嘉兴市城镇职工基本医疗保险暂行规定

嘉兴市城镇职工基本医疗保险暂行规定

　　第一章总 则

第一条 为建立和完善城镇职工基本医疗保险制度，保障职工的基本医疗，根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）和浙江省人民政府《关于印发浙江省推进城镇职工基本医疗保险制度改革意见的通知》（浙政[2000]5号）的有关规定，结合本市实际，制定本暂行规定。
第二条 建立本市城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险水平要与本市社会生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都应参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担，权利和义务对等；基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合。
第三条 市、县（市）劳动行政部门主管职工基本医疗保险工作，劳动行政部门下属的基本医疗保险经办机构具体负责职工基本医疗保险的业务管理工作。财政、税务、卫生、药品监督、物价、审计等有关部门要密切配合，共同做好本规定的实施工作。
各用人单位和职工应按本规定的要求参加职工基本医疗保险，享受基本医疗保险待遇。
第四条 嘉兴市本级（包括秀城区、秀洲区）和五县（市）分别作为统筹地区，按属地管理的原则，在政策基本一致的前提下，分别制定暂行规定或实施办法。
第五条 本规定适用于嘉兴市本级范围内城镇所有用人单位和职工,包括：
（一）国家机关、事业单位、社会团体及其工作人员；
（二）各类企业（包括国有、集体、股份制、外商投资、私营等）、民办非企业单位及其职工；
（三）现有的再就业服务中心及其托管的下岗职工；
（四）根据本规定参加基本医疗保险的用人单位中符合国家规定的退休（职）人员；
（五）企业在改制重组中医疗费用移交社会保险经办机构的退休（职）、“双缴双保”人员。
城镇个体经济组织从业人员、城镇自由（谋）职业者应参加基本医疗保险（具体办法另行规定）。

　　第二章基本医疗保险费的征缴

第六条 基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同按月足额缴纳。
（一）缴纳标准：
1、用人单位按本单位职工和退休〈职〉人员之和，以市本级上年度职工月平均工资的8%缴纳基本医疗保险费。
基本医疗保险费按5.5:2.5的比例分割为统筹基金和个人帐户资金。个人帐户暂由所在单位建立和管理的，单位先缴纳统筹基金部分。
2、在职职工个人按本人上年度月平均工资收入的2%缴纳基本医疗保险费，由用人单位按月在其工资收入中代扣（个人帐户暂由所在单位建立和管理的，个人缴纳的基本医疗保险费留存单位，用以划入其个人帐户）。
退休〈职〉人员个人不缴纳基本医疗保险费。
（二）企业改制重组时退休〈职〉、“双缴双保”人员医疗费用移交社会保险经办机构的，其基本医疗保险费从医疗补偿金中按月划转。
（三）用人单位缴纳基本医疗保险费逐步过渡到按在职职工人数，以市本级上年度职工月平均工资为缴费基数。
第七条 现已进入再就业服务中心的下岗职工，基本医疗保险费（包括单位和个人缴费）由中心缴纳，可按上年度市本级职工月平均工资的60%为基数向基本医疗保险经办机构申报。
第八条 用人单位分立、合并、终止前必须先清偿基本医疗保险费。改制重组企业，主体将不再存在的，其用人单位暂按退休和“双缴双保”人员每人每年1000元的标准至75周岁一次性提取医疗补偿金。全部费用交社会保险经办机构，并享受基本医疗待遇。
第九条 用人单位和职工必须在参加社会基本养老保险的同时连续按月足额缴纳基本医疗保险费。参保单位从缴费的次月享受医疗保险待遇。对未按规定缴费的，从未缴费的次月起，其职工停止享受基本医疗保险待遇，由用人单位负责按基本医疗保险待遇解决职工医疗费。已参加企业大病医疗费用统筹和机关公费医疗的时间，可视作已参加基本医疗保险时间。
（一）中断后再次参保时，除中断期间应予补足外，还须连续足额缴纳基本医疗保险费满六个月后，方可重新享受基本医疗保险待遇。 连续缴费年限不满一年的，在该期间内发生的住院医疗费用，需统筹基金支付的，其自负比例在本规定第十七条（一）的基础上增加50%；缴费年限满一年不满二年的，自负比例在第十七条（一）的基础上增加30%。

