政府回购民营医院与医改背道而驰 - 蔡江南的日志 -

政府回购民营医院与医改背道而驰 

医改 2010-11-14 23:53:43 阅读1728 评论10   字号：大中小 订阅

最近一些地方出现了政府以各种方式重新参与直接举办医院的情况。例如，杭州市的余杭区，政府将7年前卖掉的20多家乡镇医院，又几乎悉数买了回来。其他一些地方也出现政府回购民营医院的现象。江苏宿迁的做法不同，政府成立了投资管理中心，采取借款、参股、租赁等形式，将政府资金投入民营医疗机构，并纳入国有资产管理。

政府重新直接参与提供医疗服务，表面上的理由是针对民营医院过度追求利益，解决老百姓看病贵、看病难的问题。实际上，更为深层的原因与政府目前采用的医疗补偿方式有关。首先，政府对于医疗的补偿采取直接投资给医疗服务的供给方（供方），而非医疗服务的使用者和支付者（需方）；其次，政府的资金投入限制在公立医疗机构内，而非通过直接购买服务的方式，不问医疗机构的身份，只是根据医疗服务的质量和效率等标准来选择医疗机构。在目前政府的补偿方式下，民营医疗机构无法获得政府资金。因此地方政府只能通过买回民营医院，或迂回地通过建立投资管理中心，来获得上级政府的资金投入。

在我国，公立医院几乎占医院总数的70%，公立医院病床数目更是高占了全国医院病床总数的近90%。在改革开放三十多年后的今天，除了国有垄断行业外，医疗行业也许是公有制比重最大的行业。这是造成今天医疗行业的问题最多、最严重、老百姓最不满的根本原因所在，也是看病贵、看病难难于消除的重要原因。

然而，不少人的认识和观念与事实恰恰相反，他们认为医疗行业的问题在于政府管得还太少，在于市场化太严重。事实上，政府仍然在不该管的地方插手太多，在该管的地方又没有尽到责任。除了特殊情况外，政府应该避免直接举办医疗，而应腾出手来加强对医疗行业的监管和服务。医疗市场并不意味着只能是一种完全自由放任的市场，而应当是一个由政府、社会组织进行严格监管，同时结合医疗行业本身的自我监管，这样一种有序和有效的市场。我们不能简单地将医疗服务市场与一般商品和服务的市场划等号，医疗服务市场的监管要求更高、更复杂、更艰巨。因此，如果我们只是局限在“政府一统天下”与“自由放任市场”两个极端之间做选择的话，如果这不代表愚昧的话，也是头脑简单。

主张政府直接办医疗的观点还常常与一直似是而非的认识相联系，即认为只有政府来办医疗才能实现和保证医疗服务的公益性。在这种思想指导下，我们的社区医疗服务完全回到了政府统收统支的计划经济老路。然而，对于什么是医疗服务的公益性概念本身，从来也没有一个清楚和统一的说明。笔者认为，从严格的意义上说，公益性仅限于那些严格的“公共产品”，即那些收益无法由个人独享，而只能由群体共享的医疗卫生服务，即公共卫生。因此，公共卫生无法让个人来买单，而必须由政府来支付。广义的公益性还可以包括向低收入人群提供廉价的医疗服务。这部分广义的公益性医疗服务，仍然需要由政府、社会和医疗服务供给方来共同买单。

无论怎样，公益性的医疗服务实际上只是与谁来买单和支付有关，并不意味着公益性医疗服务只能由公立医疗机构来提供。恰恰相反，国内外的实践经验表明，公立医疗机构往往效率低下，而通过非营利性的民营医疗机构来提供公益性医疗服务反而效率更高、效果更好。政府的责任在于帮助筹集公益性医疗服务所需的经费，保证经费的使用效率，来更好的满足人们的需求。因此，政府通过购买服务的方式，而不是直接提供医疗服务，才是保证和实现医疗服务公益性的最有效方式。我们并不排除在某些情况下，政府还有必要直接将资金投入医疗服务的供给方。例如，公立医院的重大建设投资、补偿提供公共卫生和特殊公益性医疗服务、少数民众和贫穷地区的基础医疗设施等。但是，这并不等于政府来直接举办医院、直接提供医疗服务。

