中国医疗改革解读：多重垄断致医疗卫生体制扭曲

来源：四川在线
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医院从“吃瓦片”(政府拨付的建设资金)到“吃铁片”(依靠增加医疗器械而多收费)，再到“吃药片”(依靠虚高药品和回扣取得收入)的过程大多不是追逐企业“利润”的市场化过程，而是为弥补资产性质单一结构(公立医院为主)变化不大的情况下，政府投入不足引发的收支缺口问题(即为弥补成本而奋斗)，只是这个过程引发了更大的体制扭曲
无法回避的基本事实
1、供给和需求：
(1)卫生供给增长缓慢
虽然改革开放以来，医疗卫生领域成绩斐然，但对比1982年、1992年和2005年这三年供给和需求情况，可以看出，供给增长速度相对缓慢。就2005年相对1982年来说，
2005年全国卫生机构数量同比增长58%、医生增长49%、病床增长47%，而卫生总费用却增长了48倍，个人现金卫生支出增长了118倍(不考虑通货膨胀)。政府预算卫生支出仅增长了21倍。
从卫生总费用增长速度与GDP增长速度的比值看(即卫生消费弹性系数)，1979年至2005年的27年中，前者慢于后者的有10个年份，占38%，而1992年至2005的14年中，前者慢于后者的就有7个，占50%。而且2004年、2005年连续两年卫生总费用增长速度都慢于GDP增长速度。卫生总费用与GDP的比值这三年分别为3.33%、4.07%和4.73%，仅增长42%。
虽然我国个人卫生支出比例过高(2005年为52%，政府支出为18%，社会支出为30%，1982年则分别为22%、39%和39%)，但这并非说明卫生总费用需要减少，相反，从总体看，我国卫生现在不是供给太多或增长过快，而恰恰是相对人们需求(包括被压抑的需求)增长太慢，所以应该大力扩大卫生供给。当然同时需要调整结构，降低个人承担的比重。
(2)卫生资产与机构结构单一
卫生需求高涨而供给增长却相对缓慢，结构单一也许可以作为这一现象的原因之一。2006年，全国九成以上的卫生机构总资产和净资产为国有卫生机构掌握，其中又绝大部分属于各级卫生部门主办的机构所有。病人对医疗卫生的主观需要也很大，但支付能力不足，所以供给增长缓慢。
2005年全国82.8%的医院、95.1%的床位、90.4%的卫生人员属国有和集体机构，而52.8%的医院、80.1%床位、77%的卫生人员直属政府办医疗机构。这些医院的重要人事(如院长任命)和财务(如专项投资)基本都由卫生主管部门决定(各部委和企业办医院由这些主办单位决定)，而非市场供给和决定价格。这表明，当前的卫生体制状态不是“市场化”，而是“行政化”。
2、分配与效率：
(1)分配机制不合理，医疗链条的各环节和城乡、区域不平衡严重
从对卫生机构的资源分配走向来看，2005年一半的卫生总费用流向城市医院，而公共卫生机构8%(包括疾病控制机构、结核病等专科防治机构、卫生监督所、妇幼保健机构、食品药品监督管理机构、计划生育机构等)，县医院只得到7%，农村卫生院和社区卫生机构都为1%，药品零售机构9%。当年全部卫生费用中只有38%流向农村，而1999年这一比例为46%。也就是说，大多数卫生资源集中在城市，而城市中的大多数的卫生资源又集中于大医院。绝大多数资源集中于疾病的晚期治疗阶段，重治疗，轻预防。2003年，我国45%的城镇居民和79%的农村居民没有任何医疗保险。
从费用的实际使用情况来看，药品费用占卫生总费用的比例近年来一直在45%上下，而这45%中的85%会回到众多医药生产和流通企业那里，于是，医院等医疗结构成为“过路财神”，医护人员报酬大大低于实际价值，在财政补贴严重不足的情况下，医院一方面不得不多从买好设备多收费来增加收入，另一方面多开药开贵药增加那45%中的15%部分的收入，甚至有暗中红包等行为。
