神马文学网美国糖尿病协会2009糖尿病诊疗指南
来源：百度文库 编辑：神马文学网 时间：2024/04/28 23:35:30
前，有大量的研究证据，支持旨在改善糖尿病预后的一系列干预措施。
本指南希望为临床医生、患者，研究人员及其他相关人员提供糖尿是一种慢性疾病，为了预防其急性并发症，降低长期并发症风险，需要持续不断地进行治疗，并且需要对患者进行自我管理教育。糖尿病治疗是一个复杂的问题，除了控制血糖，还有很多工作要做。目一个糖尿病治疗及治疗评价的工具。需要注意的是，该指南适用于大多数糖尿病患者，遇到特殊情况，可灵活使用。我们不反对其他专家根据需要更严格的对患者进行评价和管理。
指南中的各项建议涵盖糖尿病筛查、诊断及治疗等多个方面，它们是已知或被认为有助于改善糖尿病患者的预后。美国糖尿病协会(ADA)总结制定了一套分级系统(表1)，用来对支持各项建议的证据进行分级。支持每项建议的证据水平列在这项建议的后面，分别用A、B、C、E表示。
表1．ADA临床实用建议证据分级系统
证据水平
说明
A
从高质量、有少广泛代表性、并有足够检验效能的随机对照试验中获得的明确证据，包括:
l 从高质量的多中心试验获得的证据。
l 从有质量分级的荟萃分析得到的证据。
令人信服的非实验性证据，例如：符合“牛津循证医学中心”制定的“全或无”定律的非实验性证据
从高质量、有广泛代表性、并有足够检验效能的随机对照试验中获得的支持性证据，包括:
l 在一个或一个以卜中心进行的高质量试验的证据。
l 从有质量分级的荟萃分析得到的证据。
B
从高质量的队列研究中得到的支持性证据，包括:
l 从高质量的前瞻性队列研究中得到的证据。
l 从对高质量的队列研究进行的荟萃分析得到的证据。
从高质量的病例对照研究中得到的支持性证据。
C
从对照性较差或非对照性研究得到的支持性证据，包括:
l 来自在方法学上有可能影响试验结果的有一个或一个以上的重要缺陷或有3个或3个以上小缺点的随机试验。
l 来自很可能有偏倚观察性研究(如与既往的病例为对照的病例对照研究)。
l 来自病例总结或病例报告的证据。
从有矛盾的证据中经权衡后得到的依据。
E
专家共识或临床经验。
I．分类及诊断
A．分类
1997年，ADA公布了新的糖尿病诊断和分类标准；2003年，对空腹血糖受损的诊断标准进行了修订。糖尿病在临床上分为以下4类：
●l型糖尿病(因β细胞被破坏所致，常导致胰岛素绝对缺乏)
●2型糖尿病(在胰岛素抵抗基础上出现进行性胰岛素分泌不足)
●其他特殊类型的糖尿病，发病原因有多种，例如：β细胞基因缺陷，胰岛素作用基因缺陷，胰腺外分泌腺疾病(例如：囊肿性纤维化)，药物或化学原因诱发(例如：AIDS或器官移植后的治疗)
●妊娠糖尿病(GDM)(妊娠期间诊断为糖尿病)
一些患者不能明确归为l型或2型糖尿病。有时候，2型糖尿病可能发生酮症酸中毒，而l型糖尿病患者虽然有自身免疫性疾病的特征，却延迟发病，且进展缓慢(但呈持续性)。这可能给儿童、青少年和成人糖尿病的诊断带来困难。不过，随着疾病的进展，诊断会越来越明确。
B．糖尿病的诊断
表2列出了当前非妊娠成人糖尿病的诊断标准。此表共推荐了3种诊断糖尿病的方法，除非出现明确的高血糖症状，两次诊断试验(于不同的两天进行)结果都达到诊断标准，才可明确诊断为糖尿病。75g口服葡萄糖耐量试验(OGTT)诊断糖尿病的敏感性和特异性优于空腹血浆葡萄糖(FPG)检测，但操作起来比较麻烦。由于FPG检测操作简单、患者易于接受及成本较低，已经成为诊断糖尿病的首选检测方法。虽然FPG检测敏感性不如OGTT，不过，大部分FPG检测不满足而OGTT满足糖尿病诊断标准的患者，A1C水平在7．0％以下。
虽然OGTT不被推荐常规应用于临床，但是，OGTT检测可用于对那些高度怀疑糖尿病的FPG正常者或IFG患者进行进一步评价(见I.C)。
以前，由于缺乏全球性的标准化检测方法以及诊断标准的不明确，A1C不被推荐用于诊断糖尿病。但是，随着A1C检测方法全球标准化趋势的增强，以及支持A1C用于预测糖尿病的观察性研究证据的逐渐增多，2008年，美国糖尿病协会(ADA)、欧洲糖尿病研究协会(EASD)与国际糖尿病联盟(IDF)成立了一个联合委员会，该委员会将有可能推荐A1C作为诊断糖尿病的首选检测指标，本指南发布时，关于诊断糖尿病的A1C切点问题，正在讨论当中，最新进展将发布在((Diabetes Care))及diabetes．org。
表2．糖尿病诊断标准
1.
