膀胱肿瘤

膀胱肿瘤分为原发性和继发性。原发性肿瘤可来源于上皮、平滑肌及间质细胞，并有良性、恶性之分。98%的原发性膀胱肿瘤来自上皮组织，其他非上皮肿瘤和继发性肿瘤比较少见。

膀胱肿瘤的典型症状是间断无痛性全程肉眼血尿，发生于膀胱颈和三角区者可有终末血尿，广泛原位癌者可有尿路刺激症状。膀胱尿道镜检查是诊断膀胱肿瘤的重要手段。直视下观察膀胱肿瘤的外观有助于推测肿瘤的来源、性质及浸润深度，活检可以明确膀胱肿瘤的性质和分化程度，从而确定最佳治疗方法。

(一)原发性上皮来源性膀胱肿瘤原发性上皮来源性膀胱肿瘤包括移行上皮肿瘤，占90%，又分良性的乳头状瘤和恶性的乳头状癌; 其他包括鳞状细胞癌，占5%;腺癌占2%;肉瘤样癌等。

1.移行上皮肿瘤

移行上皮肿瘤是泌尿系统最常见的肿瘤。发病与环境污染、吸烟、香胺类物质、染料接触有关。发病年龄多在50岁以上，30岁以下很少发生。在膀胱各部位均可发生，但多发生于三角区和输尿管口周围。肿瘤的外观与其分化程度和浸润深度相关，根据肿瘤的外观可推测其分化程度和浸润深度。良性的有乳头状瘤和内翻乳头状瘤。恶性的为移行细胞癌，根据分化程度和浸润深度分G₁、G₂、G₃和原位癌T_is、T_a、T₁、T₂、T₃、T₄。分化良好者可行TUR-Bt;分化差者行膀胱全切;广泛原位癌可膀胱灌注卡介苗或行膀胱全切。膀胱肿瘤的预后取决于肿瘤的分级分期，浸润浅、分化好者预后较好。青少年患者多为高分化癌，预后较好。

图5.48

图5.48 膀胱乳头状瘤

膀胱乳头状瘤，长乳头样，分化良好(女性，25岁)

膀胱尿道镜所见：

(1)乳头状瘤： 良性，有蒂，肿瘤呈长的绒毛状或水草样，表明分化良好，绒毛为粉色，尖端近半透明，可随冲水漂动(图5.48)。光镜下见乳头的移行细胞分化正常，胞浆丰富，无核分裂相，细胞不超过7层，极性良好。

(2)内翻性乳头状瘤： 良性，位于三角区、膀胱颈，呈结节状突起或乳头状，有细蒂，表面覆盖光洁的正常黏膜(图5.49～图5.51);位于膀胱颈时可被误认为增生的前列腺中叶结节。光镜下见向黏膜下生长的移行细胞巢，肿瘤表面被覆 一层正常的移行上皮是其特点，无向腔面生长的乳头样结构。

图5.49

图5.49 膀胱内翻性乳头状瘤

三角区内翻性乳头状瘤，有细蒂，表面光滑(男性，47(岁)

图5.50

图5.50 膀胱内翻性乳头状瘤

膀胱颈内翻性乳头状瘤，表面非常光滑，与正常黏膜相同 (男性 ，69岁)

图5.51

图5.51 膀胱内翻性乳头状瘤

同图5.50病例。肿瘤全貌，可见膀胱颈2点处的细蒂

(3)原位癌(T_is)： 表现为黏膜粗糙、稍厚、苔藓样的红色区域，其下血管纹理不清，外观与黏膜充血或增生类似(图5.52～图5.54)。常伴发于浸润性移行细胞癌附近。如明显膀胱刺激症状，而抗炎治疗无效者，提示广泛原位癌的可能，须取随机活检证实之。光镜下见细胞层次增多，分化很差，核异型性明显，但不呈乳头状生长，也未向黏膜下浸润。

图5.52

图5.52 膀胱原位癌

黏膜粗糙，略隆起，血管纹理不清(男性，65岁)

