帮助患者进行更有成效的谈话

　　除了促使患者适应心理治疗的一些一般程序引导他们自如地谈话外，还有促进访谈效果的其他许多特别的方法。富有成果性的访谈往往包含了如下情况的准备：患者精心准备他们所要讲的内容；他们要有充分报告自己的新感受、新想法的自发性；在遇到困难，或者访谈进展不是很顺畅时还继续坚持下去的意愿。这种技术可以通过陈述的方式、应对沉默的方法、对访谈中困难情况的处理、为访谈营造比较好的环境等途径来帮助患者实现和巩固这些成果。

       治疗师陈述表达的措辞

　　在心理治疗过程中，治疗师对所陈述内容的精心准备可以引发患者自发地提供信息。在这个方面不用提问来引导访谈尤为有效。尽管许多时候直接提问是一种获得所需信息最合适的方法，但是以询问为主的访谈风格在治疗中有诸多不足之处。首先，这种风格导致了一种问和答的基调，促使患者认为他们的任务只是简单地回答治疗师的问题。第二，治疗师提问意味着治疗师负责决定讨论什么样的内容，以及在什么程度上来讨论它们。第三，过于频繁地提问让人产生一种印象：一旦患者回答了所有的这些问题，他们就将可以解决好自己的问题了。

　　基于这些原因，问题导向的访谈风格经常阻碍患者详细描述自己所关注的对象和自愿提供他们所选内容的信息，它会导致患者对自己要谈什么方面的话题和自我责任的内容模糊不清。治疗师随着治疗经验的增加，能够在试图引导患者提供特定的信息或者将患者领入特定领域的时候，避免使用提问题或者采取直接的态度。

　　例如，“你对那个问题有什么感想？”这种提问换成“我想知道你对那个问题曾有过的感想”；“和我多谈谈你的母亲”可以换成“你提到了你的母亲，但是有关你母亲的事情你和我提得并不多”；“你的父亲今年多大年纪了”可以换为“你提到过你的父亲，但你没有说过他多大年纪了”；等等。尽管这些词语的变化表面上看来没有意义，但是它们却微妙地改变了治疗师的角色。治疗师成为一个倾听者和阐释者而非一个提问者。他们并不主导讨论，而以一种隐性的方式来影响讨论的方向。就像“你父亲多大年纪了？”这个问题，它要求一个答案。而“你还没有提到过你的父亲的年纪”这样的陈述，不管其有多么的引人注目，它却不需要任何具体的答案。用沙利文的话来说（Sullivan,1954，pp 19-25）治疗师是一个“参与的观察者”，他将问题和指令转化为对问题的观察和阐释，治疗师以此来最大限度地促使访谈更具有成效。

　　除了避免提问和指令，治疗师还可以通过更加简要的方式来使访谈更具有成效。无论对观察还是解释作出评论时，要用尽量少的词语尽可能地帮助患者，使访谈更有效果。治疗师过多的解释和精心建构将会阻挠而非推动治疗的进程；治疗师和患者之间的角色互换，即治疗师成了一个自陈者而患者则成了一个倾听者，这样就影响了患者思维的流畅性和了解自我的努力。

　　心理治疗不是做演讲的机会。治疗师进行的是一项长期干预，他们应该问自己两个问题。（1）他们在满足患者要求的同时也能够满足他们自身的需求吗？（譬如，有控制力、能展示其敏锐的判断力或赢得尊敬）如果是这样，就要求治疗师在方式上有所转变。（2）他们是否对自己所观察的东西缺乏足够的理解，从而不足以对其简要地加以阐述？如果是这样，那么治疗师应该充分理解观察的对象之后，再作出更好的简要阐述。瓦赫特尔（Wachtel，1993）为规范治疗师陈述的用语提出了一个详细的良好建构的策略，以此达到在促进有效交流的同时又减少患者忧虑的目的。他认为适当的用语包括了对声音的建议，治疗师要通过一种称为“温和地询问艺术”的练习，以使他们的面谈包括进“探究而不包括质问的成分”：“有效的询问使患者更可能将治疗师的评论体验为一种探索的要求，而非把它们当成回避挑战或要躲藏的信号”。

        应对沉默

　　为了帮助患者能更有成效地加入访谈，治疗师必须在心理治疗会见过程中对患者不可避免的沉默有所准备。不管患者沉默的根源是什么，它对于治疗师和患者之间的交流而言都是一个障碍，所以必须要解决或绕开它，这样访谈才能继续下去。下面的情况属于一种典型的沉默。沉默的患者并不积极地参与到思考和试图寻找下一步要说的内容中，而是茫然地环顾四周，看上去很不舒服地在椅子上动来动去，好像没有一点想法。遇到这样的情况，治疗师可以采用四种方式来打破这种局面。