FPG≥126mg／dl(7.0mmol／L)。空腹是指至少8小时无热量摄入。*
或
2.
出现高血糖症状，且随机血糖≥200mg/dl(11.1mmol/L)。随机是指一天当中的任何时间，高血糖的典型症状是指多尿、多饮及不明原因的体重减轻。
或
3.
OGTT2小时血糖≥200mg/dl(11.1mmol/L)。该检测应当按照世界卫生组织的标准，需饮用75g无水葡萄精的水溶液。*
*如果无高血糖症状，两次诊断试验(于不同的两天进行)结果都达到诊断标准才可明确诊断为糖尿病。
C．糖尿病前期的诊断
不足以诊断为糖尿病的高血糖被诊断为空腹血糖受损(IFG)或葡萄糖耐量减低(IGT)，二者的诊断标准如下：
●IFG=FPG： 100mg／dl(5.6mmol/L)～125mg／dl(6.9mmol/L)
●IGT=2hPG：140mg／dl(7.8mmol/L)～199mg／dl(11.0mmol/L)
IFG和IGT已经被正式称为“糖尿病前期” 。二者都是将来患糖尿病和心血管疾病(CVD)的危险因子。
Ⅱ．无症状人群糖尿病前期及糖尿病筛查
建议
●超重，肥胖(BMI≥25kg/m2)或有一个或一个以上糖尿病危险因子(表3)而无糖尿病症状的人群，以及没有这些危险因素年龄超过45岁的人群，应当筛查糖尿病前期及糖尿病。(B)
●如果筛查结果正常，至少每3年进行定期复查。(E)
●单用FPG或2hOGTT检测，或者两者同时应用均可。(B)
●对于IFG人群，OGTT能更好地确定其患糖尿病的风险。(E)
●对于糖尿病前期患者，筛查、治疗(如果有必要的话)CVD危险因子。(B)
很多疾病的筛查和诊断手段存在很大区别，而对于糖尿病来说，两者却是一样的。2型糖尿病存在一个很长的无症状期，而且存在重要的临床风险因素。糖尿病得到诊断的途径很多，从看似低危个体因偶尔进行检查而被诊断，到风险较高的个体因高度怀疑而接受筛查得到诊断，再到有症状的患者。在这里讨论的筛查手段主要针对那些没有症状的个体。用于诊断筛查糖尿病的方法也同样适用于筛查糖尿病前期患者。
A．成年糖尿病前期及2型糖尿病的筛查
表3． 无症状成年糖尿病前期及糖尿病筛查标准
1.
所有超重(BMI≥25kg/m2 *)或有其他糖尿病危险因子的成人应当筛查糖尿病前期及糖尿病，这些危险因子包括：
●运动不积极
●一级亲属患有糖尿病
●属于糖尿病高危族群(例如：非洲裔美国人、拉丁美洲人、土著美国人、亚裔美国人、太平洋岛民)
●分娩体重>9磅婴儿或患有G D M
●高血压(≥140/90mmHg或接受降压治疗)
●HDL-C<35mg/dl(0.90mmol/L)和/或甘油三酯>250mg/dl(2.82mmol/L)
●患有多囊卵巢综合征(PCOS)
●先前检出IGT或IFG
●伴有其他与胰岛素抵抗相关的临床状况(例如：重度肥胖、黑棘皮病)
●有CVD病史
2.
无上述危险因子，筛杏应当从45岁开始。
3.
