骨折的基本康复治疗

　　骨折采用手术治疗和非手术治疗的结果很大的不同，原因就在于长期的外固定制动会产生很多的问题，造成了两者之间在康复治疗中完全不同的病情需要。因此，在论及骨折康复治疗的分期问题时，就有必要将两者分开来讨论。当然，实际上还存在第三种情况，即手术治疗而不能达到足够稳定的内固定，手术后仍需要石膏或夹板外固定。这种情况就需要临床医生、康复医生以及病人本人之间充分的交流沟通，根据骨折的性质和类型，以及内固定的情况来决定外固定的长短，在据此灵活制定康复治疗的方案。

　　骨折后康复治疗一般分两期进行。

　　第一期，也称愈合期

　　骨折或脱位等急性损伤经骨科处理后2一3天，损伤反应开始消退，肿胀和疼痛减轻，无其他不宜活动的情况，一般情况即应开始康复治疗。

　　(一)第一期康复治疗的基本作用

　　1.骨折经过复位、固定等处理后达到临床愈合一般需时一月至数月，这期间肢体被迫制动，缺少应力刺激。而一定的应力刺激能活跃局部血液和淋巴循环，是维持组织正常代谢所必需的。一定的应力刺激所产生的生物电，能帮助钙离子沉积于骨骼，防止骨质脱钙，促进骨折愈合。应力刺激包括对肌腿与韧带的牵拉作用和重力作用。

　　2.维持一定的肌肉收缩是促进肌肉生理作用的最佳方法，能有效地预防因肢体被迫制动而引起的肌张力降低和肌肉萎缩。故必须尽早使伤区肌肉开始适当的训练。

　　3.维持伤区邻近关节的适当运动，关节运动能牵伸关节囊及韧带，防止关节挛缩。关节运动并能改善关节的血液循环，促进关节内滑液分泌与循环，从而预防和减轻因长期制动所引起的废用性关节挛缩、关节软骨萎缩变性、关节腔变窄、滑液量减少与关节内粘连。在运动间歇期，要注意保持各关节的功能位。

　　4.骨折与脱位往往同时损伤肌肉、韧带、关节、血管、神经、淋巴、结缔组织和皮肤等软组织，产生局部血肿，局部血肿压迫使肌肉收缩受到影响，甚至会发生肌肉反射性痉挛;局部血肿压迫使静脉与淋巴回流障碍，静脉淤血，液体大量渗出，形成粘连。若肌被膜与肌纤维粘连，会严重影响肌肉收缩与伸展功能。局部血肿压力继续增高时，会影响动脉血供，使骨折愈合迟缓。康复治疗促进血肿及渗液的吸收，维持邻近肌肉或肌肉的活动幅度，预防和减轻粘连。

　　5.活跃呼吸系统、消化系统、心血管系统的功能，促进血液循环和全身各系统器官的生理功能与新陈代谢，保持良好心理状态，从而防止肺炎、褥疮、尿路感染或结石，静脉血栓形成、便秘等并发症，改善病人情绪，维持全身健康。

　　(二)运动疗法

　　第一期康复治疗的基本方法是运动疗法。

　　1.伤肢近端与远端未被固定的关节应做所有活动轴位上的运动，主要是主动运动，必要时进行辅助运动，争取逐步达到正常活动度。上肢应特别注意保持肩关节外展、外旋和掌指关节屈曲与拇外展的正常活动度。下肢应特别重视踝背屈的运动度，防止关节挛缩、足下垂，中老年人关节挛缩倾向大，更应特别注意。

　　2.在被固定的区域，当骨折端复位基本稳定，无明显疼痛时，即可开始有节奏的肌肉等长练习，以预防或减轻废用性肌萎缩。主动的肌肉收缩能使肌腹和肌键向近端滑移是防止与减轻粘连的重要措施之一。在伤肢近端与远端未被固定部分做按摩，有利于退肿，预防和减轻粘连。

　　3.用中医夹板做局部固定时，伤后1一2周，肿胀消退，无明显疼痛时即可开始在夹板允许的范围内做伤区关节小幅度的、不引起疼痛的主动运动，再逐步扩大活动幅度及用力程度。进行时必须注意避免做与骨折移位方向一致的运动，防止骨折端重新移位。例如，肱骨外科颈骨折外展型禁忌肩外展的主动运动;内收型禁忌肩内收的主动运动，肱骨髁上骨折伸直型禁忌主动伸肘运动;屈曲型禁忌主动屈肘运动。挠骨下端骨折时远端向背侧移位的柯雷氏(Colles)骨折，须禁忌腕背伸及挠侧屈等主动运动，这些动作要待骨折基本愈合后再开始练习。每次练习重复次数宜少，可每日进行数次。

