第15 講 麻黃湯的適應證與禁忌證

大家好，我們上課。
　　我們上次課講到了麻黃湯適應證的第一個證候，就是太陽傷寒表實證。
　　太陽傷寒表實證它的主要內容見第3 條，第35 條。第3 條、第35條在臨床癥狀上，強調了太陽傷寒有惡寒，有發熱，病機我們在這裏不再重復了，強調了太陽傷寒有身疼痛，身疼痛的病機主要是由寒邪的性質所決定的。
　　寒是主收引的，寒是主凝滯的，所以寒傷肌表以後，就可以使肌膚的氣血凝滯，肌膚的氣血澀滯，不通則痛。寒傷經表以後，使肌膚的筋脈痙攣，拘急它就疼。所以疼痛是太陽傷寒表實證的一個特征性的癥狀。
　　第三組癥狀是無汗而喘，無汗是表閉，喘是肺失宣降，由於無汗表閉而導致肺失宣降，結果導致了喘，那麽喘的原因是無汗所造成的。當然第3 條還提出了嘔逆，那是正氣抗邪於表，不能顧護於裏，裏氣升降失調所造成的，所以證候屬於寒邪閉表，衛閉營郁，治療用麻黃湯，發汗散寒，宣肺平喘。
　　隨後我們談到了第51 條，第52 條，第37 條，這三條就是強調要用麻黃湯的話，在太陽傷寒表實證都具備的前提下，一定是脈浮的，脈浮提示了正氣不衰，，正氣能夠抗邪於表，這才能使用純辛溫的發汗的方劑。
　　我們在上次課的最後，談到了麻黃湯的第二個適應證，也就是第36條的，“太陽與陽明合病，喘而胸滿（mèn）者，不可下，宜麻黃湯。”這裏的太陽病，我們上次課說，那就是太陽傷寒表實證，這裏的陽明病是什麽？它不是陽明裏熱，也不是陽明裏實，因為裏熱、裏實兼有表的話，仲景是不會用麻黃湯的。
　　那是陽明的什麽證候呢，我們說，那是陽明的經脈被寒邪所傷的證候，陽明經脈被寒邪所傷。陽明經脈運行於什麽部位呢，頭面，胸腹，也是從頭到腳的。經脈運行於體表，外來的風寒邪氣當然可以傷陽明的經表，陽明經表受邪，它的臨床表現是什麽？
　　在傷寒論中，沒有一個單獨的條文全面的把陽明經脈被寒邪所傷，陽明經的陽氣被郁的這種證候來描述清楚。它沒有一個單獨的條文把它系統描述清楚，而是散在許多條文之中，後世的醫家對它的臨床表現進行了歸納、總結。
　　到《醫宗金鑒·傷寒心法要決》，對陽明經表證的臨床表現，治法、用方，歸納了這樣一個的歌決，我把歌決寫在這裏：
　　“葛根浮長表陽明”，說陽明經表受邪，在一般情況下用葛根湯。陽明經表受邪它的脈象是浮脈，而且端直以長，因為陽明經是多氣多血之經，陽明經脈被邪氣所傷以後，陽明經的陽氣抗邪於表，使脈端直以長，“表陽明”就是陽明表證。
　　“緣緣面赤額頭痛”，緣緣面赤就是滿臉通紅，這是陽明經脈中的陽氣被郁的表現。因陽明經脈行於面部，“額頭痛”，因為陽明經脈它是行於頭額部，它不像太陽經行於後頭部，後項，後背部，所以太陽經脈受邪，是頭項強痛，進一步可以發展為項背強幾幾，陽明經脈受邪是腦門疼。
　　“發熱惡寒身無汗”，陽明經表證它也是表證，因此它也具備發熱、惡寒、無汗這樣表證的共同特點，那麽發熱、惡寒、無汗，如果伴有頭項強痛的是太陽表證，如果伴有額頭痛的，那是陽明經脈受邪，是陽明表證。
　　“目痛鼻幹臥不寧”，陽明經脈起於鼻子的兩側，向上繞過眼睛，然後向額頭部，目和鼻都是陽明經脈所過的部位，陽明經脈受邪，陽明經氣被郁，就在陽明經氣循行部位，眼睛、鼻子就出現了相關的癥狀，就是眼睛疼，腦門疼，鼻子發幹，滿臉通紅，這都是陽明經脈循行部位的癥狀。“臥不寧”，《黃帝內經》有句話，叫做“胃不和則臥不安，凡是陽明經脈，陽明胃腑氣機失調的時候，都會影響睡眠。
　　這見於《醫宗金柬·傷寒心法要決》。
　　《醫宗金柬·傷寒心法要決》是清代吳謙等人編的，學習《傷寒論》的一個輔助讀物，它對《傷寒論》中的主要證候、主要方劑，以歌決的形式給它編排出來，使學習這《傷寒論》的人便於背誦，便於打好學習《傷寒論》的基本功。
