2009年β肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识（精简版）

2009年β肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识

                                                                                                                   中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会

β肾上腺素能受体阻滞剂（β阻滞剂）自 20 世纪 60 年代以来已广泛应用于临床医学的各个领域，尤其心血管疾病的防治，其主要发明者也因此获得了诺贝尔生理及医学奖。在心力衰竭（HF）、高血压、冠心病、心律失常、心肌病等的处理中β阻滞剂均可发挥极其重要的作用，已成为最广泛应用的心血管病药物之一。    　   

随着研究的深入和应用的普及，尤其近百项大型临床研究结果的公布，为恰当评价β阻滞剂治疗心血管疾病的疗效和方法提供了大量的证据，也引起了更为深入的讨论和争论。在充分肯定β阻滞剂对心血管疾病的良好疗效、降低心原性猝死发生率和改善预后的同时，也认识到此类药物的不良反应和局限性。一些学者认为β阻滞剂并不适合作为高血压治疗的一线药物，需对适用人群作出较严格的限定；一些研究提示慢性 HF 的治疗中并非各种β阻滞剂均能产生同样有益的效果，β阻滞剂明显不具有类效应性。如何长期维持应用β阻滞剂，并把握其适当的剂量，也是临床医师和患者遇到的一个实际的难题。初步的流行病学调查表明，与国外同道相比，我国医师β阻滞剂的临床使用率偏低，剂量偏小，差距明显。

面对上述的实际状况和针对β阻滞剂的不同的认识，我国的临床医师需要获得正确的信息和指导，规范β阻滞剂在心血管疾病领域的应用。本着这一良好的愿望，我们复习了现有的临床证据，结合我国的实践和经验，制订这一“β阻滞剂在心血管疾病临床应用的专家共识”（简称共识），旨在提高我国医师应用β阻滞剂治疗心血管疾病的水平，造福于心血管疾病患者。

本共识按照国际通用的方式，标示了β阻滞剂应用的推荐类别和证据水平分级。推荐类别：Ⅰ类为已证实和（或）一致认为有益和有效；Ⅱ类为疗效的证据尚不一致或有争议，其中相关证据倾向于有效的为Ⅱa 类，有效证据尚不充分的为Ⅱb 类；Ⅲ类为已证实或一致认为无用和无效，甚至可能有害。证据水平分级：证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析为证据水平 A；证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究为 B 级；证据来自小型研究或专家共识为 C 级。

β 阻滞剂的药理学

一、定义和分类【1】

（一）定义

β阻滞剂选择性的结合β肾上腺素能受体，竞争性、可逆性拮抗β肾上腺素能刺激物对各器官的作用。人体交感神经活性主要由β1 和β2 受体介导，不同组织和脏器内β1 和β2 受体分布不一（表1）。由抑制交感神经紧张活动和各组织β受体兴奋的反应，可解释β阻滞剂的药理作用。所以，β阻滞剂对静息时心率和心肌收缩力的作用甚小，当交感神经激活如运动或应激时，可显著减慢心率和降低心脏收缩力。

β肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识

表1 β1 和β2 受体组织分布及其介导的生理作用

（二）分类

β阻滞剂可分为：

（1）非选择性：竞争性阻断β1 和β2 肾上腺素能受体；（2）β1 选择性：对β1 受体有更强的亲和力（表 2）。选择性为剂量依赖，大剂量使用将使选择性减弱或消失。但有些β阻滞剂具有微弱的激活反应称之为内在拟交感活性，能同时刺激和阻断β肾上腺素能受体。一些β阻滞剂具有外周扩血管活性，介导机制为阻断α1 肾上腺素能受体（如卡维地洛、阿尔马尔、拉贝洛尔），或激活β2 肾上腺素能受体（如塞利洛尔），或与肾上腺素能受体无关的机制（如布新洛尔、萘比洛尔）。

    β阻滞剂亦可分为脂溶性和水溶性。脂溶性β阻滞剂（如美托洛尔、普萘洛尔、噻吗洛尔）可迅速被胃肠道吸收，并在胃肠道和肝脏被广泛代谢（首过效应），口服生物利用度低（10%～30%） ，当肝血流下降（如老年、HF、肝硬化）时药物容易蓄积。脂溶性药物较易进入中枢神经系统。水溶性β阻滞剂（如阿替洛尔）胃肠道吸收不完全，以原型或活性代谢产物从肾脏排泄；与其他肝代谢药物无相互作用，甚少穿过血脑屏障，当肾小球滤过率下降（老年、肾功能障碍）时，半衰期延长。

三、药理学及作用机制

β阻滞剂作用机制复杂，尚未完全阐明，不同药物的作用机制可能有很大差别。对抗儿茶酚胺类肾上腺素能递质毒性尤其是通过β1 受体介导的心脏毒性作用，是此类药物发挥心血管保护效应的主要机制。其他机制还有：

1.抗高血压作用：与此类药物降低心输出量、抑制肾素释放和血管紧张素Ⅱ产生、阻断能增加交感神经末梢释放去甲肾上腺素的突触前α受体，以及降低中枢缩血管活性等作用有关。

2.抗心肌缺血作用：减慢心率、降低心肌收缩力和收缩压从而使心脏耗氧减少；心率减慢导致舒张期延长可增加心脏血液灌注。

3.阻断肾小球旁细胞β1 受体，抑制肾素释放和血管紧张素Ⅱ、醛固酮的产生，亦即对肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）也有一定的阻断作用。

（LVEF） β阻滞剂改善心脏功能是由于减慢心率从而延长心室

4.改善心脏功能和增加左心室射血分数舒张期充盈时间和冠状动脉舒张期灌注时间，减少心肌氧需求，抑制儿茶酚胺诱导的脂肪组织游离脂肪酸释放，改善心肌能量代谢，上调β肾上腺素能受体，以及降低心肌过氧化应激。

5.抗心律失常作用：此类药物具有心脏直接电生理作用，可减慢心率，抑制异位起搏点自律性，减慢传导和增加房室结不应期。还通过下调交感活性和抗心肌缺血，提高心室颤动阈值，改善压力反射，以及防止儿茶酚胺诱导的低钾血症等发挥作用。

此外，β阻滞剂还能抑制β肾上腺素能通路介导的心肌细胞凋亡，抑制血小板聚集，减少对粥样硬化斑块的机械应激，防止斑块破裂，促进β肾上腺素能通路重新恢复功能，改变心肌基因表达如肌质网钙 ATP酶 mRNA 和α肌球蛋白重链 mRNA 的表达增加，β肌球蛋白重链 mRNA 的表达下降。最后，某些β阻滞剂如卡维地洛还有显著的抗氧化和抗平滑肌细胞增殖作用。

四、不良反应[1-2]

总体而言，β阻滞剂耐受较好，但也可发生一些严重不良反应，尤见于大剂量应用时。

1.心血管系统：β阻滞剂减慢心率、抑制异位起搏点自律性、减慢传导和增加房室结不应期，因此可造成严重心动过缓和房室传导阻滞，主要见于窦房结和房室结功能业已受损的患者，罕见于高交感活性状态如急性心肌梗死（AMI）静脉用药或慢性 HF 口服用药。β阻滞剂阻断血管β2 受体，α受体失去β2 受体拮抗从而减少组织血流，可出现肢端发冷、雷诺综合征，伴严重外周血管疾病者病情恶化等。然而对有外周血管疾病的冠心病患者而言，β阻滞剂的临床益处更为重要。有血管扩张作用的β阻滞剂或选择性β阻滞剂则此种不良反应不明显。β阻滞剂也能增加冠状动脉紧张度，部分源于失去β2 受体拮抗、α受体介导的缩血管作用。

2.代谢系统：胰岛素依赖型（1 型）糖尿病患者使用非选择性β阻滞剂后可掩盖低血糖的一些警觉症状（如震颤、心动过速），但低血糖的其他症状（如出汗）依然存在。由于β阻滞剂治疗利大于弊，对非胰岛素依赖性糖尿病患者应优先考虑选择性β阻滞剂，尤其心肌梗死（MI）后的患者。此外，还有研究报道卡维地洛可减少 HF 患者的新发糖尿病比例。

3.呼吸系统：β阻滞剂可导致危及生命的气道阻力增加，故禁用于哮喘或支气管痉孪性慢性阻塞性肺病（COPD） 。对某些 COPD 患者而言，使用β阻滞剂利大于弊。故 COPD 并非禁忌证，除非有严重的反应性气道疾病。

4.中枢神经系统：β阻滞剂中枢神经系统不良反应包括疲劳、头痛、睡眠紊乱、失眠和多梦，以及压抑等。水溶性药物此类反应较为少见。患者的疲劳可能与骨骼肌血流减少有关，也可能与中枢作用有关。

5.性功能：一些患者可出现或加重性功能障碍。

6.反跳综合征：长期治疗后突然停药可发生，表现为高血压、心律失常和心绞痛恶化，与长期治疗中β肾上腺素能受体敏感性上调有关。突然撤除β阻滞剂是危险的，特别在高危患者，可能会使慢性 HF 病情恶化并增加 MI 和猝死的危险。因此，如需停用β阻滞剂，应逐步撤药，整个撤药过程至少 2 周，每 2～3日剂量减半，停药前最后的剂量至少给 4d。若出现症状，建议更缓慢地撤药。若手术前要停用本品，必须至少在 48 h 前，除非有特殊情况，如毒性弥漫性甲状腺肿（Graves 病）和嗜铬细胞瘤。

五、禁用或慎用的情况[1-2]

存在下列情形者禁用或慎用β阻滞剂：支气管痉挛性哮喘、症状性低血压、心动过缓（＜60 次/min）或二度二型以上房室传导阻滞、HF 合并显著水钠潴留需要大剂量利尿、血液动力学不稳定需要静脉使用心脏正性肌力药物等。

