复旦大学附属肿瘤医院诊疗规范2009版-喉咽(下咽)癌

复旦大学附属肿瘤医院鼻咽癌多学科综合治疗组

　　【发病情况及发病因素】

　　 喉咽（下咽）癌较少见。据上海市资料，喉咽癌的发病率男性为O.15/10万，女性为0.12/10万。中国医学科学院肿瘤医院收治的病例统计，喉咽恶性肿瘤占头颈部恶性肿瘤的1.4%，占全身恶性肿瘤的0.2%。据我国辽宁省统计资料，梨状窝癌占全部喉咽癌的79.5％，喉咽后壁癌占13％，环后癌占6.8％。据国外资料，喉咽癌的年发病率为0.8/10万占头颈恶性肿瘤的5％，占全身恶性肿瘤的0.3％。然而，喉咽癌的人群发病率世界各国各地区差别很大，1987年世界癌症研究机构(里昂）的统计，法国的科罗瓦多斯发病率最高，男性的喉咽癌发病率为16.5/10万;其中农村为17.7/10万，城市为15.7/10万。发病率最低的地方是冰岛和以色列的波恩以色列，均为0.1/10万，女性发病率最高的地方是新西兰的坡乐，为3.8/10万，最低的地方有德国的得母瑞普、波兰的华沙和西班牙的诺瓦拉等，均为0。

　　喉咽癌的病因仍不明，但一些流行病学研究表明，过量的烟洒加上一些营养成分的不足，可能成为促癌因素。北欧地区的资料常提到，在一些病人中，尤其是妇女，因缺铁性贫血造成喉咽部黏膜变化(如黏膜变薄、黏膜生发层表皮钉突消失，细胞内糖原减少或缺乏)，被称为Plummer-Vinson或Paterson-kell综合征这些病人易发展成喉咽部癌。但近些年此类综合征尤其在美因以及瑞典等地巳很少见到，因此女性喉咽癌明显减少。在我国尚未见类似报道。其他因素如暴露在肿瘤病毒之下、DNA基因缺陷以及来自胃食管反流对咽部的慢性刺激等，也可能是发生喉咽癌的原因。

　　【解剖】

　　喉咽或称下咽部，位于喉的后方，介于会厌谷与舌骨水平至环状软骨下缘之间，相当于第6颈推。喉咽部在临床上分为3个解剖区。

　　1．咽食管交界（环后区）：从杓状软骨水平以下至环状软骨下缘

　　2．梨状窝：自咽会厌襞至食管上端。外界为甲状软骨板，内界为杓会襞、杓状软骨及环状软骨

　　3．咽后壁：自舌骨上面（或会厌谷）水平至环状软骨下缘和两会厌尖水平

　　【病理】

　　病理类型：喉咽癌绝大多数(约95％)为鳞状上皮癌。

　　生长与扩散：喉咽部肿瘤大体以外突型为主，常有中心溃疡。肿瘤发展后向上可侵入口咽及扁桃体。梨状窝肿瘤位于内壁者常易侵入喉内，造成患侧声带固定。肿瘤向颈部浸润可破坏甲状软骨，侵入甲状腺及颈部软组织。近年来有人对梨状窝癌进行连续切片研究，将其分为内壁型、外壁型、内外壁型及浅表扩展型等。其中内壁型和内外壁型易导致半喉固定，并致喉软骨破坏，它和浅表扩展型梨状窝癌在手术时，常需同时将全喉切除，以免术后复发。环后区肿瘤常易向下发展到颈段食管。多数喉咽肿瘤呈现快速、侵袭性地扩展，部分原因是由于喉咽周围缺少所谓天然屏障。有人还发现喉咽癌黏膜下扩展范围平均在10mm左右，因此外科切缘必须距离肿瘤边缘1cm 以上。然而肿瘤较少侵犯椎前筋膜，而且少有多灶性肿瘤或所谓跳跃式病灶。

　　TNM分期

　　Tx 原发肿瘤无法估计

　　T0 无原发肿瘤证据

　　Tis 原位癌

　　T1 肿瘤限于一个下咽分区，且最大直径等于或小于2cm

　　T2 肿瘤超过一个分区或侵入临近结构，或最大直径大于2cm但小于4cm，无半喉固定

　　T3 肿瘤最大直径超过4cm，或有半喉固定

　　T4 肿瘤侵犯临近结构，

　　T4a肿瘤侵犯甲状软骨、环状软骨，舌骨，甲状腺，食管腺、环状软骨，喉外肌及皮下脂肪

　　T4b肿瘤侵犯颈动脉，椎前筋膜、或纵隔结构

　　N区域淋巴结

　　Nx 区域淋巴结无法确定

　　N0 无区域淋巴结转移

　　N1 同侧单个转移淋巴结，最大直径≤3cm

　　N2

　　N2a同侧单个转移淋巴结，最大直径>3cm,但≤6cm;

