神马文学网心衰用药误区多多
来源：百度文库 编辑：神马文学网 时间：2024/04/28 13:37:15
利尿剂、正性肌力药物和ACEI类药物是心衰治疗中常用的三大类药物，但在病人用药的过程中存在着许多认识上和做法上的误区。如病人不能够高度重视，可危及其生命。
误区1、利尿剂越多越好
在心衰的治疗中，利尿剂是最能改善病人症状的，但利尿剂通常需要和其他药物联合使用。因为利尿剂在排出体内水分的同时，也会将体内的一些电解质即一些离子如钠离子、氯离子、钾离子等排出体外，引起电解质紊乱，有时可以加重心衰症状(比如体内钾离子过低时)。并且不同的利尿剂所排出的离子也不一样。此外，过度利尿，体内血容量不够时，血压就会下降，出现低血压。血压太低的话，心功能同样也会恶化的。所以，在用利尿剂时也要注意病人体内水和电解质紊乱的问题，不要认为吃利尿剂管用就使劲地吃，觉得排尿越多越好，就不肿了。这种观念和做法是不对的。
病人的情况不同，对制剂的选择也不同。比如心衰症状较重时通过静脉用药或用利尿效果较强的药如速尿等；如果病情相对较稳定时，可以用双氢克尿塞、安体舒通这些作用相对缓和的药物。对药物的选择还要根据病人不同的反应而定，比如同样剂量的速尿用在不同病人身上反应会有不同，这就要根据病人的情况来调整剂量。此外，还要注意药物间的相互作用、病人是否合并有糖尿病、高血脂症等，因为某些利尿剂对体内糖和血脂的代谢会有些影响(例如双氢克尿塞)，所以选择时应谨慎。如果病人合并有肾功能不全时，应该选用襻利尿剂，禁用保钾利尿剂(如安体舒通和安本蝶啶等)。
误区2：强心药越多越强心
从表面上看，强心甙类药物是治疗心衰最有效的药物，但从临床上看，它虽然能增加心肌收缩力，可以改善症状，但它对于病人预后及降低病死率并没有多大的影响。在这里尤其需要强调的是，此制剂在用药过程中会出现很严重的副作用，而且此种药的治疗剂量和中毒剂量非常接近。所以，此药对心衰病人通常的用药量是每天只吃半片或最多一片，这要根据病人的情况、心脏功能及原来的心脏病情况来定。如缺血性心脏病人对洋地黄的耐药性就很差，用量也应更小。
洋地黄中毒最早的表现就是消化道症状，如恶心、呕吐等。但心衰尤其是右心衰时也可出现这类症状，要注意区分；洋地黄中毒的第二类症状是心率失常，如早搏、房颤等，如得不到及时处理，病人就会有生命危险；中毒的第三类表现是神经系统症状，如头晕、头痛、乏力、烦躁、失眠以及黄绿视等，需警惕。
误区3：ACEI可用于所有慢性心衰的治疗
ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂)用于治疗慢性心衰，确实是一大进展，有不少循证医学资料，但均集中在由于心肌疾病引起的心衰，例如高血压、冠心病、糖尿病和心肌病心衰。对风心病、先心病、肺心病、心包疾病所致者，无这方面的循证医学资料。这些疾病的治疗主要是纠正其血流动力学异常，应用ACEI有的不仅无效，反而可能使心衰恶化。以下几种情况应该禁用或者慎用ACEI类：
肾脏：双侧肾动脉狭窄，只有一个肾并有肾动脉狭窄。严重心衰肾小球滤过率低，尤与螺内酯合用并补钾时，可引起严重高血钾。
心脏：主动脉狭窄(主要指瓣部狭窄)和严重的梗阻性心肌病，用ACEI可致收缩压差增大，病情恶化。严重心衰伴心绞痛和血压低者，用ACEI后由于血压降低而病情恶化，故应慎用。
妊娠：用ACEI可致畸胎和死胎，尤其在怀孕头16周期间禁用。
肺脏：慢性咳嗽者，ACEI可能使之加重，应慎用。
风心病心衰并有房颤：仍应以地高辛或β阻滞剂控制心衰与心室率。若无禁忌症，应加用华法令。二尖瓣狭窄与关闭不全，应尽量手术治疗。狭窄为主的，应用ACEI可能无效或恶化。关闭不全为主的，用之也许有益。
慢性心衰的治疗是个十分棘手的问题，要早治，纠正主因与诱因。用药时候应掌握好适应证和禁忌症，千万不要盲目加量，当然，也不要用量不足。由于ACEI可能引起首剂低血压，故应从极小剂量开始，逐渐调整，达到有效剂量或靶剂量。