对其他的绝大多数心血管病患者β阻滞剂治疗利大于弊。合并无支气管痉挛的 COPD 或外周血管疾病的心血管病患者，仍可从β阻滞剂治疗中显著获益。糖尿病和下肢间歇性跛行不是绝对禁忌证。

六、与其他药物相互作用

β阻滞剂和其他药物有药代学和药效学的相互作用。铝盐、消胆胺（考来烯胺）、考来替泊可降低其吸收；酒精、苯妥英钠、利福平、苯巴比妥和吸烟均可诱导肝生物转化酶，从而降低脂溶性β阻滞剂的血浆浓度和半衰期；西米替丁和肼苯哒嗪可通过减少肝血流从而提高普奈洛尔和美托洛尔的生物利用度。

维垃帕米、地尔硫卓和各种抗心律失常药物可抑制窦房结功能和房室传导，此时使用β阻滞剂应谨慎。经常可见到β阻滞剂和其他降压药间的累加效应。吲哚美辛和其他非甾体抗炎药可拮抗β阻滞剂的降压作用。

β阻滞剂在我国目前应用的情况

一、心力衰竭

2006 年对基层医院内科医师的问卷调查显示，慢性 HF 患者 β 阻滞剂使用率仅 40.0%，而达到目标剂量的使用率只有1.0%【6】；边远地区基层医院目标剂量 β 阻滞剂使用率几乎为零。2002 年对上海 12 家医院1980、1990 和 2000 年 3 个时间断的住院 HF 患者作回顾性调查表明， 阻滞剂的使用率都很低，分别为 6.8%，5.7%和 25.0%【7】。2000 年心功能Ⅱ、Ⅲ级患者β 阻滞剂使用率仅为 26.3%，虽较 20 世纪 80 和 90 年代显著增长，使用仍不够。对东部地区一家城市大医院 1998 年 1 月至 2002 年 12 月住院 HF 患者调查表明，前 5位药物使用率为硝酸酯类 91.2%，利尿剂 77.0%，地高辛 76.4%，血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） 68.5%和 β 阻滞剂 30.6%【8】。ACEI 和 β 阻滞剂未得到充分应用，尤其后者使用不到 1/3，与 HF 指南要求有较大的差距。另一家城市大医院 2004 年和 2005 年门诊慢性 HF 患者 β 阻滞剂应用表明，在无禁忌证和不良反应的 HF 患者中使用率住院患者为 54.9%，门诊患者为 77.5%，以美托洛尔平片为主，剂量住院患者平均为45.2 mg/d，但仅有 2.5%的患者达到推荐剂量。与当地 1973-2002 年调查的使45.2 mg/d，门诊患者平均 52.5 mg/d【9】用率（20.8%）相比较，已有较大提高，但在使用率和使用剂量上均与 HF 指南有差距。

二、冠心病

1998 年对全国县级和县级以上有代表性医院的问卷调查结果表明，AMI 急性期 β 阻滞剂使用率仅43.0%；50.0%医师是在入院后数日，甚至 1～2 周后才开始用 β 阻滞剂。以美托洛尔平片为主（占 70%），剂量较低 25～50 mg/d【10】。15.0%医师认为 AMI 用 β 阻滞剂无效甚至有害。AMI 出院后的二级预防用药中，β 阻滞剂使用率仅 35.3%。2005 年对我国 12 家 3 级甲等医院急性冠状动脉综合征（ACS）所做的调查，结果发现在住院的 ST 段抬高 MI 患者中，β 阻滞剂使用为 62.7%～74.5%，而非 ST 段抬高 MI 和不稳定性心绞痛患者中，使用率分别为 80%和 65.0%～70.0%【11】。包括许多社区医院的我国 GRACE 调查（2001年） ST 段抬高 MI 患者的 β 阻滞剂使用率为 81.0%， 在规模较小的社区医院中 β 阻滞剂使用率为 62.7%～74.5%，显然不及国外的社区医院。

三、高血压

2004 年所做调查情况表明，各级医生最常用的降压药排序，β 阻滞剂列第 5 位，作为抗高血压药使用率仅 2.0%[12]。

我国β阻滞剂在心血管病应用状况说明，各级医生急需进一步了解β阻滞剂在心血管疾病中的治疗作用和地位，熟知高血压、冠心病和慢性 HF 治疗指南中β阻滞剂应用的原则、方法和剂量，以发挥β阻滞剂的心血管保护作用，降低心血管病的死亡率，改善患者预后。

β阻滞剂在心力衰竭的应用

一、慢性收缩性 HF

（一）作用机制

慢性收缩性 HF 时肾上腺素能受体通路的持续、过度激活对心脏有害。人体衰竭心脏去甲肾上腺素的浓度足以产生心肌细胞的损伤，且慢性肾上腺素能系统的激活介导心肌重构，而心肌重构是 HF 发生发展的主要病理生理机制。这就是应用β阻滞剂治疗慢性 HF 的根本基础[13]。

β阻滞剂是一种具有很强的负性肌力作用的药物，以往一直禁用于 HF。临床试验亦表明，该药治疗初期对心功能有明显抑制作用，LVEF 降低；但如从很小剂量起用，此作用可不明显，且长期治疗（＞3 个月）则均能改善心功能，LVEF 增加；治疗 4～12 个月，能降低心室肌重量和容量，改善心室形状，提示心肌重构延缓或逆转。该药可以有效拮抗交感神经系统、RAAS 及过度激活的神经体液因子，在心血管疾病的恶性循环链中起到重要的阻断作用。这种急性药理作用和长期治疗作用截然不同的效应被认为是β阻滞剂具有改善内源性心肌功能的“生物学效应” β阻滞剂之所以能从 HF 的禁忌药转而成为 HF 常规治疗的一部分，就是因为走出了“短期”“药理学”治疗的误区，发挥了长期治疗的“生物学”效应，这是一种药物可产生生物学治疗效果的典型范例[2]。在 ACEI 治疗已取得明显效果后，应用β阻滞剂得到进一步的益处，这是慢性 HF 治疗模式改变的又一个里程碑。

（二）循证医学证据

迄今已有 20 个以上安慰剂对照随机试验，逾 2 万例慢性 HF 患者应用β阻滞剂。入选者均有收缩功能障碍（LVEF＜35%～45%） NYHA 心功能分级主要为Ⅱ、Ⅲ级， 也包括病情稳定的Ⅳ级和 MI 后 HF 患者 。

这些试验结果一致显示，在应用 ACEI 和利尿剂的基础上，加用β阻滞剂长期治疗能改善 HF 患者临床状况和左心室功能，降低住院率，使死亡危险性进一步下降 36%，提示同时抑制二种神经内分泌系统可产生相加的有益效应。

心脏性猝死是 HF 死亡的主要原因。根据 MERIT-HF 亚组分析，在 NYHA 心功能 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级患者中猝死分别占 HF 死因的 64%、59%和 33%，           而β阻滞剂治疗 HF 的独特之处就是能显著降低猝死率达 41%～ 44%，这是其他药物所未有的，也正是β阻滞剂在慢性 HF 治疗中地位不可取代的有力证据。脂溶性的β阻滞剂，不但作用于心脏，使心率减慢，心电活动稳定，而且能作用于中枢，阻断交感神经的作用，增强迷走神经对心脏的作用，减少猝死的发生。        

亚组分析还表明，在不同年龄、性别、心功能分级、LVEF，以及不论是缺血性或非缺血性病因，糖尿病或非糖尿病患者，β阻滞剂一致地产生临床益处。

（三）临床应用

1．适应证：

（1）适用于所有慢性收缩性 HF 患者：NYHA 心功能Ⅱ、Ⅲ级病情稳定患者，以及阶段 B、NYHA 心功能Ⅰ级（LVEF＜40%）的患者，均必须应用β阻滞剂，而且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受；NYHA 心功能 Ⅳ级 HF 患者，需待病情稳定（4 日内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用（Ⅰ类推荐，证据水平 A）

（2）应尽早开始应用：不要等到其他疗法无效时才用，因患者可能在延迟用药期间死亡，而早期应用，有可能防止死亡。

（3）一般应在利尿剂基础上加用：β阻滞剂可用于 ACEI 之前或之后；对于病情很稳定的患者两者亦可以合用。

2．禁忌证：支气管痉挛性疾病、心动过缓（心率＜60 次/min）  、二度及以上房室传导阻滞（除非已安装起搏器）均不能应用。

3．制剂的选择： 项慢性收缩性 HF 的大型临床试验（CIBISⅡ[14]、MERIT-HF[15]和 COPERNICUS[16]）分别应用选择性β1 阻滞剂比索洛尔、琥珀酸美托洛尔缓释片和非选择性β1/ β2、+α1 受体阻滞剂卡维地洛， 阶段结果分析显示，  死亡率分别降低 34%、34%和 35%。 个试验均因死亡率的显著下降而提前结束。因此，国外指南均推荐应用这 3 种β阻滞剂。美托洛尔平片与缓释片属同一种活性药物。应用美托洛尔平片治疗 HF 的 MDC 试验[17] ，主要终点死亡或临床恶化需心脏移植者，治疗组相对危险降低 34%，但因样本量太小，未能达统计学差异（P=0.058）；治疗组较对照组临床恶化需心脏移植者显著减少，再住院率也显著降低。自 2002 年国内一直应用美托洛尔平片治疗 HF，根据我国的研究和经验，包括国内核心期刊800 多例的报道，HF 患者能从治疗中获益，且耐受性良好。因此，结合我国的国情，中国 2007 年慢性 HF诊断治疗指南仍建议美托洛尔平片可以用来治疗慢性 HF[18]。

