心理心血管病学简论

赵旭东 同济大学医学院
1 心身医学对于各科临床的意义
心理心血管病学(psychocardiology) 是心身医学(psychosomatic medicine) 的一个重要领域,研究心血管系统疾病与心理因素的关系。
系统思想、整体论指导下的现代心身医学十分重视心理与生理之间的互动(interaction) ,将两者看做是生命过程中同时存在、互相影响的两个密不可分的侧面;在疾病的发生、发展、转归过程中,心理和生理的作用因素难以分清先后和因果。各科临床医师诊治病人时,一定要对两方面都加以注意,善于发现与躯体疾病共患的精神障碍,及时进行处理,或邀请精神科医师帮助处理;即使当前没有明显精神科问题,也要主动做好精神卫生服务工作。
例如,校正年龄和性别因素后,慢性躯体疾病患者中精神障碍患病率为25 % ,而在无慢性疾病者中为17. 5 %;慢性躯体疾病患者中精神障碍的终身患病率为42 %(最常见的是物质依赖、心境障碍、焦虑障碍) ,而在无长期躯体残疾的人群中为33 %;在进行短期内科或外科治疗的住院病人中,与躯体疾病共患的精神障碍发生率更高,30 %～60 %有明显的心理- 社会问题或异常。住院躯体疾病患者合并某种特殊的精神障碍的机会大大高于普通人群:谵妄高出15 %～30 %;抑郁高出2～3倍;惊恐发作高出10～20 倍;物质依赖高出3～5 倍。所以,非精神科的临床领域实际上是一个筛查、处理精神科问题,缓解患者心理痛苦的重要场所。
躯体疾病合并有精神障碍时,病人过度使用医疗保健服务的情况明显加重。研究发现“, 医疗资源的高度使用者(high utilizers) ”一半有精神科问题。其中最突出的情况是:重型抑郁或心境恶劣障碍(40 %) ;焦虑障碍(21. 8 %) ;躯体化障碍(20 %) ;惊恐障碍(12 %) ;酒精或其他物质依赖(5 %) 。
此类患者多数情况下是在非精神科门诊或病房诊治。而与其他人相比,收住在非精神科科室的抑郁症患者消耗医疗资源多2倍,费用多1倍,曾被送往急诊科的次数高出7 倍。有惊恐发作症状的患者,在急诊科看病的次数是其他人的10 倍;他们当中有70 %的人在得到正确的诊断之前,已经看过10 个以上的医生(主要是与心内科相关的医师!) 。伴有焦虑症状的哮喘患者,短期住院的次数比无焦虑者高3 倍。
酒滥用或依赖者的总体医疗费用比其他人高2倍,但1/ 4 ～1/ 2 的患者在收治在急诊内科或外科时未被识别。
心理因素的临床意义包括:
(1) 心理障碍与躯体疾病共病,使临床信息复杂化,增加了诊断的难度,导致多余的检查。
(2) 共病使治疗复杂化,常在实施躯体治疗方案时出现非预期的治疗后果,或由于合用精神药物而有不良反应。
(3) 容易出现医患间交流、沟通困难,影响治疗关系和依从性。这些因素直接导致日均费用增加、住院时间延长。
(4) 相互作为患病的危险因素。
(5) 预后变坏。
(6) 共病时精神科方面问题常常不能得到恰当的诊断和治疗。
反过来,躯体疾病也对心理反应产生明显的影响:①躯体疾病影响病人的感知; ②躯体疾病引起病人的心理反应; ③躯体疾病影响病人的心理社会功能; ④不同的躯体疾病可以通过对神经系统的直接、间接作用而影响心理活动。
2 心理心血管病学的主要研究课题
从大量的临床实践案例,以及流行病学、实验室研究工作中,已经看到心身医学的思想与技术在心血管病学领域大有用武之地,每年都有大量论文涌现,涉及内容十分丰富。比较集中的课题有: ①在预防方面,现在已经有充分的证据,促使我们开始在人群、社区甚至国家层面开展针对心血管病的心理行为预防; ②探讨影响心血管疾病的心理行为因素,尤其是其发挥生物医学效应的中介机制; ③心血管疾病伴发的精神障碍,即共病状态; ④精神障碍伴发的心血管问题,包括精神药物的心血管反应。下面列举与上述课题有关的一些研究及应用成
果。
2.1 预防 西方国家头号死因是冠心病,1/ 3 美国人最终死于冠心病;1/ 3 心肌梗死病人死于发病后1 小时内,许多先进的生物医学技术根本没有用武之地,而是“相见恨晚”。在这个严酷的现实目前,大家认识到,“预防为主”的思想确实有极大价值。在预防方面,心理行为预防的重点目标是:控制吸烟;改变多饮多食、少动的生活方式;针对高血压及糖尿病患者不遵医嘱的行为进行有效的健康教育和训练;矫正“A 型人格”(或行为模式) ;减少心理负性应激,训练应对应激的能力;提倡健康的生活和工作方式,等等。
