中国社科院经济研究所

改革开放以来我国卫生投入的总体状况及面临的问题
经济走势跟踪
The  Pursuit  of  Economic  Trends
2009年第32期（总第954期）2009年5月5日（星期二）
中国社会科学院经济研究所《国内外经济动态》课题组
经济热点分析
医药卫生体制改革：世界性难题的中国式破解
关系到我国亿万公众切身利益的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（简称《意见》）和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知》（简称《实施方案》）近日相继公开发布，两个文件充分体现了党中央、国务院对医改工作的高度重视，贯穿公共医疗卫生公益性的主线，始终坚持把维护人民群众健康权益放在第一位。文件包含的理念和体制方面的重大创新引人关注。理论界和业内人士对此多思路多角度发表了各自的观点和建议，我们将所收集的资料加以整理，分两期提供给读者参阅。
本次医改体现出的亮点和创新
1.医改覆盖面较以往更加全面。在新医改方案出台之计，卫生部原部长高强在接受CCTV《新闻会客厅》栏目的专访中强调，这次医改和过去的医改相比，涉及的范围更加全面，不仅包括医疗服务，还包括公共卫生服务，包括医疗保险，包括药品供应等等体系建设，不仅包括公立医院的改革，还包括农村卫生和社区卫生的建设，包括利用社会资金发展医疗卫生事业，它改革的目标更加明确，就是要建立一个覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，使全国城乡居民都能公平享受到基本医疗卫生服务。这次改革的政策措施也更加切实可行，不仅有政府增加投入，还有政府加强监管，不仅有体制改革，还有分配制度和人事制度改革，不仅有基本基础设施建设，还有卫生人员队伍建设这些方面。
2.基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供。在2009年4月6日《人民网》刊登的访谈中，财政部科研所所长贾康认为，政府医疗卫生投入的最终目标是要推动解决群众“看病难、看病贵”问题，提高民众的健康水平。医改方案明确提出，要把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，这是医疗卫生事业发展从理念到实施的重大转变。基本医疗卫生制度所提供的，是最低收入阶层也能获得的基本医疗卫生保障，保证人人享有基本医疗卫生服务，是惠及全民、人人受益的公共产品。对于这种公共产品的提供，公共财政是责无旁贷的，因为公共财政最基本的定位，就是提供公共产品，满足社会公共需要，推进基本公共服务均等化，实现其公益性、公平性。我国经过三十多年的改革开放，财政经济实力显著增强，为将基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，解决包括建立基本医疗卫生制度在内的民生问题，奠定了坚实的物质基础。把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的医改方案，标志着我国政府职能的转变和整合，也标志着公共财政建设进入了一个具有新高度的新阶段。
3.转变政府对医疗的投入机制。中国社科院财贸所副所长高培勇在2009年4月8日《中国经济时报》发表的专访中认为，转变政府投入机制也是新医改方案一大亮点。在投入方式上，新医改方案一方面推行购买服务，通过政府购买服务等方式有效促进医疗卫生体制机制的转变；另一方面推行绩效考评，将考核结果与医务人员的收入挂钩，与政府投入相结合，以提高政府投入的效率。此外，还推行核定收支，对基层医疗卫生机构的补助，要在核定收支的基础上确定。新医改方案还对加强资金监管提出明确要求。高培勇指出，政府卫生投入将被置于行政监督、财政监督、审计监督等多种方式监管之下。为确保资金投入到位，要自觉接受人大的工作监督和法律监督，政协的民主监督，群众的社会监督，媒体的舆论监督。此外，还要在基层医疗卫生机构探索实行注册会计师审计和代理记账制度，使其财务收支透明化。
