很重要。