详解中国医疗，寻找真正医改方向

来源：百度文库 编辑：神马文学网 时间：2024/04/28 11:24:45
经历了几十年的“伪免费”和“伪市场”医疗体制后，中国医疗界用“头上生疮，脚底流脓”来形容并不过分。老百姓因看病贵、看病难而怨声载道，医疗机构高喊信任危机、行业危机。而造成今天这一切危险、危机的根本是中国的医疗体制。10年前推出的“中国市场化”医疗体制是政府和主管部门盲目、推卸责任而带来的结果，今天这份“医改方案”则是继承并强调利益与权力的“升级版”。上次医疗改革的责任被大家推到了医疗机构身上，卫生立法与行政部门躲过一劫。而这份医改方案如果得以实施，不出三年，卫生部及其它主管部门将成为千夫所指。下面我们来详细解读中国医疗中的几大“黑社会”。



    第一部分：卫生投入本末倒置

    中国卫生行政机构长期以来最怕见人的是卫生投入和医疗投入，其中，医疗投入就是全国医疗机构的拨款。医疗经费是长期困扰中国医疗界，也是造成中国百姓看病贵、看病难的主要原因之一。


2000年全国卫生总投入为4586.6亿，其中医疗投入709亿，公费医疗开支211亿，占总医疗投入近30%；2007年，全国卫生总费用达10966亿，其中医疗投入1418.85亿，占总卫生经费的15%，其中免费医疗开支270余亿，占总医疗投入20%.2008年2月，全国卫生机构总数29.9万个，全国卫生人员总数590.4万人。从上面的数据中我们不难看出，中国卫生经费不论是2000年的4586.6亿还是2007年的10966亿，真正投入医疗保障的始终保持在15%左右。以卫生人员平均年工资30000元计算，全国卫生人员的年工资为1800亿以上，也就是说，2007年中国的医疗投入完全拿来发工资还差近500亿。因而，中国老百姓不仅要承担全部的医药费，还必须为医疗机构支付至少700亿的工资（含公费医疗）。

     2007年，中国政府投入（含社保基金）占中国医疗总开支的17%，其中城市约30%，农村为3.5%，占医院财政收入5%.也就是说，中国城市居民医疗费用中70%自费，农村96.5%自费，医院经费95%以上自己挣。面对这些由国家统计局公布的数据，我们该骂谁呢？

中国的卫生经费由公共卫生投入、社会医疗保障投资（医保）、医疗机构投入、卫生行政经费等组成。2007年，上述四项中的前三项投入大致为：2500亿、2100亿、1419亿，卫生行政开支不明，但无疑会高于这三项中的任何一项。国家医疗投入平均到全国近30万家医疗单位为44万元。

2007年，中国人均卫生经费在世界卫生组织191个成员国中排名140名，人均医疗经费排名于99.9%的中国人不知道名字的三个国家前居倒数第4位，卫生公平性居阿富汗之后排名世界倒数第4名。

第二部分：医院自保花样多

很多人将中国医患矛盾，老百姓看病贵、看病难归结为中国医院良心不再。但事实并非如此。在很大程度上，中国医院也是一直处于无奈的自救与自卫之中。中国医疗机构主要的“自救措施”有以下几种：

No.1：以药养医

以药养医这个概念在中国可能人所尽知，但绝大多数人并不知道其真正的内容。目前国内在“以药养医”主要采取在数量、档次、用药时间上作文章。由于中国人普遍医学和药学常识匮乏，更少有人能看懂拉丁文（医药标识中的外语名词多为拉丁语）。因而这一招是最好用的。具体做法为：有进口的不用国产的，有注射的不用口服的，有高档的不用低档的，用有回扣的绝不用基本的，用药时间低于一周将受罚。在在1985年“医改元年”之前，中国医疗机构使用的药物中97.3%为基本药物，就是我们所说的“常用药”，1999年正式医改时，基本药物下降到71%，2005年下降到35%，2007年底下降到5.2%.目前中国绝大多数三级甲等医院除了摆设，不再使用“常用药”。一样是药，疗效并无根本差别，为什么医院不使用常用药呢？常用药是国家定价的，根本没有利润可言，而非常用药则是“灵活定价”，通常医院能获得的毛利润在25-30%之间。其中国产10-15%，进口40-50%，中成药50-80%.据官方统计（保守），2007年，药品收入占初级医院收入的89%，二级医院74%，三级医院48%.医药收入在医院中占内科人员总收入的70%以上，外科人员40%以上。