 4．剂量：

（1）目标剂量的确定：应尽量达到临床试验推荐的目标剂量或患者能耐受的剂量。治疗宜个体化，一般以心率为准：清晨静息心率 55～60 次/min（不低于 55 次/min）即为达到目标剂量或耐受剂量。

（2）起始和维持： 在起始治疗前和整个治疗期间须无明显液体潴留，有明显液体潴留，需大量利尿者，应先利尿，达到干体重状态或能平卧后再开始应用。 必须从极低剂量开始，如美托洛尔缓释片 12.5 mg每日 1 次，美托洛尔平片 6．25 mg 每日 2～3 次，比索洛尔 1.25 mg 每日 1 次，或卡维地洛 3.125 mg 每日2 次。如患者能耐受前一剂量，每隔 2～4 周将剂量加倍；如出现不良反应，可延迟加量直至不良反应消失。

起始治疗时β阻滞剂有时可引起液体潴留，需每日测体重，一旦出现体重增加，即应加大利尿剂用量，直至恢复治疗前体重，再继续加量，并达到目标剂量。临床试验每日的最大剂量为：美托洛尔缓释片 200 mg，美托洛尔平片 150 mg，比索洛尔 10 mg，卡维地洛尔 50 mg。

（3）与 ACEI 合用： 患者在应用β阻滞剂前，ACEI 并不需要用至高剂量；应用低、中剂量 ACEI 加β阻滞剂的患者较之单纯增加 ACEI 剂量者，对改善症状和降低死亡率更为有益。 关于 ACEI 与β阻滞剂的应用顺序：CIBIS Ⅲ试验[19]比较了先应用比索洛尔或依那普利的效益，结果显示，两组的疗效或安全性均相似。显然，ACEI 与β阻滞剂的孰先孰后并不重要，关键是两药尽早联合应用，才能产生最大的益处，发挥β阻滞剂降低猝死的作用和两药的协同作用。两药合用以后，还可以根据临床情况，分别或交替调整各自的剂量。

5．不良反应的监测：

（1）低血压：一般出现于首剂或加量的 24～48 h 内，通常无症状 ，重复用药后常可自动消失。首先考虑停用硝酸酯类制剂、钙拮抗剂或其他不必要的血管扩张剂。必要时也可将 ACEI减量，但一般不减利尿剂剂量。如低血压伴有低灌注症状，应将β阻滞剂减量或停用。

（2）液体潴留：起始治疗前，应确认患者已达到干体重状态，临床上常以能平卧为准。如有液体潴留，常在β阻滞剂起始治疗 3～5 日内体重增加，如不处理易致 HF 恶化。故应告知患者每日称体重，如在 3 日内增加＞2 kg，应立

即加大利尿剂用量。同时要注意在整个β阻滞剂的治疗中须保持干体重状态，以免病情反复。 

（3）心动过缓和房室传导阻滞：和β阻滞剂剂量大小相关，如心率低于 55 次/min，或出现二、三度房室传导阻滞，应减量或停药。此外，还应注意药物相互作用的可能性，停用其他可引起心动过缓的药物。

6．HF 加重时的处理：慢性 HF 发生急性加重时，应注意鉴别是否与β阻滞剂的应用相关。HF 加重如与β阻滞剂应用有关，常发生在起用或剂量调整时。如在用药期间 HF 有轻至中度加重，首先应加大利尿剂和 ACEI 用量，以稳定临床状况，仍可继续使用β阻滞剂。如 HF 恶化较重，可酌情暂时减量或停用β阻滞剂，待临床状况稳定后，再加量或继续应用，否则将增加死亡率。应尽量避免突然撤药，以免引起反跳和病情显著恶化。必要时可短期静脉应用正性肌力药，磷酸二酯酶抑制剂较β受体激动剂更合适，因后者的作用可被β阻滞剂所拮抗。

三、慢性舒张性 HF

 舒张性 HF 临床上较多见于老年女性，常合并高血压伴左室肥厚（约 80%）、糖尿病、心房颤动、冠心病等[20-22]。

（一）循证医学证据

目前尚无评估β阻滞剂对舒张性 HF 治疗效果的大型临床试验，仅有少数小样本研究，且大多未能得出肯定性的结论，故此类患者应用β阻滞剂是经验性的，主要依据是β阻滞剂具有减慢心率和改善心肌缺血的有益作用，  可降低 HF 患者心脏性猝死率和改善预后， 以及对于可导致舒张性 HF 的基础疾病如高血压、冠心病、肥厚型心肌病等均可作为一线用药。

 （二）临床应用

1.适应证：β阻滞剂可用于舒张性 HF，尤其适用于伴高血压和左室肥厚、MI 及有持续性或永久性心房颤动而需要控制心室率的患者（Ⅰ类推荐，证据水平 C）[23]应控制舒张性 HF 患者血压至＜130/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的目标水平（Ⅰ类推荐，证据水平 A）；在血压得到控制的患者中使用β阻滞剂可能对减轻 HF 症状有效（Ⅱa 类推荐，证据水平 C）。合并持续性或永久性心房颤动的患者使用β阻滞剂可较有效控制心室率（Ⅰ类推荐，证据水平Ｂ）。

2.应用方法：

（1）快速达标：适用于合并心房颤动伴快速心室率的患者。与在收缩性 HF 中改善心肌收缩力和心室重构的目的不同，β阻滞剂在 LVEF≥45%的舒张性 HF 中主要应用目的是减慢心室率，延长舒张期心室充盈时间和改善运动时血液动力学效应。为尽快降低心房颤动的心室率，β阻滞剂可在较短时间内从小剂量增至中高剂量，其适宜剂量应能控制静息时心室率在 60～80 次/min，运动时 90～110 次/min，且在运动后心率呈缓慢增长[24]。

（2）及早用药和长期用药：无心房颤动的舒张性 HF 患者应在 ACEI 和利尿剂等基础上尽早加用β阻滞剂（Ⅰ类推荐，证据水平Ｂ） ，初始用量要小（目标量的 1/8～1/4），增加剂量要慢（在 3～4 周内逐渐增加到目标量），维持时间要长，避免突然撤药。

（3）老年舒张性 HF 患者对β阻滞剂耐受性和疗效良好，不亚于非老年患者[25]。

β阻滞剂在 HF 应用要点

◆所有的慢性收缩性 HF、NYHAⅡ～Ⅲ级或Ⅰ级伴 LVEF<40%患者均需终身应用β阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。NYHAⅣ级患者在病情稳定后，在专科医师指导下也可应用。

◆有液体潴留的患者必须先应用利尿剂，待液体潴留清除、处于体重稳定的“干重”状态方可应用。此时可先用 ACEI，也可先用β阻滞剂，重要的是应尽早使两者合用，以改善患者预后。

◆推荐应用美托洛尔缓释片或平片、  比索洛尔或卡维地洛。从极小剂量起始： 美托洛尔缓释片 12.5 mg/d或平片 6.25 mg 每日 2～3 次，比索洛尔 1.25 mg/d，卡维地洛 3.125mg 每日 2 次。逐渐增加剂量，每 2～4周剂量加倍。

◆患者对β阻滞剂耐受剂量的监测指标是清晨静息心率，应在 55～60 次/min，不宜低于 55 次/min。

◆β阻滞剂可用于舒张性 HF，尤其适用于伴高血压和左室肥厚、MI、有快速性心房颤动而需要控制心室率的患者。

◆注意事项：（1）有支气管痉挛性疾病、心动过缓（基础心率低于 60 次/min） 、Ⅱ度或以上房室传导阻滞，属禁忌证，不能应用；（2）有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用；（3）应用过程中需密切监测有无低血压、液体潴留或 HF 恶化、心动过缓或房室传导阻滞等，并酌情调整剂量。

β阻滞剂在高血压的应用

一、原发性高血压

（一）作用机制

交感神经系统过度激活是导致原发性高血压患者血压升高和靶器官损害的重要机制。交感神经系统激活后通过多种途径升高血压，包括：①增加肾血管阻力，促进肾素释放，后者进一步激活 RAAS；②促进抗利尿激素分泌导致水钠潴留；③使血管壁的张力和对钠的通透性增加，并使血管对收缩血管物质的敏感性增加，从而增高外周血管阻力；④产生对心脏的正性变时及变力作用而导致心排血量增加 β阻滞剂通过拮抗交感神经系统的过度激活而发挥降压作用，主要降压机制涉及降低心排血量，通过减少肾素分泌而抑制 RAAS，以及改善压力感受器的血压调节功能等。

β阻滞剂还可通过降低交感神经张力而预防儿茶酚胺的心脏毒性作用，通过抑制过度的神经激素和RAAS 的激活而发挥全面心血管保护作用。因此，β阻滞剂用于高血压的治疗有坚实的理论基础。

（二）循证医学证据

 抗高血压治疗的效益主要来自于降低血压本身，β 阻滞剂降低血压的效果与其他类别降压药物相似。对 354 项随机双盲临床试验的荟萃分析显示[26]，在采用标准剂量的情况下，噻嗪类利尿剂、β 阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI 和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）分别能够使高血压患者的收缩压平均降低 8.8、9.2、8.8、8.5 和 10.3 mmHg，舒张压平均降低 4.4、6.7、5.9、4.7 和 5.7 mmHg。

β阻滞剂用于治疗高血压已经 40 多年，和噻嗪类利尿剂一样，属降压的“老药”。临床试验表明，β阻滞剂单独使用或与利尿剂合用，能够显著降低高血压患者的病残率和死亡率。例如在瑞典老年高血压试验（STOP）中[27]，1627 例 70～84 岁患者随机分入安慰剂组或治疗组，治疗组从美托洛尔、阿替洛尔、吲哚洛尔或复方阿米洛利中选用一种开始治疗，随访平均 25 个月。与安慰剂组相比，治疗组的主要心血管病事件（死亡、MI 或脑卒中）减少 40%（P=0.0031）  ，总死亡率降低 43%（P=0.0079）。

