2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南的解读

美国心脏病学会、美国心脏病协会和欧洲心脏病学会（ACC/AHA/ESC）于2006 年9月正式在Journal of the American College of Cardiology、Circulation 和Curopean Heart Jourmal杂志发表了室性心律失常治疗和心脏性猝死（SCD）预防指南，这是美国和欧洲联合发布的第三个指南，其他两个是室性心律失常治疗指南（2003年）和心房颤动治疗指南(2006年)。该指南为ACC、AHA、ESC(包括欧洲心律协会(EHRA)和欧洲心律学会(HRS))合并和更新过去重叠且有差异的包括室性心律失常治疗和预防 SCD 内容的19 个临床指南和4 个专家共识，依据目前医学可提供的临床证据和专家共识，共同制定的一个新的意见一致的指南。指南明确指出，不推荐临床医师像对待教科书一样，必须逐条按推荐执行室性心律失常和SCD 风险患者的评估和治疗，在具体执行指南推荐的治疗原则时，可因不同国家、不同地区的社会、经济、文化等诸多差异的情况有所改变。
指南中的室性心律失常主要指起源于心室的快速心律失常，可导致SCD。指南内容包括非侵入性和侵入性检查如心电图和心脏电生理检查（EP）等。介绍了药物治疗、埋藏式心脏复律除颤器（ICD）和双室同步起搏（CRT）+ICD、导管消融、外科手术和冠状动脉（简称冠脉）血管成形术的治疗选择；指南指出，除了临床表现外，器质性心脏病的严重程度、症状负荷决定治疗和预后；除了有特殊心律失常急性治疗推荐外，也有特殊病理、心肌病和心力衰竭（简称心衰）以及遗传等情况下治疗推荐，还有对心脏结构正常特殊人群如运动员、孕妇、老人和儿童等的治疗推荐。即指南从室性心律失常、疾病、患者、治疗手段若干切入点全面论述。尽管部分有交叉，但保证了内容的完整性。指南对置入装置ICD、CRT+ICD 的选择按射血分数划分，正常的左室射血分数范围是0.5～0.7。
指南详细描述了室性心律失常的不同分类方法，并有确切的定义，分类包括根据临床特征分类的血液动力学稳定/不稳定的室性心律失常，电生理分类的非持续性室性心动过速（VT）包括单形和多形性VT；持续性VT包括单形和多形VT、束支折返性 VT、双向性 VT、尖端扭转性 VT（Tdp）、心室扑动（简称室扑）、心室颤动（VF），疾病单元分类。
指南具体内容包括以下十一个方面。
1、SCD 的发生率，室性心律失常风险评估
所有的冠心病死亡原因大约50%为出现临床症状到死亡时间很短（1h 内）的SCD。随着人口的增加和老龄化，在美国与欧洲慢性心脏病患病率增加，调整年龄后冠心病的心脏原因或SCD病死的绝对数并没有显著降低。不同地区，由于冠心病发病率不同，SCD 发生率也不同。在美国，估计SCD 发生率为200 000～450 000人/年，通常认为是300 000～350 000人/年，约为每年每千人发生 SCD1～2人即发生率为0.1%～0.2% /年，SCD 发生率有这样大的差别在于SCD 入选时间的标准不同；欧洲 SCD 发生率与美国类似。SCD 在以下人群中依次增加：正常人群、高危亚组人群、有任何冠心病事件史、左室射血分数（LVEF）≤0.30、心衰、心脏骤停复苏者、心肌梗死（简称心梗）后室性心律失常，但在人群中，因为SCD 发生率增加的不同亚组的人群绝对数目的显著降低而总死亡人数随之减低。
