“重大疾病保险”合同能否更加清晰明确

“重大疾病保险”合同能否更加清晰明确
http://www.qhnews.com 来源：西海都市报
青海新闻网讯     ■重大疾病保险合同中有许多特定内容，如某些医学名词如何理解、重大疾病怎样认定等等，这些都易引起被保险人与保险公司之间的纠纷。
■投保人在签订重大疾病保险合同时，如果没搞清楚保险中那些陌生的术语，忽视了一些字词的理解，都有可能在理赔时遇到麻烦。
■下文中提到的保险理赔仲裁案中的段先生，就遇到了先得重病，再打官司的窝心事。
一起医疗保险仲裁案件
2006年2月24日上午，一起有关“平安康盛终身男性重大疾病保险”纠纷的仲裁案件，在西宁仲裁委员会开庭。仲裁申请人段先生作为投保人（被保险人、生存受益人）与被申请人中国平安人寿保险股份有限公司青海分公司签订了保险合同，申请人投保主险为“平安康盛终身男性重大疾病保险”，保额2万元，同时投保“平安附加定期男性重大疾病保险”，保额2万元，累计重大疾病保险金额为4万元。段先生足额交付保险费1953元后，此保险合同于2003年8月14日生效。
2004年6月21日凌晨，段先生不幸患突发“急性坏死性胰腺炎”，当时入青海大学医学院附属医院抢救。段先生病危在ICU抢救治疗期间，他的家人收到了医院的病危通知单。经过医院治疗，8月27日，病情好转的段先生向保险公司报案，并委托保险代理人向保险公司提出理赔申请，要求给付重大疾病理赔金3.2万元（保险金额为4万元的80%），同时提出豁免其余各期保费。2005年11月16日，段先生向西宁仲裁委员会提出三项仲裁申请：一、裁决被申请人向申请人支付保险金3.2万元；二、豁免申请人2004年和2005年的保险费，即被申请人返还给申请人不该收取的5942.7元；三、仲裁费用由被申请人负担。
而被申请人———保险公司拒绝了段先生的请求，并于2004年11月16日给段先生的理赔决定通知书中这样写着：“经本公司审核，认为不属保险责任范围，客户之申请事由不能成立，并作如下处理：不予豁免保险费、不予给付保险费。本公司作出上述决定的理由是：不符合合同约定的保险金给付、保险费豁免或其他保险责任给付条件。”2005年12月28日，中国平安人寿保险股份有限公司青海分公司在答辩书里重申了不予理赔和豁免的态度。
开庭时，双方各持己见，最后达成了愿意调解的一致意见，被申请人承诺开庭之日起10内给申请人以明确答复。
值得斟酌的医疗保险合同
案件的仲裁结果暂且不论，申请人委托代理人西宁同一律师事务所律师认为，申请人和被申请人之间签订的这份保险合同存在着很多问题。
1.格式合同太生硬 缺少“关怀”
2004年5月14日，由中国保险监督管理委员会给各寿险公司下发的《中国保险监督管理委员会关于印发人身保险条款存在问题示例的通知》中，一方面，整理出了现有保险条款存在的问题；另一方面，明确要求，各寿险公司对提出的问题，从中汲取教训，举一反三，在条款制定过程中考虑消费者的立场，按照以人为本、依法合规的原则推进条款通俗化工作。
而这起仲裁案件中涉及的保险合同中，不仅有很多生僻的医学概念、法律专业术语，而且还有“胰腺组织组织清除”这样语法模糊的情况。不仅如此，很多健康保险条款中提出的“重大疾病”“周岁”“本公司保留提高或降低保险费率之权利”“现金价值”等概念不明确，或未做详细规定。
2.“需”和“须”有区别
在这起仲裁案件中，《平安康盛终身男性重大疾病保险条款》第二十三条释义中提到，“一类重大疾病”的第15种情况为，“急性出血性坏死性胰腺炎”，针对这种疾病，条款中规定：“由医师确诊为急性出血性坏死性胰腺炎，并需进行手术治疗，以进行胰腺组织组织清除、病灶切除或胰腺切除。”这里用到一个字眼“需”，而同样是第二十三条，“一类重大疾病”的第17种情况是这样的：“由神经内科或神经外科医师确诊为脑内非恶性的肿瘤，且必须接受开颅手术切除。”这里用的是“须”。
