孙曼之：谈谈怎样学习中医

谈谈怎样学习中医
孙曼之
经常收到询问怎样学习方剂、怎样学习药物或怎样学习诊断学等等问题的短信，可见这是一个具有普遍性的问题，在这里我谈一下我学习中医的经验和看法。
的确，怎样学习中医是一个大的问题，而不是一个小问题，我们只要想一下，从来的中医大师，夙慧而青年时期就成名的人几乎没有，而“老中医”的吃香关键恐怕就在于这一个“老”字。在人们通常的印象里，头发斑白才是一个中医师获得有效的临床操作能力的必然标志，在当今时代，中医学院毕业以后，落落无闻的坐冷板凳十几年，才能够在当地小有名气的中医师是很常见的。这个问题不解决，不搞清楚，那么在学习十几年或者几十年以后还是不能成功，因而造成“悔不当初”、“就怕选错行”的感叹，就有可能成为事实。中医学习既然这样不容易，那么，这个问题确实不能不进行一番讨论了。
首先，完全没有中医理论基础的初学者怎样学习中医呢？
我的意见，既然没有基础，那么，了解中医基本理论内容，如阴阳五行、脏腑生理病理的基本概念、病因病机、经络学说等基本知识，是很有必要的，否则，要进行临床实践，就会发生困难。有的人不相信系统学习中医基本理论的重要性，他们以为只要学会一种简单易学的方法，照样可以开方治病，何必学习那些繁难的理论呢？这是因为他们没有经过临床见习的缘故，其实，只要一上临床实践，他们很快就可以知道，那些简单的方法绝对应付不了五花八门的各色各样病症，此事空谈容易实践难，否则就会神州大地遍地神医，哪会有我们这些初学者学习中医成为名医的机会啊！
那么怎样进行中医基本理论学习呢？我的看法，从中医统编教材入手，可以比较系统、比较快地掌握中医基本知识。学习顺序是中基、中诊、内经讲义、伤寒论讲义、金匮要略讲义，在学习伤寒论的同时，同步进行中药学、方剂学的阅读，这样就可以初步打下一个中医理论基础了。这些教材的重点是中医经典，对于内经讲义，不只是要求了解基本概念，还要熟悉其主要论点的依据、原理，要求自己能够应用这些基本理论，对于日常生活中的常见现象进行解释。对于伤寒论的学习，要求熟悉各篇所有的条文，熟悉全书的基本结构。
其次，是已经具有一定基础的中医爱好者与刚毕业的中医院校毕业生，他们应该怎样进一步学习中医，而能够把他们已经熟悉了的中医理论，转变为实践操作能力呢？
这个问题是学习中医究竟能不能达到目的的关键，也是中医在21世纪究竟还能不能继续生存下去的生死存亡的大问题，因为在当今市场经济的局面下，如果一个中医师要在十几年二十年才能够在当地小有名气从而过上小康生活，那么，一个普通的农民通过自己的双手勤劳致富，也许要不了这么长时间，也会同样过上拥有一座小楼房、彩电、冰箱的小康日子了。在这样的情况下，无怪乎当下很多中医院校已经生源缺乏，日子难以为继，行将关门大吉了。
那么，已经具有一定基础的人究竟应该怎样学习中医？
我的意见是精读古代可以作为典范的几种医案。我在《今天我们应该怎样学习中医》一文中曾经提出精读《寓意草》、《朱丹溪医案》、《谢映庐医案》、《叶天士医案》以及《古今医案按》五本书。
为什么要读这几种医案而不读其他人包括现代中医的医案？
这是因为《寓意草》是清初名医喻嘉言特地为当时不知道辨证论治重要意义的当代医生们写的一本具有启发意义的医案集。自从这本书问世以来，“先议病，后议药”的口号已经广为人知并且后世续作迭出，其中《谢映庐医案》尤其具有很高的学习价值，只读喻嘉言不读谢映庐就会缺乏很多的诊断辩证与方剂运用的许多具体知识。
朱丹溪是把辨证论治的方法理论化的第一人，也是广泛授徒进行中医教育的第一人。由于他的教学目的就是为了授他人以辨证论治的具体操作方法，所以他的医案几乎都是有目的的进行筛选，为说明一个问题而举例说明之，如此看来，这样的医案当然应该成为我们的首选。