室性心律失常在有无器质性心脏病者均可发生，在表现上与器质性心脏疾病的严重性和类别有很大的重叠。如血液动力学稳定的、能耐受的VT 可在有心梗史和心功能受损的患者。治疗和预后除了决定于临床表现外，还决定于征候和心脏疾病本身。
2、室性心律失常非侵入性与侵入性检查
2.1、非侵入性检查   ①常规12导心电图是最常用的检查技术，它有助于识别长QT 综合征（LQTS）、短 QT 综合征（SQTS）、Brugada 综合征、致心律失常性右室心肌病（ARVC），也可发现电解质异常、器质性心脏病导致的束支传导阻滞、房室传导阻滞、心室肥厚、心梗或浸润性心肌病的Q 波等。②运动试验推荐条件为在年龄、性别、心肌缺血导致的症状等方面高度怀疑有冠心病的室性心律失常患者，是否存在运动诱导的室性心律失常包括对儿茶酚胺多形性VT（CPVT）的诊断并判断患者在心动过速的反应，药物或消融治疗对运动诱发的室性心律失常治疗的效果检验；前二条做为Ⅰ类推荐，后一条为Ⅱ a 类推荐；对中老年、没有冠心病证据的孤立室性早搏（PVC）患者或年龄、性别、症状判断冠心病可能性低的室性心律失常患者不推荐运动试验。③动态心电图用以确定心律失常的诊断、QT 间期的改变、T 波交替、ST 改变，并可判断治疗疗效；判断患者的症状是否与一过性室性心律失常的发作相关；对偶尔发生的怀疑与心律失常相关的症状如晕厥但传统诊断技术不能诊断的，推荐用置入记录仪检测。④T波电交替是唯一的判断是否发展到致命性室性心律失常的危险分层指标（Ⅱa  类推荐）；平均信号心电图、心率变异、压力反射敏感性、心率震荡做为不可靠的检测技术推荐（Ⅱb 类）。⑤心脏超声用于所有怀疑有器质性心脏病的室性心律失常患者。常规心电图不能确定心肌缺血与室性心律失常的关系时可以通过运动试验+单光子发射扫描成像(SPECT)检查，不能行运动试验者可行心脏超声或心肌灌注 SPECT的药物应激试验，心脏超声不能准确评估左室、右室的结构或功能改变情况下，推荐用MRI、CT或放射性核素显像术。必要时可以用冠脉造影诊断冠心病。
2.2、侵入性检查- 心脏电生理检查是通过记录基础状态和应用药物时心内电刺激对心律的影响，评估室性心律失常并对SCD 进行危险分层的技术；用以记录VT诱导窗口，指导射频消融治疗，评价药物疗效、再发VT 或SCD的风险、心律失常是否是晕厥的原因、ICD 治疗的适应证。指南指出，对冠心病的心脏EP，目的是评估心梗后的症状如心悸、晕厥前症状和晕厥与室性心律失常的关系，并指导冠心病治疗和对VT消融进行评价以及确定冠心病宽 QRS波的机制，也可对心梗后非持续VT、LVEF≤0.40者进行危险评定；器质性心脏病或左室功能受损患者，晕厥原因不明，非侵入性检查不能确定，怀疑缓慢性或快速心律失常是晕厥的原因时推荐心脏EP。
3、抗室性心律失常药物选择