有一种观点认为，基础性医疗无法自己养活自己，所以只能由政府和公立医疗机构来提供。与这种认识恰恰相反，国际经验表明，基础性的医疗服务反而可以依靠市场来提供，而非依靠政府。许多国家的社区医疗和全科医生基本上都是民营的，而不是公立和政府所有的。基础医疗主要是常见病、多发病和预防性医疗服务，这部分服务的费用相对较小，可以由基本医疗保险和个人现金支付来承担。相对于大病和疑难杂症来说，基础医疗服务的资金来源反而更有保证，所以可以由民营和个体医疗机构来提供。当然，对于低收入者来说，政府可以通过提供医疗保险补助的方式来满足他们的医疗需要。因此，即使在公立医院占有绝对份额的英国，提供基础医疗服务的全科医生也是民营和个体经营的，他们并不是公立医疗机构里的雇员。相反，一些疑难杂症的治疗和从事医疗科研教学这部分功能却无法由病人来支付，从而从事这部分功能的三级医疗机构反倒需要政府提供相应的资助。

从上个世纪80年代以来，许多国家都经历了公立医院市场化方向的改革，即朝着政府放权、管办分离和民营化方向的改革。一部分公立医院在不改变所有制的情况下，实行独立经营或公司法人化，另一部分公立医院转制为民营医院。在公立医院占压倒优势的英国，也进行了在不改变公有制条件下，成立医院托拉斯，将公立医院转化为公司法人。这类改革的实质是，将政府原来直接投给医疗服务供给方的资金，转向投入给医疗服务的购买方，由买方来直接与卖方打交道。这样便给供方造成一种市场购买的压力，促使医院提高服务效率和质量，更好地满足病人的需要。

从国际医改的趋势来看，在医疗服务的筹资方面，扩大政府和社会的作用，从而有助于扩大医疗保险的覆盖面和保险的深度，促进医疗服务的公平性。但是在医疗服务的供给方面，政府减少直接提供服务，扩大民营医疗机构的作用，这样有助于提高医疗服务的供给效率和服务质量。这两个方面改革的有机结合，更好地体现了医疗服务中公平与效率两者的作用。

在我国的新医改方案中，也明确提出了公立医院改革的任务，主要包括以下三方面的内容：1）管办分离：积极探索政事分开、管办分开的多种实现形式；明确所有者和管理者的责权，建立和完善医院法人治理结构，落实公立医院独立法人地位。2）所有制改革-改制：稳步推进公立医院改制的试点，积极引导社会资金以多种方式参与部分公立医院改制重组。3）所有制改革-多元化办医：鼓励社会资金依法兴办非营利性医疗机构。积极促进非公医疗卫生机构发展，从而适度降低公立医疗机构比重，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制。

尽管我们的医改原则很清楚，但具体执行过程却如同大象屁股---推不动，进展非常不如意。一方面，公立医院改革的试点目前还没有明显进展，另一方面，反而出现了一些地方政府大规模回购民营医院的情况，这显然与新医改的原则和目标背道而驰。我们公立医院改革之所以停滞不前，主要有几方面的原因：首先，我们没有理清许多认识上的错误和混乱。其次，在具体执行过程中，宁左勿右、避免犯错误、保住自己的乌纱帽。最重要的恐怕还是利益机制的作用，在目前公立医院一统天下的格局中的获益方，并不愿意轻易放弃自己的既得利益。

在目前医院的所有制格局下，获益方主要包括两个利益集团，一是政府卫生主管部门，二是大型三级公立医院。政府卫生部门习惯于传统的政府管理方式，将对公立医院人财物的支配权当作自己重要的权力和利益基础，既怕失去权力寻租和利益寻租的空间，又怕失去自己习惯的工作内容、不知道除此之外还能干什么。与此同时，大型三级医院在目前的体制下享有种种垄断利益，这包括市场准入、医保报销、占有高级医疗人才、职称评定、科研资金、政府资助等方面的垄断保护，从而中小型医院和民营医院根本无法与其进行公平竞争。这样，政府卫生部门与大型三级医院之间便形成了一种互相需要、互相支持的利益链，对公立医院改革形成了实质上的阻碍力量。任何改革的本质都是一种利益的再分配，不解决利益分配问题便无法推进公立医院改革。

我们的公立医院改革应当在我们国家的国情和现状的基础上，来设计一个可以操作的具体发展计划。笔者认为，我们可以考虑医院的所有制结构三分天下的格局作为改革的发展目标，即公立医院、非营利性民营医院和营利性民营医院各占三分之一。一些医疗机构仍然需要由政府来举办，如传染病医院、精神病医院等。此外可以将治疗疑难杂症和提供科研教学的医院保留为公立医院。将大量的二级医院和基层医院转化为非营利性民营医院，具体的实现道路可以通过公司法人化治理的改革，逐步使一大批医院转化为独立自主经营和法人拥有的实体。同时，向社会资本和外资打开办医的大门，他们主要可以集中在专科性医院和提供非基本医疗服务的医院范围内。提供基本医疗服务的医院可以主要由非营利性的民营医院来提供。