(山东大学齐鲁医院 李瑞建)
误区1、利尿剂越多越好
在心衰的治疗中，利尿剂是最能改善病人症状的，但利尿剂通常需要和其他药物联合使用。因为利尿剂在排出体内水分的同时，也会将体内的一些电解质即一些离子如钠离子、氯离子、钾离子等排出体外，引起电解质紊乱，有时可以加重心衰症状(比如体内钾离子过低时)。并且不同的利尿剂所排出的离子也不一样。此外，过度利尿，体内血容量不够时，血压就会下降，出现低血压。血压太低的话，心功能同样也会恶化的。所以，在用利尿剂时也要注意病人体内水和电解质紊乱的问题，不要认为吃利尿剂管用就使劲地吃，觉得排尿越多越好，就不肿了。这种观念和做法是不对的。
病人的情况不同，对制剂的选择也不同。比如心衰症状较重时通过静脉用药或用利尿效果较强的药如速尿等；如果病情相对较稳定时，可以用双氢克尿塞、安体舒通这些作用相对缓和的药物。对药物的选择还要根据病人不同的反应而定，比如同样剂量的速尿用在不同病人身上反应会有不同，这就要根据病人的情况来调整剂量。此外，还要注意药物间的相互作用、病人是否合并有糖尿病、高血脂症等，因为某些利尿剂对体内糖和血脂的代谢会有些影响(例如双氢克尿塞)，所以选择时应谨慎。如果病人合并有肾功能不全时，应该选用襻利尿剂，禁用保钾利尿剂(如安体舒通和安本蝶啶等)。
误区2：强心药越多越强心
从表面上看，强心甙类药物是治疗心衰最有效的药物，但从临床上看，它虽然能增加心肌收缩力，可以改善症状，但它对于病人预后及降低病死率并没有多大的影响。在这里尤其需要强调的是，此制剂在用药过程中会出现很严重的副作用，而且此种药的治疗剂量和中毒剂量非常接近。所以，此药对心衰病人通常的用药量是每天只吃半片或最多一片，这要根据病人的情况、心脏功能及原来的心脏病情况来定。如缺血性心脏病人对洋地黄的耐药性就很差，用量也应更小。
洋地黄中毒最早的表现就是消化道症状，如恶心、呕吐等。但心衰尤其是右心衰时也可出现这类症状，要注意区分；洋地黄中毒的第二类症状是心率失常，如早搏、房颤等，如得不到及时处理，病人就会有生命危险；中毒的第三类表现是神经系统症状，如头晕、头痛、乏力、烦躁、失眠以及黄绿视等，需警惕。
误区3：ACEI可用于所有慢性心衰的治疗
ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂)用于治疗慢性心衰，确实是一大进展，有不少循证医学资料，但均集中在由于心肌疾病引起的心衰，例如高血压、冠心病、糖尿病和心肌病心衰。对风心病、先心病、肺心病、心包疾病所致者，无这方面的循证医学资料。这些疾病的治疗主要是纠正其血流动力学异常，应用ACEI有的不仅无效，反而可能使心衰恶化。以下几种情况应该禁用或者慎用ACEI类：
肾脏：双侧肾动脉狭窄，只有一个肾并有肾动脉狭窄。严重心衰肾小球滤过率低，尤与螺内酯合用并补钾时，可引起严重高血钾。
心脏：主动脉狭窄(主要指瓣部狭窄)和严重的梗阻性心肌病，用ACEI可致收缩压差增大，病情恶化。严重心衰伴心绞痛和血压低者，用ACEI后由于血压降低而病情恶化，故应慎用。
妊娠：用ACEI可致畸胎和死胎，尤其在怀孕头16周期间禁用。
肺脏：慢性咳嗽者，ACEI可能使之加重，应慎用。
风心病心衰并有房颤：仍应以地高辛或β阻滞剂控制心衰与心室率。若无禁忌症，应加用华法令。二尖瓣狭窄与关闭不全，应尽量手术治疗。狭窄为主的，应用ACEI可能无效或恶化。关闭不全为主的，用之也许有益。
慢性心衰的治疗是个十分棘手的问题，要早治，纠正主因与诱因。用药时候应掌握好适应证和禁忌症，千万不要盲目加量，当然，也不要用量不足。由于ACEI可能引起首剂低血压，故应从极小剂量开始，逐渐调整，达到有效剂量或靶剂量。
(山东大学齐鲁医院 李瑞建)
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