①指南肯定了在多种器质性心脏病，无论是否存在心衰，β受体阻滞剂是减少SCD主要的安全和有效的药物。尽管通常认为，在有心梗史和非缺血性扩张型心肌病（DCM）、左室功能受损情况下，胺碘酮可以减少SCD，但心衰心脏猝死研究（SCD-HeFT）结果提示胺碘酮没有增加生存的益处。尽管索他洛尔有类似于胺碘酮的有效抑制室性心律失常的作用，但显著的促心律失常作用不能证实可以增加生存率。②有快速室性心律失常，又不适合置入ICD.者，指南仍然推荐β受体阻滞剂做为一线治疗药物，如果治疗剂量无效，可试用胺碘酮或索他洛尔—前提是用药期间，密切监测其副作用。对已置入ICD 者，因反复VT/VF 而ICD频繁放电的除颤（心动过速）风暴，需要增加抗心律失常药物和/或射频消融来控制VT的反复发作和减少与之相关的 ICD电击，索他洛尔可以有效的抑制心房和心室快速心律失常，β受体阻滞剂与胺碘酮联合应用是可替代的方案，静脉注射胺碘酮是有效的。③置入ICD者，因阵发或慢性心房颤动（简称房颤）快心室率导致 ICD 放电时，联合应用β受体阻滞剂和/或钙通道阻滞剂。胺碘酮列为其他治疗禁忌、不能耐受或无效情况下的二线药物。如果各种可选择的药物均无效，则房室结消融。
4、室性心律失常的非药物治疗
①置入和体外的电复律除颤器：包括ICD、体外自动除颤器（AED）、马甲式自动除颤器，均被FDA批准。ICD预防SCD治疗策略见下一节。② 射频消融：持续性单型VT、药物治疗无效、不能耐受或不愿长期药物治疗者推荐RFCA 治疗者；束支折返性VT者也可行RFCA；ICD置入者，反复发作VT多次放电、不能有效程控、或药物无效、或不希望长期药物治疗者，预激综合征房颤经旁道下传、快速心室率诱发VF心跳骤停复苏者可考虑行RFCA。非持续性VT、有显著症状的、频发的特发PVC、预激综合征旁道有效不应期<240 ms者也推荐RFCA。指南不推荐对起源于左室后间隔的PVC激发的室性心律失常风暴，行浦肯野纤维电位消融，不推荐对无症状的频繁发作的PVC的预防或为治疗心动过速性心肌病行的RFCA(推荐)。无症状的非频发的PVC禁忌PVC。③ 左颈胸的交感神经节切除术：对 LQTS，置入ICD后仍反复发作晕厥或有心脏骤停事件，且β受体阻滞剂无效或不能耐受时，左颈胸的交感神经节切除术的意义，因冠脉血管成形术：病例和证据有限，指南没有具体推荐。④冠心病患者的冠脉血管成形术，特别是冠脉左主干和左前降支近端的血管成形术，长期观察，可减少SCD，指南没有具体推荐。
5、置入ICD 预防SCD
指南比较了美国ACC/AHA和欧洲ESC发布置入ICD对SCD的一级预防（对没有致命性心律失常或相当症状的预防）的指南的差别，旗帜鲜明地确定了新的统一的治疗推荐级别和证据级别：心梗后左室功能不全者类置入为Ⅰ推荐（A类证据）；心梗后左室功能不全、LVEF≤0.30～0.35、NYHA  Ⅰ级ICD置入的推荐为Ⅱ类推荐（B 类证据）；非缺血性心肌病、NYHA Ⅱ～Ⅲ，LVEF≤0.30～0.36，ICD置入的Ⅰ类推荐（B 类证据）；非缺血性心肌病，LVEF≤0.30～0.35，NYHA  Ⅰ级ICD置入的推荐为Ⅱb类推荐推荐为（B 类证据）。具体内容分别在心梗后左室功能不全、扩张型心肌病.(DMC)、心衰三个层面论述。所有拟置入ICD者，前提均是有理想的药物治疗、预计能维持较好的状态下生存1年以上。
①冠心病心梗和室性快速型心律失常导致的左室功能障碍，应积极治疗心衰；对有心肌缺血伴室性快速型心律失常应积极治疗心肌缺血，包括冠脉重建术；如心梗和左室功能不全又不能做冠脉重建术，推荐置入ICD行一级和二级预防，一级预防患者入选条件：心梗 40 天后、LVEF≤0.30～0.40，NYHA Ⅱ或Ⅲ；血液动力学不稳定的持续性VT也推荐置入ICD一级预防。心梗后心功能正常或接近正常，反复发作持续性VT 者也推荐置入ICD，但降为Ⅱa推荐。
