农村居民健康投资不足的经济学分析

( Economic Analysis of Inadequate Investment on Health in Rural China )
内容摘要：
本文通过对1990年以来我国农村居民医疗保健支出的分析表明：在剔除价格因素的影响后，近十年来农村居民的实际医疗保健支出增长极其缓慢，农民对健康的投资严重不足。在总体支出水平低下的同时，地区之间的健康投资差距扩大，农村内部的健康不平等问题日益突出。按照人力资本理论的观点，健康投资不足削弱了农村居民改善人力资本质量从而增进自身福利的能力，部分居民还因此陷入贫困——健康恶化——贫困的恶性循环。本文从收入水平、医疗费用、医疗卫生可及性与可得性四方面分析了农村居民健康投资不足的原因，并针对这些原因提出了相应的政策建议。
关键词   医疗保健支出  健康投资  健康贫困
改革开放以来，随着农村社会生产组织方式的变化以及政府动员社会资源能力的下降，农村公共保健网不断萎缩，合作医疗制度迅速衰落，农村居民健康水平提升速度有所放慢，生命指标改善趋缓，甚至被认为是处于平台期（杜鹰，2000）。在医疗卫生服务可及性与可得性均下降的情况下，农村居民医疗保健支出增长缓慢，反映出当前农民健康投资严重不足的现实。健康投资不足直接影响了人力资本质量的提高，农村地区因病致贫、因病返贫的现象蔓延，这不仅使我国政府“2000年人人享有基本卫生保健”的承诺难以兑现，更对农村经济的稳定健康发展构成了现实的障碍。农村居民的健康权利和健康贫困问题必须引起全社会的高度重视。
本文首先对1990年以来农村居民的医疗保健支出进行实证分析，得出近十年来农村居民的健康投资状况的基本判断。健康投资不足与贫困的发生有直接而密切的关系，基于人力资本理论的基本观点可以将健康与贫困的传导机制表述出来。接下来本文对造成农民健康投资不足的原因进行了分析，并针对这些原因提出可供参考的解决措施。
一、农村居民医疗保健支出的实证考察
90年代以来，农村居民的医疗保健支出持续上升，由1990年的人均19.02元上涨至1999年的人均70.02元，年均增长幅度为17.22%，仅次于交通通讯支出（28.46%），增幅居各项支出的第二位，在农民生活消费总支出中的比重也由3.3%上升至4.4%[1]。
医疗保健支出反映了农民将其收入分配于医疗卫生服务的多少，即农民健康投资的多少。在目前农民的基本医疗需求尚未得到有效满足的情况下，医疗保健支出的增加可以从一个侧面反映出医疗卫生服务利用率的提高、农民健康投资的增加和健康水平的提高。但是考虑到医疗保健支出的增加可以由两方面的因素引起，一是医疗保健购买量的增加，二是医疗保健价格水平的增加，因此在进行医疗保健支出的纵向比较时，应当剔除价格变动因素的影响，以实际支出水平作为比较依据，这样才能真实客观地反映出由医疗保健购买量增加所引致的健康投资的增加量。
表1提供了1990-1999年间农村居民医疗保健支出水平的变动情况[2]。第（2）列的数字是以名义价格表示的医疗保健支出，第（3）列是以1990年为基期的各年的医疗保健价格指数，第（4）列是经过价格调整的实际医疗保健支出水平。
表1    农村居民医疗保健支出（1990-1999）
单位：元/人
年份
（1）
名义医疗保健支出水平
（2）
各年价格指数
（3）
实际医疗保健支出水平
（4）
1990
19.02
100.0
19.02
1991
21.58
109.8
19.65
1992
24.14
122.0
19.79
1993
27.17
169.7
16.01
1994
32.06
203.3
15.77
1995
42.48
226.9
18.72
1996
58.26
250.1
23.29
1997
62.45
284.9
21.92
1998
68.13
311.0
21.91
1999