叶天士则是清代著名医家，由于他创立了温病学说，盛名之下，掩盖了他在治疗其他疾病方面的成就。事实上，叶氏在杂病辨治方面，几乎集合了在他以前中医史上所有医家的辩证方法，我们可以很方便地通过学习叶氏医案而接触到这些大家的特点。即使在经方的运用方面，叶氏也是具有极高的诊断运用水平的，我们万不可以忽视。至于《古今医案按》则是清代江苏名医俞震根据《古今医案》选编的一本医案选集。这本书的最大优点是收集了俞震以前的几乎所有的名家医案，缺点收集的医案水平良莠不齐，很多不值得一读的医案也一并收入。不过从总体上来说，这本书收集了古今主要医学大家如金元四大家诸人以及罗天益、许叔微、王肯堂、张石顽、汪石山、孙一奎、慎柔等人的精彩医案，一册在手，可以使我们多闻博识，知道古今医家临床的大概情况，因此还是值得一读的一本好书。以上所说的是对于中医的理论学习，至于临床实际能力的学习，则要依赖于个人的具体条件而定，如果在医疗单位上班，那么经过反复的临床实践，就会比较快地取得进步，从而逐渐成熟起来。如果没有这样的经常接触大量病患的条件，就会给进一步的学习造成很大的困难，这些人最好是跟师学习一段时间，以便尽快地熟悉、掌握临床技能。
再论今天我们应该怎样学习中医
目前中医事业面临着两个重要问题，第一个问题是中医教育失败的原因及其对策。第二个问题是中医院校毕业生，怎样尽快地掌握临床操作技能？前一篇文章，谈了我对第一个问题的看法。现在，再谈一下我对第二个问题的设想。
我们不能等到中医教育改革大功告成，然后再培育出大量人才。如果目前几十万中医院校毕业生中的、哪怕是其中的少数人，能够掌握中医临床技术，那么中医事业就会大有希望。怎样使他们在尽量短的时间内，达到这个目的？这是我近年来，经常苦苦思索，并在实践中不断摸索其解决方法的一个重要课题。
现在，介绍一下我对这个问题的方案，供同道参考：
第一步，重新研读《伤寒论》。如果每天精讲2—3条条文，约半年可进行完这门课程。
第二步，研读以下五种医案：
1.朱丹溪医案
2.《寓意草》
3.《谢映庐医案》
4.《古今医案按》
5.叶氏医案选读
以上进度以每种3－5个月计，约需两年可进行完。
第三步，各种类型的医案练习，集中进行1－2年。另外尚可选编一部分医案练习作为课外作业，与以上课程同时或交叉进行。
以上学习过程共需3－4年。应达到以下目标：
1.熟悉《伤寒论》全书结构及其内容，尤其是辨证论治方法。
2.熟悉并掌握中医发展史上主要流派的辨证论治特点并能够运用于临床实践。
以上方案从时间来看是可行的。从教学质量来讲，主要取决于以上六门课程的选编及讲解、评析水平。
对于《伤寒论》的研读，必须遵守三个原则：
第一，要用历史的观点研究《伤寒论》，即：要把原书放到一定的历史环境下来理解，而不是盲目地把它看成脱离客观条件的“先圣遗训”。
第二，对于原书的理解，要遵从“读白文”的原则，独立思考并得出结论。在没有得出可信的结论之前，不盲从前人的注释。
第三，对于原书理论体系的解读，还要坚持“以经解经”和“孤证不立”的原则，即最可信的证据要从原书条文之间互证取得。对于确实无法根据条文进行互证并得出结论的疑点，可以从同时代或接近于该时代的医学及其它文献引证，作为第二证据。除这两种引证方法外，其他说法均不能作为证据立论。对于引用的证据，至少要求两个以上证据，否则不予采信。“以经解经”与“孤证不立”是清代乾嘉学派在整理、研究中国传统文化典籍时提出的基本原则。在科学文明昌盛的今天，这也应该是我们研究中医古典文献时，所应遵循的最低原则。
之所以把《伤寒论》特别提出来作为一门重点研读课程，是因为该书为中医辨证论治的基础。通过这样深入细致的学习，就能够为今后的临床实践，打下一个坚实的基础。
至于选用以上五种医案的理由，拟另文阐述。