最近 20 多年，钙拮抗剂、ACEI 和 ARB 等“新药”陆续问世。在一些比较“老药”和“新药”的随机双盲临床试验中，b 阻滞剂和（或）利尿剂的总体疗效与钙拮抗剂和（或）ACEI 一样好。例如在第 2 次瑞典老年高血压试验（STOP-2）中[28]，6614 例 70～84 岁患者随机分入利尿剂或 β 阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂等三个治疗组，平均随访 4.5 年。结果显示，在同等程度降低血压的情况下，利尿剂或 β 阻滞剂组的心血管病死亡率和主要心血管病事件的发生率均与 ACEI 组或钙拮抗剂组相同。卡托普利预防试验（CAPPP）中[29]10 985 例 25～66 岁的高血压患者随机分组接受常规降压药（利尿剂或 β 阻滞剂）或卡托普利治疗，平均随访 6.1 年。结果显示，两组的主要终点事件发生率和总死亡率差异均无统计学意义。降压治疗协作组汇总分析也显示，钙拮抗剂和 ACEI 治疗对心血管病主要终点事件的降低程度与利尿剂或 β 阻滞剂相似。这些循证医学资料支持以下结论：抗高血压治疗的收益主要取决于血压水平的降低。目前，大多数国家的高血压指南都把利尿剂、β 阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI 和 ARB 并列为第一线的降压药物。

近年来有荟萃分析质疑甚至否定 β 阻滞剂的降压效益，并导致英国 2006 年版的高血压指南中把 β 阻滞剂降级为第四线的降压药物。但是，这一荟萃分析有选择性地收集和分析资料，故结论不很可靠。2007年版的欧洲高血压指南再次强调：包括 β 阻滞剂在内的五大类降压药物都可以作为降压治疗的起始用药和维持用药，单独使用或与其他药物联合使用[30]。

β阻滞剂是一大类药物，其中各种药物的疗效或循证医学证据，以及在不同患者人群中的治疗效益可能均不尽相同。目前比较清楚的有两点。第一，阿替洛尔虽然能够降低血压，但缺乏心血管保护作用[31]。例如在英国轻中度老年高血压治疗试验（MRC Old）、氯沙坦干预降低终点事件试验（LIFE）和盎格鲁-斯堪的纳维亚心脏结果试验（ASCOT-BPLA）中，阿替洛尔的临床疗效不如利尿剂、ARB 或钙拮抗剂等。但其他一些 β阻滞剂有显著减少心血管病事件的循证医学证据，例如在美托洛尔高血压一级预防试验（MAPHY）中，3234 例中年男性高血压门诊患者随机分组，接受美托洛尔或氢氯噻嗪治疗平均 4.2 年。在血压降低程度相似的情况下，与利尿剂组相比，美托洛尔组的总死亡率降低 22%（P=0.028），冠心病事件减少 24%（P=0.001），心血管病死亡率降低 27%（P=0.012）。因此，阿替洛尔疗效不佳的结论，不能简单地类推至其他 β 阻滞剂。第二，β 阻滞剂用于老年单纯高血压患者的临床效果不如其他类别药物。这可能是因为老年患者的血浆肾素活性偏低和 受体的敏感性下降，也可能与有关试验中的 β 阻滞剂都采用阿替洛尔有关。

在联合治疗方案中，β阻滞剂与长效二氢吡啶类钙拮抗剂合用，不仅能获得协同降压作用，还可以抑制钙拮抗剂引起的反射性交感神经兴奋。β阻滞剂与噻嗪类利尿剂的组合，曾经是应用最广泛、临床疗效肯定的一种降压药物联用方案。但是近年来的证据显示这种组合有增加新发糖尿病的危险，故应避免用于有代谢综合征或易患糖尿病的高血压患者。 β阻滞剂与 ACEI 或 ARB 的联合在一般高血压患者不提倡，但在伴冠心病（尤其 AMI）或 HF 等特殊适应证患者中应予采用。

高血压患者常合并有糖尿病和（或）代谢综合征。鉴于一些 β 阻滞剂对糖、脂代谢有不利影响，因此在理论上，β阻滞剂不是高血压伴糖尿病或代谢综合征患者的最佳选择。但糖尿病并不是 β 阻滞剂的禁忌证。首先，高血压合并糖尿病的患者发生心血管病事件的危险性显著增高，使用 β 阻滞剂后的得益明显超过风险。其次，涉及糖、脂代谢的主要是 2 受体，采用选择性的 β1 阻滞剂或兼有α受体阻滞扩血管作用的 β阻滞剂，可减少或避免对糖、脂代谢的不利影响[32]。

（三）临床应用

1．适应证和选择：

（1）β 阻滞剂是高血压患者的初始及长期使用的降压治疗药物之一，可单独使用或与其他类别降压药物联合使用（Ⅰ类推荐，证据水平 A）（2）对于无并发症的高血压患者，应按照个体化。原则选择降压药物。一般来说，年轻高血压患者可积极考虑 β 阻滞剂，而老年单纯收缩期高血压患者通常不首选 β 阻滞剂（Ⅰ类推荐，证据水平 C）（3）对合并以下疾病或情况的高血压患者，应当优先使用 β阻滞剂：①快速性心律失常如窦性心动过速、心房颤动（Ⅰ类推荐，证据水平 C）；②冠心病如心绞痛、MI 后（Ⅰ类推荐，证据水平 A）；③慢性 HF（Ⅰ类推荐，证据水平 A）；④交感神经活性增高如高血压发病早期伴心率增快的患者、焦虑紧张等精神压力增加的患者、围手术期高血压、高循环动力状态如甲状腺功能亢进的患者（Ⅱa 类推荐，证据水平 C）（4）建议选用无内在拟交感活性、对β1 受体选择性较高或兼有α受体阻滞扩血管作用的β阻滞剂如美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。这些药物对糖、脂代谢、胰岛素敏感性、支气管和外周血管等的不利影响相对较小，可以较安全地应用于合并有糖尿病、COPD 或外周血管疾病的高血压患者（Ⅱa 类推荐，证据水平 C）（5）β阻滞剂与长效二氢吡啶类钙拮抗剂合用，是目前推荐的降压药物联合方案之一。高血压合并冠心病的患者应联合使用 β 阻滞剂和 ACEI（或 ARB），合并慢性 HF 患者通常应联合使用 β 阻滞剂、利尿剂和 ACEI（或 ARB）（Ⅰ类推荐，证据水平 A）（6）对伴代谢综合征或易患糖尿病的高血压患者，一般不推荐 β 阻滞剂作为初始治疗药物（Ⅱb 类推荐，证据水平 C）；尤其应避免 β 阻滞剂与大剂量噻嗪类利尿剂的联合使用。

 2．剂量及用法：常用 β 阻滞剂口服降压时的剂量及用法参见药理学部分，静脉使用时的剂量及用法参见高血压急症一节。

 二、高血压急症

（一）主动脉夹层

 1．作用机制：β阻滞剂主要通过阻断细胞膜上的β受体，降低心输出量，减慢心率，阻断由于交感神经系统兴奋、去甲肾上腺素释放造成的血管收缩作用，从而降低高血压，减小脉压；通过降低心肌收缩力和收缩速率（dp/dt）、减慢心率，从而减少主动脉壁的剪切力。有效的β阻滞剂应用是主动脉夹层药物治疗

重要组成部分，β阻滞剂通过降低血压和减少（dp/dt）可以延缓腹主动脉瘤扩张。

  2．循证医学证据：有关主动脉夹层的治疗，近 20 年来并无进一步改善预后的报道。主动脉夹层国际注册研究（IRAD）提示 A 型和 B 型（Ⅰ～Ⅲ型）患者外科治疗死亡率分别为 27%和 29%，内科药物治疗死亡率分别是 53%和 9%。一项队列研究证实β阻滞剂组每年主动脉根部扩张的速率明显低于对照组 （P<0.001）。

3．临床应用：

（1）适应证：β阻滞剂是主动脉夹层治疗的基本用药，不仅在急性期要使用，存活的患者也要长期使用（Ⅰ类推荐，证据水平 C）。确诊为主动脉夹层，无论是否手术，均需先开始β阻滞剂治疗。怀疑有急性主动脉夹层的患者亦应给予β阻滞剂或联合使用其他血管扩张剂。   

（2）药物选择和应用方法：情况紧急时首先需静脉给药， 使血压尽快降至目标水平， 即收缩压＜110～120 mmHg，  心率降至安静时 50～60 次/min。如果血压和心率已达到目标值，可改用口服制剂维持治疗。

 1）静脉注射美托洛尔 5 mg，3～5 min 内注完，必要时每隔 5 min 重复 1 次，一般总量 15 mg，静脉注射时要严密监测心率、血压。患者若能耐受静脉 15 mg 美托洛尔，则在末次静脉给药后 15 min，给予口服美托洛尔平片 25～50 mg 每 6 h 1 次，直到 48 h。此后患者应维持治疗，100 mg 每日 2 次，或美托洛尔缓释片 50～100 mg，可以加至 200 mg 每日 1 次。个体化调整剂量，使患者心率和血压尽可能控制在能耐受的较低水平。