心梗后左室功能不全，β 受体阻滞剂预防VT无效者，推荐与胺碘酮联合应用以减少VT症状，也可推荐索他洛尔。置入ICD反复发作的持续VT或VF 患者可选择导管消融、外科切除、药物（胺碘酮和索他洛尔）辅助治疗。
指南指出，心梗后LVEF≥0.40，反复发作的血液动力学稳定的VT，以治愈为目的的导管消融或服用胺碘酮替代ICD的效果不肯定（ Ⅱb 类推荐）。无症状、非持续室性心律失常者禁忌预防性应用抗心律失常药物，有心梗病史者禁忌用Ⅰc类抗心律失常药物。
②非缺血性DCM，束支折返性VT，推荐EP明确诊断并予以射频消融治疗；不能明确诊断的QRS波心动过速，伴晕厥或晕厥前症状者，也应该EP检查明确诊断：DCM 持续性VT或VF者，置入ICD预防SCD。对不能解释晕厥原因的伴显著左室功能不全的DCM者，置入ICD的推荐级别降为Ⅱa类。DCM患者左室功能正常或接近正常下，可以置入 ICD有效的终止持续性VT( Ⅱa推荐）。
③心衰患者急性血液动力学不稳定的室性或室上性心律失常，电复律失败和/或纠正了可逆转的原因后不能终止或为预防再发作，推荐胺碘酮。ICD置入后为抑制有症状的室性心律失常（包括持续性或非持续性）可选择胺碘酮、索他洛尔和/或β受体阻滞剂（Ⅰ类推荐）。NYHA Ⅲ ～Ⅳ级、理想药物治疗、窦性心律、QRS 波时限≥120ms，推荐CRT+ICD治疗；LVEF正常或接近正常的心衰患者，反复稳定的VT，推荐置入ICD；NYHA Ⅲ ～Ⅳ级、LVEF≤0.35、QRS波时限≥ 160 ms（至少 ≥ 120 ms并有心室失同步证据），推荐CRT治疗（Ⅱa类推荐）。
多数认为，①心衰患者，拒绝或不能置入ICD时，为抑制有症状的室性心律失常（包括持续性或非持续性）预防SCD，在其他理想药物治疗的基础上，加用胺碘酮、索他洛尔和/或 受体阻滞剂；②心梗后有置入ICD的适应证，但患者不能或拒绝置入ICD者，应用胺碘酮；③血液动力学稳定的反复VT发作不能或拒绝置入ICD者，应用胺碘酮；效果不确切（ Ⅱb 类推荐）。
所有心跳骤停生存者、有过致命性VT、不明原因高度怀疑室性心律失常包括 VT、VF导致的不能解释的晕厥或明确是室性心律失常导致的晕厥者，推荐置入ICD进行二级预防。
6、特殊心律失常的紧急治疗
包括9种情况下的紧急处理。①心脏骤停：指南推荐首先行心肺复苏，包括AED、心肺复苏术(CPR)。②急性冠脉综合征相关的心律失常：没有具体的推荐，但指出，急诊冠脉血管成形术和β受体阻滞剂的应用显著减少急性冠脉综合VF征的发生，肯定了预防性的应用β受体阻滞剂能减少VF，肯定了纠正低钾血症和低镁血症预防电解质紊乱诱发的VF；完全否定预防性应用利多卡因，因为其虽可减少VF,发生但会增加与之相关如心动过缓原因的死亡率。③心肌损伤/坏死的心脏标记物肌钙蛋白水平较低：即小面积心梗持续性时，持续性VT的治疗方案同心脏标记物正常者。④单形性VT：指南推荐不明原因的宽QRS 波心动过速治疗同VT，稳定的持续性VT，推荐静脉用普鲁卡因胺（一些欧洲国家用阿义马林），血液动力学不稳定的持续性VT行直流电复律，静脉胺碘酮作为二线，仅在电复律不能转复、普鲁卡因胺的药物无效情况下用，对仍不能终止的持续性单型VT，可考虑行经静脉导管起搏终止（Ⅱa 类推荐）。