慢性心力衰竭新理念和新思维

慢性心力衰竭新理念和新思维

　　广州医学院第一附属医院作者：何兆初 文章号：W039378

　　关键词：心力衰竭 心脏疾病 高血压 高血脂

　　1 心力衰竭的特点

　　1.1心力衰竭的定义

　　心力衰竭是由于各种器质性或功能性心脏疾病使心室或射血能力受损的一种综合症。心衰的心脏表现可以是气短或疲乏（运动耐量下降），或是液体潴留（肺淤血或外周水肿）。这两种情况都可以影响到病人的功能储备及其生活质量，但两者不一定同时出现，某些病人可能表现为运动耐量下降，而有些病人可主要表现为水肿而很少气短或疲乏的症状，并非是所有的心力衰竭病人都有容量超负荷，因此主张使用心力衰竭来代替以往的“充血性心力衰竭”。

　　1.2 慢性心衰的主要机制

　　通过深入的基础研究和临床研究结果，导致心衰发生发展的基本机制是心肌重构。多种因素可均可加速心肌重构，内源性神经激素系统的激活在心脏重构及心衰进展中发挥了重要作用，心衰患者血循环和组织中的去甲肾上腺素、血管紧张素II、醛固酮、内皮素、血管加压素和细胞因子的水平均升高。这些神经激素因子不仅通过钠水潴留和外周血管收缩使心室的血流动力学应力升高，还直接对心肌细胞产生毒性作用，促进心肌的纤维化，改变了心脏结构、降低了心功能。神经激素激活也直接对心肌细胞和间质产生有害效应，改变这些细胞的功能。

　　2 慢性心衰的阶段划分和防治策略

　　2.1阶段划分

　　心力衰竭划分的四个阶段：

　　A期：为前心衰阶段(Pre-HeartFailure)，存在明显的可诱导心衰发生的危险因素的人群，但尚无心脏结构和功能的异常。

　　B 期：属前临床心衰阶段（Pre –ClinicalHeartFailure），患者无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病。

　　C 期：为临床心衰阶段，患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征；或目前虽无心衰的症状和（或）体征，但以往曾因此治疗过。

　　D 期：为难治性心衰，患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。

　　2.2 防治策略

　　A期治疗：该阶段强调心衰是可以预防的，治疗主要针对控制危险因素和积极治疗高危人群原发病：如高血压、高血脂、糖尿病，有多重危险因素者可应用ACEI（Ⅱa类，A级）或ARB（Ⅱa类，C级）。

　　B期治疗：包括所有A期的治疗，所有患者均应使用ACEI（Ⅱa类，A级）或ARB（Ⅱa类，C级），选择性应用β受体阻滞剂。

　　C 期治疗：所有阶段 A

　　的措施，并常规应用利尿剂（Ⅰ类，A级）、ACEI（Ⅰ类，A级）、β受体阻滞剂（Ⅰ类，A级）。为改善症状可加用地高辛（Ⅱa类，A级）。醛固酮受体拮抗剂（Ⅰ类，B级）、ARB（Ⅰ类或Ⅱa类，A级）、硝酸酯类（Ⅱb类，C级）等可应用于某些选择性患者。

　　CRT（Ⅰ类，A级）、ICD（Ⅰ类，A级）可选择合适病例应用。

　　D 期治疗：包括所有阶段 A、B、C

　　的措施，并可应用以下手段：心脏移植、左室辅助装置、静脉滴注正性肌力药以缓解症状；如果肾功能不全严重,水肿又变成难治性,可应用超滤法或血液透析。

　　3 舒张性心力衰竭

　　2002年中国指南无此内容《中国收缩性心衰诊治建议》，原因：当时对此病基本状况尚不清楚；2008年《中国慢性心衰诊治指南》，包括收缩性心衰和舒张性心衰，舒张性心衰其他名称，射血分数正常的心力衰竭（HFNEF)，收缩功能保存的心衰。

　　3.1 舒张性心力衰竭的诊断

　　符合下列条件者可作出诊断：①有典型心衰的症状和体征；②LVEF 正常(＞45％)，左心腔大小正

　　常；③超声心动图有左室舒张功能异常的证据；④超声心动图检查无心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性（浸润性）心肌病等。

　　3.2治疗：

　　目前尚无循证医学证实的治疗药物。

　　建议：

　　（1）积极控制血压：舒张性心衰患者的达标血压宜低于单纯高血压患者的标准，即收缩压＜130mmHg，舒张压＜80mmHg（Ⅰ类，A 级）。

　　（2）控制房颤心率和心律：心动过速时舒张期充盈时间缩短，心搏量降低。建议：①慢性房颤应控制心室率(Ⅰ类，C级)；②AF 转复并维持窦性心律，可能有益(Ⅱb类，C级)。

