江西省人民政府办公厅关于城镇居民基本医疗保险设区市级统筹的意见

各市、县（区）人民政府，省政府各部门：
　　 2007年《江西省推进城镇居民基本医疗保险的指导意见》实施以来，我省逐步建立了城镇居民基本医疗保险制度体系，较好地保障了城镇居民的基本医疗需求。随着城乡医疗保障制度的建立和完善以及广大群众医疗需求的不断提高，城镇居民基本医疗保险统筹层次过低的问题日益突出。为解决各设区市范围内城镇居民基本医疗保险政策统一、标准一致、管理规范和提高基金抗风险能力等问题，进一步加强和完善城镇居民基本医疗保险制度，根据省委、省政府《关于深化医药卫生体制改革的实施意见》（赣发〔2009〕9号）和2009年省政府民生工程目标任务要求，现就建立城镇居民基本医疗保险设区市级统筹有关问题提出如下意见：
　　 一、建立城镇居民基本医疗保险设区市级统筹的意义和指导思想
　　 目前，我省城镇居民基本医疗保险实行的是县（市、区）统筹，由于统筹层次过低，既不利于规范管理，还影响了医疗保险基金统筹共济能力的发挥，与我省医疗保险事业的发展以及广大参保人员的需求很不适应。建立保障范围统一、缴费标准统一、待遇水平统一、经办流程统一、基金管理统一的城镇居民基本医疗保险设区市级统筹，有利于提高医疗保险的公平性，有利于进一步增强医疗保险基金的互助共济能力，有利于参保人员的流动和医疗保险关系的转移，方便参保人员就医、结算，有利于在各设区市范围内实现医疗保险“一卡通”的目标。
　　 建立城镇居民基本医疗保险设区市级统筹的指导思想是：以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，按照构建社会主义和谐社会的总体要求，坚持以人为本，加快推进医疗保障制度建设，逐步提高医疗保险统筹层次，完善医疗保障调剂共济和抗风险机制，不断扩大基本医疗保险覆盖范围，逐步提高医疗保障水平，努力实现城镇居民人人享有基本医疗保障的目标。
　　 二、目标任务
　　 各设区市应在2009年底之前采取县（市、区）经办、分级管理、计划控制、定额调剂、监督使用的办法，基本建立保障范围统一、筹资标准统一、待遇水平统一、经办流程统一、网络信息系统统一和实行基金风险调剂金制度的城镇居民基本医疗保险设区市级统筹管理政策。经济条件好，经办能力强的设区市要率先实行城镇居民基本医疗保险基金统一征缴、支付和网络信息系统一体化管理。
　　 三、完善政策，全面推进城镇居民基本医疗保险设区市级统筹
　　 （一）统一城镇居民基本医疗保险缴费标准。各设区市要按照赣发〔2009〕9号文件确定的筹资标准，统一城镇居民筹资和缴费标准。2010年全省城镇居民基本医疗保险筹资标准按地区经济发展水平分为两个层次：
　　 一是成年人每人每年220元，其中：中央财政补助60元，省财政补助42元（省直管县补助48元），市财政补助6元（省直管县补助0元），县（市、区）财政补助12元，城镇居民个人缴费100元；未成年人每人每年150元，其中：财政补助120元，个人缴纳30元。以上适用于城镇居民人均可支配收入低于或等于全省平均水平的设区市。
　　 二是成年人每人每年260元，中央、省级财政补助标准仍维持不变，其提高部分（40元）的补助办法由各设区市人民政府确定，城镇居民个人缴费100元；未成年人每人每年150元，其中财政补助120元，个人缴纳30元。以上适用于城镇居民人均可支配收入高于全省平均水平的设区市。
　　 对城镇低保对象、城镇重度残疾学生和儿童、丧失劳动能力的城镇重度残疾人、城镇低收入家庭60周岁以上老年人，按筹资标准由财政根据有关规定全额负担。
　　 （二）根据“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，合理确定城镇居民基本医疗保险待遇水平。