对起源不明的宽QRS波心动过速，尤其有心梗病史者，禁用钙离子阻滞剂如维拉帕米、地尔硫卓。⑤反复单形性VT：冠心病或特发性VT者，反复单形性VT发作时，推荐应用胺碘酮、β受体阻滞剂、普鲁卡因胺（一些欧洲国家用索他洛尔和阿义马林）（Ⅱa  类推荐）。肯定特发性右室流出道VT、左室VT行射频消融治疗。⑥ 多形性VT：任何情况下，反复发作的多形性VT，血液动力学不稳定时，立即电复律，必要时予以镇静剂。如果是缺血或不明原因的推荐β受体阻滞剂；在除外复极异常如先天性或获得性LQTS下静脉胺碘酮；如不能除外急性冠脉综合征，推荐冠脉造影，必要时行冠脉成形术。 ⑦Tdp：发生Tdp患者，首先停用相关的药物，纠正电解质异常；如 Tdp的诱因是心脏传导阻滞和有症状的窦性心动过缓，推荐急性期临时起搏和长期的永久起搏治疗（Ⅱa 类推荐），静脉注射硫酸镁对LQTS者有效，可以减少Tdp发作次数，但对正常QT者，则作用很小。对心脏停搏依赖的Tdp，急性期临时起搏和长期的永久起搏治疗。合并窦性心动过缓的Tdp者，急性期治疗，可予以临时起搏和β受体阻滞剂联合应用。没有先天性LQTS，反复发作Tdp者，急性期可临时应用异丙肾上腺素。在Tdp时，血钾浓度控制在4.5～5 mmol/L，在LQTS患者有Tdp时，可考虑静脉应用利多卡因或口服美西律（Ⅱb类推荐）。⑧ 持续性VT：急性心肌缺血导致的反复发作或持续性多形性VT可在予以冠脉血管成形术和β受体阻滞剂后，静脉应用抗心律失常药物如普鲁卡因胺或胺碘酮（Ⅰ类推荐）。反复发作或持续性单形性VT，静脉用胺碘酮或普鲁卡因胺后行VT消融（Ⅱa类推荐）。反复再发或持续性VT可以考虑超速起搏或全麻；部分患者可考虑Spinal cors modulation  ；这些策略通常不被认可（Ⅱb 类推荐）。⑨VT风暴：多形性VT 风暴静脉注射 受体阻滞剂，是唯一的绝大多数情况下有效的药物，也可静脉注射胺碘酮或二药合用。
7、特殊病理下的室性心律失常治疗和SCD预防
代谢和炎症状况：指南细化了心肌炎、风湿性心脏病、心内膜炎，浸润性心肌病；内分泌疾病和糖尿病；终末期肾功能衰竭；肥胖、肥胖症膳食、厌食症情况下的治疗策略。总体来说，有致命性心律失常的治疗同其他疾病，包括ICD的置入。a，心肌炎急性期，出现有症状的缓慢心律失常和/或心脏阻滞，临时起搏治疗；有症状的非持续性VT或持续性VT，可用抗心律失常药物，与VT相关的急性主动脉瓣返流和急性心内膜炎并发主动脉或环脓肿并有房室传导阻滞，应直接外科治疗，除非有禁忌；心肌炎急性期禁忌置入ICD。b，内分泌疾病室性心律失常的二级预防主要是电解质（钾、镁、钙）平衡、内分泌疾病的治疗。糖尿病伴室性心律失常者的治疗推荐同无糖尿病者。c，终末期肾功能衰竭室性心律失常的急性治疗应着重于保持血液动力学稳定状态和电解质(钾、镁、钙）的平衡。d，肥胖者减少体重适当的控制饮食和厌食者逐步增加饮食可以有效地减少室性心律失常和 SCD的风险。非平衡的、极低热量摄入的饥饿疗法禁忌，因为这可能会引起致命性室性心律失常。②可逆转原因的一过性室性心律失常：急性心肌缺血或心梗，VT, 或多形性VT导致心脏骤停患者，推荐及时行冠脉血管重建术以减少SCD的风险，除非明确电解质异常是VF或多形性VT导致心脏骤停的原因，否则所有的治疗和评估策略同无电解质异常者。