建立医疗行为剖析制度合理控制医疗消费支出

来源：百度文库编辑：神马文学网时间：2024/05/01 13:50:00

建立医疗行为剖析制度合理控制医疗消费支出衡水市劳动和社会保障局田占强　　医疗保险制度改革进行十年，已在全国初步建立起了多层次的医疗保障体系，为广大参保职工的健康提供了强有力的保障。但是，随着改革的逐步深入，一些深层次的矛盾逐步显露，尤其是医药卫生体制改革不同步的问题，越来越成为阻碍医保制度改革顺利推进的一个严重问题。　　医疗保险制度改革与医药、卫生体制改革本是互为条件、密切相关的，只有三方配合、协同作战、同步推进，才能从根本上使参保人员得到实惠，使有限的医疗保险基金最大限度的发挥作用。但是，目前的医药卫生体制改革相对于医保制度改革而言还十分滞后，以药养医、药品虚高定价和回扣促俏等不正之风还未得到有效遏制，医疗浪费现象十分严重。在这种医保制度改革孤军奋战的状况下，要想尽量减少医疗消费，控制医保基金支出的攀升趋势，降低因其他两项改革不到位给医保基金带来的过重负担和风险，只能通过强化经办管理力量和手段，建立严格的费用审核和剖析制度，对医疗机构及医生进行专业技术上的制约，最大限度挤出医疗费用中的水分，最终达到合理控制医疗支出的目的。　　为此，衡水市医疗保险基金管理中心进行了有益的探索和实践，利用多种手段，建立、丰富和完善医疗审核和剖析制度，实现了对基金的合理使用，保证了医疗保险制度改革的平稳、规范运行。　　首先，在人才准备方面：为强化管理的力度和深度，实现对医疗行为的科学分析和有效管理，衡水市医疗保险基金管理中心在成立之时，即在全省范围内率先采用公开招聘的方式，在社会上遴选医学、药事、财务、微机管理等各专业的精英，组建了一支精通医疗、药事、财务管理及信息工程技术的，有风险意识、思维严密的专业监管小组，使用专业的人才、运用专业的知识，实现对定点单位医疗行为的科学监督和有效管理。　　第二，在制度准备方面：为对医疗行为实现规范管理，增强管理的透明性和公正性，衡水市医疗保险基金管理中心根据宪法、劳动法、劳动保障监察条例等法律规定，运用医疗、药事、经济及法学等方面的专业理论和知识，制定严格的医疗服务协议，细化考核评比办法、量化考核指标，以创造公平、优质、高效的医疗服务环境，使对医疗行为的管理有章可循。　　第三，在硬件准备方面：为对医疗行为实现有效监控，衡水市医疗保险基金管理中心运用信息工程方面的知识，建立起医保专用网络，与全部定点单位实现微机联网，开发医保专用软件，尤其是设计开发了实时监控功能，对各种医疗行为的发生及变动情况进行详细、客观、真实的记录，使管理人员对职工在定点医疗单位发生的每一笔费用进行即时全程监控，将医疗管理的触角深入到临床的每一名参保人员的每一笔费用。　　正是由于有了上述各方面的充分准备，借助各种高科技的工具和手段，由这些高素质的专业管理人员、运用多学科的专业及管理知识，实现对医生的医疗服务行为的深层次的剖析和评价。工作中，经办管理人员通过对医疗机构的处方、原始票据资料等进行专门抽查，结合原始住院病例和网络监控、对每一名住院职工的每一笔医疗费用的合理性进行全面审核和判断，将各种不合理费用拒之报销门外，促使定点医疗机构的医生在下笔开方时，不得不谨慎从事，从根本上实现了对医疗费用的合理监控，有效避免了医疗浪费，使有限的基金得到合理、有效的运用，保证医疗保险制度改革得以平稳、健康运行。2004年参保职工在定点医院次均住院费用较2002年年均增长5.98%，低于卫生部统计的全国医院五年内次均住院费用年增长7.8%的水平。　　由于制度严密、工作扎实、管理规范，衡水市的医疗保险管理工作虽然起步较晚，却在全省范围内得到了普遍认可，2004年衡水市医疗保险基金管理中心以及衡水市的三家医保定点单位，被河北省劳动和社会保障厅、河北省人事厅命名为“河北省医疗保险先进单位”，同时还有多名经办管理人员受到省级表彰和奖励。

建立医疗行为剖析制度合理控制医疗消费支出教育医疗住房支出增长过快完全打乱正常家庭消费(中国青年报 2005-12-22) 教育医疗住房支出增长过快完全打乱正常家庭消费(中国青年报 2005-12-22)a 台湾的医疗制度台湾的医疗制度医疗废物处理制度美国医疗制度的不足之处医疗废物相关人员培训制度剖析陈竺先生的医疗改革剖析医疗广告企划与方案陕西神木推行全民免费医疗制度中国给医疗制度开出药方胡锦涛:加快建设基本医疗制度毛泽东对医疗制度的批评（新）医疗废物相关人员培训制度台湾健保：医疗制度乌托邦？印度的私立医院与医疗制度日本医疗制度是世界上较完美的制度医疗行为不能超越医疗的目的，对于“开胸验肺”中国青年报又说错话余丰慧：住房医疗费用飞涨百姓哪来钱消费医疗IC增速将超越消费电子和电脑芯片消费电子企业涉足医疗设备加快推进步伐消费电子企业大举进军中国医疗设备市场 “3+1”盯住消费医疗军工及资源