如果筛选结果正常，应当每3年复查一次，根据筛查结果和当时的危险状况分析决定下一步是否应当提高筛查频率。
*一些种群这一数值可能偏低
2型糖尿病常常是直到出现并发症才得以确诊，大约1/3的患者可能没有被发现。虽然还没有决定性证据(不大可能出现严格试验提供证据) 表明，针对无症状人群进行大规模的筛查以早期发现糖尿病前期和糖尿病的效果如何，但是，早期筛查还是有必要的。糖尿病前期和糖尿病都是常见病，发病率逐渐上升，给公共卫生系统带来了很大负担。2型糖尿病在确诊之前通常要经历长期的无症状阶段。目前有一些简单的用以确定糖尿病前期的检测手段。另外，高血糖持续时间长短是相关不良预后的强预测因子，目前有一些有效的干预措施以预防糖尿病前期进展为糖尿病(见Ⅳ)， 降低糖尿病并发症风险(见Ⅵ)。
表3所示是无症状的成年糖尿病推荐筛查标准。BMI≥25kg/m2及有一个或一个上糖尿病危险因子的成人都应当接受筛查。由于年龄是糖尿病的一个主要的危险因子，因此，没有其他危险因子的人群，只要年龄超过45岁，就应当接受筛查。
FPG检测和2hOGTT都可用于筛查。2hOGTT可确定IFG和IGT患者，因此更有助于发现糖尿病患病风险及CVD风险升高的糖尿病前期患者。应当指出的是，同一个人不需要同时作这两种试验。已经证实，2型糖尿病一级预防措施主要对IGT患者而非IFG患者(不同时患有IGT)有效。正如以上(I.B)强调的那样，FPG检测比2hOGTT更方便易行、费用更低、更容易为患者接受。而0GTT可能有助于更好地确定IFG患者进展为糖尿病的风险。
目前，尚不清楚两次检测间隔时间多久比较合适。每3年筛查1次理由是漏诊者可在随后失访前得到复查，而且即使被漏诊，3年内也很少可能发生任何明显的糖尿病并发症。
由于需要对筛查结果阳性者进行随访和讨论，筛查应当在卫生机构进行。不建议卫生机构以外的社区筛查，这是因为筛查结果阳性者失访率高，还有可能得不到有效治疗。相反，筛查结果阴性者也不能保证得到定期复查。此外，社区筛查比较盲目，可能不能区分高危者和低危者或已诊断者，错误地选择筛查目标。
B．儿童2型糖尿病的筛查
近10年，虽然青少年2型糖尿病总体发病率保持较低水平，但是，青少年(特别是少数族群) 2型糖尿病的发病率显著升高。这就支持在卫生机构对2型糖尿病患病风险身高的成人、儿童及青少年进行筛查的建议。表4总结(有修改)了ADA关于在儿童和青少年当中筛查2型糖尿病的专家共识。
表4．无症状儿童2型糖尿病筛查标准
指标：
●超重(BMI>相应年龄，性别第85百分位点，体重对比身高>第85百分位点或体重>120％理想身高)。
加下列任何两个危险因素：
●一级或二级亲属中有2型糖尿病家族史
●民族/种族(土著美国人、非洲裔美国人、拉丁民族，亚裔美国人、太平洋岛民)
●有胰岛素抵抗或合并胰岛素抵抗情况的体征(黑棘皮病、高血压、血脂异常或PCOS)
●母亲为糖尿病或GDM
起病年龄：l 0岁或青春期
频率：每3年复查
检测方法：首选FPG
C．1型糖尿病的筛查
1型糖尿病患者通常有糖尿病急性症状和急性高血糖，因为急性起病，大多数患者出现症状能很快诊断。来自1型糖尿病预防研究的证据提示检测胰岛自身抗体可确定那些具有患l型糖尿病危险的个体。这种检测方法适用于临床研究中(例如:可见http://www2.diabetcstrialnet.org)1型糖尿病高危人群的筛查，例如：先前发生过短暂的高血糖或亲属中有l型糖尿病患者。目前不推荐在临床对无症状且患l型糖尿病危险较低者当中，广泛使用与1型糖尿病有关的自身抗体检测，因为该检测只能发现普通人群中很少一部分具有患l型糖尿病危险的个体。筛查结果阳性者，应当被告知患糖尿病的风险。针对已经发现自身免疫证据的个体，一些正在进行的临床研究，希望能够找到各种预防1型糖尿病或使早期1型糖尿病逆转的方法。