4.转变医疗卫生管理机制。叶檀教授在2009年4月8日《南方都市报》发表的文章指出，此次医药卫生体制改革的亮点就在于首次明确政府对于公共医疗具有不可推卸的责任，大致厘清政府与市场的边界。政府已经意识到，不建立公共服务体系，所谓经济的转型、拉动内需就是一句空话。改革至此，社会体制与经济体制改革浑然一体，很难单兵突进取得成功。房改方案与医改方案预示了中国改革的分水岭，对中国未来关切者绝不会忽略如此重要的信号。
另据4月8日新华社电讯稿，江苏省医疗保险基金管理中心主任胡大洋说，与以往部门自定的目标不同，这是第一次通过中央文件的形式明确医保的覆盖目标。对我们有着十三亿人口的国家来说，90%是一个不小的数字，更是一个宏大的系统工程。
2009年4月8日《第一财经日报》发表的文章指出，本次医改方案中，对政府职能的改革相当到位，具体体现在：一是卫生行政部门的职能是“主要承担卫生发展规划、资格准入、规范标准、服务监管等行业管理职能”；二是卫生行政部门将对医院实施属地化和全行业管理，“三统一”的实施可以更有效地对所有医院提供的医疗服务进行监管，保护患者利益；三是公立医院将脱离卫生行政部门作为上级领导的体制，建立起三权制衡的运行机制，公立医院转变治理和管理模式，这将极大地推动医疗行业出现更为公平的竞争秩序。
据2009年4月7日《新华网》消息，财政部科研所副所长刘尚希说，这次医改大规模增加政府医疗卫生投入是和医疗卫生体制机制改革紧密相连的。在转变政府卫生投入机制方面有两个重点：一是政府卫生投入机制。要大力推进政府购买服务，变“养人办事”为“办事养人”。二是医疗卫生机构运行机制。医疗卫生管理体制、治理结构、人事制度、收入分配制度、收支管理制度等都要适应社会主义市场经济体制的要求深化改革。
5.公立医院改革全新突破。据2009年4月7日《新华每日电讯》披露的消息，公立医院改革一直被视为医改的最大难题。《意见》明确提出推进公立医院补偿机制改革，采取政府购买服务新模式，专家表示，这是推进公立医院改革的一次全新突破。
北京大学政府管理学院教授顾昕6日在接受记者采访时说，公立医院改革的困难之一在于政府如何制定对公立医疗机构的补偿政策。社会希望公立医疗机构合理地为患者提供诊疗和用药服务，而不是一味地追求收入最大化。公立医疗机构则希望政府全额补偿其人力成本，也就是全额支付其职工工资，以此作为其放弃追求收入最大化的条件。
针对这一难题，《意见》明确提出，政府要增加对医疗卫生事业的投入，而且政府投入兼顾医疗服务的供方和需方。对此，顾昕指出，新医改方案在解决政府如何“补供方”方面提出一个全新思路，即政府购买服务，根据服务契约向服务承担者支付合同款，是新医改方案之新的一大亮点。
2009年4月8日《中国经济时报》发表中国医药商业协会秘书长王锦霞的意见认为，看病难、看病贵是百姓反映最强烈的突出问题，而“以药养医”、医药不分的体制性顽疾是看病难、看病贵的根源之一，新医改的目标直指医药分开，就是彻底切断了医院、医生开方与药品销售之间的经济利益联系，从根本上解决问题；北京大学人民医院院长王杉认为，多元化办医将成为公立医院改革的内容之一。迄今为止，这次描述是最详细和最明确的一次。《实施方案》中对“多元化办医”进行了清晰的表述，终于厘清了政府“规划”和“规范”医疗资源的争议，即哪些医疗资源由政府“规划”，即明确规模、数量等，哪些医疗资源政府只负责“规范”，相应规模由市场自己决定。《实施方案》提出，“加快形成多元办医格局。省级卫生行政部门会同有关部门，按照区域卫生规划，明确辖区内公立医院的设置数量、布局、床位规模、大型医疗设备配置和主要功能。”“政府规划限定在公立医院范畴，社会资本进入有了更广阔的空间。”