如果医院按国家要求完全使用国家基本药物又会是什么样的呢？如果不使用高价药而完全使用“常用药”，如果保持目前国家医疗投入不变，5年之内，100%的初级医院将倒闭，90%以上的二级医院将消失，60%以上的三级医院将形同虚设（高级技术人员将全部消失）。如果国家要保证医院的正常运行，则需要为此增加至少3500-5000亿经费。这点钱对中国不是什么了不起的事，但白白给钱，也没几人愿意。

根除方法：大幅度提高医疗投入，强制实施国家基本药物制度、建立独立第三方法人监管制度。

No.2：过度医疗

在所有医疗黑幕中，这是令所有医务人员最感罪恶的部分。中国的过度医疗包括没病找病、小病按大病治，门诊按住院治及延长住院与治疗时间等。这种现象在中国任何一家医院都存在，不论其什么等级，也不论其是公立、私立还是军队的，都一样。据2005-2007年部分研究机构的调查表明，我国初级医疗门诊治疗患者中，15%不是患者，55%的门诊治疗患者达不到门诊治疗标准，50%以上的住院患者达不到住院标准，平均延长治疗时间2.5天；二级（县市）医院门诊治疗患者35%达不到门诊治疗标准，44.2%的住院患者没有达到住院标准，平均延长治疗时间3.9天；三级医院（省部属）门诊治疗患者15%达不到门诊治疗标准，13%的住院患者达不到住院标准，平均延长治疗时间4.1天。这部分收入多少无法统计，但估计应占门诊人员收入的50%以上，内科人员25%以上，外科人员15%以上。患者平均多开支医疗费在15-20%左右.

根除方法：加大医疗投入15%，建立国家基本治疗制度、建立独立第三方法人监管制度（目前世界上有至少52个国家已实行，中国至今没有片言只语）。

No.3：虚高医疗价格

虚高医疗价格同样存在于中国所有医院，而等级越高越严重。在所有医疗黑幕中，这一黑幕是技术含量最高的。多数虚高价格的项目是特殊治疗与手术，由于这两项中不论患者还是行政机构，都没法监督，因为大家进不了治疗室，也进不了手术室。虚高的部分表现在医疗器械、更换或增加治疗与手术名称、范围。以我所在的肝胆胰外科为例，一套胆道支架的国产品价格在700-3000元之间，而从日本、美国、德国进口的则达到3500-30000元，差价通常在10倍。患者如何知道放进去的是国产的还是进口的呢？同样一台肝内胆管结石手术，可以采用腔镜下取石，也可采用剖腹下腔镜联合手术，甚至可采用肝叶、段切除手术，患者如何知道我实际做的是哪一种或哪些联合的呢？以心血管内科的介入治疗为例，普通的经导管融栓治疗或支架置入术的成本在300-3000元之间（含置入器材），而大多数医院的收费标准在5000-20000元之间。医疗价格虚高在医学美容整形、心血管内科、泌尿外科、普通外科、骨科、神经内外科、皮肤科中尤为普遍。这类违规到底有多少，更是各医院的当家秘密，没法统计。但估计此类约占内科人员收入的5-10%，外科15-20%之间。

根除方法：大幅度提高特殊治疗与手术收费标准，体现专业人员真实的劳动成果。建立国家基本医疗合同制度、独立法人监管制度（目前绝大多数发达国家均实施了这一制度）。

No.4：增加医疗检查项目

这部分受条件限制，不可能在所有医院都存在，但在中国大多数医院是存在的。增加医疗项目具体表现在不分青红皂白检查“标准化”、治疗“配套化”、康复“定期化”上。从某种意义上，增加医疗检查项目是医院辅助科室生存的根本。在多数医院，不论你是什么病，检验的三大常规（目前种类已因“科技进步”比5年前提高了至少10倍），X线、CT/SCT/MRI、B超/彩超等都被列入了常规。而内镜检查中，不论胃镜、结肠镜、十二指肠镜，不论什么病，都将液体分析、病理活检等作为了常规。同时，这些检查还经常人为地为临床医生提供特殊治疗的“指针”。以我个人的体会，患者在进入住院部手术之前，70%以上的检查和检验是无用的，同时其在门诊时做的检查由于缺乏针对性，50%以上的特殊检查在手术前必须重做。这部分增加患者负担在总医药费中约占5%，是辅助科室人员创收的主要来源。