70.02
331.2
21.14
资料来源：国家统计局农村社会经济调查总队《中国农村统计年鉴》（1991—2000）。由于1992年之前的农村居民生活消费统计中没有将医疗保健支出单列，1991年数据按1990年和1993年的平均值计算。
表1揭示了这样一个事实：从名义价值上看，1990-1999年间农村居民医疗保健支出增长了3.68倍，年均增长率达到17.22%，但剔除价格因素的影响后，农村居民医疗保健支出实际只增长了1.11倍，年均增长率仅为1.05%，有些年份甚至出现了负增长。这说明这一期间农村居民医疗保健支出的增长主要是由医疗保健价格水平的上升引起的，医疗保健价格上升对医疗保健支出增长的贡献率为95.8%，而医疗保健购买量增加的贡献率仅为4.2%。
事实上自80年代中期以来，农村医疗保健价格水平就呈现出连年增长的态势，即使在近几年农民收入增幅连续下降、农村消费价格指数有所下降的情况下，农村医疗保健价格指数仍持续攀升。为了更好地观察农村医疗保健价格指数的历史轨迹及其变化趋势，我们在图1中画出了1986-1999年农村医疗保健价格指数曲线，并与同期农村消费价格指数曲线、农民人均纯收入曲线进行对比。
图1   农村物价水平及农民收入走势
图1中农村消费价格指数和医疗保健价格指数均是以上年为100，农民人均纯收入使用的是当年价，以上年为100得出收入指数曲线。从中我们可以发现两个特点。一个特点是自1986年以来农村医疗保健价格逐年增长趋势，其中以1993年涨幅最大。除1994、1995两年外，医疗保健产品及服务的涨幅均高于消费品价格的平均涨幅。1998、1999两年农村消费价格水平出现了负增长，但医疗保健价格仍有所上升。另一个特点是除1994、1995、1996三年外，医疗保健价格的涨幅均高于同期农村居民纯收入的涨幅。如果考虑到医疗保健支出基本上都是现金支出，而农民纯收入中有相当大的比重为实物折算收入，那么就意味着农民将承受更高的医疗保健负担。
尽管医疗保健支出的增长已使很多地区的农民有不堪重负之感，但与城市居民相比，农村居民在支出水平、享受的医疗保障水平等方面仍存在较大的差距，城乡居民在医疗卫生保障方面的不平等性非常突出。值得注意的是，随着地区收入差距的扩大各地区农村居民在医疗支出上的差距也逐渐加大，农村内部的健康不平等性问题也日渐凸现。表2对典型年份东部10省与西部12省的人均纯收入、现金消费支出、医疗保健支出进行了对比，可以看到，东西部地区之间的人均纯收入差距呈先扩大、后缩小的趋势，现金消费支出差距呈现出先扩大、而后保持相对稳定的态势，而东西部农村居民之间的医疗保健支出比始终是不断扩大的。医疗保健支出上的差距是导致各地区农民的健康状况存在差异的重要原因之一。
表2   东西部农村居民收入和支出比较
年份
指标
单位
东部
西部
东部/西部
1985
人均纯收入
元/人
470.41
316.17
1.49
现金消费支出
元/人
271.93
139.64
1.95
医疗保健支出
元/人
8.74
6.3
1.39
1990
人均纯收入
元/人
878.51
552.7
1.59
现金消费支出
元/人
533.96
263.12
2.03
医疗保健支出
元/人
23.98
14.06
1.71
1995
人均纯收入
元/人
2237.32
1116.78
2.00
现金消费支出
元/人
1275.95
586.9
2.17
医疗保健支出
元/人
56.6
32.36
1.75
1998
人均纯收入
元/人
3031.09
1588.48
1.91
现金消费支出
元/人
1687.61
794.09
2.13
医疗保健支出
元/人
95.77
54.79
1.75
1999
人均纯收入
元/人
2667.31
1729.71
1.54
现金消费支出
元/人
1708.28
789.51