　　在五十年代，我們傷寒教研組對《醫宗金柬·傷寒心法要決》進行了白話解。20年後，到70 年代，我們傷寒教研組又對它進行了一點修訂，出了第二版，到現在，又是20 多年，再回來看這個書的話，有些內容需要更新，有些文字需要修改，於是人民衛生出版社又委托我們做了第三版的修訂。我上個月把這個書稿，已經交給人民衛生出版社了，《醫宗金柬·傷寒心法要決》是學習傷寒論的一個輔助讀物，它有許多歌決。過去師帶徒的時候，都在教《傷寒論》這門課的時候，都要求學生背歌決中的許多東西。
　　我們這次在修訂的時候，補充了它的臨床應用，補充了方義，補充了它的臨床意義，就是加了按語，在過去的版本裏是沒有的，把原來10萬字的一本小冊子，結果擴充成20 多萬字。
　　這裏頭它把陽明經表受邪的證候，進行了歸納總結。
　　我們這裏的太陽與陽明合病，這個陽明病是什麽病呢，不是裏熱證，不是裏實證，是陽明經表受邪的證候。所以太陽與陽明合病，就是太陽與陽明兩經的表證同時存在，我們引入這個概念，就是讓大家知道，不獨太陽主表。就是說，主表的不僅僅是太陽，陽明也有表證，少陽也有經表證，陽明也有經表證。以後我們在講到太陰病，“太陰病，四肢煩疼，脈陽微陰澀而長者，為欲愈。”“太陰病，脈浮者，可發汗，宜桂枝湯。” 我們會提出另外一個概念，就是太陰也可以有表證，它是指的風寒邪氣侵襲四肢，由於脾主四肢，就把這種風寒邪氣侵襲四肢的證候，也可以叫做太陰表證，也可以用桂枝湯來治療。所以表證的含義是廣泛的，而不局限於太陽經表。
　　太陽和陽明兩經氣經表，被風寒邪氣所傷，又出現了一個什麽樣的兼證呢，喘而胸滿，這是肺氣不利的表現，肺氣宣發肅降失調的表現。
　　大家想一想，肺和太陽的關系密切，還是和陽明的關系密切？應當說，從表證的，從外感病的發病過程來看，胸肺是離太陽最近的，所以太陽傷寒就有無汗而喘，寒邪只要一閉表，就有肺的宣發肅降失調的喘證。
　　這提示什麽問題呢，這提示太陽表邪偏重。在這種情況下，這不用葛根湯來治療，而用麻黃湯來治療。麻黃湯散在表的寒邪，以解太陽表邪為主，也可以兼解陽明經表邪氣，因為這是太陽表邪為主，更何況麻黃湯有宣肺平喘的作用，可以治療二陽合病兼有胸滿而喘，這就是麻黃湯的第二個適應證。治療太陽和陽明經表同時受邪，太陽經表邪氣偏重，兼有胸滿而喘的。
　　在講麻黃湯的適應證的過程中，我們必須談到第三個問題，就是太陽傷寒與衄（nǜ）解。
　　太陽病，它的自然病程是7 天，如果你不用藥，當這個自然病程結束的時候，它將要好的時候，它用一種什麽樣的方式來達到退熱的效果呢？
　　從《傷寒論》提供的資料來看，太陽自解有這麽幾種情況：
　　一種是自汗。當它的病程將要結束的時候，它自己出一身的汗，熱退了，身上不疼了，病好了。
　　還有一種情況是自衄。頭痛發燒，全身疼痛，沒有汗，到了第6、7天的時候，鼻子突然一出血，隨著鼻子出血，他的心也不煩了，頭也不疼了，心裏也痛快了，隨後燒也退了，這就叫自衄作解。
　　那就是說，自汗和自衄都可以排除體表的邪氣，這是為什麽？是因為汗血同源。汗血同源，汗是血中津液所化，在營分的這種邪氣，可以通過出汗的方式排出體外，在營分的這種邪氣也可以直接通過出血的方式排出體外。
　　當然這種出血，其它地方的出血不可能排出太陽體表的邪氣，而只有肺竅離太陽最近，所以通過鼻衄的方式利於解除太陽的邪氣。比方說便血能不能排除體表的邪氣，不可能，那裏是裏熱，裏熱可以通過便血。我們講的那個太陽病的腑證，蓄血證的時候，講那個桃核承氣湯適應證的時候，會提到當血熱初結的時候，如果有熱迫血行的這種變化，血自下，下者愈，就是下面出血，熱隨血泄，可以出現這種情況。但是對於太陽表證來說，只能是自衄出血，自衄和自汗是一樣的。