　　4.当骨折涉及关节面时，于固定2-3周后，即应每日取下外固定物，做受累关节不负重的主动运动，运动后再予固定，每日1-2次。开始时幅度不宜过大，重复次数也宜较少，以后再逐渐增大运动幅度和用力程度，并逐步增加重复次数。

　　不负重的关节主动运动使关节软骨面受到轻柔的挤压与摩擦，是一种良好的生理刺激，可促进关节软骨面的修复，并使之更合乎生理状态，并有可能使关节面上修复的结缔组织向软骨分化，形成新的关节软骨。受损的关节面在愈合过程中静休不动，缺少应力刺激，则由骨痂覆盖关节面，使关节面上出现粗糙不平的新生骨痂，成为产生创伤性关节炎的病理因素。受损关节的主动运动能有效地改善关节内血液循环，促进关节滑液分泌与流动，防止关节内粘连形成。

　　5.为维持机体生理功能的正常水平。要使未受伤肢体保持正常活动，这一点非常重要，临床医师在作临床处理如固定和包扎时，就应考虑到不要对可允许活动的肢体设置运动障碍，例如不恰当地扩大外固定范围;手或前臂损伤，持续地用绷带或三角巾将上肢悬吊于胸前时，应一日数次将患肢离开悬吊带做肩与肘的主动运动。应在病情允许时尽早起床活动，并做全身保健体操。必须卧床的病人，特别是年老体弱者，要做卧位保健体操。

　　保健体操：是徒手进行的全身体操，以健身为目的，多在早晨起床后进行。目的要消除残余的睡眠抑制，提高中枢神经系统的紧张度，活跃心血管系统、呼吸系统以及全身各大系统的生理活动，促进新陈代谢，改善情绪和养成遵守生活制度的良好习惯，让生物钟正常运行。

　　保健体操要根据病情选择适宜的准备姿势，有卧位、坐位和站立位，如下肢损伤者多选卧或坐位，上肢损伤的患者则应及早采用站立位，而脊柱损伤者早期均用卧位。保健体操内容应包括深呼吸、腹背肌和躯干练习，以及未受伤肢体的各关节的全幅度运动和主要肌群的用力收缩。患肢及其附近要保持安静。

　　(三)物理治疗

　　1.愈合期物理治疗的目的

　　(l)消除淤血，促进渗液吸收，减少疤痕粘连。

　　(2)改善局部血液循环，活跃细胞代谢，促进骨折愈合。在骨折与脱位骨科处理后，经过24一48小时可开始物理治疗。

　　2.常用方法

　　(l)光疗法：目的在改善局部血液循环和营养，促进局部渗液和代谢产物的吸收，活跃细胞代谢，促进组织再生，有助于骨痴形成。常用的有红外线、白炽灯、紫外线等。

　　(2)直流电离子导人治疗法：可提高局部钙、磷浓度，促进骨折愈合。

　　(3)透热疗法：能使深部组织充血，改善局部血液循环，活跃细胞代谢，消炎、退肿，有助于骨痴形成。可选用中波、短波、超短波、微波等电疗法。

　　(4)超声波：每平方厘米小于0.1瓦的小剂量超声波有助于骨痂形成。但骨髓未封闭的小儿忌用。

第二期，也称恢复期

　　骨折基本愈合，外固定物去除后进人此期。此期康复医疗的主要目的为争取关节活动度与肌力的最充分和最迅速的恢复，并要求恢复日常生活、工作与运动能力。要求使用康复医疗的所有手段，如运动疗法、作业治疗、物理治疗，必要时要有康复医学工程工作者的服务。