在应用抗心律失常药物或电解质异常情况下，出现持续性单形性VT治疗策略同无电解质异常或未应用抗心律失常药物者，因为抗心律失常药物或电解质异常不应该认为是持续单形性VT惟一的原因。抗心律失常药物或其他药物使得QT间期延长导致的多形性VT，建议立即停用。而这些药物可以在网上查到，网址为：www.qtdrugs.org 和www.torsades.org。③ 其他：先天性心脏病、心包疾病室性心律失常的治疗同其他疾病的室性心律失常的治疗，包括ICD和起搏器置入。二尖瓣修补或换瓣预防SCD效果不确切（Ⅱb推荐）。尽管肺动脉高压患者SCD占死亡率的30%～ 40%，肺动脉高压或其他肺病患者SCD一级预防效果不确切（ Ⅱb 推荐）。
8、心肌病相关的室性心律失常
①扩张型心肌病：见第五节内容。②肥厚型心肌病（HCM）：HCM 持续性 VT或VF，推荐ICD，不能置入ICD者，胺碘酮治疗是有效的选择（Ⅱa 类推荐）。不推荐为对HCM的SCD的危险评估进行PE检查；对有一个以上的SCD危险因素—心脏骤停事件（VF）、自发持续性VT、早产猝死家族史、不能解释的晕厥、左室肥厚≥正常30 mm、运动血压异常、非持续性自发VT，如果不能置入ICD，口服胺碘酮预防SCD效果不确切（Ⅱb类推荐）。③ ARVC：ARVC有持续性VT或VF史，推荐ICD置入预防SCD。ARVC范围广包括左室或有超过一个家人有SCD或不能诊断的晕厥不能除外VT或VF下，推荐ICD置入预防SCD。对不能置入ICD有持续性VT或VF史的ARVC者可以用胺碘酮或索他洛尔预防SCD。尽管有其他理想的药物治疗，在ARVC反复VT发作者，射频消融是有效的辅助治疗方案。不推荐对ARVC 患者ER检查评估SCD的风险。④神经肌肉障碍：室性心律失常治疗方案同无神经肌肉障碍患者。对神经肌肉病—营养不良、Kearns-Sayre 综合征、特发性肾出血、腓侧肌萎缩，因为不能预测房室传导阻滞的进展，指南对无论有无症状，只要有传导阻滞（包括Ⅰ度房室传导阻滞），就置入永久起搏器的推荐是Ⅱb  类。
9、遗传性心律失常症候群
包括LQTS、Brugada综合征、儿茶酚胺性多形性VT（CPVT）和SQTS，这类人群患病率低于万分之二，遗传因素决定了在不能确定有心脏结构异常的情况下对VT和SCD的易感性。
①LQTS：临床或分子医学技术诊断的LQTS患者，首先建议改变生活方式，包括避免竞赛性体育活动，如LQT1患者，禁止游泳或至少在监管之下；LQT2患者避免听觉刺激，特别是在睡觉时（如避免电话铃声和闹钟声）。所有QTS患者都应避免应用已知的有延长QT 间期的药物和排钾/镁药物；临床诊断的LQTS(如存在QT 间期延长）推荐β受体阻滞剂；有心脏骤停史，推荐β受体阻滞剂与置入ICD联合应用。QT间期正常的LQTS，仍推荐用β受体阻滞剂，如仍有VT和/或晕厥发作，则在 β受体阻滞剂的基础上置入ICD，但推荐级别由Ⅰ类降低到Ⅱa 类。应用β受体阻滞剂仍有晕厥、Tdp 或心脏骤停（可复苏）下，左心脏交感神经切除术和心脏骤停高危的LQTS 亚型如LQT2和LQT3患者应用β 受体阻滞剂同时置入ICD，推荐级别Ⅱb 类。② Brugada综合征：有心脏骤停史是置入ICD的绝对适应证。