律师认为，在同一份合同的同一条中分别使用了两个不同的需（须）字，那么它们所表述的意思是不同的。这起仲裁案件还有一个值得大家注意的细节，被申请人委托代理人在开庭之时以申请人患“急性出血性坏死性胰腺炎”而未行手术治疗为由拒绝申请人的申请。根据保险合同约定，申请人委托代理人认为“需”（需要）和“须”（一定要）不同，申请人的患病情况恰恰属于“需”手术的范畴，也就是申请人所患疾病需要手术，而医院通过比手术更安全、有效的方法治疗可以避免手术。被申请人忽略了这个细节。
3.医疗保险合同条款应不断更新
同样是以上条款，依条款，投保人必须患急性出血性坏死性胰腺炎，而且要手术、胰腺组织清除、病灶切除或胰腺切除。而中国保险监督管理委员会编写的《人身保险条款存在问题示例》中第五条健康保险条款存在问题示例第8项提出，“健康险产品条款中约定，被保险人虽患某种疾病，但仍必须做某种手术才能给予支付。随着医学的发展，该种疾病可能已经不再使用保险合同中规定的手术作治疗，导致客户得不到赔偿。”
换言之，保险合同中约定的疾病治疗方法为必须手术，而医学科学的发展速度是谁都估量不了的。一两年前必须手术的病，在现在就可以通过非手术的、更安全的治疗方法解决。在由人民卫生出版社出版，由张圣道、沈魁、钟守先主编的《胰腺外科》一书中提到：“……通过加强ICU治疗，有一小部分患者病情好转，可以保持非手术治疗或后期手术，这样使原来较为复杂的早期手术变成单纯引流手术。只有在观察中病情恶化的，才及时作手术治疗。目前，在此方针指导下，上海瑞金医院外科的ANP（急性坏死性胰腺炎）抢救存活率从50%提高到83.1%。”显而易见，申请人当时患病的情形符合这种情况。事实证明，段先生确实患过“急性坏死性胰腺炎”，而且没有通过手术也康复了。
这起仲裁案件涉及的保险合同，是2002年10月由中国保险监督管理委员会核准备案的，这份合同文本的起草也是以当时的医学发展现状为前提的。那么，随着时间的推移，这份保险合同势必不能适应和满足今天的医学发展速度和人们的需要，这种保险条款内容滞后情况也是引起这起仲裁案的根本原因。
4.保险代理员：请你解释合同条款
仲裁庭上，仲裁员问了申请人一个这样的问题：“申请人，你在投保时，保险代理员是否明确、逐条地给你解释了保险合同中的条款？”申请人回答：“凭良心说，没有。”而在保险条款第八条如实告知中写着：“订立本合同时，本公司应向投保人明确说明本合同的条款内容，特别是责任免除条款……”
每个投保人在买保险之前，大都对保险抱以很高的期望，有的人甚至认为投保就进了“保险箱”。殊不知，在理赔时才因未了解条款内容而出现问题，进而得不到赔付。那个时候一切晚矣，白纸黑字已经签了名，也交了很多钱，后悔是无济于事的。因此，投保之前投保人不能偏听保险代理员讲的高额赔付，而应该多了解条款内容，如果涉及专业内容，有必要时，还应该请教相关的专家。同时，保险代理员更有义务让投保人全面、清楚地了解条款，而不是只为投保人爽快掏腰包。
采访手记
申请人委托代理人高律师在咨询了省内的有关医学专家后认为，如果人患了《平安康盛终身男性重大疾病保险条款》第二十三条释义中提到“一类重大疾病”“二类重大疾病”，治愈的可能性很小，面对生命，这份保险合同显得是那么无力。面对生命，保险公司的代表在仲裁庭上只能对申请人的患病遭遇表示同情，而同情之后依旧振振有词地说，“不予豁免、不予理赔。”如今，各行各业都在积极倡导人性化服务、以人为本，对于患病后施行了个性化治疗的投保人，保险公司是否理赔，这也是值得更多人思考的问题。
回顾全国保险业的发展历史，我们发现，早期保险产品经过了一个从各自设计向“标准保单”的发展阶段，应该说“标准保单”是保险业发展的一大进步，在降低市场交易成本、减少消费者对保险产品误解方面功不可没。当然，绝对意义上的“标准保单”(如几年前中国的保险统一条款)是有其严重缺陷的，现在应当提倡的是标准化基础上的个性化保单，其含义是，监管机构颁布相关保险产品的最低标准，如凡是车险保单，都应该提供哪些基本保障，凡是人身意外险保单，都应该提供哪些基本保障。在这些最低标准之上，各家公司可以针对不同的市场需求，开发各种个性化产品，但所提供的保险保障都不能低于监管机构颁布的最低标准。当然，这些标准不是一成不变，而是动态发展的，今天没有被纳入标准的，明天可能会被纳入成为新的标准。 （作者 王运卓）