 2）艾司洛尔静脉先给负荷剂量 0.5 mg/kg，2～5 min 后迅速起效， 继以 0.10～0.20 mgkg-1min-1 静

滴，可逐渐增加剂量直至获得满意的治疗反应。艾司洛尔的最大浓度为 10 mg/ml，静脉滴注的最大剂量为0.3 mgkg-1min-1。

 3）普萘洛尔静注首剂 0.5 mg，每 5 min 增加 1mg，早期应用的总量不超过 0.15 mg/kg，维持剂量为每4～6 h 给 2～6 mg/kg ，随后给予 20～40 mg 口服，每 6 h 1 次，根据血压和心率调整剂量。

 4）阿替洛尔先静脉注射 5 mg，5 min 后再给 5mg。静脉给药 1～2 h 后开始口服，每日 50～100 mg。

 5）拉贝洛尔初始静注 5～20 mg，以后每 10～15 min 静注 20～40 mg，直至血压和心率控制在目标水平或一日总量达到 150～300 mg。也可以采用 0.5～2.0 mg/min 持续静滴。维持治疗：先口服 100 mg 每日 2次，2～3 日后改为 200～400 mg 每日 2 次。

（二）ACS

 高血压急症合并 ACS 时β阻滞剂既可减慢心率又可降低血压，减少心肌需氧量。与静脉硝酸甘油合用，可以有效控制血压和缺血症状。初始治疗可选择短效β阻滞剂，如艾司洛尔静脉给药，也可使用美托洛尔静脉制剂，病情缓解后再给予口服制剂。目标血压应＜130/80 mmHg，血压应缓慢下降，舒张压不要低于60 mmHg。血液动力学不稳定的患者如合并有心原性休克或急性左心衰竭，应等收缩压稳定且＞110 mmHg后再小心使用β阻滞剂。

（三）急性左心衰竭

 高血压合并急性左心衰竭，应优先选择利尿剂和血管扩张剂如硝普钠或硝酸甘油，通常不用β阻滞剂。由嗜铬细胞瘤引起的高血压危象合并急性左心衰竭，可以使用拉贝洛尔 10 mg 静注，继以 50～200 mg/h 静滴维持。此外，高血压引起的急性左心衰竭伴肺水肿，如无其他并发症，可尽早使用拉贝洛尔[33]。

（四）高血压合并急性缺血性脑卒中

 许多患者在发生卒中的第一个 24 h 内血压会自行下降。未自行降压的应谨慎地应用降压药物。血压明显升高且准备做溶栓治疗的患者，在溶栓之前应该把收缩压降至 185 mmHg 以下，舒张压降至 110 mmHg以下。患者如收缩压＞220 mmHg 或舒张压＞120 mmHg 需降低血压，在卒中后最初 24 h 内降低约 15%。

控制脑卒中急性期的血压，推荐使用拉贝洛尔和其他扩血管药（Ⅱa 类推荐，证据水平 C）。静脉给予拉贝洛尔 10～20 mg，1～2 min 推注，可以再重复给药 1 次。治疗后应可控制血压，但如收缩压仍在 180～230 mmHg，或舒张压在 105～120 mmHg，或更高，应再静注拉贝洛尔 10 mg，每 10～20 min 可以重复 1次，最大剂量 300 mg/d；或以 2～8 mg/min 静滴维持（Ⅱa 类推荐， 证据水平 C）。也可以静脉应用硝普钠或尼卡地平控制血压。 有高血压病史且神经功能平稳的患者脑卒中约 24 h 后可重新开始应用抗高血压药物包括β阻滞剂（Ⅱa 类推荐，证据水平Ｂ）【34-36】。

（五）高血压合并脑出血

 此类患者如有降压治疗适应证，β阻滞剂是适用药物之一。可用拉贝洛尔，每 15 min 静注 5～20 mg，维持量为静滴 2 mg/min，最大剂量 300 mg/d（Ⅱb 类推荐，证据水平 C）。亦可应用艾司洛尔，先给予负荷剂量静注 0.25 mg/kg，维持量为静滴 0.025～0.3 mgkg-1min-1（Ⅱb 类推荐，证据水平 C）[37]。

β阻滞剂在高血压的应用要点

◆β阻滞剂是初始和长期应用的降压药物之一，可单用或与其他降压药合用。

◆无并发症的年轻高血压患者可积极考虑应用β阻滞剂；合并下列情况的高血压患者应优先使用β阻滞剂：快速性心律失常（如窦性心动过速、心房颤动）、冠心病（如心绞痛、MI 后）、慢性 HF，以及交感神经活性增高如伴焦虑紧张等精神压力增加、围手术期高血压、高循环动力状态如甲状腺功能亢进的患者。

◆推荐应用无内在拟交感活性、β1 受体选择性较高，或兼有α受体阻滞扩血管作用的β阻滞剂如美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。这些药物对代谢影响小，不良反应少，可较安全用于伴糖尿病、COPD 以及外周血管疾病的高血压患者。

◆β阻滞剂和长效二氢吡啶类钙拮抗剂合用是目前推荐的降压药物联合方案之一；β阻滞剂和 ACEI（或 ARB）联合适用于高血压合并冠心病患者。

β阻滞剂在冠心病的应用

 冠心病可分为稳定性冠心病和 ACS 两大类推荐型。前者包括稳定型劳力性心绞痛和有（或无）症状的陈旧性 MI；后者包括 ST 段抬高的 MI、ST 段不抬高的 MI，以及不稳定性心绞痛。

 一、机制

 β阻滞剂有益于各种类型的冠心病患者。一是通过降低心肌收缩力、心率和血压，使心肌耗氧量减少；同时延长心脏舒张期而增加冠状动脉及其侧支的血供和灌注，从而减少和缓解日常活动或运动状态的心肌缺血发作，提高生活质量。二是可缩小梗死范围，减少致命性心律失常，降低包括心脏性猝死在内的急性期病死率和各种心血管事件发生率。三是长期应用可改善患者的远期预后，提高生存率，即有益于冠心病的二级预防。

二、慢性稳定性冠心病

（一）循证医学证据

 临床研究表明，β阻滞剂控制运动引起的心绞痛极为有效，可改善运动耐受性，减少或抑制有症状和无症状的心肌缺血事件。不同的β阻滞剂在临床疗效上无显著差别。β阻滞剂和钙拮抗剂控制心肌缺血的疗效相仿。β阻滞剂和硝酸酯类药物联用的效果优于两者单用。β阻滞剂可以和二氢吡啶类药物合用，但与维拉帕米或地尔硫卓合用会增加心动过缓和房室传导阻滞的风险。

β阻滞剂对稳定性冠心病患者预后的影响，目前尚无大型临床研究的证据。β阻滞剂资料汇总项目对有心绞痛病史的亚组所做的分析表明，β阻滞剂使死亡率明显降低；一些随机对照研究的结果也肯定了β阻滞剂对无 MI 史或高血压的稳定性心绞痛患者的有益作用，因此有理由推论：该药具有预防死亡、特别是心脏性猝死和 MI 的作用，既往无 MI 情况下也是如此[38－41]。

（二）临床应用

1．适应证：β阻滞剂是治疗稳定性冠心病的基石，所有的此类患者均应长期使用，以控制心肌缺血、预防 MI 和改善生存率，不论既往有无 MI 病史（Ⅰ类推荐，证据水平Ｂ）42］。慢性心绞痛或心肌缺血伴高血压、既往有 MI 或左心室功能低下患者应首选β阻滞剂（Ⅰ类推荐，证据水平 A）    。

 2. 种类和剂量：临床首选β1 受体阻滞剂，常用美托洛尔、阿替洛尔和比索洛尔。非β1 受体选择性者不良反应多均基本不用。

 β阻滞剂宜从小剂量开始（如 1/4 目标剂量） 若能耐受可渐加到目标剂量：

比索洛尔 10 mg 每日 1 次，美托洛尔平片 50～100 mg 每日 2 次或美托洛尔缓释片 200 mg 每日 1 次，阿替洛尔 25～50 mg 每日 2 次。原则上使静息心率降至理想水平（55～60 次/min）为宜。给药剂量应个体化，可根据症状、心率及血压随时调整。

3.注意事项：需特别注意的是，若用药后出现有症状的严重心动过缓（心率低于 50 次/min），应减量或暂时停用，而非停药，否则易致心率反跳性增加，有引起心肌缺血或心绞痛症状频发的风险。

三、ST 段抬高的 MI

（一）循证医学证据

 1.急性期：早期的两项大样本临床试验（ISIS-1 和 MIAMI） ，以及再灌注治疗广泛应用于 AMI 后的大型临床研究如 TIMI-Ⅱ、美国国家 MI 注册登记 2、GUSTO-I、PAMI 和 CADILLAC 等均证实，β阻滞剂口服或静脉给予可降低 AMI 急性期病死率，改善长期预后[43－47]。

 晚近颁布的 COMMIT/CCS-2 试验是迄今β阻滞剂应用于 AMI 领域规模最大的临床研究，共有 1250 家医院，纳入 45 825 例患者。中国的一些医院也参与了此项国际多中心，安慰剂对照的随机研究。中度 HF（KillipⅡ或Ⅲ级）未作为禁忌证。治疗组首剂静脉给予美托洛尔 5 mg，如收缩压＞90 mmHg 且心率＞50次/min，同样剂量可给予第 2 次和第 3 次。末次静注后 15 min，口服美托洛尔缓释片 50 mg，并在随后 24 h内每 6 h 给药 1 次，尔后每日应用 200 mg，共 4 周。结果主要终点事件（死亡、再梗死或心脏骤停）美托洛尔组和安慰剂组并无差异；静脉应用美托洛尔虽减少了各类再梗死，降低了致死性心律失常和心室颤动的危险，但增加了心原性休克的危险[48]。这一结果表明，AMI 患者应用静脉注射的β阻滞剂必须严格掌握适应证，即必须排除有禁忌证包括可能发生心原性休克的患者，并采用适当的给药剂量和速度，才能使患者获益，又确保安全。