自发 V1、V2、V3的ST 段抬高并有晕厥史，有或没有证实SCN5A 基因突变的Brugada综合征患者，推荐ICD置入；临床监测的自发ST段抬高模型包括，通过药物激发伴或不伴症状的ST 段抬高，没有被记录到的心脏骤停事件的VT的Brugada综合征患，推荐置入ICD；Brugada综合征电风暴可用异丙肾上腺素治疗。多数认为无症状的Brugada综合征患者，有自发ST段抬高，有或无SCN5A 因突变，EP检查对SCD风险评估的价值有限；多数认为Brugada综合征的电风暴奎尼丁治疗无效。③CPVT：临床诊断的CPVT，有自发或有记录的应激诱导的室性心律失常，首先推荐 β受体阻滞剂；CPVT患者的心脏骤停生存者，推荐联合β受体阻滞剂与ICD治疗。遗传分析诊断明确但没有CPVT临床症状的儿童，可用β受体阻滞剂有效的预防；在用β受体阻滞剂时，出现晕厥和/或有记录的持续性VT，则应在应用β受体阻滞剂的基础上置入ICD。不推荐遗传分析诊断、没有CPVT临床症状的成人用β受体阻滞剂（Ⅱb  类推荐）。 ④SQTS：2000年才开始有报道，指南没有具体推荐，指出对KCNH2基因突变者，可用奎尼丁治疗，但长期效果不明；KCNQ1、KCNJ2 基因突变的SQTS，奎尼丁疗效不清楚，尽管会有 T 波过感知增加不适宜放电的风险，仍要考虑置入ICD。
10、心脏结构正常的室性心律失常
①特发性VT：起源于右室或左室的有症状、药物无效、或不能耐受药物或不愿长期服药的特发性VT推荐导管消融治疗；有明显心悸或怀疑流出道VT时，推荐可行EP检查诊断评价； 受体阻滞剂或钙通道阻滞剂（和/或IC类药物用于右室流出道）用于有症状的右室起源的VT患者；左室功能正常或近正常的持续VT患者，推荐置入ICD。②电解质紊乱：应用利尿剂导致的低钾血症（或低镁血症）继发的室性心律失常推荐补充钾（或镁）盐逆转诱因；心脏结构正常，有过致命性室性心律失常发作者，推荐维持血钾水平在4.0 mmol/L 以上；心脏结构正常继发于地高辛中度的VT的治疗中，推荐补充镁盐。③饮酒：怀疑室性心律失常与酒精摄入相关时，推荐完全戒酒。戒酒后仍有反复发作的致命性。如室性心律失常时，治疗方案同其他疾患，如需要可置入ICD。④吸烟：怀疑或明确有室性心律失常和/或流产SCD（aborted SCD)者，指南强烈的推荐戒烟。吸烟是SCD独立的危险因子，与是否有冠心病无关。戒烟可显著的减少SCD 风险。⑤血脂水平：冠心病患者用他汀治疗可减少心血管事件包括室性心律失常和SCD。对有室性心律失常的冠心病患者补充n-3 多不饱和脂肪酸多数认为益处不大。血脂异常、冠心病发生率增高，VT/SCD发生增加，尽管有研究表明，有效降脂可使SCD的相对危险降低40%，但其对SCD的一级预防作用并没有确定。游离脂肪酸或未酯化的脂肪酸同样也是SCD的独立危险因子。
11、特殊人群的室性心律失常治疗和SCD预防