三论今天我们应该怎样学习中医
——关于选择医案读本的要求
医案素为古人所重，自《史记·仓公传》载仓公医案十九例至今，历代医案可谓汗牛充栋。那么，究竟哪些医案值得我们作为学习的基本教材? 我认为，以下三点可以作为选择标准：
第一，医案学习应以研究前人的辨证施治的基本功夫,包括四诊和辨证思路为目的。换句话说，“看名医怎样处理日常门诊业务”，才是我们学习的目的所在。凡符合这个条件即反映辨证施治基本功的古代医案，应为首选。至于那些奇治险症之类医案，原则上概不入选。我们学习前人医案，须知“平淡处方见真功夫”的道理，而不应以猎奇为目的，才能打好临床操作基础功。
第二，以技术全面、不偏于一隅者为首选。以技术虽然偏颇但确有特色并在中医史上形成一定门派的医家为次选，以便于熟悉、掌握中医史上主要流派的实践经验。
第三，有些医案是专为后学示范实践技能而写，其成功者也应列为首选。
根据以上原则，选择了前述五种医案作为基本读本。
四论今天我们应该怎样学习中医
----关于朱丹溪及其医案
作为金元四大家之一的朱丹溪，在中医发展史上，具有特殊的地位和影响。概括地说，有三个特点：
首先，是医疗技术全面。
丹溪师从罗知悌。罗系刘完素再传弟子，旁通张从正、李东垣二家之学。因而授丹溪“以刘、张、李诸书，为之敷扬三家之旨而一断于经”（戴良：《丹溪翁传》）。以传世丹溪医案及医论观之，丹溪于刘之寒凉，张之汗、吐、下法以及东垣之温阳升补，均能运用自如而并不偏倚于一法并于内、外、儿、妇以至于喉、目、皮肤各科均有涉猎。这里应澄清一种误解：丹溪的“阴常不足，阳常有余”说法，重点在“阳常有余”。实为刘完素观点的衍义与发挥，并且金元时代医家所说的“阴”，只是相当于后世说法的“血”，而不同于温病学派所说的“阴”，丹溪有“血属阴难成易亏”说。戴元礼所说“阳即言气，阴即言血”（《脉因证治》），均说明了“阴”之古今含义的不同。因而其医案用二冬、二地、玄参、石斛者绝少。今人有指丹溪为“滋阴派的创始人”者，其实是毫无根据的、想当然的说法。
第二个特点为广泛授徒，教学有方。
丹溪授徒众多，“一时学者声随影响，翁教之亹亹忘疲”（《丹溪翁传》）。今存于各家著作中的丹溪论述各科病症辨治方法，文本约十余种。其文字均大同小异，而内容几乎完全相同。所传医案大多与其正文相对应而附于其后，有“举例为证”的意味。这两部分可视为当年的讲课内容。这些文本内容简明易学，提纲携领。可以说，朱丹溪是中国历史上第一位广泛授徒而又有一套完整的教学方法的医家。
丹溪比较全面的医术，是广泛授徒的基本条件。早于丹溪的刘、张、李虽然也授徒，但传之未能久，医术的偏颇与病症门类较少是其重要的原因。
第三，朱丹溪在中医史上影响所及，“源远流长”四字足以当之。
自金元至明清，在温病学派兴起之前，除丹溪传授的戴元礼、王履、刘纯及私淑于朱门的虞抟、王纶、陈无咎、徐彦纯等人，在医界几乎占统治地位的影响外，新安地区医家，如汪机、程充、方广、徐春圃、孙一奎、程国彭、吴澄等人，均与丹溪学派有直接或间接的学术传承关系。即使在温病学派形成并蔚然成风后的清代中后期，丹溪学派仍有相当大的影响。作为一代巨擘的叶天士，其学术思想及遣方用药，与丹溪亦有密切的、学术上的继承关系。
几乎与叶氏同期的、《古今医案按》的作者俞震说：“观丹溪诸案，思深而法备，真有周旋中规、折旋中矩之妙。较之刘、李，诚出其右。后人犹欲诋毁之，何异蚍蜉撼树、斥鷃笑鲲鹏哉！”这代表了清代医家对于丹溪的普遍看法。总之，可以毫不夸大地说，自金元以后的中医发展史上，丹溪学派盈天下。丹溪学说尤其医案，是中医临床操作技能的源头。因此，学习中医传统的临床技术，首先就要学习传世的丹溪医案。