　　 实行220元筹资标准的统筹地区按照以下办法确定城镇居民基本医疗保险待遇水平。
　　 1.门诊家庭补偿金。门诊家庭补偿金，按个人缴费标准的50%划入。成年人50元、未成年人15元。用于参保居民门诊医疗费用支付，也可抵缴城镇居民个人缴费。
　　 2.门诊特殊慢性病待遇。规范门诊特殊慢性病病种数量、种类和报销标准。全省医疗保险门诊特殊慢性病病种原则上暂定为以下12种，分为二类。Ⅰ类，6种：（1）恶性肿瘤；（2）系统性红斑狼疮；（3）再生障碍性贫血；（4）帕金森氏综合症；（5）慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；（6）器官移植后抗排斥治疗。Ⅱ类，6种：（7）精神病；（8）血友病；（9）高血压病；（10）糖尿病；（11）慢性肝炎；（12）慢性支气管炎。门诊特殊慢性病执行住院医疗起付标准和报销比例，其中：年度内最高支付限额Ⅰ类为15000元；Ⅱ类为5000元。
　　 3.住院医疗待遇。起付标准：一级医疗机构100元；二级医疗机构200元；三级医疗机构300元。补偿比例：一级医疗机构75%；二级医疗机构65%；三级医疗机构55%；转外诊低于55%。年度内最高累计支付限额（实际报销金额）为成年人30000元，未成年人60000元，结合大病补充医疗保险，逐步使城镇居民医疗保险年度内最高支付限额达到城镇居民可支配收入的6倍左右。
　　 4.未成年人风险补偿。未成年人（含在校大学生）因疾病或意外事故死亡者，原则上由统筹基金一次性支付死亡补偿金10000元；未成年人发生的意外伤害的门诊、住院医疗费，按规定的住院医疗费用补偿办法给予补偿。
　　 实行260元筹资标准的统筹地区提高住院医疗补偿比例5个百分点，使住院医疗补偿比例分别达到一级医疗机构80%；二级医疗机构70%；三级医疗机构60%；转外诊低于60%。除此之外，其他医疗保险待遇与实施220元统筹地区相一致。
　　 （三）完善城镇居民基本医疗保险基金筹措机制。
　　 各级政府要加大对城镇居民基本医疗保险的投入，要按照城镇居民基本医疗保险筹资标准，将各级财政承担部分全额列入财政预算。
　　 设区市级统筹后，建立设区市级统筹风险调剂金制度，每年从筹集的城镇居民基本医疗保险基金总额中按3%的比例逐年提取风险调剂金，规模保持在基金总额的10%，达到规定的规模后，不再继续提取。各县（市、区）城镇居民基本医疗保险基金此前的历年结余部分和此前建立的风险基金纳入设区市级统筹管理范围。
　　 中央、省、设区市级财政承担的城镇居民基本医疗保险费，由省、设区市财政直接拨付到设区市级医疗保险基金财政专户。设区市级统筹按照县（市、区）实际参保人数应收基金总额，扣除当年基金总额3%的风险调剂金后的基金额建立各县（市、区）基金分配计划，分期拨付，全额到位，实行计划控制。
　　 县（市、区）按照政策规定支付参保居民待遇，当年统筹基金结余部分存留县（市、区）财政专户，次年由设区市级统筹在编制基金分配计划时连同基金利息据实扣减，存入设区市级统筹基金，但仍作为该县（市、区）统筹基金结余额管理，当所属县（市、区）统筹基金累计结余超过当年统筹基金收入的25%，可向设区市申请开展城镇居民健康保健等费用支付；当所属所有县（市、区）统筹基金累计结余均超过当年统筹基金收入的25%时，设区市应适当调整城镇居民基本医疗保险待遇支付管理。当期统筹基金发生超支的，先由累计基金予以抵补，抵补不足的部分，由设区市级统筹实施待遇支付审计，符合待遇支付规定的超支，可申请设区市级统筹风险调剂金实行调剂，设区市级统筹风险调剂金管理使用办法由各设区市政府另行制定。