改革开放以来我国卫生投入的总体状况及面临的问题
1.改革开放30年来各项指标增长迅速。据《瞭望》新闻周刊提供的统计资料，显示了我国改革开放以来卫生投入的发展变化的实际状况。
首先，卫生费用快速增长。改革开放以来，在经济快速持续增长的支撑下，我国卫生总费用(含政府卫生投入、社会资金投入和个人卫生投入)快速增长，从1980年的143.23亿元增长到2006年的9843.34亿元，在不到20年的时间里增长了60多倍。2003年我国卫生总费用占GDP的比例达到5.6%，接近多数中等收入国家的水平，并超过世界卫生组织推荐的2000年达到5%的目标水平。根据世界卫生组织《2006年世界卫生报告》，2003年卫生总费用占GDP比重超过10%的国家有11个，超过8%的国家共有40个，低于4%的国家有34个。我国在192个国家中排名第105位。总的来看，我国卫生总费用在发展中国家中处于中等水平。
其次，政府卫生投入增长较快。改革开放以来，我国政府卫生投入不断增长，2006年政府卫生投入达1778.86亿元，比1980年增长了34倍，政府卫生投入与财政收入同步增长。特别是2003年“非典”以后，政府卫生投入增长更为明显。从政府卫生投入的构成来看，财政直接安排的卫生投入是政府卫生投入的主体，占政府卫生投入的比重一般在80%以上。近年来，各级财政部门努力调整支出结构，不断加大卫生投入，积极支持各项卫生事业加快发展。2006年，全国财政卫生支出为1027亿元（不含基本建设支出），比2002年增长了61.73%，三年年均增长17.38%，不仅高于同期财政支出年均增长速度，而且高于财政用于教育、科学、农业、社会保障等重点支出的增长幅度。
其三，卫生资源总量大幅度增长。改革开放后，我国卫生资源总量大幅度增长，形成了覆盖城乡的卫生医疗服务体系。截至2005年底，全国共有卫生机构29.9万家，是1980年的1.66倍；床位336.8万张，是1980年的1.54倍；卫生人员542.7万人，是1980年的1.54倍。按人口计，每千人口拥有卫生技术人员3.48人、床位2.45张。在大型医用设备上，据2004年不完全统计，全国共有CT4752台，核磁共振1110台，PET98台；每百万人口拥有CT3.65台，核磁共振0.85台。从数字上看，我国卫生资源的相关指标略高于同等经济发展水平的国家。具体表现为：千人口执业医师数与新加坡、韩国和墨西哥相当，高于泰国和印度；千人口床位数与新加坡、巴西、埃及相当，高于印度和墨西哥；每百万人口配置大型仪器设备数高于泰国、墨西哥等国家。
2.增长背后难以掩盖的窘迫现实。2009年4月7日《瞭望》新闻周刊记者的文章披露了当前我国医疗卫生领域面临的困难局面，并引用专家的观点说，学界的共识是，其背后的深层原因是政府长期投入不足。
从全国卫生总费用来看，1980-1995的16年间，政府用于公共卫生的经费虽有增长，但占卫生总费用的比重却从12.41%跌至10.56%。同时，上世纪80年代以来，政府拨款占公共卫生机构总收入的比例也逐渐下降。据全国卫生部门的决算统计，1990年以来，政府预算拨款占防治防疫机构的收入比例从59%下滑至2002年的42%。妇幼保健机构中的这一比例从56%下降到27%，幅度更为明显。
1980年以前，乡镇卫生院提供预防保健服务的所有经费均有政府经费补偿，但到了1993年，政府经费只能补偿人员工资支出的60%。乡镇卫生院和村卫生室的生存出现困难，机构和人员极不稳定。仅2001年，全国乡镇卫生院就比上年减少了1139个，乡村医生和卫生员减少了3万人。更严重的是，公共卫生机构不得不谋求“开源节流”。“开源”就是创收，比如对必须提供的服务从免费改为收费，如计划免疫等；“节流”就是缩减原来免费提供的公共卫生服务项目，如疾病监测、健康教育等。