丹溪四十岁始弃文学医，而后拜罗知悌为师，从而接触到刘、张、李书稿，其时已是四十四岁。自此以后，医术大进，终成大器。无论如何，仅就这种锲而不舍的精神，也足以激励我们今天努力继续学习，永不止步。
五论今天我们应该怎样学习中医
———《寓意草》与《谢映庐医案》
喻嘉言的《寓意草》一书，以其“先议病，后议药”的口号，而为后世医家所熟知。这个口号，是针对当时医者不知辨证，只知依据方书按图索骥、投方治病而提出的。这种情况，可以说是自古而然并且普遍存在的现象。但事实上，常见的情况，并非是“不知”，而是“不会”辨证治病。俞震曰：”治病之难，难于识病也“。《医门棒喝》曰：“治病不难于用药，最难于辨证。”吴评：“治病不难于用药，最难于辨证一语，真阅历已深、艰辛备尝之心得语也。”可见，辨证而后论治，从来都是医家的最大难题。喻氏于全书的三十余篇治案中，示范了必须“先议病”之理，其案例均可称为精华。但作者以时医不知辨证为前提，因而反复劝诫必须“先议病”，而非如何议病，甚至为此而故意略去方药，故在具体的辨证方法上，常语焉不详，因此，本书只能算是提倡辨证论治的开山之作。
《寓意草》“先议病，后议药”的说法，实质上，是提出了治病必须把辨证论治放在首位这一重要原则，因而在后世引起了久远的影响。该书的不足之处，是缺乏辨治的具体内容。针对《寓意草》的这个缺憾，后来便有了多种仿《寓意草》之作，试图充实辨证方面的内容。这些著作中，最成功者，当数谢映庐的《得心集》医案。该书特点有三：
首先，是谢氏作为一个临床医家，不拘泥于当时门派的影响，不偏倚于一端，而能融会各家之长，为我所用。
其次，作者平生不喜临时组方，而是坚持尽量使用成方。这一特点，对于初学者认识、掌握常用方剂，具有重要的意义。大凡学医者都有这样得体会：对于从书本上学习过并熟悉的方剂，在临床实践中，却感到不知如何使用。谢氏医案对于成方的使用，提供了一个感性认识的情景场合，很好地满足了这一需要。
第三，是行文简洁，描述生动，易于阅读，几乎不用导读，便可眀瞭其辨证要点，并使读者有一种兴趣盎然、百读不厌的感觉。
叶氏亦精于使用前人成方，但善于大刀阔斧式的化裁使用。这是对于方药及其症候群深刻理解的结果，体现了叶氏“出神入化”的高度境界。谢氏严守原方，体现了对于方剂证候的娴熟于心及辨证论治的慎密与逻辑性，二者风格虽异而均有至理，难分轩轾，均应为我们用心学习并领会之。事实上，医案的学习，本质上就是一种模仿能力的学习，这一点正与美术、书法的学习过程相同。临摹是美术、书法学习的初期阶段，一个必不可少的过程。临摹功夫到家之时，自能轻车熟驾，运用自如。中医实践操作能力的取得，亦是同理。
以上这三个特点，使谢氏医案成为我们学习《寓意草》时，不可多得的补充读本
六论今天我们应该怎样学习中医
——关于叶天士医案与《〈古今医案〉按》
叶天士存世于清代雍、乾时期，当时富庶的江南环境，产生了众多吴地名医，叶天士则为其皎皎者。叶氏在世时，名倾大江南北，殁后其医案由后学陆续搜集付梓，现存约五千五百余案。如以这些不同年代问世的医案传本对照，《临证指南医案》一书有论有方且方论较详细。后出医案则方论简短，甚或有方无论。这大约是初整理者重视医论，凡方论简短者即认为无价值而不收，后整理者则只能收集前人所弃简短之案。其最后出者《未刻本叶氏医案》，方论尤少，症候往往只数言，其实更能反映叶氏当时日常临诊情况，故亦不可忽视。
叶氏医案多缺日期、诊次。症候又往往不全，给后人学习留下很大困难。《指南医案》以病名分类，由于每类之下用方繁杂不一，辨证各异，读之难得要领。笔者的研究方法，是打破病名界限，而以叶氏所用方剂为分类依据。凡同类用方者，均依其类罗列各案，制成卡片，然后再对照其症候与方剂加减的变化关系。原案虽然症候不全，但积少成多，前后对照，先归纳，再分析，仍可弥其不足，然后总结其诊治用药规律。