（二）2001年7月1日以后退休的职工，在退休时累计养老保险缴费年限（含视作年限）不低于25周年，女不低于20周年可继续参加和享受职工基本医疗保险。不满的应予补足。
补缴费用以补足时的缴费标准为基数，属用人单位应缴未缴的由用人单位负责补缴，其余由职工个人负责补缴。
第十条 参保单位名称、住所、单位类型、法人代表或负责人、开户银行帐号等登记事项发生变更或单位依法终止时，应自变更或终止之日起30日内向市基本医疗保险经办机构办理变更或注销登记手续。参保单位发生人员变动情况，应在30日内向市基本医疗保险经办机构办理变更手续，并重新核定缴费基数。
第十一条 基本医疗保险费由地方税务部门负责征收，由基本医疗保险经办机构负责管理和支付。基本医疗保险费不得减免，不计征税、费。
第十二条 基本医疗保险费的列支渠道：机关单位从经常性支出-社会保障费中列支；事业单位从事业支出-社会保障费中列支；企业单位在职职工从职工福利费、退休人员从企业管理费中列支。

第三章 基本医疗保险统筹基金和个人帐户的建立和管理

第十三条 医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。参保人员个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户，用人单位筹集的基本医疗保险费分为两部分，分别用于建立统筹基金和划入个人帐户。
（一）统筹基金的建立和管理：
统筹基金由各用人单位缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人帐户部分组成，由基本医疗保险经办机构统一管理，主要用于住院费用。
（二）职工个人帐户的建立和管理：
1、机关、事业和市属企业单位参保人员的个人帐户由基本医疗保险经办机构负责建立和管理；其他用人单位参保人员的个人帐户暂由所在单位负责建立和管理，基本医疗保险经办机构负责业务指导（办法另定），逐步过渡到由基本医疗保险经办机构统一建立和管理。
2、个人帐户的组成：
（1）职工个人缴纳的基本医疗保险费。
（2）单位按职工年龄段划入个人帐户的部分。在职职工：35周岁（含）以下按本人工资的1%划入；35-45周岁（含）按本人工资的1.5%划入；45周岁以上按本人工资的2%划入。下岗职工：按在职职工各年龄段比例、中心缴费基数划入，所需资金由原渠道筹措解决。“双缴双保”、退职人员：45周岁（含）以下按上年度市本级职工平均工资的3.5%划入；45周岁以上按上年度市本级职工平均工资的4%划入（到达退休正常年龄后，按退休人员比例划入）。退休人员：75周岁（含）以下按上年度市本级职工平均工资的4.5%划入；75周岁以上按上年度市本级职工平均工资的5%划入。

（3）个人帐户存储额的利息。
（4）依法纳入个人帐户的其他资金。
3、个人帐户只能用于本人在定点医疗机构和定点药店所发生的、符合基本医疗保险规定的医药费用，其本金和利息为职工个人所有，可结转使用和依法继承。如保险关系变动，个人帐户随人转移。
第十四条 基本医疗保险统筹基金实行专款专用，不得挤占挪用，也不得用于平衡财政预算。基本医疗保险经办机构不得从基金中提取管理费用，机构所需经费由同级财政预算解决。
基本医疗保险经办机构要建立健全预决算制度、基金支付预警报告制度、财务会计制度和内部审计制度。
第十五条 基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分按活期存款利率计息；上年结转的基金本息按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

第四章 基本医疗保险待遇

第十六条 统筹基金和个人帐户分别核算、互不挤占。
（一）统筹基金主要用于住院医疗费。
（二）个人帐户主要用于：
1、门（急）诊医疗及购药费用；
2、住院费用中符合基本医疗保险规定的自负费用。
（三）门（急）诊治疗规定病种（指恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭和器官移植三种）的费用可视作住院医疗费，按三级医院比例支付。
第十七条 参保人员发生的医疗费按以下规定办理：
（一）住院医疗费用：
1、基本医疗保险统筹基金支付实行起付标准和最高支付限额制度。统筹基金支付医疗费的起付标准为1200元，结算年度内第二次住院，其起付标准为规定起付标准的80%，第三次及以后各次住院起付标准均按规定起付标准的60%计算。统筹基金支付住院费用的最高支付限额为40000元，最高支付限额按结算年度累计计算。住院超过6个月的，在结算年度末必须结算；住院不满6个月的跨年度医疗费用按出院日期确定结算年度。
超过最高支付限额以上部分的医疗费，由补充医疗保险按比例支付。