如1998年的药品收入占卫生总费用的48%，而医疗机构服务收入(即医生劳务、检查、化验等)仅占总费用的34%，其余6%为公共卫生收入，10%为卫生发展收入。这就形成了“以药养医、鼓励创收，收入归己，弥补缺口”为主的扭曲的医院运行体制。
政府预算内卫生支出可分为两大类，一是公共卫生服务经费，即直接投向各类卫生机构，用于支持卫生事业发展，比如卫生事业费、中医事业费、计划生育事业费等，这可以看作政府对卫生服务供给方的财政支持；另一类是对公民医疗卫生费用的补助，实质上是政府为一部分公民的医疗卫生费用买单，可以看作是政府财政对卫生服务需求方的支持。在对需求方的支持中，2003年之前就是公费医疗经费(即“行政事业单位医疗经费”)一项，2004年，这部分支出达323亿元，占政府预算卫生支出的25%。而自2003年开始增设“基本医疗保险基金补助经费”数额还很小(2004年仅为26亿元)。由于公费医疗在我国并未普及到全部公民，所以这部分财政支出的增长严格来说并不带有很强的公益性质。
(2)整体利用效率低
2006年全国医院的病床平均周转了23次，其中江西26次，山西20次，北京17次。病床使用率全国平均72%，上海为97%，河南71%，甘肃59%。而营利性医院病床周转率大大低于非营利性医院(46%和74%)，乡镇卫生院病床利用率大大低于县及县以上医院(39%和72%)。
全国2006年平均每个医生每天诊疗5.5人，但各地区效率不一，浙江为8.5人，北京为7人，河北为3.3人。平均每个医生每日负担住院床日，全国平均数为1.7，上海为2，北京为1.3，河南为1.8。另外，医药企业还存在数量众多而效率和创新程度低，地方政府保护过多，利用效率低，配置效率更低，甚至可以说有限资金大部分用于锦上添花，小部分用于雪中送炭等问题。
3、看病“难与贵”：
(1)此时与彼时
现在一般所说的“看病难、看病贵”其实需细加辨析。改革开放初期，我们也曾面临着卫生领域的“三难”(看病难、住院难、手术难)问题，不过那主要是资源短缺所造成的。而现在的“难”与“贵”更多是总体短缺情况下的结构和体制不合理造成的，看病难“难”在三级大医院、“难”在上午挂号、“难”在质量，看病贵“贵”在“新特药”、“贵”在相对低收入群体承受能力、“贵”在治愈费用、“贵”在成本虚高和医院寻租、商业贿赂所带来的社会成本。
(2)重点病种在城乡分布
看病难与贵所指病种的分布特征也不相同，对比2006年和1990年城乡主要疾病死亡占总死亡的比例可知，在城市中，传染病、内分泌营养代谢疾病、精神障碍、呼吸和消化系统疾病致死的占总死亡的比例均有下降，而恶性肿瘤和心脏病致死占总死亡的比例有所上升。这既说明医疗卫生的进步，也表明随着社会发展一些疾病在城市人群有扩大趋势。
农村中，不仅如城市一样恶性肿瘤和心脏病致死占总死亡的比例有上升，脑血管病所占比例也有上升，而且2006年农村脑血管病、呼吸和消化系统疾病致死占总死亡的比例都比城市高，这也说明呼吸和消化这些更涉及到公共卫生领域的疾病在乡村供需缺口更大，需要得到更多的关注。
一般规律和特殊的扭曲机制
1、一般规律
结合国际医疗卫生历史和中国经验，我们初步概括了一些基本规律：
虽然从伦理上讲，不计成本地提供卫生医疗服务是完全正确的，但现实体制运行和政策选择中必须考虑成本，这包括无论在探讨效率还是公平的时候，我们常常把医学看作一种技术进步，不过其另外一层含义是具体阶段经济、政治和社会复杂关系中的一部分。它不仅与治疗知识有关，还与财富、权力和政策相关。
从当今和历史看，医疗卫生的“效率”可以看作是社会边际成本与社会边际效益的相等，而医疗卫生的“公平”可以用最低标准治疗、相同需求者得到相同治疗(或机会)和可及性的均等化(如城市和乡村中的常见病病人到达医疗机构的路费基本相等)来衡量，其核心是按需供给，而非按人们的货币持有量供给。