　　 参保居民发生跨县（市、区）的医疗费用，由相对应县（市、区）按政策规定监管和支付，由设区市级统筹相应增减对应县（市、区）基金支付结余额。
　　 （四）提高医疗保障水平和范围。
　　 1.建立和完善城镇居民大额补充医疗保险制度。建立城镇居民大额补充医疗保险管理办法，鼓励城镇居民在参加基本医疗保险的基础上，参加大额补充医疗保险，以提高城镇居民医疗保障水平。城镇居民大额补充医疗保险管理办法由省人力资源和社会保障厅另行制定。
　　 2.合理保障城镇居民基本医疗保险参保人员中生育妇女在孕期、产时及产后的基本医疗。城镇居民基本医疗保险参保人员中的生育妇女，因生育需要进行早孕检查与建册、产前检查、产后访视等按普通门诊结算；住院分娩按住院结算。新生儿出生之日起视同参加城镇居民基本医疗保险，但需在出生后1个月之内补办申报缴费手续，新生儿参加城镇居民基本医疗保险不实行等待期。
　　 3.切实解决参加城镇职工和城镇居民基本医疗保险的农民工等医疗费用报销问题。农民工等原已参加城镇居民基本医疗保险，后在单位就业又参加城镇职工基本医疗保险的，可在按城镇职工基本医疗保险规定报销医疗费用后，凭城镇职工基本医疗保险费用结算单，结算单中其个人负担部分的费用由城镇居民基本医疗保险按规定报销。
　　 4.设区市级统筹后，取消城镇居民基本医疗保险享受待遇等待期制度。城镇居民自参保领取医疗保险卡次日起即可享受医疗保险待遇，但中途参保、中断参保的应自启动城镇居民基本医疗保险年度起，按照本年度筹资标准全额补缴应保年限的参保费用。
　　 （五）建立统一的医疗保险信息管理系统。
　　 各设区市要结合“金保工程”建设，整合资金、资源，使用全市统一的应用软件，建立全市统一的医疗保险网络系统，实现全市政策一致，待遇一致，监督管理服务一致，实现全市医疗保险“一卡通”结算，并为实现全省医疗保险“一卡通”的目标奠定基础。
　　 实行设区市级统筹后，各医疗保险经办机构对本统筹地区定点医疗机构实行联网结算医疗费用，参保居民持卡与定点医疗机构结算自费和个人负担部分医疗费用，其余应由城镇居民基本医疗保险报销部分的医疗费用由医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算。
　　 （六）加强经办能力建设。
　　 各设区市要整合城镇职工和城镇居民基本医疗保险经办机构，充实工作人员、加大对工作经费、专业培训和网络建设等方面的投入，建立与服务人群和业务量挂钩的经费保障机制，提高经办机构的管理和服务能力。
　　 （七）建立设区市级统筹工作目标考核机制和激励机制。
　　 建立城镇居民基本医疗保险扩面、基金征缴、待遇支付等各项工作考核机制，分年度实行逐级考核。要按照与工作成效挂钩的原则，解决城镇居民基本医疗保险必需的工作经费。参照城镇职工基本养老保险扩面征缴奖励办法，建立城镇居民基本医疗保险扩面征缴激励机制。对超额完成基金收入（家庭及个人缴费部分）征徼任务的，由同级财政给予奖励，奖励资金用于医疗保险经办机构、街道办事处和劳动保障事务所城镇居民基本医疗保险工作业务经费，具体办法由各设区市自行制定。
　　 四、加强对城镇居民基本医疗保险设区市级统筹工作的组织领导
　　 各设区市、各有关部门要充分认识建立城镇居民基本医疗保险设区市级统筹的重要意义，切实加强组织领导，把握工作节奏。要结合本地实际，抓紧实施，尽快完善相关政策，做好设区市级统筹的调研、测算和方案制订工作。在建立城镇居民基本医疗保险设区市级统筹前，各县（市、区）不得再出台任何城镇居民基本医疗保险相关政策，如有特殊情况，须经所在设区市的劳动保障行政部门批准并报省人力资源和社会保障厅备案后方可调整。省人力资源和社会保障厅要加强对各设区市实行市级统筹的工作指导，确保工作顺利完成。