　　還有一種情況是戰汗而解。戰汗是病人在汗出之前，先有寒戰，原來一直發熱、頭疼、身疼，突然出現了寒戰，這是邪氣和正氣相爭的表現。隨著寒戰之後，又出現了發熱，這次的發熱，是正氣奮力袪邪的一種表現。隨著發熱之後，就出現了汗出，汗出熱退病就好了，這叫戰汗作解，我們以後還會有多次提到，它的機理我們還要具體談到。
　　所以太陽病自解，有這麽三種情況。
　　好，太陽傷寒與衄解，第一種情況是，傷寒日久，可自衄而解。
　　第二種情況是，傷寒日久，不愈，用麻黃湯發汗，結果汗不出而出現衄解。吃了麻黃湯以後沒有出汗，結果鼻子出血了，隨著鼻子出血，頭疼、身疼緩解了，發燒也退了，這就叫衄解。因此後世的醫家把這種情況，吃了麻黃湯以後沒有出汗，結果鼻子出血了，叫紅汗。對於這種情況，又叫以衄代汗。
　　這個衄字過去在字典上讀（nǜ），可是醫學界和一般的人都讀niù，讀的時間長了，所以國家文字改革委員會也承認了這個字就可以讀niù 了。
　　這就叫以衄代汗，鼻子出血了，燒也退了，你就不要再用麻黃湯了。我們在用麻黃湯的過程中，病人鼻子出血了，你不要緊張，這很可能是紅汗，汗血同源，邪氣可以通過汗這條路排出體外，也可以通過鼻衄這條路排出體外。
　　第三種情況，傷寒日久，見衄，出現了鼻衄，出現了鼻子出血，但衄血點滴不暢，半天滴一滴，衄血點滴不暢，這就什麽呢？這就像汗出不透，汗出不徹，它就不足以解除邪氣，鼻子是出血了，但是半天滴一滴，似有似無。你說它沒有吧，用紙擦一擦，還有一點紅，你說它有吧，又很不暢快，雖然見到一點血，但是頭痛、身疼仍然存在，發燒仍然不
　　退，這就像汗出不透，汗出不徹，不足以解除邪氣一樣。遇到這種情況怎麽辦，用麻黃湯發汗。因為血分這條路走不通了，然後就改汗的這條路，這叫什麽？這叫以汗代衄。
　　這是在傷寒的病程中，可能出現衄血的三種情況。
　　第四種情況，傷寒論原文沒有提到，那就是衄血不止，高熱不退，這是怎麽回事？這就不是傷寒衄解了，這常常是寒邪入裏化熱，熱邪內入營血，熱迫血妄行的這樣一種表現。在講“風溫病”的時候，高熱汗出而熱不退的是風溫。高熱鼻衄而熱不退的，是熱入營血，熱迫血妄行。這時候怎麽辦，我們決不能再用麻黃湯，那應當用犀角地黃湯一類的，來涼血止血。
　　在傷寒病的病程中，出現衄血的情況，大體就有這麽多，我們現在看看講義，是不是像我們所歸納總結的這樣。
　　請大家打開講義第28 頁，看原文第46 條，“太陽病，脈浮緊，無汗，發熱，身疼痛，”這是典型的太陽傷寒表實證的臨床特征，“八九日不解”， 病程已經超過7 天了，超過了它的自然病程，所以說“傷寒日久”，我們這裏不是說傷寒日久嗎，“表證仍在，此當發其汗”，此當發其汗，後面“麻黃湯主之”。發汗用什麽方，最後這句話，麻黃湯主之。
　　我們不是說在《傷寒論》中，有許多條文它是把方名放在最後，便於底下接著寫方藥組成，所以中間就有一段話是來解釋的，“此當發其汗，麻黃湯主之”，中間這句話，“服藥已微除”，是吃了麻黃湯以後，表邪、表證似乎有一點輕度的解除，可是“其人發煩”，這個煩又是煩熱，“目瞑”，瞑是什麽意思呢，瞑就是閉目，閉眼睛。為什麽閉眼睛？是因為他有頭暈目眩，頭暈的人一般是不敢睜著眼睛，睜著眼睛就更暈。所以這裏的目瞑，是指的頭暈目眩。這個煩熱、目瞑是正邪相爭的表現，是正氣袪邪外出，正邪相爭的表現，“劇者必衄”，如果煩熱，頭暈進一步加重的話，就會出現衄血。這是正邪相爭，正氣想袪邪外出，來不及變成汗，就直接從營分，血分通過衄血的方式而排出體外。能夠變成汗的就出來，現在你看正邪相爭，正氣上沖，正氣上湧，表現了頭暈，表現了煩熱，沒有來得及變成汗，就直接通過鼻衄的方式，把營分中的寒邪，營分中的邪氣排出體外。“劇者必衄，衄乃解，所以然者，陽氣重故也。” 為什麽會出現這樣的情況呢？是因為陽氣被寒邪閉郁太重的緣故。中間這段話，完全是張仲景自己關於病機的解釋和分析。