图5.53

图5.53 膀胱原位癌

右侧壁膀胱黏膜粗糙隆起、水肿，血管纹理不清(男性，45岁)

图5.54

图5.54 膀胱原位癌 (男性，51岁)

(4)乳头状癌T_a、T₁或G₁：单发或多发，粉红色，呈细长的绒毛状或乳头状，绒毛相互分离，尖端透明，有细蒂，似水草在膀胱内飘荡，周围黏膜光洁(图5.55～图5.61)。光镜下见移行细胞与正常上皮相似，层次不多，异型性不明显，极性较好。

图5.55

图5.55 膀胱乳头状移行细胞癌

单发有蒂，较小，乳头分化良好。病理为G(女性，67岁)

图5.56

图5.56 膀胱乳头状移行细胞癌

单发有蒂，病理为G (女性，78岁)

图5.57

图5.57 膀胱乳头状移行细胞癌

较小、有蒂，病理为G。注意肿瘤附近膀胱黏膜上扩张的肿瘤血管，同时具有膀胱成小梁改变(男性，74岁)

图5.58

图5.58 膀胱乳头状移行细胞癌

较大膀胱肿瘤，表面绒毛细长，分化良好，病理为G₁ (男性，49岁)

图5.59

图5.59 膀胱乳头状移行细胞癌

多发有蒂，病理为G₁，(女性，67岁)

图5.60

图5.60 膀胱乳头状移行细胞癌

膀胱颈12点～2点处的小、单发，有蒂的移行细胞癌G₁(女性，67岁)

图5.61

图5.61 膀胱乳头状移行细胞癌

较小的移行细胞癌G₁，表面乳头分化良好 (男性，48岁)

(5)乳头状癌T₂或G₂：绒毛较短且融合成簇，呈乳头状，基底广或有短粗的蒂，活动度小，瘤体较大时不易见到蒂(图5.62～图5.68)。光镜下特点介于G₁和G₃之间。

图5.62

图5.62 膀胱乳头状移行细胞癌

小、单发，可见扩张小血管供应肿瘤，移行细胞癌G₂ (男性，65岁)

图5.63

图5.63 膀胱乳头状移行细胞癌

多发膀胱肿瘤绒毛短，蒂宽，移行细胞癌G₂(女性，70岁)

图5.64

图5.64 膀胱乳头状移行细胞癌

膀胱内满布乳头状癌，移行细胞癌G₂(女性，79岁，血尿3年)

图5.65

图5.65 膀胱乳头状移行细胞癌

瘤体大，移行细胞癌G₂

图5.66

图5.66 膀胱乳头状移行细胞癌

膀胱多发浸润性乳头状癌，移行细胞癌G₂(女性，57岁)

图5.67

图5.67 膀胱乳头状移行细胞癌

瘤体大，宽蒂，移行细胞癌G₂(男性，58岁)

图5.68

图5.68 膀胱乳头状移行细胞癌

移行细胞癌G₂、G₃，单发，蒂宽，表面有钙化(男性，45岁)

图5.69

图5.69 膀胱乳头状移行细胞癌

无蒂，分化差，移行细胞癌G₂、G₃(女性，78岁)

(6)乳头状癌G₃或T₃～T₄：肿瘤呈团块状或菜花状，基底广，无蒂，肿瘤中央或顶部有坏死，形成溃疡，有时呈“火山口”样。瘤体表面褐色或灰白色，覆有灰绿色脓苔。肿瘤周围黏膜增厚、皱缩、僵硬、水肿、充血(图5.69～图5.72)。肿瘤体积可以很大，肿瘤组织易脱落，瘤体和周围黏膜易出血，膀胱内合并感染，尿液浑浊，有时不易观察膀胱的全貌。

图5.70

图5.70 膀胱乳头状移行细胞癌

团块样，无蒂，移行细胞癌G₃(男性，78岁)