2.2 处理心血管疾病伴发的精神障碍
2.2.1 焦虑性障碍 患者常常以心血管系统症状为最突出表现,成为心血管科最常见的患者人群。此类障碍有几种亚型,包括广泛性焦虑、惊恐发作、恐怖以及强迫性障碍。
2.2.2 抑郁 明显影响冠心病起病、病程和预后。冠心病患者中约有18 %发生重型抑郁;重型抑郁患者有16 %～22 %发生急性心肌梗死;与普通人群相比,控制吸烟因素后提高风险1. 6～2 倍。对于共病状态,治疗上必须采用药物+ 心理治疗的综合疗法,有时还需加上社会工作者的参与。
2.3 中介机制研究
2.3.1 高血压病 高血压病是最早被当作心身疾病对待的心血管疾病,也是冠状动脉心脏病和脑血管病的高危因素。在该病的病因学研究中,心理因素一直受到密切的关注。这些因素可以分为血压反应性、人格特征和行为三类。
2.3.1.1 压力反应性———对于环境刺激的生理性高反应性 有些人对一系列的应激源具有比其他人高得多的血压反应性。这些应激源包括实验室里人工诱发的应激和社会性的应激,如种族歧视。不过,与正常人血压增高相关的反应性的证据不甚明确。最为重要的也许是,血压反应性对高血压病人的病情有恶化和加速的作用。
2.3.1.2 人格特征 逆来顺受、服从,以及愤怒情绪的扭曲表达,与高血压病有关。最一致的相关因素是愤怒- 应对风格,既包括压抑的愤怒情绪表达,也包括过度的愤怒情绪表达。
2.3.1.3 应对风格(coping styles) 流行病学家注意到,处于不利于成功的环境中(如教育、社会经济地位低下) 而又使用一种主动的应对方式的人,可能更倾向于患高血压病。
基于以上认识,心理治疗干预的临床应用被提到与药物和其他躯体治疗同等重要的地位。行为治疗的方法,如生物反馈、放松训练,以及其他心理治疗,均已用作治疗干预。一些对照研究报告显示了明确的临床疗效。例如,使用24 小时动态血压监测方法,发现联合使用放松治疗与药物,其控制血压的疗效优于单用药物。
2.3.2 冠心病 首先,冠心病与应激的关系吸引了许多关注。很早就有研究发现,应激导致肾上腺髓质产生以过度分泌儿茶酚胺为特征的预警反应。尤为特别的是,过多肾上腺素分泌被躯体”翻译”为进入应激状态。肾上腺素升高血压,提高心率与呼吸节律,促进神经肌肉动员,通过肝糖分解而提高血糖浓度,动员脂肪,使血流动力学模式改变从而适应肌肉活动;同时,随着血氧水平提高,全身氧耗增加。
更加特异性的,由β- 肾上腺素能系统介导的心脏效应,包括心率增快、心肌收缩力增强、传导速率加快,以及一个短暂的动静脉不应期(arteriovenous refractory period) 。这些由儿茶酚胺引起的心脏效应被认为在病因学上与不良心脏事件有关。
有关应激所致心脏改变以及探讨应激、心律失常和心源性猝死的研究,提示这些因素在冠心病的病理生理学中互相间存在显著关系。早期研究者探讨一些病人在时间上相关的应激性生活经历、应激状态的作用,把这些病人的猝死归因于心律失常。一项研究发,接受外科治疗但有高度并发症风险(包括心律失常、猝死) 的心脏病患者,均是情绪抑郁、焦虑但又否认焦虑,或者两种情况混合存在。
以上发现几乎已经是家喻户晓的常识。在控制条件下进行的实验性应激状态研究能够更好地说明应激的作用。例如,一项有关心理应激对室性心律失常影响的研究发现,进行心算和回忆创伤性事件的应激导致大多数病人的室性早搏增加。另外一些研究用PET、核素心室造影技术,记录到冠心病病人的心脏灌注在应激期间明显减少。还有一组研究者使用48 小时Holter 监测冠心病患者由心理应激诱导的心肌改变,发现此种类型心肌缺血后发生致命性或非致命性心脏事件的可能性较高,而且这种关联与年龄、基线左心室射血指数及先前的心肌梗死无关。
2.3.3 A 型行为 许多有关冠心病病因学中心理-社会- 行为高危因素的研究都把焦点集中在A 型行为上。A 型行为者表现出较高的攻击性,事业心和竞争驱力较强,缺乏耐性,有长期的时间紧迫感。相关的言语和运动特征有:躯体动作快,面部及全身肌肉紧张,说话很快(“爆破性交谈语言”) ,喜欢攥紧拳头、咬紧牙关。