　　這就是我們這裏所說的第二種情況，傷寒日久不愈，用麻黃湯發汗，結果沒有出汗，汗不出而出現衄解，鼻子出血了，表證解除了，再也不用發汗的方法了，這就叫以衄代汗。
　　我小時候曾經在農村生活過一段時間，那個農村當年是很貧窮的，我父親有時候在城裏下鄉，來看我們的時候，有些農民就找我父親看病，感冒了，發燒，頭疼。我父親給他開完藥之後，說郝大夫，我沒有錢買藥。沒有錢買怎麽辦，病得給他治呀，我就見父親從筷籠子裏邊，拿一根竹筷子，拿刀把它削尖了，放在這鼻孔裏輕輕地一彈，鼻子就出血了，滴答滴答，出好多血，然後病人就說，心裏好痛快，也不煩熱了，燒也就退了。因為我那個時候很小，我說怎麽會有這麽一種療法呢，等我長大了我明白了，開方子是發汗使表邪從汗而解，他既然不能吃藥的話，那就放血，使邪氣直接通過營分，通過血分而解，這實際上是放血療法的一種。以後我長大了，我明白了一些醫學的道理，我就問我父親，我記得小時候，誰感冒頭疼發燒沒有汗，你拿筷子給人紮鼻子出血，他說，那就是他沒錢買藥，我就給他刺內迎香，用鼻粘膜出血的方式來，所以至今我留下了很深刻的印象，因為那個病人跑到我們的院子裏，那個院子有一個下水道，那個下水道用來給他鼻子出血。
　　你說我們現在在城裏就不能采取這種治療方法，病人也不太容易接受。在農村這確實是行之有效我方法，汗血同源，你用發汗只可以，放血可以。但是這種放血必須是鼻粘膜，必須從肺竅來走，這才利於，你說我這肘窩靜脈放血，腘窩靜脈放血，能不能解除表邪啊，高熱的時候也能，但是還是鼻粘膜為好。
　　下面看第47 條，“太陽病，脈浮緊，發熱，身無汗，自衄者愈。”一個太陽表證，出現了脈浮緊，發熱，無汗，這也是典型的太陽傷寒表實證，沒有去治療，結果自己出現了鼻衄，自衄者愈，這正是我們講的第一種情況，你看，傷寒日久，可自衄而解，這是我們講的第一種情況。
　　下面看第55 條，“傷寒脈浮緊，不發汗，因致衄者，麻黃湯主之。” 第55 條，這正是我們所說的第三種情況，傷寒日久，不發汗，一個是指的病人自己本身沒有能夠出現自汗作解，第二個是指的，醫生沒有用過發汗的方子，或者用過發汗的方子，而病人沒有出汗，不管怎麽說，邪氣沒有通過汗而排出體外，這個時候出現了衄血。“不發汗，因致衄者”， 既然出現了衄血，為什麽還用麻黃湯？這必須有一個前提，這衄血是點滴不暢，雖然有出血，但是不足以排除邪氣，就像那個汗出不徹，發汗不是要求“遍身漐漐微似有汗者益佳”，不是要求“凡發汗，欲令手足俱周，漐漐然令一時間許”嗎，達到這樣的要求，汗才算出透了，表邪才能解除。如果是鼻子尖見到一點汗，心口窩見到一點汗，你馬上把被子掀掉了，汗不再繼續出了，這就叫汗出不透，就不能退熱，不能解除表邪。現在見到了衄血，如果這個衄血半天滴一滴，半天滴一滴，點滴不暢，這就像汗出不透，汗出不徹，不足以解除邪氣一樣，表證就仍然存在，這個時候你是放血呢還是發汗呢？仲景沒有用放血的方法。我說的放血，那是在民間不得已的情況下，仲景用的是什麽呢，是用麻黃湯在發汗。因為出血這條路走，我就走汗這條路，用麻黃湯發汗，這就叫做以汗代衄。
　　好，關於麻黃湯的適應證，我們就談這麽多。
　　今天在臨床上，這個衄解的現象不太多見了，為什麽，沒有人得了傷寒表實證在家裏要忍著七八天，頭疼、身疼，他不忍七八天，就很快到醫院看病了，所以提早截斷了病程，使病程縮短了，出現自衄而解的情況也就不多見了，因此它病程很短，用了藥以後一般來說都是汗解，出現衄解的情況也就不多見了。
　　但是，張仲景那個時候，缺醫少藥，這種情況仲景肯定見到了，所以他寫在《傷寒論》上，我們學《傷寒論》的時候，對它的機理，對它的這種現象，應當能夠了解。
　　以上我們是談到了麻黃湯的適應證。下面我們就看麻黃湯的使用禁忌。