①运动员：SCD最主要的原因是HCM、冠脉解剖异常、ARVC、心肌炎，前二者分别占SCD的36%和19%。检查包括体格检查和了解是否是早产或有SCD家族史，是否存在心血管疾病如心肌病和离子通道异常的特殊迹象；在体育场馆放置AED。②孕妇：血液动力学不稳定的VT或VF直接电复律或除颤。LQTS的孕妇有明显症状时推荐妊娠期和产后全程服用β 受体阻滞剂，除非存在禁忌。③老年患者：老年患者的治疗策略同年轻患者，但抗心律失常的药物剂量和给药方法应根据这类患者的药物（代谢）动力学调整。④儿童患者：有遗传基础（离子通道缺陷或心肌病）的SCD或持续性室性心律失常的高危儿童患者，推荐ICD和药物联合治疗，在决定置入ICD前必须充分考虑到风险—ICD功能障障、感染、电极脱位等会抵消ICD的益处后会表现出与药物治疗等同的益处。左室功能不全（LVEF≤0.35）的自发持续性室性心律失常的儿童，推荐ICD置入。对有症状的流出道或间隔VT儿童，药物无效，或不能耐受以及不愿意服药情况下，推荐射频消融。孤立的PVC儿童患者，禁忌药物治疗；在不能除外VT的诊断时，婴儿禁忌用西地兰或维拉帕米。心脏功能正常、无症状非持续性VT的年轻患者，禁忌射频消融治疗。⑤置入ICD的患者：常规随访分析ICD的功能状况，以减少ICD不适宜治疗的风险。⑥药物诱发室性心律失常：a，地高辛中毒，停用地高辛；出现持续性室性心律失常、严重房室传导阻滞和/或心搏暂停，推荐应用地高辛抗体；仅表现出孤立异位性搏动的轻度地高辛中毒心脏毒性时，恢复正常电解质水平（包括维持血清钾水平≥4.0 mmol/L）和吸氧，继续监测心律失常。严重的地高辛中毒心脏毒性—持续性室性心律失常、严重房室传导阻滞和/或心搏暂停时，补镁或起搏治疗；合并有高钾血症情况下，可透析治疗，但多数人不认可；利多卡因或苯妥英钠禁忌。b，药源性LQTS，停用可延长QT间期的相关药物；QT间期延长，偶有Tdp发作，推荐静脉注射硫酸镁，而补充血清钾水平到4.5～ 5.0 mmol/L，多数认为效果不确切（Ⅱb 类推荐）；反复发作Tdp，心房或心室起搏或静脉注射异丙肾上腺素。c，钠离子通道阻滞剂相关的药物毒性，停药；因为会增加除颤阈值或影响起搏功能，故对已置入起搏器的患者，在停药同时，需对起搏器程控，必要时调整电极位置；出现心房扑动1:1下传时，可应用阻滞房室结的药物如地尔硫卓、维拉帕米、β 受体阻滞剂，并可考虑消融治疗。反复发作VT 或电复律无效时，加用β 受体阻滞剂和推注钠盐疗效不确切（Ⅱb类推荐）。d，三环类抗抑郁药，安定类药物包括甲硫达嗪和氟派啶醇可以延长QT 间期并诱发Tdp。e，其他，已知有器质性心脏病患者，在用蒽环类抗生素如阿霉素之前，全面心脏评估包括心脏超声检查，并长期随访；间隙高剂量和累积剂量超过推荐水平后，应避免应用。注射5-氟尿嘧啶的患者应密切观察，一旦出现心肌缺血的症状和体征应立即停药，并不再继续用药。
美国和欧洲心脏病学会达成共识、联合公布的室性心律失常治疗和预防指南给我们若干启示。笔者认为，在中国，较不发达的经济基础支持下的众多人口的、不完善的医疗保健体系，经济发展很不平衡，医疗资源配置、受益人群比较的分散，导致各级临床医师在治疗的选择上存在很多的困境。面对各种状况的患者，从基本的医师职业道德讲，医师应给患者提供目前医学水平所能提供的最有效的治疗策略，但也更应充分认识到我们目前社会经济条件下的医疗卫生环境。笔者认为，我们国人在制定自己指南的时候，必须以体现目前国际的最新诊疗进展，从中国具体国情出发，以能广泛接受、可具体操作、能切实的解决病苦为目标，并有全文本、总结、简写本等若干版本，供读者选看。也许推荐强度和力度及要求可略低于发达国家，但可以切实地为最广大的中国患者根本利益服务。