　　N2b同侧多个淋巴结，最大直径均≤6cm；

　　N2c双侧或对侧淋巴结，最大直径≤6cm

　　N3 转移淋巴结最大直径>6cm

　　注：中线淋巴结被认为是同侧的

　　M远处转移

　　Mx 远处转移无法确定

　　M0 无远处转移

　　M1 有远处转移

　　【转移】

　　 喉咽癌淋巴结转移率较高，就诊时约50一60%有颈淋巴结肿大。下咽病变中，以梨状窝肿瘤最易转移，占60一70%;环后转移率约40%左右，但常有双颈转移，有时深入上纵隔。梨状窝癌肿庙治疗后有近30%的病人有全身转移向。

　　【临床表现】

　　喉咽癌中以梨状窝癌最为多见，环后区癌甚少。但在欧洲一些国家，如瑞典及英国则环后区癌较多，约占全部喉咽癌的30％～40％。梨状窝及咽后壁癌总者多为男性，环后区癌则以女性为多。临床很少见到T1病变，在病人有症状并到医皖就诊时，肿块已达到很大范围。甚至，患者常常出现体重下降和颈部淋巴结增大之后，才产生与下咽有关的症状。

　　喉咽癌患者常伴以下临床症状:

　　(1) 咽部异物感:起病时患者可有咽部异物感，常在进食后有食物残留感，此症状可持续数月。

　　(2) 吞咽疼痛:开始轻微，以后逐渐加重，可向一侧耳部放散（由喉上神经放射至外耳道)。

　　(3) 吞咽不畅:肿瘤增大到一定体积时，可产生吞咽不畅。

　　(4) 声音嘶哑:晚期由于侵犯喉内或喉返神经所致。可以伴不同程度的呼吸困难。

　　(5) 咳嗽呛咳:肿瘤长大，影响吞咽功能，唾液或食物可呛入呼吸道。

　　(6) 颈部肿块约l/3病人因颈部肿块为主诉而来诊，通常在上颈或中颈部，咽部症状可轻微或无。间接喉镜检查可以发现原发灶，有时难以发现。

　　【诊断与鉴别诊断】

　　一、诊断：

　　（一）咽喉检查

　　下咽镜或硬食管镜检查，发现隐蔽的下咽肿瘤，同时进行活组织检查。患者有以上症状时，除检查口咽部外，应使用间接喉镜，详细观察下咽及喉部。环后区或梨状窝肿瘤有时不易查见，但注意周围黏膜有无水肿，梨状窝有无积液，注意声带关闭时梨状窝是否开放等。纤维喉键检查对于间接喉镜不易看见的病变何以比较直接地明视，也可应用。

　　(二)颈部检查

　　先查喉外部，观察甲状软骨外形是否增宽，喉床擦音是否消失。在喉周围触诊，检查肿物有无外侵，甲状腺有无受累。检查颈部淋巴结主要是颈内静脉淋巴结链，沿胸锁乳突肌筋缘触模有无肿大淋巴结。也应注意颈后三角及锁骨上淋巴结有无肿大。值得一提的是，颈部淋巴结肿大，有时是喉咽癌唯一表现，为了确诊而轻易进行颈部淋巴结切取活检，这是十分不幸的也是我们坚决反对的，除非确实无法查到原发病灶。

　　（三)影像学检查 1.常规X线

　　喉及颈侧位X线片可以观察喉内及椎前软组织情况。梨状窝肿瘤在侧位片看不见，但可以在喉道气管中见到密度增高，这是梨状窝肿块软组织重叠的结果。当肿瘤在咽后壁、环后区时，可以明显看出椎前软组织增厚，将气管推向前。喉体层片可以观察梨状窝情况，可以看到喉内受侵程度。用碘油或钡剂作对比造影何以看到黏膜异常，充盈缺损，并观察肿瘤范围。目前已较少应用，为CT及MRI所替代。