2、起付标准以上最高支付限额以下的医疗费用，统筹基金支付的比例为：
在职职工（含“双缴双保”、退职人员）：1200（不含）-10000元，一级医院84%、二级医院81%、三级医院78%；10000（不含）-20000元，一级医院87%、二级医院84%、三级医院81%；20000（不含）-30000元，一级医院90%、二级医院87%、三级医院84%；30000（不含）-40000元，一级医院93%、二级医院90%、三级医院87%。
退休人员：基金支付比例在在职职工对应档次上增加五个百分点。
建国前参加革命工作的老工人，个人负担的比例为退休人员的50%。
（二）门（急）诊医疗费用：
由职工个人帐户资金支付。个人帐户不足支付时，由个人自负。
第十八条 异地安置的退休职工，不办理本地基本医疗保险的就医卡、证。个人帐户的划入比例及统筹基金的支付等标准均按本规定执行。住院费用先由个人垫支，住院终止或结算年度末向基本医疗保险经办机构结报。所在单位应确定安置地乡以上医疗卫生服务机构3-4家作为定点医疗机构，报基本医疗保险经办机构备案。
中国人民解放军（含武警）退役军人参加城镇职工基本医疗保险按国家规定执行。
第十九条 基本医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准按国家、省有关规定执行（具体办法另定）。
对出差、休假和经批准转往外地医院治疗，个人负担比例应在第十七条规定的基础上适当提高（具体办法另定）。
第二十条 参保人员因下列情况发生的医疗费用，不列入基本医疗保险的支付范围：
（1）不按规定就医和购药或未经批准在非定点医疗机构、非定点药店就医和购药的。
（2）因违法犯罪、自杀、自残、打架斗殴、吸毒、酗酒等发生的医疗费用。
（3）出国、出境期间的医疗费用。
（4）交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及其他赔付责任应予支付的。
纳入女工生育、工伤保险范围的，女职工生育、计划生育手术费用，企业职工按生育保险办法处理，属国家公务员管理范围的职工，在国家公务员医疗补助费用中全额列支；工伤及工伤旧病复发的医疗费用按工伤保险办法处理。

第二十一条 用人单位可以建立职工医疗补助制度，对当年医疗费自负过重的人员，给予适当的医疗补助。企业在工资总额4%以内部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后，列入成本；服务经营型、经营型事业单位按工资总额4%提取建立医疗补助制度，其费用在“社会保障费”目“补充医疗保险费”节中列支。
国家公务员（含参照、依照）按国家规定享受医疗补助。公益型、公益服务型事业单位的医疗补助按国家、省有关规定参照国家公务员医疗补助办法执行。
第二十二条 离休人员医疗待遇不变，医疗费按原资金渠道解决，医疗经费由基本医疗保险经办机构统一管理，不足支付时，由同级人民政府解决。
第二十三条 二等乙级及以上革命伤残军人医疗待遇不变，由用人单位和同级人民政府筹资建立专项基金，帮助解决符合基本医疗保险支付范围的医疗费用。
第二十四条 省级及以上劳动模范个人医疗费自负确有困难的，经申请由用人单位和同级人民政府筹措的专项资金帮助解决。
第二十五条 参保人员因暴发性传染病和不可抗拒的自然灾害引发的各类医疗费用，由同级人民政府解决。
第二十六条 住院医疗费用超过基本医疗最高支付限额以上部分，通过建立补充医疗保险分担。参加基本医疗保险的同时必须参加补充医疗保险，补充医疗保险资金按参保人数（含退休〈职〉人员）每人每月4元筹集，按政府、单位和职工（含退休〈职〉人员）2∶1∶1的比例分别承担。划拨和缴纳时间、办法与基本医疗保险费相同。
第二十七条 补充医疗保险资金与基本医疗保险基金分开核算，互不调剂，视使用情况适当调整缴费数额。补充医疗保险资金由市基本医疗保险经办机构统一管理、使用（办法另行制定），并接受基本医疗保险监督机构的监督、检查。

第五章 医疗服务的管理和结算

二十八条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店（以下简称定点药店）制度。 凡符合国家和省文件规定的基本医疗保险定点医疗机构和定点药店条件的，均可向劳动行政部门申请定点资格，基本医疗保险经办机构在取得定点资格的医疗机构和药店中确定定点医疗机构和药店，并与其签订协议（规范文本由基本医疗保险经办机构提供），明确双方的权利、责任、义务，颁布定点医疗机构与定点药店证书，向社会公布。定点医疗机构和定点药店实行年检制度，年检不合格的，取消定点医疗机构与定点药店资格。