　　第一种方法是他们可以静默地等待患者继续谈下去。长时间的沉默会使大多数患者感到越来越不舒服，从而促使他们以说话的方式来消除目前的不适感。在这个意义上，可把面谈的情形比作一个真空吸尘器，它产生了一种压迫力。如果治疗师保持沉默的话，患者迟早会说点什么。尽管如此，治疗师延长沉默的时间是一种事实上不利于达到目标的策略。虽然这和治疗师作为倾听者的角色相一致，但沉默也可能让患者过于焦虑以至于他们不能够清楚地表达自己，甚至都不能够容忍继续治疗。治疗师长时间的沉默会导致患者怀疑治疗师是否关注他们所说的话，是不是真的有帮助他们的意愿。

　　基于这些原因，治疗师应该谨慎地利用自己的沉默来对抗患者的沉默，尤其是在治疗阶段的早期。偶尔的沉默可以训练患者熟悉治疗的一些程序，培养他们的积极性和自发谈话的意识。但是，另外一个方面，在患者习惯自己处在一个自陈的角色并能为自己的沉默找出解释之前，长时间的沉默将会对治疗产生害处。在治疗早期，那种面无表情、沉默不语的治疗师认为他们只需要适当要求患者讲出他们的动机，并且预先给患者提出他们在治疗中的义务和责任。事实上，他们这是在推卸帮助患者的责任。

　　第二种方法是治疗师在遇到患者陷入沉默的时候可以设定一些维持谈话的责任。在我们这里所讨论的四种应对患者沉默的方法中，第一种是最为激进的容易引起患者焦虑的方法。这第二种备选方案则是一种最保守的降低焦虑的方法。在维持谈话的时候，治疗师通过评论他们刚刚谈到的那些内容或者提出一个新的主题来应对患者的沉默：“刚才我们谈到你父母离婚时的情况，对此你是不是还想多说点什么”；“到今天为止，你还没有提到任何工作上的进展情况。”

　　尽管这种方式可以避免治疗师采取保持沉默的方法所产生的潜在弊端，但是它存在较大的缺陷。为了维持谈话，在患者陷入沉默后的几分钟或更长时间中，治疗师提供的评论和建议好像和他们在治疗过程当中所要传达的对于自身角色的界定有所矛盾。患者认为治疗师正在引导自己下面应该说些什么、是否需要更加深入地谈论某个话题以及何时更换一个新话题。

　　治疗师通常应该只是在如下两种情况下保守地使用这种结束患者沉默的方法。第一种情形是，详细地阐述某些内容和背景而获取更详细的信息，比发展患者的角色或者探索患者在谈话中所处的困难更加重要的时候。在这种情况下，治疗师或许可以通过鼓励患者继续谈论主题来避免沉默的继续。第二种情况是，当患者对他们所谈论的那些事情变得很沮丧的时候，减轻他们的焦虑比了解问题的来源显得更为重要。在这种情形下，治疗师可以变换一下谈话的内容，帮助患者谈些更为舒心的事情，把那些令人苦恼的内容放到后面的阶段中去谈。

　　第三种方法是，治疗师可以让患者展开联想。通过询问他们的联想内容（“刚才你的心里想了些什么？”“我想了解你现在有什么想法和感受”）来打破患者的沉默，而不会如同治疗师保持沉默和由于太过直接那样而带来诸多缺点。一个联想的要求或者建议，足以让患者知道治疗师是关心和帮助他们的人，但是这种方法不足以激发患者对谈到何等具体的程度负有一种责任感。

　　自由联想法可以帮助沉默的患者获得更加好的访谈效果，而治疗师作为一个感兴趣而非指示性的倾听者的角色也不受影响。一般情况下它更可能会保持沉默而不会试图维持谈话。上述三种方法在处理沉默的时候有一个共同点，那就是都试图回避沉默和鼓励患者继续谈下去，而不是去了解沉默的根源和意义。回避沉默是治疗师的一个重要的手段，在自由联想法中尤其明显。而患者同时也在加深对心理治疗的理解。随着患者逐渐地适应了治疗程序，探究沉默比简单地突破它显得更加重要，因此，治疗师要用第四种方法来取代让患者联想的方法去应对沉默。

　　第四种方法是，治疗师可以对患者的沉默作出某些评论和解释。当本来拥有足够的机会去适应心理治疗的患者处于一种广泛的沉默中，而不表现出某种程度的焦虑时，就意味着他们需要治疗师的支持。通常应对这种沉默最有效的方法是把它集中视为需要理解的行为。有许多途径可以达到这点，这取决于治疗师对沉默的理解程度，还有他们觉得要给予患者多大的压力。

　　例如，当治疗师不知道患者为何陷入沉默时，他们只要说，“你已经几分钟都没有说话了。”这样的一种评论不会给患者以任何压力，但是它却告诉患者治疗师已经注意到他的沉默；同时也发出一个要求：对所讨论内容的意义谈一些想法。在这种情况下，治疗师言语上的变化给患者施加了某些压力，促使他们思考其自身的沉默，而不会再次启动谈话，如“我想知道为什么你停止了说话”。