2.16
医疗保健支出
元/人
100.7
54.47
1.85
资料来源：国家统计局农村社会经济调查总队，《中国农村住户调查年鉴》（2000）。
二、农民健康投资不足与贫困的关系
早期的发展经济学在解释经济发展的动力时，曾一度强调物质资本对发展中国家实现经济快速增长的重要作用。20世纪60年代以来，随着人力资本理论的创立和风行，人力资本对于经济发展和改善穷人福利的重要性日益受到重视。人力资本理论的奠基者和创始人之一西奥多·W·舒尔茨认为，人力资本表现为人的知识、技能、资历和经验等，即人的能力和素质，人力资本是通过对人力的投资而获得的，这种投资表现在货币形态上就是为提高人力的各项开支，包括保健支出、教育支出、劳动力迁移的支出等等。在人力资本投资的各种方式中，通过投资于健康来改善人力资本存量的质量[3]，是提高人口素质、增加穷人福利的重要手段，同时也是促进经济增长的主要动力（西奥多·W·舒尔茨，1990）。大量有关健康改善与劳动生产率、健康与经济发展关系的经验研究也支持了这一观点，如拉蒂·拉姆和舒尔茨（1979）在研究印度农业生产增长的原因时发现，用简单的生产函数无法解释农业产量在1951-1961年期间增长了36%，而在1961-1971年期间只有19%，二者的差异被认为是劳动者健康改善的结果。由于连续实施了十年（1951-1961年）公共保健计划，印度的国民健康状况得到了显著改善，从而大大提高了此间的农业生产率。
人力资本理论的观点可以用来解释健康与贫困之间的关系。迈克·格罗斯曼（Michael Groaaman,1972）指出，健康既是一种消费品，它可以使消费者感觉良好，同时又是一种投资品，因为健康状态将决定消费者可利用的用于工作和闲暇的时间的多少，生病天数减少的货币价值就是健康投资的回报。当健康作为一种投资品时，健康投入的多少就决定了人们可以获得的人力资本的多少。也就是说，如果人们将收入中的一部分用于医疗保健支出从而使自己保持健康状态，那么人们就可以通过增加用于工作的时间、提高工作效率、获得新的工作机会等方式增加自身的人力资本积累，这种投资的收益即是疾病损失的避免、收入的增加和个人福利的改进。收入的增加又能反过来促进健康水平的提高和健康投入的增加，从而使健康与福利之间形成良性循环关系。相反，健康水平低下使人们丧失了人力资本投资的能力和改善自身境遇的机会，造成了收入的减少和贫困的发生，后者又进一步制约着人们健康水平的提高，最终形成了健康水平低下——人力资本投资不足——贫困——健康水平再度恶化的陷阱。不难看出，健康水平低下既是贫困发生的原因，也是贫困造成的后果，这种由于健康水平低下造成人力资本投资不足而产生的贫困即可称之为“健康贫困”。孟庆国和胡鞍钢（2000）基于森的观点[4]对健康贫困定义为：健康贫困是一种机会丧失和能力剥夺，即由于经济发展水平低下、支付能力不足所导致的参与医疗保障、卫生保健和享受基本公共卫生服务的机会丧失，以及由此所造成的健康水平下降导致的参与经济活动的能力被剥夺，从而带来了收入的减少和贫困的发生或加剧。
事实上，许多贫困地区的自然条件并非十分恶劣，相反却拥有丰富的自然资源，造成这些地区迟迟不能摆脱贫困陷阱的重要原因之一就是人口素质的低下和人力资本的匮乏（王小强、白南风，1986；阎文学，1994）。由于受收入水平低等因素的制约，农村居民的医疗保健支出长期在低水平上徘徊，贫困人口更是缺乏对基本医疗服务的支付能力，严重影响了农村居民健康水平和人力资本的质量的提高。更为严重的是，为了支付医疗费用，许多农民不得不变卖家产，使其失去了维持生活和再生产的基础，陷入贫困而不能自拔。据调查，目前贫困地区的致贫原因，因病致贫的比例全国为23%，而中西部地区的比例更高（朱庆生，2000），疾病损伤已成为继劳动力少之后的第二大致贫原因。可见，健康与贫困越来越具有紧密的联系，增加健康投资从而提高人力资本的质量已成为消除贫困的重要一环。