　　我應當客觀的說，下面的條文有9 條，後世醫家把它叫做“麻黃九禁”。實際上，這個麻黃九禁，應該說是泛指辛溫的發汗的方劑，包括麻黃湯，大青龍湯，小青龍湯，甚至包括桂枝湯，葛根湯這類的方劑，都應當適合這九禁。這九禁是泛指辛溫的發汗的而言的，所有的辛溫發汗的方子，都應當註意這9 條，遇到這9 條情況的時候，都應當忌用或慎用。
　　下面我們看麻黃九禁的第一條。第83 條，“咽喉幹燥者，不可發汗”。咽喉是肺胃的門戶，同時又是足少陰腎經所過的部位，因為足少陰腎經它的分支，“循喉嚨，挾舌本”，所以，咽喉幹燥的病人，常常提示了他的肺陰虛，胃陰虛、腎陰虛。陰虛的病人，你如果單純的用辛溫發汗的方法，就容易更傷陰，因為辛溫發汗的方子，像麻黃湯，大青龍湯這類的方子都是辛溫燥烈，容易傷陰，容易動血的，在這裏以咽喉幹燥為例子，提示凡是肺、胃、腎陰虛的病人，都應當慎用純辛溫的發汗的方法。
　　第84條，“淋家，不可發汗，發汗必便血。”淋家是素患淋病的人。什麽叫淋病呢？那就是小便短赤，小便淋漓不暢，也就是今天我們所說的有尿頻、尿急、尿痛這樣泌尿道刺激的癥狀，這類的疾病，中醫都把它叫做淋病。當然如果再細分的話，像現在泌尿系感染，泌尿道結石，凡是有泌尿道刺激癥狀的這些病證，中醫都可以把它叫做淋病。所謂淋家，就是久患淋病的人，久患淋病的人，他是一個什麽樣的身體素質呢，首先下焦濕熱居多，久患淋病，濕熱內盛，下焦陰傷。陰傷就有虛熱，所以濕熱、陰虛、虛熱都可能存在。這種病人，你用純辛溫的方劑來發汗，就容易傷陰，就容易助熱。傷陰、助熱，結果導致了有可能出現尿血，他說，“汗出必便血”，便血應當是指的小便血，由於你傷陰、助熱，用辛溫發汗的方劑以後，熱迫血妄行，就有可能導致尿血的變證。所以淋家不可以單獨的使用辛溫發汗的方法。
　　第85條，“瘡家，雖身疼痛，不可發汗，汗出則痓”。這個字“痓”， 它應當讀zhì，但是在醫學裏，在這裏確實應當寫成“痙“字，痙是指以抽搐為主要臨床表現的證候，“痙”，“痓”，在寫隸書的時候，這兩個字形形似，是相近似的。
　　張仲景那個時候寫書，是漢代，常常是用隸書來寫，後人在抄書的時候，把“痙”字誤抄成“痓”字是完全有可能的，後世為什麽不再改呢，王叔和沒有改，宋朝國家校書醫書局沒有改，這是為了保持古籍的原貌，這種精神是很可貴的，這才是古跡原貌的特征。所以真正的文物，真正的古籍，人們不要在上面改動，一改動那就是假的了。既然是古籍的話，古人就寫著一個“痓”字，後世都不再改這個字，但是我們讀這個字的時候都讀“痙”，我們要自己在底下作註解的話，都直接寫成這個痙字。
　　“痙”是什麽病？是一種抽風的病，角弓反張，口噤不開，四肢抽搐，古人描述這個抽風，角弓反張，臥不著席，平躺著後背不能挨著這個床，因為肌肉痙攣，角弓反張，項背部的肌肉痙攣，角弓反張，臥不著席。
　　在《金匱要略》裏，專門有痙病的治療，剛痙、柔痙，專門有痙濕暍病脈並治這一篇，談到了痙病的治療。
　　“瘡家”，是久患瘡的病人，瘡瘍就是指皮膚有感染性的疾病。它既然能夠成瘡家的話，一個是時間長，一個是這種皮膚感染性的病竈，是非常廣泛的。我們雖然不能說頭上長瘡，腳下流膿，既然能夠成得了瘡家，那就是全身有多處的化膿性的感染性這種病竈，這種病他的身體素質怎麽樣呢？它的身體狀況怎麽樣呢？一個是毒熱盛，一個是營血傷，或者說是氣血傷，毒熱盛，氣血傷。
　　這個疼痛，它就不是由表證引起的，是由於氣血被傷，肌膚失養引起的，你不要把這個疼痛，當作太陽傷寒表實證而用辛溫發汗的方子去治療，“瘡家，雖身疼痛，不可以發汗”，汗出就容易更助毒熱，更傷營血。這就容易導致營血被傷，經脈失養的痙病。