值得一提的是，目前国内不少大型综合性医院，尤其是担负着科研任务的医科大学附属医院和省部级医院正在兴起“新技术热”，这些“新技术”中，90%以上是未经国家批准的、尚处在试验阶段的治疗方法。这些收费极其昂贵的“治疗”不仅是违法犯罪行为，也可能对患者造成致命的伤害。

根除方法：尽快确立国家检查标准和医疗备案制度、建立独立第三方法人监管制度。

第三部分：药品生产与流通黑幕

我们平时看到的医药企业与流通商都是“一脸无奈”的样子，似乎他们也是“以药养医”的受害者。其实不然，他们是“以药养医”的最大受益者和创始人。2007年，中国医院使用药物和器材99%来自于国内医药企业，全国药企销售的药品和器材总值为6237亿元，其中4500亿以上销售给了医院。国家实行由政府主导的“药品招标制度”后，2007年，实际中标并被医院采购的药品和器材价格比市场零售价高出2-40倍，平均高出3倍以上。如果以欧美国家国内销售价格计算，中国同类药品的零售价高于国外4-80倍。这些差价所产生出的巨大利润由药企、中间商、工商、税务、药监、卫生等系统共同瓜分。而医院获得的利润在其中不超过10%.也就是90%以上被这些企业或机构拿走了，因而，以药养医是假，以药养企，以药养商，以药养政才是真。

根除办法：取消现行《药品招标制度》，禁止医院直接采购，建立独立第三方法人代表制度，全部国产药品和器材必须完全与国际接轨，向世界敞开医药市场。

第四部分：主管行政机构胡作非为

No.1：睡在大印上数钱的药监系统

在中国医疗体制中，人们很难将药监系统挂上钩。然而，在今日中国混乱不堪、黑幕重重的医疗体系中，它却是不可或缺的、最重要的“发动机”之一。在“三鹿事件”中大出风头的中国食品与药品监管总局及其下属庞大的分支机构掌管着中国市面上和医院里流通和使用的绝大部分药品、器械的鉴定、审批、定价、监测权，也是中国医药市场最大的乱源。据不完全统计，中国目前使用的西药99.3%是仿制的，但名称五花八门，同一种药因名称和包装的更换最多者已变成了87种药，价格差异最高达到了120倍。中国西药平均价格比美国高4-6倍，比日本高3.8-11倍，而中国的生产成本仅为美国的1/10，日本的1/8.

2000年-2007年，中国受批新药69100余种，同期美国作为世界医药绝对老大，新批新药为800余种，2008年9月前，中国新批新药1200余种，同期美国为104种。从2000年至今，中国新批新数量是世界的78倍，创造了中国药学界的超级“辉煌”！而同期，中国新批的西药新药中只有1种不是仿冒的。在绝大多数新药中，要么是中成药，要么是“改良药”。如果以国际通行的药品审批标准，中国同期能够获批的新药绝对不可能超过100种。值得一提的是，中国全部新药中，95%以上是由药监局管理下的中国药企“发明”的。很多人可能不明白其中的道道，新药就代表先进，就代表“科技含量”，就代表高价。2000年，中国药业的销售总收入是1600亿，而2007年则达到了6000多亿，增加了4倍。而同期中国人口只增加了1/13，也就是说，中国在药上花的钱增加了4倍。这些增加出来的巨大价值80%以上是“新药”的功劳。前国家药监局局长郑筱萸案发被毙后我们明白了，这个系统自上而下都坏透了，也烂透了。

根治办法：解散国家食品与药品监管总局及其下属分支机构重新组建，取消该机构药品评估、鉴定、监督权，交由独立第三方执行。中国的食品、药品鉴定、审批、监测立即与国际接轨，彻底清理中国乱药。

No.2：争权夺利的卫生行政部门

以卫生部为首的中国卫生行政部门是中国医疗体制的主导者，因而其也是目前中国医疗体制为国人深恶痛绝的罪魁祸首。在目前中国非议最大的行政部门中，它与国家食品与药品监管总局并列榜首。