三、农村居民健康投资不足的原因解释
农村居民健康投资不足是经济、社会文化、医疗卫生供给和需求等各方面因素综合作用的结果，概括起来主要有以下几点：
一是农民收入增长缓慢。80年代中期以后，家庭联产承包责任制、农产品价格放开等制度创新对农民收入增长的推动作用基本释放完毕，农村产业结构调整和农村城镇化进程迟缓及其他多种因素使农民收入难以快速增长，农民人均纯收入自94年以来增长幅度连续下滑，直接影响了农户生活消费水平的提高。目前我国农村居民的消费结构还处于比较低的层次，以1999年为例，食品支出在总消费支出中的比重（即恩格尔系数）为52.6%，其他依次为居住（14.8%）、文化教育（10.7%）、衣着（5.8%）、家庭设备用品（5.2%）、医疗保健（4.4%）、交通通讯（4.4%），总体上看还处于刚刚解决温饱问题的阶段。在收入水平的制约下，农民往往将食、住等基本生活需求置于优先考虑的地位，较为忽视健康投资对改善自身福利的重要性，尽可能地压低在医疗保健方面的支出，这一点在低收入人群中表现更为突出。据调查，有62.25%的农村患者因经济困难应住院而未住院，33.18%的患者应就诊而未就诊（卫生部统计信息中心，1999），突出地反映了农民支付能力低下的状况。
二是医疗卫生费用的快速增长抑制了农民的医疗保健需求。我国卫生管理体制中存在着卫生服务定价偏低的问题，在医药市场不规范而政府干预有误的情况下，医疗机构和个体医生为追求收入而滥用处方权，造成医疗补偿机制扭曲，医药费用飞涨（朱玲，2000）。据统计，农村门诊次均费用由1990年的10.9元上升到1999年的79元，年均增长24.6%，住院次均费用由473.3元上升到2891.1元，年均增长22.3%（William Ching-Lung Hsiao，2000），远远高于同期农民收入的增长幅度。
三是农村卫生投入不足，三级医疗网处境尴尬，濒临解体，医疗卫生服务的可及性下降。随着财政分权制的改革，政府对农村三级医疗保健网的公共投资不断下降。其中乡镇卫生院受财政支持能力不足的影响面临着利用率低的严峻局面，目前约1/3的乡镇卫生院基本瘫痪，1/3仅能勉强维持，只有1/3能够发展（朱庆生，2000）。而政府对村级医疗机构几乎没有投资，其后果是约30%的村庄没有卫生室（William Ching-Lung Hsiao，2000），现有的村级医疗点中村或群众集体办的占44%，个体行医点占35%，农民基本医疗服务的可靠性和方便性降低。由于资金匮乏，经济落后地区的乡、村医疗机构大多设备条件差，人员专业水平低，稍微复杂的疾病就需要到县以上医院接受治疗，结果大大增加了农民就诊的交通费用和机会成本，使许多患者不能得到及时治疗甚至因此放弃治疗。
四是农村医疗保障领域存在着制度空白，医疗保健服务的可得性下降。在集体经济时代，合作医疗制度曾经以分担医药费用的形式较好地满足了农民的基本医疗保健需求，然而随着农村社会生产组织方式的转变，这一制度迅速衰落，目前的覆盖率仅为10%左右。目前除少数经济比较发达的地区，集体或乡镇企业可以为农民提供一定程度的医疗保障并能对贫困户提供医疗救助外，大多数地区的农民要完全自费承担疾病带来的一切损失，家庭和人际关系网则成为抵御疾病风险的唯一屏障。在农民收入水平低而医疗费用迅速上涨的情况下，农村医疗保障制度的空白无疑大大降低了医疗保健服务的可得性，削弱了农民健康投资的能力和机会。
此外，一些社会文化方面的因素对农民增加健康投资的积极性也产生着消极影响，如受文化水平所限和旧观念的影响不能及时感知到疾病、或讳病忌医导致病情延误等现象，还都广泛地存在于农村之中。
四、消除健康贫困的若干政策建议
综上所述，帮助贫困人口改善人力资本质量从而消除健康贫困应作为今后反贫困的一项重点。针对农民健康投资不足的原因，笔者认为，应从以下几方面入手：
