广州市番禺区新农合制度引人商业保险模式取得良好社会效果-广东省农村卫生管理

广州市番禺区新农合制度引人商业保险模式取得良好社会效果
广东农村卫生 发布时间：2010-06-17 阅读次数：237
（资料来源：番禺区政府卢小晖曾丽芳）
番禺区于2005 年开始，采取“政府主导，卫生部门监管，保险公司承办，信息化操作”的运作模式，全面实施区办区统筹的新型农村合作医疗制度。按照专业化、社会化、规范化的管理要求，通过“征、管、用”分离的运作，以政府购买服务的形式通过招标委托中国人寿承办补偿等具体业务。区政府每年向保险公司支付管理费，区、镇政府、村集体和个人每年筹集的资金全部用作合作医疗补偿。既充分发挥社会专业保险公司的特长和优势办理社会性事务，又实现政府职能转变，加强对资金使用、医疗服务的监管督导。经过五年多的探索和运作，新型农村合作医疗取得“付费不高，补偿不低，结算方便，群众满意”的良好效果。2007 年，荣获“全国新型农村合作医疗先进试点区”称号。2009 、2010 年全区农民参合人数分别达522038 人、531681 人，参合率均达99 . 99 ％。其中2009 年，共有43384 人获得新型农村合作医疗补偿，补偿金额1 . 06 亿元。主要做法：
一、健全机制，加大政府投入
该区于2004 年8 月出台《 广州市番禺区建立和完善新型农村合作医疗制度实施方案》 ，成立区新型农村合作医疗管理委员会和监督委员会，负责统筹、协调、指导和监督全区农村合作医疗工作。并专门设立了农村合作医疗管理办公室，配备了专职人员负责具体实施并监管保险公司运作，各镇（街）亦相应成立农村合作医疗管理办公室，配备专、兼职人员。在方案基础上，每年均制定并完善合作医疗管理暂行办法。同时，不断加大对新型农村合作医疗的财政投入。2009 年筹资标准为220 元／人· 年，2010 年提高到380 元／人· 年，其中政府出资比例达到50 ％。此外，每年拨出230 多万元专款作为管理费给中国人寿承办业务。六年来，区、镇两级财政投入合作医疗共3 . 0764 亿元。二、发挥保险公司作用，打造便民服务网络
按照专业化、社会化、规范化的管理要求，该区以政府购买服务的形式通过招标委托中国人寿承办补偿等具体业务，利用该公司的服务网络、管理经验和专业技术人员，实现政府服务与保险网络的结合，建立起区、镇、村三级便民服务网，形成新的农村合作医疗社会化服务体系。
根据竞标协议，中国人寿在番禺支公司成立新农合服务管理中心，下设资讯投诉、补偿复核给付、信息系统管理等岗位，负责承保、补偿、报表统计等工作，为各级政府和参保人提供服务。服务管理中心通过选聘熟悉医保业务的人员，组建驻院代表队伍，在各区、镇定点医院派驻驻院代表，负责参保人员的身份核对、检查用药情况、现场报销、收集信息、传递零星报销资料等工作。此外，中国人寿还在各村组建了200 多名农保专员（驻村业务员）队伍，兼职新农合辅助管理工作，为每个村的村民提供新农合信息动态，传送零星报销资料，通知农民在银行取款等，使农民在家门口就可以办理合作医疗事务。若零星理赔未能在规定的7 天内完成，便由农保专员跟进，确保赔付的周期和速度。区、镇、村三级服务网络的建立，极大程度地方便了广大参保农民，确保新型农村合作医疗服务的快捷，受到了广大群众的欢迎。
三、运用信息化手段，提供高效快捷服务
为提高管理效能，该区开发合作医疗信息管理系统，在区卫生局、区科技和信息化局、各定点医院、中国人寿番禺支公司五个部门实现电脑联网，构建起合作医疗网络信息平台，运用信息化管理手段实施对合作医疗的管理。一是运用电脑计算，实现参合人员医疗费用现场报销，计算规范、准确，使群众得到十分快捷的补偿服务。二是参合人员档案资料电脑录入、管理，大大减少每年筹资报名工作量。三是设置电脑查询，方便群众及时了解就医资料。四是合作医疗报表、统计数据录入电脑，方便工作人员查实对照和使用。五是电脑分析基金补偿情况，为工作人员提供信息参考数据。六是区卫生局、区农合办在电脑上随时查询数据，并对保险公司和定点医院实行实时监控，实现远程监控和管理。七是合作医疗数据在区科技和信息化局设有备份，保证数据完整和安全。此外，还利用开发的信息资源，制作农村合作医疗网页，在方便群众阅览、查询的同时，向社会展示合作医疗的动态和成果。
四、加强监管，确保基金使用安全
为确保合作医疗基金的安全和合理使用，该区通过建立系列监管机制，规范医疗行为，控制医疗费用合理增长，保证政府惠民政策落到群众身上。
一是分离封闭运作，确保基金运行安全。新型农村合作医疗基金实行“征、管、用”分离和封闭运作，即政府组织推动保费的征收，直接把保费汇入区财政的墓金专户，保险公司使用保费为群众办理补偿等业务，每月根据实际补偿支出向管理部门请款，卫生、财政部门监管好保费，对保险公司每月补偿请款进行抽查、核算、划拨，全程实行封闭运行，各方职责明确，互相监督约束，确保基金的安全和合理运用，改变了以往政府既当运动员又当裁判员的做法。
二是合理测算，确保基金收支平衡。在基金补偿测算上，区卫生部门与中国人寿保险公司签订协议书，明确保险公司的基金风险责任。为做好补偿测算，保险公司按照“以收定支、保障适度、收支平衡、略有节余”的原则，根据卫生部门的要求，利用其精算专业优势，每年进行认真、细致、科学、合理的测算，确定当年适当的保障水平。2009 年，全区筹集资金1 . 15 亿元，支出金额1 . 06 亿元，基金节余率为7 . 46 ％。
三是阳光监督，确保基金公开透明。建立基金公布制度。每月将各镇（街）、各村的基金使用、收支情况，通过镇（街）农合办反馈给村，在镇（街）政府、村委会的政务、村务公开栏公布，接受群众、社会监督；每季向区监督委员会、管理委员会成员报送基金收支情况表，并在《番禺日报》 公布，让社会了解合作医疗基金的管理情况。建立基金审计制度。区审计部门根据年度计划及上级审计安排，每年对合作医疗基金使用情况进行审计，并按程序公布审计结果，确保基金的安全