　　這裏以瘡家為例，來提示毒熱內盛、氣血兩傷的不可以用辛溫發汗。我們講義只是說到了氣血兩傷，我在這裏補充了毒熱內盛、氣血兩傷。
　　第86條，“衄家，不可發汗，汗出必額上陷，脈急緊，直視不能眴（xùn），不得眠。”這裏所說的衄家，是指的平素經常有鼻衄的人，而不是指的我們剛才所說的，太陽傷寒表實證，日久，自衄而解，或者用藥以後，出現衄解的人。這裏能夠稱作衄家的，是平素經常鼻子出血的人。這種人經常鼻子出血，常常有陰血不足，這裏是舉衄家為例提示陰血虧虛，陰血不足的禁用辛溫發汗。“汗出必額上陷，脈急緊”。額上陷，脈急緊，註家的解釋可以說是眾說紛紜，我們在這裏把額上陷解釋成亡陰，亡陰失水之後，額頭的皮膚彈性消失，眼眶塌陷，這不是亡陰失水，脫水的一種表現嗎？一個陰血虛的病人本來就陰血不足，你再強用辛溫發汗，額頭的皮膚彈性消失，兩個眼窩深陷，這是亡陰脫水，亡陰失水的一種表現。“脈急緊”，因為他陰傷，而又用了辛溫的藥，所以脈出現了拘急的這種表現，“直視不能眴”，兩個眼睛瞪得圓圓的，不能夠轉眼，不能夠眨眼。“不得眠”，這個眠通瞑，不是睡覺的意思，瞑就是閉目，這個不得眠就是不能夠閉目。這是和“直視不能眴”，眴是眨眼睛，相同的一個癥狀，這是一種陰虛火旺的一種表現，陰虛火旺，虛火上擾的一種表現。也就是說，衄家，一個經常有鼻出血的病人，他陰血不足，誤用了辛溫發汗以後，傷陰助熱，亡陰失水，虛火上擾，就出現了兩目直視，不能眴，不得閉目靜息。
　　第87條，“亡血家，不可發汗，發汗則寒慄而振。”亡血家，是指平素經常有出血病的人，或者月經過多，或者便血，或者尿血，或者皮下出血，甚至包括鼻衄，平素就經常患有出血疾病的人，這種病人，不僅血虛，氣也虛，陽也虛，“氣隨血脫”嘛，氣血陰陽都虛，如果對這樣的病人，誤用了辛溫發汗，他下面所表現的癥狀，“寒慄而振”，慄和振都是顫動的意思，振者，動也，是肢體的顫動；慄是內心的寒慄，是豎心旁，內心的寒慄。所以對於慢性失血，氣血陰陽都虛的人，誤用了辛溫發汗以後，就在這裏表現了以陽虛為出的，出現了寒戰。在這裏以亡血家的禁用汗法，提示血虛氣衰的禁用汗法。
　　下面看第88 條，“汗家，重（chóng）發汗，必恍惚心亂，小便已陰疼，與禹余糧丸。”汗家是指平素或者自汗或者盜汗的人。自汗也罷，盜汗也罷，他一定是陽虛，氣虛或者陰虛，他本來就自汗盜汗，你再去用發汗的方法，重發汗，再用發汗的方法，就會更傷陰陽。這個“恍惚心亂”，是指的心神不能自主，註意力不能集中，這是陰陽兩傷，心神失養的一種特征。
　　我們一個正常的人，註意力能夠集中，精神能夠振作，這是靠能量來充養的。我們在通常的情況下，並沒有意識到這個問題，我最近遇到幾個減肥的女孩子，小的大概15 歲，大的是22 歲，我最近遇到三四個吧，還在減肥，減肥減到什麽程度呀，脂肪消退，肌肉消退，體重降低，確實苗條了，胳膊和腿就這麽細，然後閉經。我們進一步看到了她們心理上出現了障礙，膽子小，顧慮特別特別的多，註意力不能集中，學習能力下降，社會交往能力下降，精神上出現了障礙，心理上出現了障礙，出現了困惑。
　　為什麽會這個樣子，過去她不是這種樣子。這就是因為機體的能量太少了，不僅臟腑不能充養，精神也不能充養。所以要有健康的體魄，你有了健康的身體，才能有健康的思維，才能有充沛的精力去學習，去工作。所以我在給這幾個孩子講這幾個問題的時候，我說體重不能減得太低，減得太低，能量不僅不能供應你生理上的需求，月經都閉經了，卵巢都不能活動了，而且也不能供應你的思維、學習、日常生活、日常對待社會的這種精神活動，它也需要參量。我給她講這個問題。為什麽你出現了精神上的障礙，出現了焦慮，出現了恐懼，出現了膽小，出現了交往困難，是因為你的能量太少了。這樣的話勸她們慢慢回復了吃飯，其中有兩個現在已經恢復好了，是兩個大學生，她們可以開始上學了。