　　（3）应用利尿剂：可缓解肺淤血和外周水肿，但不宜过度，以免前负荷过度降低而致低血压(Ⅰ类，C级)。

　　（4）血运重建治疗：由于心肌缺血可以损害心室的舒张功能，CHD 患者如有症状性或可证实的心 肌缺血，应考虑冠脉血运重建（Ⅱa类，C 级）。

　　（5）逆转左室肥厚，改善舒张功能：可用 ACEI、ARB、β受体阻滞剂等（Ⅱb类，C级）。维拉帕 米有益于肥厚型心肌病。

　　（6）地高辛不能增加心肌的松弛性，不推荐应用于舒张性心衰(Ⅱb类，C级)。

　　（7）如同时有收缩性心衰，则以治疗后者为主。

　　4 难治性终末期心衰治疗

　　治疗应注意以下几点：

　　（1）控制液体潴留

　　这一阶段患者的症状常与钠、水潴留有关，因此，控制液体潴留是治疗成功的关键(Ⅰ类，B

　　级)。可加大呋塞米用量，或联用静脉滴注多巴胺或多巴酚丁胺，但可能会引起氮质血症恶化。如果肾功能不全严重，水肿又变成难治性，可应用超滤法或血液透析，患者有可能恢复对利尿剂的反应。

　　（2）神经内分泌抑制剂的应用

　　此类患者对ACEI和β受体阻滞剂耐受性差，宜从极小剂量开始。ACEI 易致低血压、肾功能不全；β受体阻滞剂易引起心衰恶化。如收缩压＜80mmHg，则二药均不宜应用。如有显著液体潴留，近期内曾应用静脉注射正性肌力药者，则不宜用β受体阻滞剂。ARB是否与ACEI同样有效尚不清楚，但也容易引起低血压和肾功能不全。醛固酮受体拮抗剂的临床试验证据仅限于肾功能正常的人群；对肾功能受损的患者则可引起危险的高钾血症。

　　（3）静脉应用正性肌力药或血管扩张剂

　　静脉滴注正性肌力药如多巴酚丁胺、米力农和血管扩张剂如硝酸甘油、硝普钠，可作为姑息疗法，短期（3～5天）应用以缓解症状(Ⅱb类，C级)。一旦情况稳定，即应改换为口服方案。能成功中断

　　静脉应用正性肌力药的患者，不推荐常规间歇静脉滴注正性肌力药(Ⅲ类，B级)。某些患者，实在无

　　法中断静脉治疗时，可允许持续静脉输注多巴酚丁胺、米力农，但通常多应用于等待心脏移植的患者。

　　（4）机械和外科治疗

　　心脏移植适用于有严重心功能损害，或依赖静脉正性肌力药的患者(Ⅰ类，B级)。左室辅助装置可考虑应用于内科治疗无效、预期一年存活率＜50％，且不适于心脏移植的患者(Ⅱa类，B级)

　　5 慢性心衰急性加重的诊治

　　5.1积极控制引起心衰恶化的原因

　　5.2氧疗与通气支持

　　5.3加强利尿剂的应用

　　5.4给予适当的静脉药物：静脉用药的选择根据收缩压和肺淤血情况，分别选用利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药，如表1-1

　　＞100mmHg ＋ 呋塞米、血管扩张剂（硝普钠、硝酸甘油）

　　85～100mmHg ＋ 血管扩张剂（多巴酚丁胺、米力农）

　　＜85mmHg － 快速扩容

　　＜85mmHg ＋ 血流动力学检测下补充血容量、正性肌力药或去甲肾上腺素

　　6 心衰合并心律失常治疗 心衰心律失常处理首先要治疗基本疾病、改善心功能、纠正神经内分泌过度激活如应用â受体阻滞剂、ACEI

　　及醛固酮受体拮抗剂等，同时积极纠正其伴同或促发因素如感染、电解质紊乱（低血钾、低血镁、高血钾）、心肌缺血、高血压、甲状腺功能亢进症等。

　　6.1室性心律失常治疗要点：

　　（1）β阻滞剂可降低心脏性猝死（Ⅰ，A）

　　（2） 胺碘酮适用于严重、症状性室速（Ⅱb，B）

　　（3）无症状、非持续性室性心律失常不建议常规应用除β阻滞剂以外的抗心律失常药

　　（4）Ⅰ类抗心律失常药避免应用

　　6.2房颤治疗要点：

　　（1）心衰伴 AF 患者采用复律及维持窦律治疗的价值尚未明确（Ⅱb 类，C 级），因而，目前治疗的 主要目标是控制心室率及预防血栓栓塞并发症（Ⅰ类，C 级）。

　　（2）β受体阻滞剂、洋地黄制剂或二者联合可用于心衰伴 AF 患者心室率控制，如ββ受体阻滞剂禁 忌或不能耐受，可用胺碘酮（Ⅰ类，A 级）。用洋地黄室率也是合理的（Ⅱa 类，A级）。