1．   采取有效措施提高农民收入水平
农民对卫生服务的需求在很大程度上取决于其收入水平，因此尽快提高农民收入是促使农民增加健康投资的根本措施。政府应积极实施有利于增加农民收入的宏观经济政策，如：帮助贫困地区加快农业结构调整，稳步提高农业收入；加快实现农业产业化，充分利用当地的自然资源开展农产品深加工，提高农产品附加值；因地制宜地发展乡镇企业，增加农民非农收入；尽快取消限制劳动力流动和进城就业的歧视性政策，促进农村剩余劳动力的转化；继续实施以工代赈政策，加大对贫困地区的基础设施投入，增加农民的就业机会；取消名目繁多的不合理收费，减轻农民负担，提高其实际支付能力；等等。
2．   纠正医疗机构不合理的补偿机制，加强对药品流通环节的监管，控制医疗费用的过度上涨
国家应尽快纠正医疗卫生领域存在的不合理的补偿机制，逐步调整医疗服务价格，使医疗机构的服务得到合理的补偿，从而消除以药补医行为产生的根源。为尽快遏制农村医药市场价格偏高、假药劣药泛滥的现象，应采取措施减少药品流通环节，如可通过集中采购的方式降低采购成本，并通过财政、税收等手段鼓励农村医疗机构采购价格低、疗效稳定的药品；加强农村药品市场管理，严厉处罚非法的药品收购和买卖行为；制定农村医疗机构的基本用药范围，加强对医疗机构尤其是个体行医人员用药行为的监督，对滥用处方权的行为进行严格查处。
3．   调整城乡医疗卫生资源配置比例，加强对农村地区医疗卫生供给的投入
由于大多数公共卫生服务具有公共产品或准公共产品的性质，因此在医疗卫生领域存在着市场失灵的情况下，需要政府进行适当的干预以保证供给达到需要的水平（世界银行，1993）。从某种程度上说，国民健康水平的提高取决于公共支持的程度和有效性。
虽然近20年我国政府卫生支出不断上升，但这些支出中有2/3是用于补偿城市公费医疗和劳保医疗人群（World Bank，1997），占人口总数70%以上的农村人群并未受到应有的重视。不仅如此，政府投入到农村的有限资源也存在着使用效率不高的问题。世界银行在1993年发展报告中指出，最好的高成本效益的公共卫生和临床服务是由地区医院及其以下层次的卫生保健机构提供的，把资源从高费用低效益的措施重新导向这些医疗项目和机构，能够在不增加政府开支的情况下极大地减轻疾病负担。这也正是我国医疗卫生体制改革过程中应该遵循的一条原则。为此，政府一方面应加大对农村公共卫生和预防保健的财政支持力度，尤其应加大对乡、村两级医疗机构的投入，使其承担起计划免疫、预防保健、健康教育的职责。在补贴的方式上，可考虑将按病床数补贴改为按就诊/住院人次补贴，以促使医疗机构改善服务，提高利用率；另一方面，提高现有卫生资源使用效率，针对乡镇卫生院利用率低的现状，可实行乡镇联办的形式，对村医疗点也可实行村村联办；对县乡医疗和计划生育两套机构并存所造成的资源浪费，可考虑将计划生育机构纳入到医疗保健系统。
4．   根据各地区经济发展实际情况适时推进农村医疗保健制度建设
在加强农村医疗卫生供给的同时，当前迫切的任务就是尽快建立农村医疗保障制度，使医疗费用能够控制在农民的支付能力以内，从而提高医疗卫生服务的可得性。
从长远看，应建立社会性的农村医疗保障体系并最终实现城乡保障体系的一体化。但目前我国各地区经济发展极不平衡，还不具备建立社会化医疗保障体系的条件，只能依据各地区的实际情况，实行多层次、多形式的医疗保障制度。在经济发展水平较高的地区，应主要依靠集体和个人两条筹资渠道，积极推行医疗保险制度，并逐步实现城乡社会保障体系的一体化管理；对于经济落后地区，农民的支付能力和支付意愿均较低，集体的支持力度也有限，就需要发挥政府的主导作用，通过财政转移支付，或从现有的扶贫款项中切出一块，重点用于建立大病基金，着重解决大病风险，减少因病致贫、因病返贫现象的发生，对贫困人口等特殊人群则应为其提供部分或全部医疗保障金，降低补偿标准，提高补偿比例，体现出医疗保障制度的公平原则；对介于这两者之间的大多数地区，则应通过提高农民的互助意识，引导农民积极参加合作医疗，政府应给予一定的资金支持，制定合理的筹资水平，对合作医疗基金实行严格的监管，以保证这项制度持续健康运行。