　　這一條之所以出現“恍惚心亂”，是因為陰陽氣血兩虛，心臟失養所造成的，底下“小便已陰疼”，撒完尿以後，尿道疼痛，我們一般解釋這是由於陰液不足，尿道澀滯的一種表現。為什麽一般這麽解釋呢？主要就是說，我們不能確切說它是怎麽回事，主要是禹余糧丸這張方子給丟了，如果我們能看看這張方子，是養陰的呢，還是助陽的呢，還是清熱的呢，我們就可以推測這個“小便已陰疼”的病機是怎麽回事了。
　　有人說傷寒論中是113 方，而我們又說它是112 方，這是怎麽回事？說113 方的，包括了禹余糧丸，說112 方的不包括了禹余糧丸。禹余糧丸這張方子有方名而沒有方藥的組成，所以對這一條，我們讀上一遍就可以了。
　　第89條，“病人有寒，復發汗，胃中冷，必吐蚘。”病人有寒，寒在什麽地方，後邊說胃中冷，因此這是胃中寒，中陽不足，中陽不足你用辛溫，發汗太多，汗出傷陽，陽氣就更虛了，就有可能造成吐蛔的這種變化。這個蚘字，是蛔蟲的蛔的古體字，這個字不讀yóu，讀huí。為什麽我們今天在印行傷寒講義的時候，還保留這個古體字呢？這就提示了它是原本的古籍，就像那個“痓”字，明明知道不應當寫成“痓”字，我們每一次把它印成“痓”字，讀的時候呢，不管它寫什麽，都讀“痙”。
　　這個蛔蟲有一個特性：喜溫避寒。蛔蟲是寄生在小腸的，即使是嘔吐，也不會把它吐出來。只要能夠發生吐蛔，那一定是下有寒，蛔蟲是喜溫避寒的，它感到那個生活環境，不適合它生活，蛔蟲比人要敏感得多，只要有下寒，在小腸生活的那個溫度發生了變化，它就會往上跑，因為上面的溫度總是高的。這麽一跑，蛔蟲不會預測，它並不知道跑到胃裏，環境變成酸性的了，並不適合它的生活。一跑到胃裏必然吐出來，所以吐蛔這種癥狀就提示了病人下焦就是脾有寒，下部有寒，這裏的胃有寒就是泛指胃腸有寒。人們開玩笑，飯店裏吃飯，菜裏吃出個蟲子，老板說，這說明我們菜裏沒有農藥的汙染。
　　有一年，我們東直門醫院，還是30 年前吧，急診室收了這麽個病人，兩個小孩打架，其中一個孩子拿這麽長的一個三棱刮刀，給另一個孩子的左脅紮進去了，這紮進去後把脾臟刺穿了，把左腎刺穿了，肺刺穿了有氣胸，胃和腸子都穿了洞，送到醫院裏，因為事情就在東直門醫院門口，馬上就送到外科手術室打開肚子，左腎切除，脾臟切除，氣胸開放了引流，然後胃修補，腸子修補，可是不能關肚子，因為肚子裏不斷在流血，不知道什麽地方在出血，然後這邊在不斷的輸血，血壓一直沒有。到了第二天，呼吸、心跳都還是有，血壓還是升不到正常水平，就請董建華老師去會診。那個時候我正跟董老抄方，董老走到哪裏，我就跟著他走到哪裏。第二天的時候，我跟著董老上病房看這個病人的時候，董老就大體上摸了摸脈，說這孩子有沒有大便，有沒有小便。護士長說有小便，有一次大便。大便是什麽樣的？大便黑的，當然是出血所造成的，然後護士長隨後又補充了一句，大便裏有一條蛔蟲，董老說是死的是活的，護士長說是死的。董老說，我不用開方了。老前輩說不用開方了，那就說明這個人沒有救了。可是我當時不明白，為什麽董老不開方了，
　　然後我就給董老講了，說，老師，您為什麽說不用開方了。他說，你看，他連一個蛔蟲都養不活，他還能養活自己嗎？當時我聽完了想笑，但是越想越覺得對，一個人腸道寄生一個蛔蟲，蛔蟲能正常地生活，說明這個人生機未滅。如果這個人連一個蛔蟲都養不活的話，他生機已經沒有了。他自己也就活不了了。
　　果然第三天，也就是我們會診的第二天，這個小孩子死了，當時他18 歲。這個病例給我的印象，寄生蟲在體內的異常變化，常常提示了人體內部的內環境的改變。所以這個證候出現了吐蛔，本身就是脾胃虛寒的一種表現，這種中陽不足，脾胃虛寒的，禁用辛溫發汗，因為辛溫發汗既傷陽又耗液，是我們應當特別註意的。