　　(一)恢复关节活动度的康复治疗

　　1.运动疗法是恢复关节活动度的康复治疗的基本措施。方法以牵伸受累关节内外挛缩与粘连的纤维组织为主，各轴位运动依次进行。

　　(l)主动运动：

　　①摆动练习，最常用于肩，也用于腕、髋与膝。

　　②徒手的主动运动，要求包括受累关节的各轴位运动，逐步扩大运动幅度，常采用中慢速度进行。

　　③利用肢体重力作用和肌力起协同作用，以便利完成动作，使动作幅度更大，例如仰卧位练习肩上举。俯卧位练习伸膝，坐位小腿下垂，练屈膝等。

　　(2)被动运动：最好由医务人员进行。运动应包括关节的各轴向，动作应平稳缓和，不引起明显的疼痛和肌痉挛，切忌使用暴力以免引起新的损伤或骨化性肌炎等合并症。

　　(3)助力运动：①可以由病员自己在健肢帮助下进行，如以左手帮助右手，也可由医务人员协助进行。

　　②用器械作自助运动。最常用的是左右上肢通过体操棒互相帮助及扯动挂在滑轮上的吊环进行两上肢互助，利用特制器械作腕关节、踝关节自助运动等。

　　(4)主动牵伸：在固定器械上利用自身体重作被动的关节牵伸。

　　例如：

　　①在肋木上搁起肘及前臂，下蹲或向前弯腰以扩大肩外展或外旋活动度。

　　②手握肋木，身体前俯或后仰以帮助肘关节屈或伸。

　　③跪在体操垫上的枕垫上帮助膝关节屈曲。

　　④手扶肋木，前脚掌站木片上，足跟放松下沉以帮助踝关节背伸。

　　⑤关节功能牵引，利用器械、支架、滑轮、沙袋等进行。

　　⑥间歇性固定，在两次功能锻炼间的间歇时期可用夹板固定患肢，以减少纤维组织弹性回缩，加强牵伸效果， 夹板材料一般为石膏，若用低温热塑高分子塑料则更适合、方便。

　　2.物理治疗恢复期物理治疗的主要作用是促进局部血液循环、松解粘连、软化疤痕;还可以松弛肌肉，解痉止痛。在做功能锻炼前，先做理疗，有助于锻炼的进行，在做关节功能牵引时同时做热疗，可明显地提高牵引疗效。

　　常用的理疗方法有：

　　(1)温热疗法：蜡疗、中药薰洗、温水浸浴、泥疗。

　　(2)光疗法：红外线、白炽灯。

　　(3)电疗法：直流电碘离子导人、音频。(4)超声波：用直接接触移动法。

　　3.恢复关节活动范围康复治疗的注意点

　　(1)治疗要包括该关节的所有运动轴位或运动平面。

　　(2)要活动到最大幅度，但须避免引起明显疼痛。

　　(3)运动应采用中等强度，较长时间或多次重复的方式。

　　(4)关节活动范围的练习可以一日多次进行。

　　(5)关节活动范围练习必须和肌力练习同步进行，以避免关节软弱不稳导致损伤性关节炎的可能。

　　(6)关节活动范围练习禁忌暴力，暴力可引起组织损伤，反复损伤，渗液、肿胀可使局部纤维组织积贮;暴力会导致韧带及其附着点撕脱，乃至骨折;暴力可撕脱骨膜，损伤骨膜血管导致骨化性肌炎。

　　(二)恢复肌肉力量的康复治疗

　　1.肌肉力量练习是恢复和增强肌肉功能的唯一途径。恢复肌肉力量的康复治疗第一步要确定主要和次要受损肌群，以及该肌群现有功能水平。再根据功能检查状况制订切实可行的肌力练习计划。

　　当肌力较弱不能抗地心引力时(2级)可做助力练习、主动练习和摆动练习、本体促进法和生物反馈练习。

　　当肌力能抗地心引力时(3级)肌力练习应以主动运动和本体促进法为主。

　　当肌力能够抗负荷时(4级)，肌肉力量练习应以抗阻练习为主。抗阻练习可用橡筋、拉力器、沙袋、弹簧以及特制器械进行，常用渐进抗阻练习法，肌肉练习的方式可选用等长练习、等张练习和等速练习。

　　2.进行肌肉力量练习的要点：

　　(1)肌力练习必须遵循“超量恢复”原则。既不能间隔太长，也不宜过于频繁。

　　(2)肌力练习效果与练习者的主观努力密切相关，故而要求患者理解和配合。

　　(3)要求制订适宜的练习计划。清晰讲解练习目的、方法和要求，不断用语言与信号强化指令，随时鼓励练习者努力练习。

　　(4)肌力练习不应引起疼痛，疼痛提示损伤，且疼痛会反射地抑制肌肉收缩，对恢复肌肉功能不利。

　　(5)用力做等长收缩会引起显著的血压升高，努力做等长收缩时伴有闭气动作(Valsal-va反应)，给心血管系增加额外负荷，所以有高血压、冠心病或其他心血管系疾患时禁忌做大阻力的等长肌力练习。