　　（3）胺碘酮可用于复律后维持窦性心律的治疗，不建议使用其他抗心律失常药物（Ⅰ类，C 级），如有条件也可用多非力特（Ⅱa 类，B级）。

　　（4）心衰伴阵发或持续性AF，或曾有血栓栓塞史患者，应予华法林抗凝治疗（Ⅰ类，A 级）。

　　7 瓣膜性心脏病心衰

　　指南强调：

　　（1）瓣膜性心脏病患者主要问题是瓣膜本身有器质性损害，任何内科治疗或药物均不能使其消除或缓解病变。

　　（2）充分证据表明手术治疗对有症状的瓣膜性心脏病心衰（心功能≥NYHAⅡ级），以及重度主动脉瓣狭窄伴有晕厥或心绞痛者是有效和有益的，可提高长期存活率，均需进行手术置换或修补瓣膜。

　　8.肯定了BNP/NT-proBNP在心衰临床评估中的重要价值

　　首次在 CHF诊治中引入生物学标志

　　血浆脑钠肽(BNP)测定：有助于心衰诊断和预后判断，症状性和无症状性左室功能障碍的慢性心力衰竭者血浆BNP水平均升高；血浆BNP还可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难，BNP正常的呼吸困难，基本可除外心源性；血浆高水平BNP预示严重心血管事件，包括死亡的发生。心衰经治疗，血浆BNP水平下降提示预后改善。NT-proBNP水平也随心衰程度加重而升高，与BNP具有同样的诊断和预后判断价值。

　　9 慢性心衰的药物治疗

　　新理念继续肯定了利尿剂、ACEI、β阻滞剂和地高辛的疗效

　　（1）推荐应用：血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）均肯定其改善预后的作用，见表1-3、1-4

　　分 类 证据水平 选择药物 证据充分的药物

　　各种ACEI；β受体阻滞剂：琥珀酸美托洛尔、卡维地洛、比索洛尔

　　能够改善预后的药物 已有一定证据的药物 ARB：坎地沙坦、缬沙坦；醛固酮受体拮抗剂：螺内酯、依普利酮；

　　有待进一步研究证实的药物

　　β受体阻滞剂：酒石酸美托洛尔平片；其余的ARB和β受体阻滞剂

　　表1-3

　　分 类 证据水平 选择药物 证据充分，可长期应用的药物 利尿剂类：襻利尿剂（呋噻米、托拉塞米等）；

　　噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪等）；

　　地高辛能够改善症状药物 尚有争议，仅作短期应用的药物 正性肌力药物：

　　①儿茶酚胺类：多巴胺、多巴酚丁胺等；

　　②磷酸二酯酶抑制剂：米力农、氨力农；

　　扩血管药物：

　　①硝酸酯类：硝酸甘油等；

　　②硝普钠；

　　③二氢吡啶类钙拮抗剂

　　表1-4

　　（2）β受体阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）：

　　ACEI与β受体阻滞剂孰先孰后并不重要，关键是二药合用，才能发挥最大的益处。因而，在应用低或中等剂量

　　ACEI的基础上，及早加用β受体阻滞剂，既易于使临床状况稳定，又能早期发挥β受体阻滞剂降低猝死的作用和两药的协同作用。二药合用以后，还可以根据临床情况的变化，分别调整各自的剂量。

　　（3）神经内分泌激素抑制剂联合应用：

　　临床试验已证实二者有协同作用，可进一步降低 CHF 患者的死亡率，已是心衰治疗的经典常规，应尽早合用

　　（4）RAAS阻滞剂的联合应用：

　　ACEI、ARB 和醛固酮受体拮抗剂合用的安全性证据尚不足，且肯定会进一步增加肾功能异常和高钾血症的危险，故不能推荐(Ⅲ类，C级)。

　　因而 ACEI 只能与 ARB 或醛固酮受体拮抗剂合用，必须二者取其一。 ACEI与醛固酮受体拮抗剂合用的循证医学证据，都是有利的，为Ⅰ类推荐。而 ACEI与 ARB合用，为Ⅱ类推荐。因此，ACEI与醛固酮拮抗剂合用，优于 ACEI与 ARB 合用。

　　10 慢性心衰非药物治疗

　　（1）心脏再同步化治疗（CRT）(Ⅰ类，A级)： CRT治疗可恢复正常的左右心室及心室内的同步激动，减轻二尖瓣返流，从而增加心输出量。

　　（2）埋藏式心脏除颤复律器（ICD）、CRT-D（CRT＋ICD）：中度心衰患者一半以上死于心律失常导致的猝死，因此 ICD 对预防心衰患者的猝死非常重要，推荐应用于全部曾有致命性快速心律失常而预后较好的心衰患者。

　　河北省秦皇岛市卢龙县医院 王仁友摘录《心血管网》