2.MI 后的二级预防：一些长期的临床试验对 3.5 万例以上的 MI 后存活患者随访表明，β阻滞剂可降低心原性死亡、心脏性猝死和再梗死发生率，从而提高患者生存率达 20%～25%。与安慰剂相比，普萘洛尔、美托洛尔、噻吗洛尔、醋丁洛尔和卡维地洛的临床试验均得到阳性结果，而其他一些β阻滞剂如阿普洛尔、阿替洛尔、氧烯洛尔等未获有益的阳性结果。对多达 82 项随机研究（其中 31 项为长期随访）所做的荟萃分析表明，长期应用β阻滞剂的患者，尽管同时也用了阿司匹林、溶栓药物或 ACEI，AMI 后的发病率和死亡率均显著降低。β阻滞剂治疗每年每百例患者可减少 1.2 例死亡，减少再梗死 0.9 次。

 在心血管合作项目中对超过 20 万例 MI 患者的回顾性分析表明，β阻滞剂的应用与死亡率降低有关，并与其他因素如年龄、种族、伴肺部疾病、糖尿病、血压、LVEF、心率、肾功能以及冠状动脉血运重建术等无关[49]。

还有证据显示，β阻滞剂长期应用降低死亡率和再梗死的益处显著大于风险，即使在伴 2 型糖尿病、COPD、严重外周血管疾病、P-R 间期达 0.24 s 以及中度心室功能障碍患者中也是如此。

（二）临床应用

1.适应证：ST 段抬高 AMI 急性期口服β阻滞剂适用于无禁忌证的所有患者（I 类推荐，证据水平 A）［50］。静脉应用β阻滞剂适用于较紧急或严重的情况如急性前壁 MI 伴剧烈缺血性胸痛或显著的高血压，且其他处理未能缓解的患者（I 类推荐，证据水平Ｂ）[51－52]。所有的患者急性期后仍应长期口服β阻滞剂（I 类推荐，证据水平 A）；早期因禁忌未能使用者，出院前应进行再评估，以便应用β阻滞剂进行二级预防（I 类推荐，证据水平 C）。

2．应用方法：

（1）口服：从小剂量开始，逐渐递增，可达到下列剂量并维持应用：美托洛尔平片 25～50 mg 每日 2 次，或缓释片 50～100 mg 每日 1 次；比索洛尔 5～10 mg 每日 1 次；阿替洛尔 25～50 mg 每日 2 次；普萘洛尔 10～80 mg 每日 2～3 次。（2）静脉给药：美托洛尔首剂 2.5 mg 缓慢静注（5～10 min），如需要，30 min 后可重复 1 次。其他静脉制剂亦可应用，但经验较少：艾司洛尔首剂 0.25mg/kg 缓慢静注（5～10 min），必要时以 0.025～0.15 mgkg-1min-1 维持；拉贝洛尔 5～10 mg 静注（3～5 min），必要时以 1～3 mg/min 维持。静脉给药后均应口服β阻滞剂维持。

 3．注意事项：2007 年美国 ACC/AHA 主要根据 COMMIT/CCS-2 研究的结果，对此前颁布的 ST 段抬高的 MI 指南作了修改，首先强调了应用β阻滞剂的禁忌证，具有禁忌证的患者不得静脉应用β阻滞剂。

 β阻滞剂的禁忌证为：有 HF 临床表现（如 Killip≥Ⅱ级）、伴低心排出量状态如末梢循环灌注不良、伴较高的心原性休克风险（包括年龄＞70 岁、基础收缩压<110 mmHg、心率＞110 次/min 等），以及二、三度房室传导阻滞。对于伴严重的 COPD 或哮喘、基础心率<60 次/min 的患者，β阻滞剂亦须慎用。

  ST 段抬高的 MI 应用β阻滞剂对患者有益，也有风险，但显然利大于弊。应用的基本原则是：既积极又慎重。积极指的是无禁忌证的患者均可应用；慎重所指一是主要应用口服制剂，只有少数急重患者伴难以控制的剧烈胸痛和高血压才适用静脉制剂；二是应用前必须评估是否有上述禁忌证，β阻滞剂不得应用于有禁忌证的患者，应用静脉制剂尤其须从严掌握适应证和禁忌证。

四、非 ST 段抬高的 ACS

 1．循证医学证据：非 ST 段抬高的 ACS 包括不稳定性心绞痛和非 ST 段抬高的 MI。早期的荟萃分析表明，β阻滞剂可将进展为 MI 的风险降低 13%[53]，另一项早期的回顾性研究显示非 Q 波 MI 患者接受β阻滞剂死亡风险较低[49]。Ellis 等[54]汇总了 5 项在经皮冠状动脉介入术时应用阿昔单抗的随机试验数据，包括 2894 例 ACS 患者。结果发现，β阻滞剂可以降低 30、60日，以及 6 个月的死亡率。另外，COMMIT/CCS2研究的患者有 3%是非 ST 段抬高的 MI，故其结果在某种程度上也适用。

 2．临床应用：非 ST 段抬高的 ACS 在无禁忌证的情况下，β阻滞剂应及早口服应用（Ⅰ类推荐，证据水平Ｂ）；急性期后所有患者均应给予β阻滞剂长期治疗作为二级预防（Ⅰ类推荐，证据水平 A）［55］。急性期一般不静脉应用β阻滞剂，但如患者有剧烈的缺血性胸痛或伴血压显著升高，其他处理未能缓解且无禁忌证的患者可静脉应用β阻滞剂（Ⅱa 类推荐，证据水平Ｂ）   。

 β阻滞剂应用的方法和注意事项参见 ST 段抬高的 MI。

 β阻滞剂在冠心病应用的要点

 ◆所有的稳定性冠心病尤其劳力性心绞痛患者需应用β阻滞剂；伴陈旧性 MI、HF 或高血压者应优先使用。 首选β1 受体阻滞剂，口服从小剂量（约相当于目标剂量 1/4）开始，逐渐递增，使静息心率降至 55～60 次/min。

 ◆β阻滞剂抗心绞痛的目标剂量为：美托洛尔平片 25～75 mg 每日 2 次，或缓释片 50～150 mg 每日 1次；比索洛尔 5～10 mg 每日 1 次；阿替洛尔 12.5～50 mg 每日 2 次；普萘洛尔 20～80 mg 每日 2～3 次。

 ◆ST 段抬高的 MI 急性期口服β阻滞剂适用于无禁忌证的所有患者。静脉应用β阻滞剂适用于较紧急或严重的状况如急性前壁 MI 伴剧烈的缺血性胸痛或显著的高血压，其他处理未能缓解且无禁忌证的患者。

 ◆ST 段抬高的 MI 急性期β阻滞剂口服方法同稳定性冠心病；静脉给药多选择美托洛尔，首剂 2.5 mg缓慢静注（5～10 min），必要时 30 min 后可重复 1 次。亦可考虑用艾司洛尔、拉贝洛尔静脉制剂。末次静脉给药后应以口服制剂维持。

 ◆非 ST 段抬高的 ACS 应用β阻滞剂的适应证和方法与 ST 段抬高的 MI 相仿。

 ◆所有的冠心病患者均应长期应用β阻滞剂作为二级预防。ST 段抬高的 MI 或非 ST 段抬高的 ACS 患者如在急性期因禁忌证不能使用，则在出院前应再次评估，尽量应用β阻滞剂，以改善预后。

◆注意事项：应用β阻滞剂前必须评估患者有无下列禁忌证：（1）有 HF 临床表现（如 Killip≥Ⅱ级）

（2）伴低心排出量状态如末梢循环灌注不良。 （3）伴心原性休克较高风险（包括年龄＞70 岁、基础收缩压<110 mmHg、心率＞110 次/min 等），以及二、三度房室传导阻滞。有禁忌证的患者不得应用β阻滞剂尤其不得静脉应用β阻滞剂。

β阻滞剂在心律失常的应用

 β阻滞剂是惟一能降低心脏性猝死而降低总死亡率的抗心律失常药物。其应用指征作为Ⅰ类推荐的有：部分窦性心动过速、围手术期心律失常、心房颤动伴快速心室反应、室性心动过速风暴、交感神经兴奋引发的快速性心律失常，以及某些类型长 QT 综合征等[56]。

一、窦性心动过速

 窦性心动过速的处理首先应针对造成这一状况的原因。因窦性心动过速产生临床症状的，尤其伴焦虑者，可以适当给予β阻滞剂，而 MI 后、HF、甲状腺功能亢进和β受体功能亢进状态更是β阻滞剂的适应证（Ⅰ类推荐，证据水平 C）。对于嗜铬细胞瘤造成的心动过速，β阻滞剂需要与α受体阻滞剂联合应用，否则可能由于α受体过度激活造成高血压急症。

二、室上性快速心律失常

β阻滞剂能有效抑制房性早搏、控制心率和终止局灶性房性心动过速并防止其复发，后者大多见于交感张力增加的情况如外科手术后（Ⅰ类推荐，证据水平 C）。多源性房性心动过速多由于严重的 COPD，此种状况β阻滞剂不但无效而且属禁忌。房室结折返性心动过速对静脉使用普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔等反应良好，可以使心率下降，使心律转复为窦性，或者使迷走神经刺激终止室上性心动过速变得容易（Ⅰ类推荐，证据水平 C）。β阻滞剂也可用于预防室上性心动过速复发，预防由情绪或运动触发的阵发性心动过速。口服普萘洛尔、阿替洛尔或索他洛尔长期预防阵发性室上性心动过速有效（Ⅰ类推荐，证据水平 C）。β阻滞剂也可用于局灶性交界性心动过速和非阵发性交界性心动过速的治疗（Ⅱa 类推荐，证据水平 C）。