III．GDM的筛查及诊断
建议
●孕期内宜作OGTT筛查糖尿病。(C)
●GDM妇女产后6～12周重复OGTT以筛查糖尿病，并在以后定期随诊，筛查是否发生糖尿病或糖尿病前期。(E)
表5．GDM筛查及诊断标准
首次产前检查即进行GDM风险评估
有GDM极高风险的妇女，妊娠后应当尽快筛查糖尿病。超高风险的标准如下：
●重度肥胖
●有GDM病史或高龄分娩史
●尿糖阳性
●患有PCOS
●明显的2型糖尿病家族史
妊娠期间的筛查/诊断应当采用标准的检测手段(表2)
所有非GDM低风险的妇女，包括上述在妊娠早期没有发现GDM者，都应当在妊娠24～28周筛查GDM。不需要筛查GDM的低风险状态，要包含所有以下特征：
●年龄<25岁
●妊娠前体重正常
●属于糖尿病患病率低的族群
●一级亲属无糖尿病患者
●无糖耐量异常史
●无产科异常病史
妊娠24～28周筛查GDM，可按照下述两种方法进行：
1．两步法：
A．先做50g葡萄糖负荷后1h血糖筛查试验。80％GDM血糖≥140mg/dl(7.8mmol/L)，90％GDM血糖≥l30mg/dl(7.2mmol/L)。
B．第一步检测血糖值超标者，选另外一天做l00g0GTT。
2．一步法(门诊首选确定GDM高危者的方法)：
所有妊娠24～28周的妇女都进行100g0GTT。
100g0GTT应当在早上进行(检测前夜间至少要空腹8小时)，确诊GDM，必须满足以下条件：
空腹≥95mg/dl(5.3mmol/L)
lh≥180mg/dl (10mmol/L)
2h≥155mg/dl (8.6mmol/L)
3h≥140mg/dl (7.8mmol/L)
GDM是指妊娠期间首发或首次发现任意程度的葡萄糖耐量减低。虽然大部分患者在分娩后血糖恢复正常，但是，不管妊娠后高血糖是否恢复正常，以及葡萄糖耐量减低发生在妊娠之前或妊娠期间，该定义都适用。大约7％(根据研究人群和检测手段的不同，比率分布在1％～14％之间)的妊娠妇女会患上GDM，结果造成每年新增超过200000名GDM患者。
由于GDM可危机母婴健康，因此必须进行筛查和诊断。筛查及诊断标准(表5)是基于2004年ADA关于GDM的声明制定的。
高血压与妊娠预后不良研究(The Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes study) 是一项大规模(纳入25000名妊娠妇女)跨国流行病学研究。该研究证明，妊娠24～28周随着母体血糖升高，可导致母体、胎儿及新生儿不良预后风险持续升高，甚至先前被认为对妊娠无影响的血糖范围也被证明是有害的。目前，GDM大部分并发症尚无统一的风险标准。因此，应当认真地重新考虑GDM的诊断标准。目前，一个代表产科病、糖尿病组织的多学科国际团队正试图达成以下两个方面的共识：(1)GDM诊断检测手段的国际标准；(2)合理的诊断切点。
有GDM病史的妇女此后患糖尿病的风险很高，因此，应当在产后6～12周采用非妊娠OGTT标准进行糖尿病筛查，并且应当随访筛查糖尿病或糖尿病前期(见II)。想要获悉国际糖尿病教育计划(NDEP)行动GDM患者2型糖尿病预防情况，请登录www.ndep.nih.Gov/diabetes/pubs/NeverTooEafly_Tipsheet.pdf.