参考文献：
1.          杜鹰，《关于农村医疗卫生体制改革的几点看法》，中国农村卫生改革与发展国际研讨会论文，北京，2000年。
2.          国家统计局农村社会经济调查总队，《中国农村统计年鉴》（1991-2000），中国统计出版社。
3.          国家统计局农村社会经济调查总队，《中国农村住户调查年鉴》（2000），中国统计出版社，2000年版。
4.          拉蒂·拉姆和西奥多·W·舒尔茨，《寿命、健康、储蓄和生产率》，《经济发展和文化变迁》第27期，1979年4月：第399-421页。
5.          孟庆国、胡鞍钢，《消除健康贫困应成为农村卫生改革与发展的优先战略》，中国农村卫生改革与发展国际研讨会论文，北京，2000年。
6.          农业部农村经济研究中心，《中国农村研究报告》，中国财政经济出版社，2000年版。
7.          世界银行，《1993年世界发展报告》，中国财政经济出版社，1993年版。
8.          王小强、白南风，《富饶的贫困》，四川人民出版社，1986年版。
9.          卫生部统计信息中心，《第二次国家卫生服务调查主要结果的初步报告》，《中国卫生质量管理》，1999年第1期。
10.       西奥多·W·舒尔茨，《论人力资本投资》，北京经济学院出版社，1990年版。
11.       阎文学，《富饶的贫困——掣肘与成因》，社会科学文献出版社，1994年版。
12.       朱玲，《政府与农村基本医疗保障制度选择》，《中国社会科学》，2000年第4期。
13.       朱庆生，《中国卫生改革与可持续发展》，加入WTO和中国的可持续发展国际研讨会论文，北京，2000年5月。
14.       Michael Grossman, “On the Concept of Health Capital and the Demand for Health”, Journal of Political Economy, March-April 1972.
15.       William Ching-Lung Hsiao，《卫生和经济发展的关系》，加入WTO和中国的可持续发展国际研讨会论文，北京，2000年5月。
16.       World Bank, 1997, Financing Health Care, China 2020 Series, Washington D.C.
作者情况
姓名
樊桦
单位
国家计委宏观经济研究院
地址
北京市西城区木樨地北里甲11号国宏大厦B-1611
性别
女
学校
中国社会科学院研究生院经济系
邮编
100038
出生年月
1976年12月
职称
助理研究员
最高学历
经济学博士研究生
籍贯
山东省郓城县
电话
63908661
E—mail
fanhua76@yahoo.com.cn
[1] 数据来源：国家统计局农调队，《中国农村统计年鉴》（1991—2000）。
[2] 之所以选择这一期间作为考察对象，是因为1992年之前的农村居民生活消费支出统计中没有将医疗保健支出单列。
[3] 人力资本理论将每个人的健康状况看作健康资本存量（Stock of health capital），这种存量在人的一生中是逐渐贬值的。健康资本存量的质量部分取决于遗传，部分是后天得来的，可以通过人力资本的投资加以改善。
[4] 阿玛蒂亚·森将贫困视为基本能力的剥夺和机会的丧失，而不仅仅是收入低下。