 三、预激综合征心动过速

β阻滞剂可能引起旁路具有前传功能患者（即显性预激综合征）的快速心室反应，导致血压下降，甚至发生心室颤动，因此这类患者禁用β阻滞剂。β阻滞剂也不能用于病态窦房结综合征或慢快综合征和窦性停搏可能发生晕厥的患者。

四、心房扑动和心房颤动【57】

虽然β阻滞剂不能转复心房扑动，但是它能有效减慢心房扑动患者的心室率，因此对血液动力学相对稳定的患者有明确使用指征（Ⅰ类推荐，证据水平 C）。对于β阻滞剂单一应用心室率控制不良的情况尤其伴 HF 时应该加用洋地黄类药物如地高辛。

 β阻滞剂对预防心房颤动发作、控制发作时的心室率、促使心房颤动转复窦律和维持窦性心律都可能有效。随机研究显示，β阻滞剂用于 HF 治疗、冠心病二级预防、高血压治疗和择期非心脏手术都具有预防心房颤动发作的作用（Ⅰ类推荐，证据水平 C）。

β阻滞剂用于心房颤动急性期心室率控制也很有效（Ⅰ类推荐，证据水平 A） 。普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔和艾司洛尔都可以静脉给药快速控制心室率，尤其适合那些交感神经兴奋（如手术后）的患者。艾司洛尔和美托洛尔因起效快、半衰期短是主要推荐的静脉使用药物。但对于伴 HF 的患者不推荐静脉给药。β阻滞剂对于基础病变为甲状腺机能亢进、AMI、稳定性冠心病和妊娠患者也很有效。

β阻滞剂能安全用于长期控制心房颤动心室率和拮抗交感神经兴奋（Ⅰ类推荐，证据水平Ｂ）。对心率的控制作用阿替洛尔和索他洛尔效果可能更佳。β阻滞剂控制运动引起的心动过速比地高辛有效，两者联合使用效果优于单一使用；地高辛与β阻滞剂合用（Ⅱa 类推荐，证据水平 A）的效果优于地高辛与非二氢吡啶类钙拮抗剂的联合。

β阻滞剂用于心房颤动转复窦性心律的随机临床试验很少。术后心房颤动可以使用静脉艾司洛尔或美托洛尔快速控制心室率。比索洛尔、索他洛尔和卡维地洛对心房颤动转复后窦律维持效果相当。

五、室性心律失常【58】

β阻滞剂能有效控制交感神经兴奋相关的室性心律失常包括运动诱发的心律失常，AMI、围手术期心律失常和 HF 相关的心律失常，并能有效预防心原性死亡（Ⅰ类推荐，证据水平 A）。多数β阻滞剂能有效减少室性早搏。虽然包括普萘洛尔、索他洛尔、美托洛尔和阿替洛尔在内的β阻滞剂能有效抑制持续性室性心动过速，但经验有限且缺乏对照研究。β阻滞剂治疗心室颤动的价值仍存在争议，但它却能有效预防各种原因造成的严重心律失常和心脏性死亡，这些原因包括急性和慢性心肌缺血、HF 和心肌病等。

 β阻滞剂能有效用于各种不同临床情况下猝死的一级和二级预防。尤其对伴有严重左心功能障碍患者猝死的二级预防更有价值。当然，在使用β阻滞剂同时并不排斥采用适当和有效的抗心肌缺血治疗和置入埋藏式自动复律除颤器。

冠心病：β阻滞剂能使用于冠心病几乎各个阶段（Ⅰ类推荐、证据水平 A）。AMI 容易发生室性心律失常，β阻滞剂可用于预防心室颤动（Ⅰ类推荐，证据水平 A）。β阻滞剂可以提高急性缺血时的心室颤动阈值从而减少心室颤动发生，再灌注治疗问世以前的安慰剂对照临床试验证实美托洛尔、阿替洛尔和普萘洛尔用于 AMI 很早期有效。但是β阻滞剂对 AMI 接受有效再灌注治疗的患者是否能降低心室颤动发生则存在疑问。MI后β阻滞剂使用能降低全因死亡率和心脏性死亡，因此推荐用于所有 MI 后猝死的Ⅰ级预防（Ⅰ类推荐，证据水平 A）。β阻滞剂使心脏性死亡下降 51%～43%。CAPRICORN 试验显示卡维地洛用于 MI后左心室功能障碍的患者使心脏性死亡呈下降趋势。

慢性 HF 或左室功能障碍：此类患者使用β阻滞剂治疗的最大获益是死亡率降低，包括心脏性猝死。因此，为了预防心脏性猝死，所有 HF 患者都应使用β阻滞剂（Ⅰ类推荐，证据水平 A）。β阻滞剂可以使心脏性猝死的下降达到 40%～55%。新近采用的溶栓治疗、ACEI、醛固酮受体拮抗剂和阿司匹林等并不影响β阻滞剂的临床效益。

 长 QT 综合征：尤其Ⅰ型和Ⅱ型患者发生威胁生命的室性心律失常往往与运动或情绪紧张相关。虽然临床上常规使用β阻滞剂，但缺乏前瞻性和安慰剂对照的研究。抗交感治疗如β阻滞剂和（或）心脏去交感神经可使晕厥患者猝死发生明显下降，但是有心脏骤停病史的患者发生心脏性猝死的危险仍然相当高。目前β阻滞剂主要推荐用于有症状的患者（Ⅰ类推荐，证据水平Ｂ） ，亦可用于无症状的患者（Ⅱa 类推荐，证据水平 C） 。通常使用普萘洛尔，强调需滴定至最大可耐受剂量。

儿茶酚胺相关多形性室性心动过速：其特征是交感神经兴奋诱导多形室性心动过速，患者心脏结构正常，约 1/3 有晕厥和心脏猝死家族史。运动或异丙肾上腺素输注可以复制该心律失常。β阻滞剂是至今惟一有效的药物。少数回顾性研究显示，β阻滞剂治疗和不治疗的病例心脏性猝死的发生率分别为 10.5%和48.0%。虽然这一发现由于缺乏对照研究而难以最后定论，但是β阻滞剂仍然被推荐用于这些患者的预防（Ⅱa 类推荐，证据水平 C） 。

心脏正常形态的心脏性猝死：特发性心室颤动见于 8%心脏性猝死患者。根据 UCARE 欧洲注册研究，抗心律失常药和β阻滞剂预防复发无效。Brugada 综合征是一种致心律失常性疾病，患者心脏形态正常，可以因休息或睡眠时发生快速多形室性心律失常而导致心脏性猝死，3 年随访心脏骤停发生率高达 30%。患者表现为一过性右束支传导阻滞和 V1-3 导联 ST 段抬高。β阻滞剂应用的价值尚不明确，因此目前不做推荐。

 起搏器或 ICD 置入后：ICD 置入后因基础心脏病（MI、HF）的需要，或为了预防电风暴和减少放电，宜常规应用β阻滞剂（Ⅰ类推荐，证据水平Ｃ）。起搏器置入后无论 VVI 型或 DDD 型，为减少房性或室性早搏也常应用β阻滞剂（Ⅱa 类推荐，证据水平Ｃ）。

 β阻滞剂在心律失常应用要点

 ◆窦性心动过速：因此种心律失常而有临床症状，尤其伴焦虑、MI 后、HF甲状腺功能亢进和β受体功能亢进状态。

 ◆室上性快速性心律失常：如房性早搏、局灶性房性心动过速、房室结折返性心动过速、阵发性室上性心动过速、局灶性交界性心动过速或非阵发性交界性心动过速。

  ◆心房扑动：不能转复心房扑动，但能有效减慢心室率。

  ◆心房颤动：（1）控制心房颤动急性期心室率很有效，艾司洛尔和美托洛尔可静脉应用，起效快。（2）口服可长期控制心房颤动心室率。（3）可促使心房颤动转复为窦性心律和维持窦性心律。

  ◆室性心律失常：与交感神经兴奋相关的室性心律失常，与 AMI、围手术期及 HF 相关的心律失常，室性早搏，持续性室性心动过速，预防各种原因所致严重的心律失常和心脏性死亡，长 QT 综合征（尤其Ⅰ型和Ⅱ型），以及儿茶酚胺相关多形性室性心动夺速。

  ◆起搏器或 ICD 置入后。

一、扩张型心肌病

 扩张型心肌病早期阶段，仅有心脏结构的改变，超声心动图显示心脏扩大、收缩功能损害但无 HF 的临床表现。此阶段应积极进行药物干预，包括应用β阻滞剂，可减少心肌损伤和延缓病变发展，尤其适用于心率快、伴室性心律失常，以及抗β1 肾上腺素受体抗体阳性的患者（Ⅰ类推荐，证据水平Ｂ）。在扩张型心肌病的中晚期已出现心功能障碍症状和体征者，则按慢性 HF 治疗，亦应使用β阻滞剂。MDC 试验证实长期应用美托洛尔治疗扩张型心肌病可以预防病情恶化、改善临床状况和左心室功能，与安慰剂比较，死亡或心脏移植相对风险降低 34%，且耐受性良好。卡维地洛与 ACEI 联合长期治疗扩张型心肌病，可以使患者左心室舒张期末内径缩小、LVFEF 增加，室性早搏减少。