Ⅳ．预防/延缓2型糖尿病发病
建议
●IGT(A)或IFG(E)患者应当参加一项有效的干预计划，使体重减轻5％～10％，增加运动量，每周至少进行150分钟中等强度的运动(例如：步行)。
●提供随访咨询服务对于取得成功是重要的。(B)
●为了节约预防糖尿病所需开支，咨询服务的费用应当由第三方承担。(E)
●除了提供生活方式咨询服务以外，糖尿病极高危者(同时患有IFG和IGT，且伴有其他危险因子，例如：AlC>6％、高血压、HDL-C偏低、甘油三酯偏高、一级亲属有糖尿病家族史)和60岁以下的肥胖者可采用二甲双胍预防糖尿病。(E)
●糖尿病前期患者每年应当检查是否进展为糖尿病。（E）
一些随机对照试验表明，糖尿病高危者(患有IFG、IGT或同时患有两者)采取干预措施可显著降低糖尿病发病率。这些干预措施包括强化生活方式矫正计划(非常有效，3年糖尿病发病率降低≥58％)及药物预防(二甲双胍、阿卡波糖、奥利司他及噻唑烷二酮类，不同程度地降低糖尿病发病率)。表6总结了主要的糖尿病预防试验。
有两项关于生活方式干预的研究，在随后3～14年的随访中，2型糖尿病的发病率持续下降。
基于各种临床试验结果，以及已知的糖尿病前期进展为糖尿病的风险，一个ADA共识发展专家组(ADA Consensus Development Panel)认定，糖尿病前期患者(IGT和/或IFG)达到的生活方式干预目标应当与糖尿病预防计划(DPP)采用的目标(减掉5％～10％的体重，每天进行30分钟中等强度的运动)相似。关于更复杂的药物预防糖尿病的问题，专家组认为，二甲双胍是唯一可考虑用于预防糖尿病的药物。至于其他药物，考虑到费用、副作用以及被一些研究证明的功效不持久等问题，专家组不推荐它们用于预防糖尿病。二甲双胍也仅被推荐用于糖尿病极高危个体(同时患有IGT和IFG年龄不超过60岁的肥胖者，且同时伴有至少一个别的糖尿病危险因子)。此外，专家组还强调了从DPP中得到的证据，即，与生活方式干预相比，二甲双胍在BMI≥35kg/m2且年龄不超过60岁的人群中预防糖尿病的效果最好。
表6．糖尿病预防试验中被证明有效地干预方法
研究
n
人群
平均年龄年
持续时间年
干预措施（每日剂量）
对照组发生率（%/年）
危险比
生活方式
Finnish DPS
522
IGT,
BMI≥25kg/m2
55
3.2
个人
饮食/运动
6
0.42（0.30~0.70)
DPP
2161
IGT,
BMI≥24kg/m2
FPG＞5.3mmol/L
51
3
个人
饮食/运动
10
0.42(0.34~0.52)
Da Qing
259
IGT(随机分组）
45
6
团体
饮食/运动
16
0.62（0.44~0.86）
Toranomon
study
458
IGT(男）
BMI≥24kg/m2
55
4
个人
饮食/运动
2
0.33（0.10~1.0）
Indian DPP
269
IGT
46
2.5
个人
饮食/运动
22
0.71(0.63~0.79
药物
DPP
2155
IGT
BMI＞24kg/m2
FPG＞5.3mmol/L
51
2.8
二甲双胍
(1700mg)
10
0.69(0.57~0.83)
Indian DPP
269
IGT
46
2.5
二甲双胍
(500mg)
22
0.74(0.65~0.81)
STOP NIDDM
1419
IGT
FPG＞5.6mmol/L
54
3.2
阿卡波糖
（300mg)
13
0.75(0.63~0.90)
XENDOS
3277
BMI＞30kg/m2
43
4
奥利司他
（360mg)
2
0.63(0.46~0.86)
DREAM
5269
IGT或IFG
55
3.0
罗格列酮
（8mg)
9
0.40(0.35~0.46)
Ⅴ.糖尿病医疗
A.首诊
首先，通过全面的医学评估，对患者进行分类，确定有无并发症，对已经确诊的糖尿病患者进行诊疗回顾，协助制定治疗计划并为随诊提供基础资料。此外，还需要进行相应的实验室检查以评估患者总体病情。全面的检查评估（表7）有助于医务工作者采取最佳医疗措施。
B.治疗