哈佛大学公共卫生学院教授萧庆伦对此评论说，20多年来中国整个疾病预防体系，特别是农村的疾病预防体系逐渐崩溃。没有人乐意和专心做卫生和疾病监督；很少对保健、卫生人员进行专业培训；流行病发生多少、程度如何、如何上报、如何应对，这些机制已经完全缺失了。
在改革开放启程的1978年，中国的GDP仅为3000多亿元。在非典型性肺炎肆虐之时，中国的GDP已突破10万亿人民币。收入增加了，维护健康却难了、贵了。在香港中文大学王绍光教授看来，这是因为中国的医疗卫生体制似乎患上了“美国病”：医疗费大幅攀升、医疗服务非常不公平，医疗资源利用效率低下、人们的健康指标停滞不前甚至恶化。
“四梁八柱”新概念统领医改系统工程
来自2009年4月14日《人民日报》的文章指出，医改之难，还在于它是一项复杂的系统工程，涉及公共卫生、医疗服务、医疗保障、药品供应等诸多领域，而每个领域又存在深层次的矛盾，很多问题相互牵连，“剪不断，理还乱”。解决这些矛盾和问题，必须统筹全局，循序渐进。同时，医改涉及千家万户的利益，不同的群体有不同的需求，因此，医改的每一项决策都要慎之又慎。
中国人民大学卫生医疗体制改革与发展研究中心主任、医改方案起草人之一王虎峰教授在2009年4月7日《瞭望》新闻周刊发表的观点中提出了他的“四梁八柱”新概念，据介绍，作为新医改方案的主体框架，“四梁”指的是公共卫生体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应体系；“八柱”指的是医疗管理机制、运行机制、投入机制、价格形成机制、监管机制、科技和人才保障、信息系统、法律制度。
王虎峰说，这个框架不是一天两天形成的，首先，我国历次医改有个很大的问题，就是以前我们把公共卫生和医疗混为一谈。这个错误是致命的。公共卫生属于纯公共产品，必须由政府承担所有责任，而医疗并不是，它应该由不同的利益主体去分担，除了国有资产投入还应该有非国有资产的投入。在理论上没分清楚，在政策上没分清楚，就导致了一个很严重的后果，那就是在过去我国医疗体制里，很多妇幼医院、防疫站，居然转为自收自支的了，财政居然没拨款，很多应该免费的东西我们在收费，这对我们整个公共卫生体系是个极大的削弱。现在这个问题必须解决。
医改的攻坚点：公立医院的改革思路
卫生部部长陈竺在2009年3月26日《半月谈》杂志回答记者专访时指出，推进公立医院改革有五个着力点。
第一，要坚持公益性。公立医院的补偿机制将会有较大改革，“以药养医”已经不符合时代要求，要进行改革。现在公立医院的收入来自几个方面：公共财政的投入、社会对于诊疗活动的补偿、个人支付的部分。除此之外，就是以药养医。要改变以药养医，就意味着要增加公共财政投入。这几年公共财政投入一直在增加。
第二，在加大公共财政投入的同时，实行管办分开。对于管办分开应该有一个全面的理解，不是简单地理解为把公立医院从整个卫生活动当中剥离出去，公立医院是整个基本卫生服务体系当中的核心部分，它和其他系统的关联不能随意隔断。
第三，医院的管理机构要改革。理事会领导下的院长负责制是比较合适的。决策不是院长一个人决策，有专家，有政府的出资方，有社保的代表，有民意代表，几方共同参与管理。
第四，医院的内部管理要改革。要缓解人民群众“看病难、看病贵”问题，就一定要调动医务人员的积极性。客观讲，目前医疗卫生服务当中，技术服务费用，特别是一些高难度手术的价格是不合理的。技术服务的劳动价值没有得到合理体现，要在适当时候考虑适当的调整。操作上不应该搞多收多得，而是工作绩效优良者优劳优得。