　　治疗师要意识到患者在陷入沉默之前的谈话内容和后来的沉默这两者可能存在某种关系。他们可能会说，“你已经沉默了好一会儿了，你先前描述了一些自己对母亲的感受。”这样的应对策略比仅仅对沉默本身而不提及内容的评论要更为直接，不过，这样做会让患者琢磨沉默是否来源于自己对母亲的评论。

　　在其他的一些情况下，治疗师十分肯定：患者的沉默是由于正在讨论的内容所引起的令人苦恼的想法和感受导致的。他们可能提供这种解释，“谈论你母亲的某些东西让你很苦恼。”通过这种应对沉默的方式，治疗师便以一种直接的方式让患者去探究深层次的、看起来艰难的内容，沉默就成了证实内容解释正确的部分证据，而不再是评论的焦点了。

　　对患者感觉不适的处理

　　如果治疗是在朝着有建设性的方向去发展的话，患者会不可避免地经历心理的不适期。事实上，如果患者是在精神状态良好、没有生气、焦虑、抑郁过度的迹象的情况下参与暴露型的心理治疗，那么，治疗师最好仔细检查一下是否产生某些建设性的东西。持续感觉不适的患者也在那个已不熟悉的自我上得不到任何帮助。或者他们会在治疗中固执地避免触及情绪的讨论来保护自己免受伤害。在这种情况下，治疗师必须帮助患者面对新的问题并逐渐松弛防御的心态，否则旨在改善患者精神层面上的治疗将不会收到任何效果。

　　当患者在情绪上扩展着自我意识的时候，他们也不时变得苦恼甚至沮丧。患者为了感觉好一点而参加心理治疗，他们需要时间来认识到：在自我学习的时候也会偶尔感觉很糟糕。在他们调整观念之前，患者的苦恼可能会阻挠他们访谈的持续，他们甚至会认为自己在治疗过程中收获甚微。治疗师这时必须要察觉到患者的不适，并想办法予以处理。

　　在心理治疗的早期阶段，处理这种不适最有效的方法便是去解释它。例如，在患者审视他们自己某些方面的时候，治疗师可以指出此时的患者已不是当初他们意识到的自我，所以出现一些不适应在所难免。治疗师可以进一步地指出：人们可以愉快地谈论生活中令人高兴的一面，而当探究某些让他们不快的事情时，产生一种不适感是很自然的。

　　这些评论的目的仅仅是在于减少和释放患者的不适感，而正如治疗程序一样，它们应该被对不适感的解释取代。在治疗的早期，治疗师的注意力应该更多地放在如何帮助患者的谈话上，而不是如何去解释他们所说的内容上。对心理治疗的教育应该放到首要的位置。直到患者认识到心理不适是探求自我的过程中不可避免的副产物，就已经准备好了从治疗师治疗方法的转变中获益。

　　在心理治疗的早期为患者的不适感提供解释，这和第六章所提到的建议不一致，第六章提到应该避免预先告诉患者谈话会出现困难的时刻。可预期的困难在发生之前和发生之后的应对方法上是不一样的，告诉那些感觉不适的患者他们需要处理一些困扰自己的话题，这些话题不会减弱心理的不适感，也不会在消除对个人有独特意义的任何问题上起作用。

　　安排一个好的治疗环境

　　每个治疗阶段都安排在同一个房间会让患者对周围的环境产生亲切感，并让他们更轻松地参加访谈。治疗师可以从许多方面来布置好访谈环境，尤其是要认真考虑访谈室家具的样式和风格。好的环境会让患者感到很舒适，让访谈更富有成效。

　　例如，在进行面谈的时候，在患者和治疗师之间不应该有大的障碍物隔着。当治疗师处在一个可以被患者看得到甚至可以被他们触摸到的地方，相比坐在桌子后面，治疗师看起来会更加温和、坦率和真诚。和一个能够触及的治疗师访谈比和一个无法触及的隐藏在家具背后的治疗师访谈，前者的访谈效果会更好。相比面对面坐着，治疗师和患者中间有张桌子会更好，要是在他们之间不摆设任何家具，那么变换一下座位，效果也可能更好。

　　在家具款式的选择上，首先要保证患者和治疗师都感觉很舒服；治疗师觉得他们长时间地坐着，有理由要求一把特别舒服的椅子。避免使用任何可能传达出含义不当的家具。我们可以考虑以下情况有何含义。比如，治疗师坐在一张很舒服的椅子上，而他的患者则坐在一张坚硬的直板靠背的椅子上；或者患者坐在有很多垫子的椅子上，深深地陷入其中，而治疗师坐在一般的椅子上，这样显得比患者高了好几英寸。尽管这种座位的设置特点没有让所有的患者都受影响，但是不合适的座位设置会使患者产生消极情绪。他们会感到处于屈从位置、在受审判、处于第二等级的身份等等。另一方面，相似的座位，可以表达出治疗师对患者的关心，并且治疗关系中不敏感座椅方式的设置将任何无意识的含义减小到最少。