 二、肥厚型心肌病【59】

肥厚型心肌病由基因突变致病，目前尚无有效的病因治疗方法。肥厚型心肌病病程呈现典型的心室重构，为了延缓和逆转重构，建议应用β阻滞剂小到中等剂量，因为晚近研究发现美托洛尔具有逆转心肌肥厚的作用。β阻滞剂还能改善肥厚型心肌病患者的胸痛和劳力性呼吸困难症状，其机制是抑制心脏交感神经兴奋性，减慢心率，降低左心室收缩力和室壁张力，降低心肌需氧量，从而减轻流出道梗阻。此外，β阻滞剂可能有助于降低肥厚型心肌病猝死的危险，但缺少大样本临床研究的证据。

 诊断明确的肥厚型心肌病包括早期和轻症患者均适用β阻滞剂（Ⅱa 类推荐，证据水平 C）。梗阻性肥厚型心肌病使用较大剂量β阻滞剂可改善症状  （Ⅰ类推荐， 证据水平 C） 普萘洛尔应用历史最长，剂量 30～120 mg/d 分 2～3 次口服，美托洛尔缓释片 25～100 mg 每日 1 次，或美托洛尔平片 25～50mg 每日 2～3 次。

三、二尖瓣脱垂综合征[60]

 临床上本病发生室性心律失常约占 58%～89%，与猝死之间的关系尚不清楚，不过许多证据表明，有严重二尖瓣脱垂或严重瓣膜形态异常者猝死的危险性增加，且多伴复杂性室性心律失常，Q-T 间期延长及有晕厥史。目前认为室性心律失常的发生可能与自主神经功能紊乱、交感神经兴奋性增加有关，但也有研究显示，系由二尖瓣脱垂时过长的腱索牵拉并刺激心肌所致。

临床上对无症状性二尖瓣脱垂综合征不推荐任何药物治疗，有症状的患者可给予β阻滞剂（Ⅱa 类推荐，证据水平 C），但迄今尚无资料表明预防性干预能降低猝死的风险。

四、心肌桥

 心肌桥的临床表现多种多样，除心绞痛外，还可出现室性心动过速甚至心原性猝死，多于劳累或活动后发生，也有出现在夜间睡眠、情绪激动时。β阻滞剂可减慢心率，减轻收缩期挤压，从而减轻心肌桥对壁冠状动脉的压迫；还可提高冠状动脉血管储备，改善患者症状和提高运动耐量，因而适用于心肌桥的治疗，但缺乏大样本的随机多中心研究证实。我国学者研究显示，静脉滴注β阻滞剂后心肌桥近段和远段的冠状动脉血流储备均可增加，经 6 个月治疗后心绞痛症状和核素心肌显像所示的缺血表现均可明显改善【61】，但没有远期疗效的研究结果。

 应用方法：大多数心肌桥患者并无症状，无需治疗。伴有心绞痛和（或）室性心律失常临床表现的患者可应用β阻滞剂如美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛、普萘洛尔等，从小剂量开始，逐渐增加剂量，使心率达到 55～60 次/min（Ⅰ类推荐，证据水平 C）。

五、妊娠

（一）妊娠合并高血压

1．适应证：β阻滞剂适用于妊娠中度以上高血压如舒张压持续在 110 mmHg 以上患者（Ⅱa 类推荐，证据水平 C）[62]。此类患者应将舒张压控制在 90～100 mmHg，过度降压可加重子宫-胎盘灌注不足，危及胎儿生命。发生子痫或出现蛋白尿、水肿等症状时，尤应积极降压治疗。

2．药物剂量和用法：（1）拉贝洛尔：①口服：起始剂量 100 mg 每日 2～3 次，效果不佳可增至 200 mg每日 3～4 次。中、重度高血压的每日剂量分别为 600～1200 mg 和 1200～2400 mg，加用利尿剂时可适当减量。②静注：每次 25～100 mg，稀释于 10%葡萄糖液 20～40 ml 中，10 min 内缓慢静滴，无效时 15 min后可重复 1 次，或以 1～2 mg／min 速度静注。（2）其他类型：阿替洛尔 12.5～100 mg／d 分 2 次，美托洛尔平片 12.5～50 mg 每日 2 次，或缓释美托洛尔 50～100 mg 每日 1 次，均为口服。

（二）妊娠合并 HF

  此类患者适用β阻滞剂（Ⅰ类推荐，证据水平 A）[63]。应用的具体适应证、药物选择和用法参见“慢性收缩性心力衰竭”部分。

 （三）妊娠期应用β阻滞剂的安全性

 β阻滞剂在妊娠后期应用是安全的，但在妊娠前期仍有可能导致胎儿发育迟缓，但也有报道，该药对产妇和胎儿均无不良影响。为了确保安全，对于有适应证的患者，β阻滞剂宜在妊娠 12 周以后应用。

 六、甲状腺功能亢进

甲状腺功能亢进患者血中儿茶酚胺水平正常，但受体增加，β阻滞剂可使 T4 向 T3 转换受到抑制，又能对抗儿茶酚胺的作用，从而迅速缓解甲状腺功能亢进的心动过速、眼睑痉挛、震颤、焦虑等症状。普萘洛尔作用最强。

甲状腺功能亢进术前药物准备目的是减轻中毒症状，预防术中和术后并发症，特别是甲状腺功能亢进危象的发生。采用碘剂加普萘洛尔做术前准备。

应用方法：普萘洛尔起效较快，口服 5 mg 每日 4 次。服药 24 h 心率即下降，2～3 d 后稳定，1～2 周后增加 1／4 剂量，并在严密观察下每日量可逐渐增加至 100 mg。阿替洛尔和美托洛尔也可轻度降低 T3 水平，但一般不作为甲状腺功能亢进的长期和单独用药。碘剂加普萘洛尔术前准备时间最短 4d，最长 10d，平均 6d，较传统方法的时间 2～3 周大大缩短。

 七、非心脏手术的围手术期

（一）作用机制

  β阻滞剂降低非心脏手术围手术期心脏并发症和死亡率的作用机制是多方面的：（1）控制血压和心率，任何原因引起的高血压或心动过速都不利于心肌供氧，β阻滞剂可使血压和心率达到理想范围。（2）抑制心律失常，β阻滞剂是唯一能降低合并结构性心脏病心律失常患者死亡率的药物，对术中发生的室上性和室性心律失常都有治疗作用。（3）预防心肌缺血和 MI。（4）稳定心功能。（5）近年来发现β阻滞剂具有抗氧化、抗血小板和抗细胞毒性作用，也有利于减少围手术期心脏并发症的发生。

（二）循证医学证据

 早期临床研究提示应用β阻滞剂使围手术期死亡率和 MI 发生率显著下降。 荟萃分析提示，每治疗 2.5～6.7 例患者可以防止 1 例围手术期缺血事件发生，每治疗 3.2～8.3 例患者就可以防止 1 例 MI、心血管死亡或者全因死亡发生。 但后来的研究包括规模最大的 POISE 研究，其结果并不一致[64-67]。

 不过，晚近有研究提示只有将心率控制在 100 次/min 以下，β阻滞剂才能显示出明显的心脏保护作用，心率＜65 次/min 的患者较之心率＞65 次/min 者心血管事件发生率明显降低；术后短期（72 h 内）控制心率不能降低心脏事件的发生率；为了达到短期内控制心率的目的，加大β阻滞剂的用量只会适得其反，增加心动过缓和 HF 的发生率。

目前还缺乏比较围手术期使用不同种类β阻滞剂疗效的研究。回顾性分析 1992 年到 2002 年围手术期使用β阻滞剂的 3.7 万例、年龄超过 65 岁的患者，发现使用阿替洛尔较之美托洛尔 MI 或死亡的比率明显降低 [68]。

（三）临床应用

  1. 适应证：

（1）接受手术的患者如因心绞痛、症状性心律失常、高血压等而正在使用β阻滞剂的，应继续应用（Ⅰ类推荐，证据水平 C）【69】（2）具体病例应区别对待。拟接受血管手术并伴以下情况者也。推荐使用β阻滞剂：术前检查为缺血性心脏病的高危患者（Ⅰ类推荐，证据水平Ｂ）、确诊为冠心病者（Ⅱa 类推荐，证据水平 A） 、具有 1 个以上临床危险因素的心脏病高危患者（Ⅱa 类推荐，证据水平Ｂ）。

 2. 药物剂量和用法

 β阻滞剂应在术前数天开始使用，控制静态心率在 65 次/min 以下；术后继续使用至少 30 日，使用 1年仍能获益；长期控制平均心率在 70 次/min 以下是较为理想的目标（Ⅱa 类推荐，证据水平 B）。

使用β阻滞剂滴定心率的方法不一。在 POISE 试验中术前 2～4 h 给予美托洛尔缓释片 100 mg 口服，术后 6 h 内如果心率＞80 次/min，收缩压高于 100 mmHg，则再给 100 mg，术后 12 h 开始口服美托洛尔缓释片 200 mg/d，持续 30 日。如果心率低于 50 次/min 或血压低于 100 mmHg，则暂时停药或剂量减半。术后暂时不能口服者改静脉用药，  根据血压、心率情况每 2 min 推注美托洛尔 5 mg，可反复使用至总量 15 mg。也可以 15 mg 加入 25 ml 生理盐水，60 min 静脉持续滴注。每 6 h 重复 1 次，直至恢复口服用药。静脉用药剂量也可以 0.2 mg/kg，用 20 ml 生理盐水稀释，15 min 缓慢静脉推注，每 6 h 重复１次。使用比索洛尔者[70]，术前 7 日开始，每日 2.5 mg1 次口服，调整剂量至静态心率在 50～65 次/min。术后持续用药，剂量调整至心率控制在 60～65 次/min。  麻醉的患者也可在手术当天和术后 1 h 内以艾司洛尔 250 mg/h 静脉滴注，控制心率在 80 次/min 以下，术后第 2 天改为口服美托洛尔，根据血压、心率调整剂量 。这一应用方法可供我们作为参考。