应当由以医师为主导的医疗团队(physiciancoordinated team)对糖尿病患者进行治疗。这样的团队至少应当包括但不限于医生、护理人员、营养师、药剂师及糖尿病心理健康专家。糖尿病患者的积极配合也是非常必要的。
另外，应当由患者及其家庭、医生及医疗团队中的其他成员协调制定一个个体化的治疗方案。采取各种策略和技术，尽可能解决糖尿病医疗工作中遇到的方方面面的问题。治疗方案的贯彻执行需要得到患者和护理人员的理解和配合，同时取决于治疗目标和方案是否合理。任何方案都应当把糖尿病自我管理教育(DSME)当成糖尿病医疗工作重要部分。实施治疗方案的过程中，还应当考虑到患者的年龄、学习或工作安排、运动及饮食习惯、社会关系、个性、文化因素、糖尿病并发症和其他与医疗相关的问题。
表7.糖尿病综合评估项目
病史
●发病年龄及起病特点（例如：DKA，实验室检查发现但没有症状）
●饮食习惯，运动习惯，营养状况，体重变化；儿童和青少年时期生长发育状况
●糖尿病教育史
●回顾既往治疗方法及效果（A1C）
●当前治疗，包括：药物、饮食、运动；自我血糖监测结果；患者对血糖检测数据的使用情况
●DKA频率、严重程度及诱因
●低血糖事件
◎未察觉的低血糖症
◎任何程度的低血糖症：频率及诱因
●糖尿病相关并发症病史
◎微血管疾病：视网膜病变，肾脏病变，神经病变（感觉神经病变，包括足部损伤；自主神经病变，包括性功能障碍和胃轻瘫）
◎大血管疾病：CHD，脑血管疾病，PAD
◎其他：社会心理问题，牙科疾病
体格检查
●身高，体重，BMI
●血压，包括直立位血压
●眼底检查*
●甲状腺触诊
●皮肤检查（黑棘皮症和胰岛素注射点）
●足部全面检查：
◎视诊
◎足背和腘窝动脉搏动触诊
◎有无膝腱和跟腱反射
◎检查本体感觉、振动觉和单尼龙丝触觉
实验室检查
●如果没有过去2～3个月A1C检查结果，应当检查A1C
如果没有过去1年下列检查结果，应当进行检查：
●空腹血脂，包括：总胆固醇，LDL-C，HDL-C，甘油三酯
●肝功能检查
●通过检测随机尿蛋白/尿肌酐比值评估尿白蛋白排泄率
●血肌酐和计算GFR
●1型糖尿病患者、血脂紊乱者或年龄超过50岁的女性检测促甲状腺激素
推荐
●每年一次散瞳眼睛检查
●育龄妇女生育计划
●由注册营养师进行医学营养治疗（MNT）
●糖尿病自我管理教育
●牙科检查
●如果有必要的话求助心理健康专家
C.血糖控制
1.血糖控制水平评估
评估血糖控制水平的主要方法有两种，分别是患者自我血糖监测(SMBG)（或组织液葡萄糖自我监测）和A1C检测。
a.血糖监测
建议
●正接受每天多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗的患者， SMBG应当每天3次或以上。(A)
●每天注射胰岛素次数较少、不采用胰岛素治疗、或单独采用MNT或运动治疗的患者，SMBG有助于指导治疗。(E)
●为了使餐后血糖达标，应当进行餐后SMBG。(E)
●患者首次SBMG，应当指导患者进行操作，培养患者根据监测结果调整治疗方案的能力，并定期进行随访指导。(E)
●持续血糖监测(CGM)结合强化胰岛素疗法有助于降低特定年龄段成年（≥25岁）1型糖尿病患者的A1C水平。(A)
●虽然关于降低儿童、青少年及年轻成人糖尿病患者A1C水平的研究资料还比较少，但是持续血糖监测（CGM）可能有助于降低这些人群的A1C水平。成功与否取决于能否长期坚持CGM。(C)
●为了控制未察觉的低血糖症和/或频繁发生的低血糖事件，CGM是SMBG的补充手段。 (E)
ADA的共识和立场声明对SMBG进行了全面回顾。关于胰岛素治疗的主要临床试验都把SMBG当成了多因素干预方案的一部分，这些试验证明了强化血糖控制对于控制糖尿病并发症的益处，从而提示SMBG为治疗起效贡献了力量。SMBG可帮助患者评估治疗效果及血糖是否达标，还有助于预防低血糖、调整用药（特别是餐前胰岛素用量）、医学营养治疗（MNT）及运动治疗方案。