中国卫生行政部门除了开支着超过中国医疗系统的经费外，它也是世界上权力最集中，也最大的卫生机构。目前，中国医疗系统的审批、评估、经费、开支、收入、采购、处罚等绝大部分权力都集中在这里。它既要“让老百姓满意”，又要让医疗机构满意和发展，权力之大，责任之重可见一斑。我在医院已工作了近20年，除了“例行检查”和“秋后算帐”，我还没见过卫生系统的人员几次。这种什么都要管，什么都想要的机构实际的工作是什么都没管，什么都管不好。

中国现行的医疗体制是市场化，世界上绝大多数国家也是市场化，为什么欧美国家医疗市场和环境秩序井然，中国就乱成了一锅粥呢？这主要卫生行政机构定位不清造成的。

一、中国的医院是什么性质的？国外的医院不论公立还是私立，都是法人制的，医院不仅要享受权力，也得承担法人的义务与责任。而中国的医院市场不是市场的，公立不是公立的，私立不是私立的，企业不是企业，事业不是事业，整个一“四不象”；

二、国外的医疗机构是由出资方、社保/保险机构、独立第三方监管机构共同管理医院的，政府行政部门只在终端上管理与决策，也绝对不许参与“医疗经济”。我们的卫生行政部门则是一把抓。

三、国外的卫生行政部门绝对不会去干涉保险、社保等事务，而中国则是一管到底。

四、中国现行的和即将实行的医疗体制需要多少卫生经费，实现农村医疗公平需要怎样的布局，卫生行政部门没有数。

根除办法：彻底整治卫生部（局），卫生部（局）除审批、终端监管、处罚权外，将所有权力交给出资方和独立第三方执行。



不难看出，新医改方案中我们找不到医疗监管体制上的任何变化，找不到解决老百姓看病贵、看病难的任何答案，更没有看到体现医务人员劳有所得的任何方向，因而，这份方案是毫无意义的，也是必然要失败的。      中国卫生行政机构长期以来最怕见人的是卫生投入和医疗投入，其中，医疗投入就是全国医疗机构的拨款。医疗经费是长期困扰中国医疗界，也是造成中国百姓看病贵、看病难的主要原因之一。


2000年全国卫生总投入为4586.6亿，其中医疗投入709亿，公费医疗开支211亿，占总医疗投入近30%；2007年，全国卫生总费用达10966亿，其中医疗投入1418.85亿，占总卫生经费的15%，其中免费医疗开支270余亿，占总医疗投入20%.2008年2月，全国卫生机构总数29.9万个，全国卫生人员总数590.4万人。从上面的数据中我们不难看出，中国卫生经费不论是2000年的4586.6亿还是2007年的10966亿，真正投入医疗保障的始终保持在15%左右。以卫生人员平均年工资30000元计算，全国卫生人员的年工资为1800亿以上，也就是说，2007年中国的医疗投入完全拿来发工资还差近500亿。因而，中国老百姓不仅要承担全部的医药费，还必须为医疗机构支付至少700亿的工资（含公费医疗）。

     2007年，中国政府投入（含社保基金）占中国医疗总开支的17%，其中城市约30%，农村为3.5%，占医院财政收入5%.也就是说，中国城市居民医疗费用中70%自费，农村96.5%自费，医院经费95%以上自己挣。面对这些由国家统计局公布的数据，我们该骂谁呢？

中国的卫生经费由公共卫生投入、社会医疗保障投资（医保）、医疗机构投入、卫生行政经费等组成。2007年，上述四项中的前三项投入大致为：2500亿、2100亿、1419亿，卫生行政开支不明，但无疑会高于这三项中的任何一项。国家医疗投入平均到全国近30万家医疗单位为44万元。

2007年，中国人均卫生经费在世界卫生组织191个成员国中排名140名，人均医疗经费排名于99.9%的中国人不知道名字的三个国家前居倒数第4位，卫生公平性居阿富汗之后排名世界倒数第4名。   我们国家还想让马儿跑的好，还不给马吃草。用媒体党的喉舌来转嫁群众视线，来激化医患关系的伎俩还能用多长时间？ 我们国家还想让广大医生承受多长时间的委屈，多长时间的不白之冤呢？
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