现代医疗卫生的一些特征决定了其不能单纯由市场进行有效率的分配，这些特征包括医疗需求的不确定性(不知道什么时候自己得什么病)、消费者不完全信息和医疗机构的天然垄断权(如不知道大夫开的药是否最合适并且最便宜)、外部性(如治疗好少量传染病患者可以使全体百姓避免被该病传染)。市场失灵的原因，还包括医疗交易当事人(政府和保险公司)不到位，委托代理人(医师)缺乏基本监督。市场机制不能有效发挥资源合理配置的作用。
国家对医疗卫生领域的干预也是历史的产物，一般做法有提供、管制和税收(补贴)三类。国家提供医疗卫生意在解决垄断的问题，国家管制目的在于降低病人的信息不对称，税收或补贴则出于解决需求不确定和外部性问题。不过，这些办法都会产生一定的负作用，如国家提供可能导致缺乏竞争、无效率和财政包袱过大，管制有可能服务于被管制者的利益，而税收或补贴可能造成竞争不公或资源使用过量。
政府干预是必要的，目的应该是纠正市场失灵和承担必须的责任，可是有时政府的干预却保护了公立医院的垄断，鼓励了公立医院创收，导致其结果不是纠正市场失灵，而是使市场失灵现象进一步恶化。在现代社会中，医生、医院、病人、中央政府和地方政府、政府主管部门、保险公司、药厂、慈善机构等组织都可能成为有效或无效、公平或不公机制中的一环。如何顺应时代、结合国情，完善或改革医疗卫生体制对各个国家都是大挑战。
2、政府责任和规则维护的部分缺失
可以说，放权让利是中国三十年改革开放的重要手段，此路径选择的一方面很大程度上是由于中央财政的压力，另一方面很多本应该由级别更高政府承担的公共产品责任，被下放给了低级别的政府，在各级政府责任边界不清时，很多这样的事务甚至以民众集资方式解决。这使得相对于社会发展和需求来说，公共产品的总量缺口较大，分配结构和机制很不合理，且相关规则不透明、不确定。
从卫生总费用看，政府卫生预算支出占比从1978年的32%下降到1992年的21%，2005年为18%，在社会支出亦下降的情况下，个人支出比例却大增。政府预算卫生支出占财政支出的比例也呈现从低到高再到相对低的趋势，1978年、1992年和2005年的该项支出分别为3.16%、6.11%和4.58%。政府拨付给卫生机构主管的各类医疗机构(医院为主)的财政补助占其收入的比例越来越小，2006年医院的这一比例仅为6%，近90%的收入不得不从“市场”取得，而且如前所说这些医院大部分是政府主管的公立医院，政府给政策鼓励公立医院创收。
需要注意的是，医院从“吃瓦片”(政府拨付的建设资金)到“吃铁片”(依靠增加医疗器械而多收费)，再到“吃药片”(依靠虚高药品和回扣取得收入)的过程大多不是追逐企业“利润”的市场化过程，而是为弥补资产性质单一结构(公立医院为主)变化不大的情况下，政府投入不足引发的收支缺口问题(即为弥补成本而奋斗)，只是这个过程引发了更大的体制扭曲。这样的过程与上个世纪80年代中后期基层预算外资金扩大，甚至一些地方把土地作为“第二财政”有相似之处(有学者称其为“逆向软预算约束”行为)。
3、三重垄断(管制)和“半边市场化”：医疗卫生体制扭曲的关键
三重垄断(管制)是指：1、通过严格控制私立医院的准入、财政拨款、人员编制和定点医保(包括公费医疗)等制度约束，公立医院垄断了病人和医药企业；2、卫生等部门和企业等主管单位垄断医院，不支持社会和民营资本进入；3、有关行政主管部门对药品成本、价格制定及批号的垄断。
“半边市场化”即是指药厂和中间商虽然市场化，但大量的收益要通过上述三个垄断“漏斗”过滤，不但损耗大而且良莠不分，也是指大量公立医院的创收行为并不具有市场经济企业追逐利润的典型特征，它们是在投资严重不足的情况下在为弥补成本而“奋斗”。
具体讲，从病人角度看，当大多数医保单位被确定为公立医院后，处方药也出自该医院则顺理成章，于是病人被垄断了。这样的直接后果就是无人监督医院，作为主管的卫生部门不可能既做“婆婆”又做监督者，病人更无力，医院外部约束几乎丧失。但如前所说，医院大量通过增加药品收入和增加对新的医疗服务设备或项目的投资来创造新的收费来满足支出缺口，但医院内部工作人员的服务价格又相对较低。