　　下面還有兩條，一條是第50 條，“脈浮緊，法當身疼痛”，脈浮緊當然就是寒邪在表了，“法”是什麽意思呢，“法”猶“理”也。法字和理字，我們通常情況下，不能把這個“法”解釋成“理”，但是在特殊的語言環境下，這個“法”可以當“理”講。在這種情況下，叫做“義隔而通”，這兩個字，在字面意思上不一樣，但是在特殊的語言環境下，它的意思又是一樣的，這叫做“義隔而通”。義隔而通的時候，我們在訓詁的時候，我們用“某猶某也”這樣的句式，所以“某猶某也”這樣的句式不能隨便用，只有義隔而通的時候可以。法猶理也，法字在這裏當理來講。脈浮緊是寒邪在表的脈象，理應當出現身疼痛，宜以汗解之，沒有錯，應當發汗，“假令尺中遲者”，尺脈是遲，而不是脈陰陽俱緊，我們在前面強調脈陰陽俱浮緊的，那應當是典型的單純的太陽傷寒表實證，這才可以用麻黃湯。現在尺脈遲的，不可發汗。遲主什麽呢？何以之然？你怎麽知道呢，“以營氣不足，血少故爾”。遲主營血不足，營氣不足，血少，脈行遲滯。這條提示了營血不足的禁用汗法。
　　關於麻黃九禁的最後一條，也就是我們講義的第32 頁的第49 條。
　　原文說，“脈浮數者，法當汗出而愈，若下之，身重心悸者，不可發汗，當自汗出乃解，所以然者，尺中脈微，此裏虛，須表裏實，津液自和，便自汗出愈。”脈浮而數，脈浮主邪在表，脈數主病人有發熱，這個是表證，法當汗出而愈，既然是表證的話，理應當通過發汗的方法，表邪得到解散，這個病就可以好。“若下之”，如果誤用下法，出現了什麽情況呢，身重、心悸、脈微、尺中脈微。
　　在傷寒論中，身重有屬於邪氣盛，也有屬於正氣虛的時候。屬於邪氣盛的，我們在第6 條曾經說到，“風溫為病，脈陰陽俱緊的，身重，多眠睡，鼻息必鼾”，那是邪熱壅滯氣機，全身氣機不暢，所以病人身體沈重，翻身都翻不動，那是屬於邪氣盛。而我們這裏，身重沒有和那些陽熱證同時出現，而是和心悸，尺中脈微同時出現，所以這個身重就不是邪熱壅滯氣機，是什麽呢，而是正氣虛。
　　我們人體的活動靈活輕巧，這是依靠人體的正氣，人體的能量充足，才有輕巧的、靈活的活動。現在正氣虛，什麽氣虛呢，從尺中脈微來看，微是主陽虛的，脈微，輕輕摸的時候摸不到，重重按的時候還是摸不到，為什麽，微脈搏動的幅度非常微弱，輕輕一摸的時候，你還是感覺不到它的搏動；你往下一按呢，把它壓住了，仍然還是摸不到他的搏動，只有在浮和沈之間仔細去琢磨，能微微的感覺一點脈的搏動，這就叫微脈。微脈主陽氣虛，鼓動無力，所以在《傷寒論》中的微脈，一般是主陽氣虛。這裏的心悸呢，它是由於陽氣不足，心臟失養，心臟的正常功能，既需要有心陰心血的充養，也需要心陽來提供能量。
　　以後我們在講到心陽虛的時候，心陽虛，心臟失養，能量不足，就出現了心悸，以後我們會提到的。所以這裏的脈微和心悸，兩個癥狀提示了陽虛，因此這個身重也提示了，他不是一個邪熱壅滯氣機的身重，而是個心陽陽氣不足、能量不足，然後身體失去了、輕巧的這種運動情況，因此就表現了身重、倦怠、無力、翻身都翻不動。
　　這樣一個證候，裏虛又兼有表證，就不能夠直接用辛溫發汗，仲景這裏，在這個條文裏是說“當自汗出乃解”，在什麽情況下這種裏虛又兼有表證能達到自汗出呢？就是通過機體的適當的調養，通過機體的康復能力發揮作用，正氣恢復了，如果能夠袪邪外出的話，這就是須表裏實，表裏是指的裏外的正氣，這個實不是指的邪氣盛，是指正氣的充實，表氣的充實，裏氣的充實，表裏之氣都充實了，機體發揮袪邪的能力，津液也恢復了，便自汗出而解，是指的這樣的一種情況。這裏所說的不可
　　發汗，是指陽虛的人不可以用辛溫發汗，因此這屬於麻黃九禁。當自汗出乃解，我們臨床也不應當是等待觀望的，而應當是及時的用扶正袪邪的方法來治療.
　　麻黃九禁，這9 條原文我們就談完了，這9 條提示了一個什麽樣的精神，我們下次課再講.