图5.71

图5.71 膀胱多发浸润性乳头状癌

移行细胞癌G₂～G₃，无蒂 (男性，64岁)

图5.72

图5.72 膀胱肿瘤

单发，无蒂，分化差，移行细胞癌G₃(女性，73岁)

(7)一些特殊的移行细胞癌：

片状绒毯样移行细胞癌，呈密集的细小乳头(图5.73～图5.75)，分化程度可不同，从G₁至G₃;可独立存在，也可在大的乳头状肿瘤周围伴发片状绒毛样小肿瘤(图5.76)。

图5.73

图5.73 膀胱绒毯样移行细胞癌

移行细胞癌G₂、G₃(女性，65岁)

图5.74

图5.74 膀胱绒毯样移行细胞癌

移行细胞癌G₂(女性，58岁)

图5.75

图5.75 膀胱绒毯样移行细胞癌

移行细胞癌G₂、G₃，肿瘤的小绒毛排列成行(男性，73岁)

膀胱肿瘤容易出血，血块长期附着于肿瘤表面形成陈旧性血块，呈灰白色，可掩盖肿瘤(图5.77)。

膀胱移行细胞癌的染色，由于肿瘤表面有坏死细胞，因而着色美蓝 (图5.78)。据认为此方法可发现肉眼难辨的小肿瘤或原位癌，在经尿道切除中可将肿瘤切除彻底，但有争论。

图5.76

图5.76 膀胱绒毯样乳头状移行细胞癌

较大膀胱乳头状癌附近，常并发绒毯样乳头状癌，移行细胞癌G₂(男性，51岁)

图5.77

图5.77 膀胱移行细胞癌

移行细胞癌G_1，表面被覆陈旧性血块。因时间长而变得灰白，可掩盖肿瘤 (男性，70岁)

图5.78

图5.78 膀胱移行细胞癌

用美蓝染色，正常黏膜不被染色，肿瘤表面坏死，癌细胞着色

术后瘢痕处复发，可见在苍白的瘢痕中心出现乳头状肿瘤 (图5.79)。如果术后很快发生，可能为术中切除不彻底所致。因而在行TUR-Bt时，对肿瘤基底及周围0.5cm黏膜进行电灼，可减少局部复发。

膀胱结石的慢性刺激可诱发膀胱肿瘤，包括鳞癌和移行细胞癌。也可伴发小乳头状瘤，良性 (图5.80)。

憩室内可合并肿瘤，因此发现膀胱憩室时应观察其内部。憩室肿瘤多为移行细胞肿瘤，也有鳞状细胞癌和腺癌。有时较大憩室内的肿瘤难以观察，可边放水边观察，待憩室内液体排除可看到肿瘤从憩室中漂出 (图5.81)。

图5.79

图5.79 膀胱肿瘤术后复发

TUR-Bt术后，瘢痕处乳头状瘤复发

图5.80

图5.80 膀胱结石合并肿瘤

膀胱结石及三角区乳头状瘤

图5.81

图5.81 膀胱憩室内合并肿瘤

前列腺增生，膀胱成小梁小室，假性憩室内乳头状瘤，移行细胞癌G₂(男性，80岁)

2. 鳞状细胞癌

鳞状细胞癌继发于膀胱结石长期刺激、慢性炎症造成的上皮鳞状化生、长期应用环鳞酰胺等。多发生于三角区、膀胱底部，常见溃疡、水肿、出血、坏死，膀胱壁浸润明显。光镜下多数为低分化鳞状细胞癌，几乎均有肌层浸润，预后极差。治疗行膀胱全切术。

膀胱尿道镜所见：

鳞状细胞癌的体积较大，膀胱内常浑浊、污秽，须大量冲洗才可观察清楚，肿瘤无蒂，呈分叶状，表面红润(图5.82a、图5.82b)。

3. 腺癌

腺癌多数继发于腺性膀胱炎、囊性膀胱炎、膀胱憩室或脐尿管残余。常位于膀胱顶部 (脐尿管来源) 或三角区、膀胱颈(与腺性膀胱炎有关)。肿瘤呈蘑菇状，表面有溃疡，有时可见胶状黏液覆盖，肿瘤蒂宽，向深层浸润。光镜下表现为不同分化程度的腺样结构，呈黏液腺癌，有时也见印戒细胞癌。顶部的腺癌有时不侵及膀胱黏膜，早期症状不明显。治疗应行膀胱全切术。腺癌的预后很差。