就叶氏所用方药来看，叶氏全面地继承了历代医家的主要辨治方法，其所用方剂数量甚多。大凡前人的重要方剂，叶氏都能信手拈来并加减化裁，如从己出。仅就《指南医案》书后所附方剂列表观之，其用方范围，由经方至时方，涵盖了叶氏以前几乎所有中医流派的重要方剂。叶氏对于方剂的理解，每有精辟之论，如论《外台》茯苓饮：“胃虚益气而用人参，非半夏之辛，茯苓之淡，非通剂矣”，“人参辅胃开痞，扶胃有益”，“茯苓通胃阳”。又论补通并用之法，云：“《局方》大健脾丸、仲淳资生丸，多以补虚、通滞、芳香合用者，取其气通浊泄，人参补正之力得矣。”又如论人参用法，曰：“人参非助热之药，《本草》云：阴中之阳，其气主升。故不宜单用”。又论胃药与脾药之异，曰：“数年病伤不复，不饥不纳，九窍不和，都属胃病。阳土喜柔，偏恶刚燥，若四君、异功等，竟是治脾之药。”此言前医不知胃脾用药不同而投四君、异功以治胃病。又论治脾阳虚寒便血证云：“凡脾肾为柔脏，可受刚药；心肝为刚脏，可受柔药，不可不知。（罗）谦甫治此症，立法以平胃散作主，加桂、附、干姜、归、芍，重加炒地榆以收下湿，用治神效，即此意也。”此类论述，均能启迪心智，切合临床。
由于对于方剂适应证的深刻理解，许多为常人所忽视的方剂，在叶氏医案中，实际上都有了“证型”的意义。通过对叶案方剂用法的学习，可以使我们对于这些“证型”，有一个清晰、完整的概念，从而达到胸有成竹、熟练运用的目的。
值得注意的，是叶氏对于经方的使用范围十分宽广。与传统经方家的墨守成规不同，叶氏对于经方的化裁加减，十分灵活，穷极变化，曲尽其妙。这也是对于经方深刻理解的结果。仅仅因为叶氏在温热病治疗方面的贡献，掩盖了其他方面的成就，致使后人往往忽视了叶氏在经方应用方面的精彩内容。
除人所共知的叶案温热诸治法外，今人应作为专题学习者，尚有：
经方，如桂枝汤、大小建中汤、大小青龙汤、苓桂味甘汤、茯苓甘草汤、苓桂术甘汤、肾气丸、都气丸、理中汤、真武汤、乌头汤等均应作重点分类研究。
脾胃治法。在叶案中尤为丰富，类方甚多，不一一列举。
络病论治。
辛香流气法。此由前人成方经过叶氏发展而为一种证型。
虎潜丸法即刚柔配伍温补肝肾法，亦由前人成方发展为一证型者。
介类潜阳法。
虫类搜剔法。
奇经八脉论治。
通过对于叶天士医案的初步研究，笔者认为，叶氏各种传世医案，均能反映其理法方药论治方面的基本特点，只是各本方论有繁简的不同而已。而有些独具特点的论治方法，又往往非后来学者所能了解且非浅学所能随意伪造者。因而所谓：“《指南医案》本身是伪书，续出者更是伪上加伪”的说法，显然是不能成立的。
总之，叶天士医案是祖国医学一座博大精深的宝库，有待于我们深入发掘，为我所用。在当前中医界兴起的“回归伤寒”热潮中，应该防止“回归门派”从而画地为牢的偏狭倾向。时代不同了，在讯息发达、学术交流平台畅通无阻的今天，我们应该全面地继承中医学的丰富遗产，这是时代赋予我们的神圣使命。昔贤说得好：“古人各有专长，吾辈幸生古人之后，当统观而效法之。若坐井观天，曰天在，是天岂尽于是哉！”（《三三医书-医病简要》，p101）这是我们在学习传统中医学说尤其是临床经验时，应取的正确态度。
笔者所推荐的第五种医案，是清代俞震的《〈古今医案〉按》。
俞氏年齿略少于叶天士。本书的缺点是收案略嫌庞杂，为其不足。但瑕不掩瑜，该书共收录医案六十余家，一千零六十余案，大体包括了俞氏以前中医各流派所有重要人物的、能够反映其基本论治特点的重要医案。通过对于本书的学习，可以使我们对于这些中医史上主要医家的临床特点，有一个基本的了解。一个医家的临床成就，应该主要反映在其医案上面，而不是其动辄数十万言的著作上。学习这些医案，可以使我们节省许多精力，以便较快地掌握其临床经验，这也是笔者把该书列为必读的医案著作的理由。