第二十九条 定点医疗机构和定点药店必须严格执行基本医疗保险的规定。加强内部管理，规范服务行为，确保参保人员的知情权（管理办法另行制定）。
第三十条 按照就近就医的原则，由职工申请，所在单位汇总，经医疗保险经办机构批准可确定若干定点医疗机构、药店，参保人员必须到定点医疗机构和定点药店就医、购药，否则，发生的医疗费用基本医疗保险基金不予承担，确因医疗需要转院治疗的，必须履行规定审批手续，实行定向转院制度。
第三十一条 门诊医疗费用由定点医疗机构向参保人员结算。
统筹基金支付的住院医疗费用由定点医疗机构向基本医疗保险经办机构直接、定期结算。基本医疗保险经办机构对符合规定的医疗费用给付90%，其余10%待年终考核检查后，根据考核情况拨付（具体办法另行制定）。参保人员住院终结时，定点医疗机构须收取参保人员按规定应由个人负担部分的医疗费用。
规定病种的门诊医疗费用由用人单位或参保人员垫付后，由用人单位定期按规定向基本医疗保险经办机构结算。
第三十二条 定点医疗机构向基本医疗保险经办机构结算时，定点医疗机构必须提供住院病人费用清单、病情及治疗情况摘要等资料。在情况不清时，基本医疗保险经办机构有权审查并复印职工医疗的有关原始资料，向医务人员查询参保人员住院治疗的有关情况。定点药店必须对参保人员购药情况登记造册，处方单独保管，以供基本医疗保险经办机构审核。

第六章 奖惩与监督

第三十三条 用人单位、定点医疗机构、定点药店和基本医疗保险经办机构要按规定积极做好职工基本医疗保险工作，对成绩显著的用人单位、医疗机构、定点药店、基本医疗保险经办机构和有关人员，由劳动行政部门会同财政、税务、卫生部门按年度进行表彰奖励，其费用由同级人民政府解决。
第三十四条 定点医疗机构和定点药店必须严格执行物价部门规定的收费标准，对违反收费标准和药品价格规定的，超过基本医疗保险服务范围、医疗服务设施标准、药品目录、诊疗项目的，基本医疗保险基金不予支付。
第三十五条 劳动行政部门要会同卫生、药品监督、物价等部门对定点医疗机构、定点药店的服务和管理情况定期进行检查考核。对违反规定的定点医疗机构、定点药店，劳动行政部门视不同情况，可责令其限期改正，公开通报直至取消定点资格。

第三十六条 定点药店发生购药药事事故，按有关规定处理。
第三十七条 用人单位和职工不得以任何理由拒绝参加职工基本医疗保险。对拒不参保的，劳动行政部门按《社会保险费征缴条例》有关规定作出处罚。
第三十八条 参保人员利用不正当手段，转借、冒用基本医疗保险证或伪造、涂改处方、费用单据等凭证，虚报冒领医疗保险费的，除追回相应费用外，情节严重的予以通报批评，暂停享受基本医疗保险待遇。
第三十九条 建立由政府有关部门、用人单位代表、医疗专家代表和工会组织代表参加的基本医疗保险监督组织，定期听取基本医疗保险经办机构关于基本医疗保险基金的收支、管理及服务工作情况汇报并向社会公布。
审计部门定期对基本医疗保险经办机构的基本医疗保险基金收支情况进行审计。

第七章 附 则

第四十条 基本医疗保险的各种配套政策，根据国家、省有关规定，结合嘉兴实际，另行制定。
第四十一条 本规定实施前所发生的职工医疗费用，不属本规定的范围，应按原渠道处理。
本规定实施前移交社会保险经办机构管理医疗费用的退休人员，可经本人申请，在本规定公布后逐步过渡到按本规定执行。
第四十二条 本规定中所定的征缴比例、起付标准、最高支付限额、支付标准范围和个人帐户划入比例等，今后根据经济发展和基本医疗保险制度的运作情况需要调整时，由市劳动行政部门会同财政部门提出，报市人民政府批准后，由市劳动行政部门发布。
第四十三条 本规定的结算年度按公历日历执行。
第四十四条 市本级年职工平均工资额由劳动行政部门会同统计部门提出，报市人民政府批准后，劳动行政部门于每年4月公布。公布前的月份按上年度缴费标准，公布后的月份按公布标准确定新缴费标准，逐年类推。
第四十五条 本规定由市劳动行政部门负责解释。市基本医疗保险经办机构组织实施。
第四十六条 本规定自2001年7月1日起试行。
第四十七条　试行本规定的用人单位和职工，不再执行嘉兴市人民政府及有关部门此前发布的与本规定不一致的有关职工医疗待遇的办法。