SMBG的频率和时间安排应当根据特定的医疗目的决定。采用胰岛素治疗的患者，为了监测和预防无症状性低血糖及高血糖，SMBG显得尤为重要。大部分采用胰岛素治疗的1型糖尿病患者和妊娠糖尿病患者，推荐每天3次或以上SMBG，为了在不发生低血糖的情况下使A1C安全达标，可能需要更频繁地进行SMBG。不采用胰岛素治疗的2型糖尿病患者，尚不清楚SMBG的最佳频率和时间安排。一项关于SMBG的荟萃分析表明，不采用胰岛素治疗的2型糖尿病患者， A1C下降≥0.4%与特定SMBG方案有关。不过，其中的许多研究对患者进行了饮食和运动指导，一些患者接受了药物介入，这就很难评价SMBG本身对改善血糖控制的贡献有多大。最近，一些试验正在对不采用胰岛素治疗的患者常规进行SMBG的临床价值及成本收益比进行研究。
由于SMBG的精确性取决于监测手段和监测者本人，因此，开始监测时及此后应当定期对患者的监测技术进行评估。另外，要想充分利用SMBG结果，需要对结果进行恰当分析。为了使血糖达标，应当教会患者如何根据SMBG结果调整饮食、运动及用药方案，并对这些技能进行定期评估。
CGM可用于监测组织液葡萄糖值（与血浆葡萄糖值有良好对应关系），但需要进行校正，要紧急做出治疗决定时，仍然推荐使用SMBG。CGM装置配有低血糖和高血糖报警器。一些小型研究纳入了经挑选出的1型糖尿病患者，研究结果提示，CGM缩短了发现低血糖和高血糖的时间，可适度改善血糖控制水平。一项针对322名1型糖尿病患者的为期26周的随机试验表明，25岁以上的患者采用强化胰岛素治疗结合CGM，A1C水平低于普通强化治疗组（强化胰岛素治疗结合SMBG）0.5个百分点（从7.6%到7.1%）。但是，儿童、青少年及年龄在24岁以下的成人采用CGM并不能使A1C显著降低，并且各组间低血糖的发生状况也无显著差异。重要的是，该研究当中，各年龄组A1C下降幅度的最好预测因子是CGM的频率，而年龄较小的组CGM的频率较低。虽然CGM是一种发展中的技术，但是不断出现的研究资料提示，那些经过精心挑选的并且希望长期进行CGM的患者，可获益于这项技术。CGM可能特别适用于那些容易发生无症状性低血糖和/或频繁发生低血糖事件的患者，相关研究正在进行中。
b.A1C
建议
●治疗达标的患者（及血糖控制稳定的患者）每年至少要检测两次A1C。(E)
●改变治疗方法的患者或治疗不达标的患者每季度应当检测一次A1C。(E)
●有必要的话，即时检测A1C，以及时调整治疗方案。(E)
A1C可反应过去数月的血糖水平，对糖尿病并发症有较强的预测作用，所有糖尿病患者都应当常规检测A1C。大约需要每3个月检测1次，以确定患者血糖是否达标。A1C检测频率取决于患者临床状况、治疗方法及医生的判断。一些血糖控制较好的患者每年只需检测两次A1C，而血糖控制不稳定或需要严格治疗的患者（如：妊娠期间的1型糖尿病患者）需要频繁检测A1C（每3个月多于1次）。可根据A1C即时检测结果，强化治疗，改善血糖控制水平。
表8.A1C与平均血糖值对应关系
A1C(%)
平均血浆葡萄糖
mmol/L
mg/dl
6
7.0
126
7
8.6
154
8
10.2
183
9
11.8
212
10
13.4
240
11
14.9
269
12
16.5
298
本表是基于ADAG试验数据总结而出，试验纳入了507名1型、2型糖尿病患者及非糖尿病受试者，每个A1C值与3个月内大约2700次血糖监测结果对应。A1C值与平均血糖值具有强相关性（r=0.92）。http://professional.diabetes.org/eAG提供了一个如何把A1C值转换为eAG（mg/dl或mmol/L）的计算器。
A1C检测也有一定局限性。必须考虑到影响红细胞更新（溶血、失血）和血红蛋白含量的情况，特别是A1C检测结果不能反映患者真实血糖水平的情况。另外，A1C不能反映血糖即时变化，不能确定是否发生过低血糖。血糖易于波动的患者（特别是1型糖尿病患者或胰岛素严重缺乏的2型糖尿病患者），SMBG与A1C检测相结合是反映血糖控制水平的最好方法。A1C检测还可用来检验血糖仪（或患者报告的SMBG结果）的准确性及SMBG时间表是否合理。