　　2.CT及MRI

　　CT可以协助确定肿瘤范围及临床难以发现的淋巴结转移。MRI可以区分肿瘤与其他软组织影，并可以在立体的三个层次看到肿瘤浸润。

　　（四）活检及细胞学检查

　　在表面麻醉及间接喉镜（或纤维光导喉镜）明视下，取肿瘤组织送病理诊断。如环后病变，除用内窥镜取活检外，也可应用拉网做细胞学涂片。合并呼吸困难者，取活检应慎重。

　　二、鉴别诊断

　　(一）咽炎及咽喉官能症

　　因喉咽处于隐蔽部位，原发灶较难发现，喉咽肿瘤患者常被误诊为咽炎或咽喉官能症，凡咽部症状持续，应做间接喉镜检查，必要时钡餐食管下咽造影，以排除恶性。

　　（二）下咽部良性肿瘤

　　甚少见。

　　（三）颈淋巴结结核

　　喉咽肿瘤，伴颈淋巴结肿大时，往行被误诊为淋巴结核因颈部肿块就诊时，必须详查鼻咽、口咽、下咽、喉及食管等处。

　　【治疗】

　　 根据喉咽癌的病理表现，合理的治疗应当是手术、放疗肌化疗的综合治疗。对于喉咽癌治疗综合治疗如何续贯进行有着不少争议，本指南参考了美国NCCN(National Comprehensive Cancer Network)2005年版指南（Clinical Practice Guidelines in Oncology v.1.2005），并根据国内及院内特点进行了修改，具体指南详见附表。以下是对各治疗内容的具体解释

　　一、放射治疗

　　(一)放射源

　　宜用高能射线体外照射，如60Co治疗机或加速器

　　(二)照射野及剂量

　　射野设计应根据临床检查及影像学造影定位，如用模拟机定位更好。通常对喉咽癌用两个平行相对野，上界在环状软骨下，后界包括咽后壁。如有颈部淋巴结转移，放射野开始时应包括颈部。如有颈后淋巴结转移，另行设计放射野，以免脊髓受量过高。

　　根治放疗：

　　原发灶:

　　≥70 Gy (2.0 Gy/天)

　　颈部：

　　≥50 Gy (2.0 Gy/天)

　　辅助放疗：

　　原发灶:

　　≥60 Gy (2.0 Gy/天)

　　颈部：

　　高危因素者:

　　≥60 Gy (2.0 Gy/天)

　　无高危因素者:

　　≥50 Gy (2.0 Gy/天)

　　二、化疗：

　　诱导化疗：

　　Cisplatin, 100 mg/m2 （第一天）+5-FU, 1000 mg/m2 /24小时（持续静脉滴注120小时）

　　三、手术治疗

　　下咽癌的手术治疗包括原发灶和转移灶的处理

　　（一）颈淋巴结转移癌的处理原则

　　淋巴结转移率高是喉咽癌的一个特点，喉咽癌的治疗应当包括对颈部淋巴结的治疗，既包括对已经出现的转移淋巴结的治疗，也应当包括对N0的治疗。下咽癌于就诊时颈部淋巴结转移率可达50～60％。下咽癌容易出现双侧颈部先后出现淋巴结转移。因此，下咽癌治疗的开始，就应当包括颈部淋巴结的治疗，既应当治疗患侧，也应当对对侧有适当治疗。考虑到淋巴结转移的具体发布，对下咽癌N0病例，可以行颈部放射或颈侧清扫术，对N1也可以颈侧清扫。对N2、N3，应当行根治性颈清扫。

　　(二)原发癌的手术治疗

　　梨状窝癌：小于1cm、外突型梨状窝癌可以选择单纯反射治疗或手术治疗。外科治疗可以选择梨状窝切除术。对于T3期梨状窝癌，病变引起喉固定，可以选择梨状窝切除及喉半侧切除；梨状窝切除及喉近全切除或梨状窝切除及喉全切除，配合术前或术后放疗。对于T4期梨状窝癌，肿瘤侵犯喉软骨架或颈段食管，可以选择下咽部分切除及喉全切除；下咽全切除及喉全切除；下咽、喉全切除及食管部分或全食管切除，配合术前或术后放疗。

　　环后癌：早期环后癌少见，T1期可以选择单纯放疗，保留喉。较大的肿瘤或放疗后未控制的肿瘤，可以选择下咽、后切除，喉气管整复或喉全切除术。侵犯颈段食管，选择下咽、喉全切除及食管部分或全食管切除。

　　下咽后壁癌：早期癌选择单纯放疗。放疗未控制或较广泛肿瘤，可以选择部分下咽后壁切除、下咽、喉全切除及食管部分或食管切除。

　　手术造成咽及食管缺损，可以选择游离移植前臂皮瓣、带蒂肌皮瓣、游离移植空肠、胃咽吻合或结肠移植进行修复、重建。下咽部分缺损，可以选择皮瓣、肌皮瓣修复。全下咽缺损，已经包括颈段食管缺损可以选择游离移植空肠修复。全下咽、全食管缺损，选择胃咽吻合或结肠移植进行修复、重建。

　　

　　表-1

　　

　　表-2

　　

　　表-3

　　

　　表-4

　　

　　表-5

　　

　　表-6