3 项大型前瞻性研究发现,A 型行为模式是临床冠心病的高危因素。但是,一旦疾病已经存在,则A型行为似乎不会再增加继发心脏疾病的风险。有人发现,”敌意”其实是整个综合征中更加有害的一个因素。广义的A 型行为并不总是冠心病的易感风险因素,但敌意却非常恒定地与冠心病有关,而且其与冠心病的
病理生理学关联好像是通过多种机制来实现的。具体而言,表达性的敌意和故意作对式的交往行为似乎是A 型行为的组成成分,与冠心病的关联最强,尤其是在女性患者和中年男性患者中更加突出。
A 型行为从生理学基础方面看是一种应激范式,而从社会学角度看又是现代社会所推崇的“成功精英的行为模式”,在心理学层面也有积极意义和适应价值。只是在这三者之间应该保持一种动态的平衡关系,否则将有健康方面的不良后果。如何成为一个“愉快而平和的竞争者”,是我国精神卫生学者提倡的“道家认知疗法”正在尝试的一个努力方向。
大量研究证明,A 型行为者常常在面临应激性任务时出现明显的发作式血压增高、心率增快、儿茶酚胺浓度升高。来自灵长类动物的实验证据已经将冠状动脉硬化与交感神经系统活性联系起来。这些研究结果提示:在心理状态、生理活性和继发的心血管疾病之间存在一种相关关系。
鉴于A 型行为与冠心病之间的明显关系,针对性的心理治疗具有重大价值。当然,这样一种与遗传、后天社会文化强化及个人内驱力等因素均有关系的复杂行为模式不易用简单方法进行矫正;临床上的努力是长期而艰巨的。不过,尽管如此,还是有许多人进行了尝试。一项荟萃分析总结了18 项探讨心理治疗对于A 型行为的影响的对照研究。结果表明,旨在减弱A
型行为的心理治疗具有积极作用。A 型行为一旦减弱,这些治疗就会明显改善一年随访期中的冠心病事件,降低死亡率。Dean Ornish 近期的一项研究揭示,生活方式矫正(例如有氧锻炼、应激管理、集体治疗) 确实能够促进血管再生,改善心脏病的预后。
2.3.4 心境 许多心境状态都被证实与心血管疾病有关,而且越来越多的文献提示,抑郁提高冠心病的患病率和死亡率。
近期使用标准化工具和流行的诊断概念的一些研究发现,冠心病患者中重型抑郁的时点患病率约为17 %～22 % ,比一般的通科病人高出2倍,比一般普通人群30 天内的时点患病率高出3～4 倍。一次重型抑郁发作是心导管介入治疗后病人12 个月内发生重大心脏事件的最强预测因素,而且这种事件关联性独立于心脏疾病严重程度、左心功能和吸烟这样一些因素。近期一项前瞻性研究发现,心肌梗死住院病人的重型抑郁对患者6 个月时的死亡率而言是一个独立的高危因素。这一风险至少相当于左室功能低下和先前的心肌梗死。出院18 个月后再次研究同一批患者时,抑郁成为心源性死亡率的重要预测指标,尤其是在每小时出现10 次或10 次以上室性早搏的患者中更为明确。
由于在抑郁障碍与冠心病之间存在如此重要而有实用价值的关系,确定这种关系的强度就显得很必要。因此,一些研究者既验证这种相关关系在一定时间长度内的存在,又测量其强度。
在大多数冠心病患者,抑郁发作看来并不是对重大疾病的一过性适应反应,而更多地是一种有重要临床意义的、常常是慢性的共病障碍。而且有研究显示,冠心病患者中女性的抑郁障碍患病率比男性高;抑郁障碍对预后的不良影响似乎等同于甚至超过其他为大家所熟知道的高危因素。对此现象的解释包括:
(1) 与交感神经活性及自主神经失调有关的生物学因素。
(2) 神经内分泌与免疫间的交互作用,这些交互作用能够产生由细胞因子介导的冠状动脉阻塞,包括引起由5 - 羟色胺介导的血小板聚集。
(3) 抑郁障碍行为层面的因素对心血管病治疗的依从性产生影响。
(4) 与急性境遇性障碍相关的心境状态。
除了抑郁心境之外,其他的情绪扰动也有明显得临床意义。例如,猝死与急性的负性生活事件有关:在被转介来接受抗心律失常治疗的患者中,有21 %的患者的恶性室性心律失常可以找到明确的情绪性”扳机点”。
工作负荷过重、缺乏社会支持者的生活应激,都能够提高冠心病风险。越来越多研究正深入探讨中枢或自主神经系统事件在心血管疾病患病及死亡方面所起到的中介作用。
从上述介绍可以看出,应激机制在多种心血管问题的研究中都占有重要位置。
心理心血管病学的研究课题还有许多,以上还未对治疗方面的内容进行讨论。希望通过概述性的介绍,引起国内同行的深入研究。
中国医刊.2004,39 (10 ):51-53