膀胱尿道镜所见：

发生于膀胱顶部的肿瘤，呈蘑菇状，表面有溃疡(图5.83)，病理为印戒细胞癌，是膀胱腺癌的一种特殊类型。

图5.82a

图5.82a 膀胱鳞癌

发生在三角区的鳞癌，表面分叶状，与乳头状移行细胞癌不同 (男性，59岁)

图5.82b

图5.82b膀胱鳞癌

三角区鳞癌，体积大，不呈乳头状，表面污秽

图5.83

图5.83 膀胱顶部腺癌

表面溃疡有黏液，病理为印戒细胞癌(男性，76岁)

(二)原发性非上皮来源性膀胱肿瘤

原发性非上皮来源性膀胱肿瘤较少见。良性的包括：平滑肌瘤、血管瘤、淋巴管瘤、副神经节瘤 (即嗜铬细胞瘤)及神经鞘瘤、神经纤维瘤等，良性肿瘤以膀胱部分切除术为主; 恶性的包括：平滑肌肉瘤、淋巴瘤、黑色素瘤、胚胎性横纹肌肉瘤等，治疗常须行膀胱全切术。因来自间叶组织，多数肿瘤呈局限性向膀胱内突出的肿块，表面覆盖正常的膀胱黏膜。

膀胱尿道镜所见：

(1)平滑肌瘤： 膀胱壁的局限性隆起团块，无蒂，表面被覆正常膀胱黏膜，良性。有时活检取不到肿瘤组织(图5.84、图5.85)。

图5.84

图5.84 膀胱平滑肌瘤

膀胱右侧平滑肌瘤，表面被覆正常膀胱黏膜

图5.85

图5.85 膀胱平滑肌瘤

膀胱顶部平滑肌瘤 (女性，39岁)

(2)平滑肌肉瘤：多位于膀胱顶部、侧壁，肿瘤表面易坏死、出血，恶性度高。患者多以肉眼血尿就诊(图5.86)。

(3)淋巴瘤： 为黏膜下病变，可见于膀胱任何部位，多见于三角区、底部和侧壁。典型者为呈单个外生性结节、半球形隆起，表面黏膜完整，红斑状或粉色，有时可见瘤体顶部黏膜溃疡、坏死或出血。图5.87、图5.88为膀胱顶及左侧壁大块肿瘤，表面为多发小结节样，颜色暗红及粉红色，病理为膀胱恶性非霍奇金淋巴瘤。

图5.86

图5.86 膀胱平滑肌肉瘤

膀胱顶部平滑肌肉瘤(男性，23岁)

图5.87

图5.87 膀胱淋巴瘤

膀胱顶及左侧壁非霍奇金淋巴瘤(男性，34岁)

图5.88

图5.88 膀胱淋巴瘤

同图5.87病例。肿瘤表面粉红色，多发小结节样

(4)黑色素瘤： 可原发于膀胱，亦可为其他部位转移而来。具有明显的特征，呈棕褐色隆起，表面光滑，边界清楚 (图5.89);可单发，可多发。

(5)葡萄状肉瘤： 为胚胎性横纹肌肉瘤的一种，是儿童膀胱最常见的恶性肿瘤。常发生于三角区，肿瘤较大，表面呈葡萄状，富含黏液，与周围组织界限不清，很少转移。易出血，冲水时患者较痛。

(6)膀胱颈囊肿： 见膀胱颈上部9点～3点处的隆起，组织坚韧，取活检困难(图5.90、图5.91);经尿道切除后病理为膀胱颈厚壁囊肿，少见，原因不明。

图5.89

图5.89 膀胱黑色素瘤

膀胱右侧壁恶性黑色素瘤，为棕黑色(男性，56岁)