从医院角度讲，卫生行政部门与其下属公立医院在人事(如互相的晋升调动)和资金(如一定的财政拨款必须通过卫生部门的计划甚至分配)上都有联系，加上卫生部门的“父爱”因素(如担心私立医院成长后对公立医院的冲击)，他们似乎并不支持私立医院的建立。
从有关行政主管部门角度看，目前有2400种左右的药品在政府定价范围，占市场所有药品总量的20%，占销售额的60%左右，政府影响巨大。对药品成本的计算源于计划经济时代，事实上现在几乎不可能，而屡次降价令发布后企业都会很容易地改变药品名称，标出更高的价格；药监系统集药品批文和监督于一身，此体制很难保证有效监督。    从制药企业和中间商来看，虽然他们早已市场化，但面对准入和价格管制，面对预算软约束的公立医院，面对定点医保单位，自然最理性的选择就是抬高药价，制造出大量利润，以回扣方式给这些中间环节。据统计，目前，通过中间商销售占据医院药品销售的70%份额，国内6000多家药品生产企业95%以上药品品种都属于仿制药，于是中间商通过大比例的带金销售，冲击真正有核心竞争力的制药企业。在医院责权不明确、无约束和内部鼓励创收的体制下，医院也愿意接受这样的价格，并转嫁给病人。近年来，医药行业利润不断集中和企业整合的趋势(主要是并购行为)已经十分明显。
可见，政府承担的不足、规则不明和三大管制共同扭曲了医疗卫生体制，一系列奇怪但现实的链条由此形成。
4.扭曲的价格与扭曲的体制互相推动
人们关注较多的医疗领域的矛盾，如红包、回扣、“医闹”、历次降价效果不大等现象其实是上述扭曲的价格和体制下的产物，而二者有相互助推之势。如价格扭曲造成了大量医学毕业生人力资源的浪费，资料显示，各类大中专学校年毕业医生40万人，真正做医生的不到5万人，剩余的大部分去了医药企业做研发或医药代表。大医院人员饱和进不去，乡村医院没人愿去。但观察前面论述的中国医疗卫生供需缺口(甚至城市缺口)就知，在公立医院为主，但政府预算拨款严重不足的情况下，靠体制扭曲从药品的一点提成收入来弥补成本(包括人力资源)的状态，就是有机会进入，毕业生也会考虑再三。而要知道，总体上，医疗卫生的供给欠账很多，严重不足。
从基层角度看，体制上漏洞也有被利用来牟利的倾向。小到一个科室，比如科主任、护士长，位居权力金字塔顶尖，而卫生主管部门监管缺乏。
虽然公共卫生体系、基础卫生设施及农村卫生规划目标基本实现，但医疗卫生资源配置平衡规划进展缓慢。执行过程中，关键是如何打破区域间行政垄断。卫生资源配置，各地市应根据各省资源配置标准，以本区域经济、人口情况、主要卫生问题和卫生资源状况为基础，制定区域卫生规划。
医疗卫生资源按照规划合理配置及充分利用，是搞好医疗卫生工作的基础。因此国际上比较推崇“区域卫生发展规划”。
2000年4月，中组部、人事部、卫生部联合下发《关于深化卫生事业单位人事制度改革的实施意见》，指出“各级政府和卫生行政部门要以区域卫生规划为指导，根据本地区的卫生需求，逐步优化卫生人力资源的配置”。
事实上对医疗卫生资源规划的重要性，国家并非不重视。1994年，国务院颁布了《医疗机构管理条例》，明确规定国家实行医疗机构等级评审制度，这又进一步把医院评审纳入法制建设轨道。
我国医院评审最突出的特点是根据医院的功能、任务的不同，将医院划分为三个级别，制定出不同的标准和规范化要求，对不同级别的医院实行标准有别、要求不同的标准化管理和目标管理。在此基础上，为了鼓励医院在管理水平、医疗质量和技术能力及医德医风等方面展开有管理的竞争，同一级别内进一步实行分等评定。
当前，我国医院的管理建设最根本的问题是缺乏完善的标准体系，加上“条块分割，各自为政”的体制，国家的宏观调控力度弱，导致在医院设置、建立和发展中的盲目性大，资源配置不合理；各级医院功能不到位，任务不明确，分级医院体系难以巩固，资源利用浪费；同时，医院的质量保证制度和体系不完善，医疗质量难以稳定提高；没有标准，也对医院的工作很难作出客观评价，对其执业很难实行监督。(来源：第一财经日报　田毅 季谭)