第五，建立规范化的诊疗指南体系，提高诊疗质量和效率。要引入卫生经济学理念，建立标准化的诊疗方案，要花比较少的钱，做比较好的事。
2009年4月8日《文汇报》刊登了两位政府官员的观点。参与多次医改政策制订的卫生部政策法规司司长刘新明说，公立医院改革是最大的难题，公立医院改革必须处理好“维护公益性”和“调动积极性”之间的关系。这次《意见》明确提出“公立医院要遵循公益性质和社会效益原则”。但如何平衡公益性和积极性，仍是公立医院改革的难点。能否调动医务人员“维护公益性”而非创收的积极性，是公立医院改革能否成功的关键。公立医院如果全部由政府投入，这虽能最大程度体现公益性，但是目前国家财力不允许，同时还有可能“养懒人”，影响医院和医务人员积极性。因此改革中一方面要增加政府投入，扭转医院逐利势头，同时通过合理调整部分技术服务收费标准等充分体现医务人员的知识和技术价值，改善内部分配机制，调动其积极性。
国务院发展研究中心社会发展部部长葛延风认为，公立医院改革在完善补偿机制同时，更重要的是完善医院内部管理。必须探索新的制度激励医务人员积极性，如建立竞争性的人事制度、合理的收入分配制度、严格的绩效考核制度等，用管理手段来解决医疗服务的效率问题。
2009年4月12日《新华网》报道，卫生部副部长马晓伟指出，解决“以药补医”主要从以下三方面入手：一是增加政府对公立医院的投入，二是进行付费方式的改变和价格构成的调整、提高医疗技术劳务的收费价格，三是在试点地区增设药事服务费。
另据2009年4月8日《每日经济新闻》的报道，北大版医改报告的作者之一、北京大学中国经济研究中心教授李玲指出，医药的分开是把医生的利益、医院的利益和药品的利益分开。只有在这一点上斩断利益链才能解决医疗费用高的问题。
2009年4月8日《中国新闻网》发表的文章指出，不论保留多少公立医院，它们都应当脱离卫生行政管理部门。除军队医院外，公立医院全部改为医学院之附属医院或公益机构如红十字会、慈善基金会之附属医院。这些医院的管理应当采取社会化模式，即每个医院建立理事会，由人大代表、政协委员、社会贤达、本院医师、护士代表共同组成，决策医院重大事务，聘任、监督院长进行日常行政管理。不过，一个健全的医疗服务体系必须是多元互补的混合体系。公立大医院只是医疗服务体系的塔尖，真正的基础应当是私人诊所。
王虎峰的文章认为，目前公立医院的分类方法是两分法，一类是营利性医疗机构，一类叫非营利性医疗机构。他认为应该分为三类，一类叫营利医疗机构，一类叫非营利医疗机构，一类叫国有医疗机构。国有医疗机构不是天然的非营利医疗机构，非营利医疗机构不但包括国有的，还包括非国有的。只有按照非营利医疗机构的模式去运作，确实经过一定程序改制的才能算作真正的非营利医疗机构，才有资格享受国家相应的税费优惠政策。而现在我们的情况是，随便贴一标签，所有的国有医疗机构都变成了非营利医疗机构，未经任何改革，没有任何条件约束。这样对我们的深入改革是非常不利的。相当于明明没改革，还是给贴上标签说改革已到位了，这样下去以后怎么改？
20094年月8日《人民日报》的文章指出，公立医院体制改革试点重点在三个方面，一是改革管理体制、运行机制和监管机制，探索政事分开、管办分开的有效形式；二是推进补偿机制改革，逐步取消药品加成，积极探索医药分开的多种有效形式；三是加快形成多元化办医格局，积极稳妥推进部分公立医院转制，鼓励民营资本举办非营利性医院。刘尚希在2009年4月13日《中国经济网》发表观点认为，公立医院改革的突破就是在公立医院的运行机制上要重新建立，现在公立医院有的可能要转成民营的，但要根据具体情况，不是强制性的。没有转的这部分公立医院要真正承担起基本医疗的服务，就要建立起整套的机制。            （待续）
（摘编：叶红；责任编辑：王砚峰）
2009年第32期（总第954期）  2009年5月5日（星期二）