图5.90

图5.90 膀胱颈囊肿

膀胱颈上部9点～3点处的隆起，组织坚韧，取活检困难，病理为膀胱颈厚壁囊肿

图5.91

图5.91 膀胱颈囊肿

同图5.90病列，囊肿表面被覆正常膀胱黏膜

(三) 其他肿瘤样膀胱病变1. 子宫内膜异位症

子宫内膜异位症可发生于膀胱，常同时伴有其他部位的同样病变和女性生殖系统症状。病变多发生于膀胱底部，突出于浆膜面，无明显症状。病变位于膀胱黏膜下时，膀胱镜下见黏膜局部隆起，呈蓝紫色结节，有正常膀胱黏膜覆盖(图5.92、图5.93a);团块随月经周期而有大小变化，月经期可见团块表面破溃、出血(图5.93b)，因而出现与月经周期一致的周期性血尿。影像学检查与膀胱壁肿瘤不易区别。治疗可采用激素疗法，也可采用手术切除。

图5.92

图5.92 子宫内膜异位症

突出的蓝紫色结节，表面黏膜完整(女性，20岁)

图5.93a

图5.93a 子宫内膜异位症

非月经期，表面被覆正常黏膜 (女性，29岁)

图5.93b

图5.93b 子宫内膜异位症

同图5.93a病例，月经期，表面破溃出血

2. 淀粉样变性

膀胱淀粉样变性可以弥漫，也可以呈局限性结节状，形成淀粉样瘤，常误诊为真性膀胱肿瘤。病理刚果红染色呈阳性，常见多核异物巨细胞。膀胱部分切除术后，预后良好。

3. 膀胱血管瘤

膀胱血管瘤可单发于膀胱，也可以是全身血管瘤样病变的一部分。一般无症状，破溃可出现血尿(图5.94)。

(四) 继发性膀胱肿瘤

继发性膀胱肿瘤为其他部位的恶性肿瘤转移所致，见于乳腺癌、卵巢肿瘤、子宫肿瘤、前列腺癌和结肠癌等的转移，比较少见。有其他肿瘤病史的患者，又出现血尿症状时，应怀疑膀胱转移。

膀胱尿道镜所见：

(1)直肠癌膀胱转移 (图5.95、图5.96)。

图5.94

图5.94 膀胱血管瘤

膀胱颈2点处隆起，黏膜完整，可见血管瘤样病变，一直延续到左后壁。患者身体其他部位也有血管瘤。

图5.95

图5.95 直肠癌膀胱转移

大块非乳头样肿物，表面出血 (男性，57岁)

图5.96

图5.96 直肠癌膀胱转移

肿瘤表面污秽 (男性，33岁)

(2)结肠癌膀胱转移(图5.97)。(3)子宫内膜癌膀胱转移(图5.98、图5.99)。

图5.97

图5.97 结肠癌膀胱转移(男性，42岁)

图5.98

图5.98 子宫内膜癌膀胱转移(女性，84岁)

图5.99图

5.99 子宫内膜癌膀胱转移(女性，58岁)

(4)子宫间质肉瘤膀胱转移： 表现为结节状、分叶状团块，有些团块表面有膀胱黏膜，质地坚硬(图5.100～图5.102)。

前三者都表现为膀胱内非乳头样、分叶状团块，表面红润，与移行细胞肿瘤的外观明显不同，多位于膀胱三角区和后壁。

图5.100

图5.100子宫间质肉瘤膀胱转移

肿瘤呈结节样 (女性，27岁)

图5.101

图5.101 子宫间质肉瘤膀胱转移

同图5.100病例，有的结节表面有正常膀胱黏膜

图5.102

图5.102 子宫间质肉瘤膀胱转移

同图5.100病例，不规则的肉瘤结节，表面不光滑，周围水肿