国际性的A1C换算平均血糖值（ADAG）试验共纳入了507名（83%为高加索人）1型、2型糖尿病患者及非糖尿病受试者，采用频繁SMBG与CGM相结合的方法，记录 A1C值和平均血浆葡萄糖值，并计算出它们之间的对应关系，表8是关于这种对应关系的总结。ADA和美国药师协会（American Association of Clinical Chemists）表示，两者之间的强相关性（r=0.92）足够根据A1C检测结果报告“估计平均血糖值(eAG)”。在以前版本的糖尿病诊疗指南中，此表描述的对应关系是根据糖尿病控制与并发症试验(DCCT)中主要是高加索人1型糖尿病患者得到的，具体来说，是根据相对比较稀疏的数据记录（每个A1C值对应于每天监测血糖7次）得出的。应当注意的是，当前本表是基于ADAG试验得到的，每个A1C值都对应于近2700次血糖监测结果。
ADAG研究表明，A1C值和平均血糖值的对应关系无显著的种族和民族差异，虽然这种对应关系在非洲人/非洲裔美国人和高加索人之间有一定差异，这可能是因为研究纳入了较多的非洲人 /非洲裔美国人。最近一项针对48名儿童1型糖尿病患者的研究，对比了A1C和CGM资料以后发现，A1C值与平均血糖值有高度相关性（r=0.7）,虽然这一数值显著低于ADAG研究的发现（r=0.92）。儿童或非洲裔美国人糖尿病患者A1C值与平均血糖值的对应关系是否与其他人群存在差异，还是一个需要进一步研究的领域。目前的研究发现还没有导致出现关于这两个群体的新的A1C检测推荐标准，或对特定A1C水平的临床意义有新的解读。
如果患者根据A1C得到的eAG与检测到的血糖水平不一致，应当考虑以下可能性：血红蛋白病（hemoglobinopathy），红细胞更新异常或检测方法不当。还有其他反映长期血糖水平的指标，如：果糖胺，但是这些指标与平均血糖水平的关系及临床意义不如A1C明确。
2.成人血糖控制目标
●把A1C降到7%以下或者大约7%，可减少1型和2型糖尿病微血管和神经并发症。因此，为了预防微血管疾病，非妊娠成人的A1C控制目标通常限定为＜7%。(A)
●研究表明，与常规血糖控制相比，强化血糖控制并不能显著降低1型和2型糖尿病患者CVD发病率。DCCT和UKPDS的长期随访研究表明，诊断为糖尿病以后不久即把A1C控制在7%以下或大约7%，可降低患大血管疾病的风险。在新的研究证据出现以前，预防大血管疾病推荐的A1C控制目标为＜7%。(B)
●DCCT和UKPDS等临床试验的亚群分析，以及ADVANCE试验提示，A1C越接近正常值，微血管疾病发病率越低，虽然下降的幅度并不大。因此，在低血糖症或其他治疗副作用发生率无明显升高的情况下，一些患者可把A1C控制在比＜7%更低的水平。这些患者可能包括那些糖尿病病程较短的患者、预期寿命较长的患者以及没有明显CVD的患者。(B)
●相反，有严重低血糖病史、预期寿命较短、有严重微血管或大血管并发症、共病较多以及患糖尿病时间较长（通过糖尿病自我管理教育、合理的血糖监测及包括胰岛素在内的多种降糖药物治疗，无法使A1C达标）的患者，A1C控制目标可比＜7%的标准适度放宽。(C)
控制高血糖是治疗糖尿病的基础。DCCT是一项前瞻性随机对照研究，针对新近被诊断为1型糖尿病的患者，该研究明确表明，强化血糖控制组神经并发症及微血管疾病（视网膜病变和肾脏病变）发病率显著低于常规血糖控制组。糖尿病干预与并发症流行病学(EDIC)研究是DCCT的后续随访研究，该研究表明，即使是强化血糖控制组血糖水平已经与常规血糖控制组相同，先前强化血糖控制的益处依然存在。
（日本）熊本研究和UKPDS表明，强化治疗可使微血管和神经并发症发病率显著降低。与DCCT-EDIC研究一样，UDPDS长期随访研究证明，早期强化血糖控制具有“延续效应（legacyeffect）”，即使是强化血糖控制结束之后，强化血糖控制组微血管并发症长期风险也低于常规血糖控制组。
上述3项随机、前瞻性临床试验都表明，把平均A1C值降低到≥7%（比正常上线高出≥1%）仍可降低长期微血管并发症发病率；但是，强化血糖控制却提高了严重低血糖症的发病风险（这种现象在DCCT中最为明显），并且可导致体重增加。
关于DCCT和UKPDS的流行病学分析证明，A1C值和微血管并发症发病率之间存在一种曲线关系，并且提示，对整个糖尿病患者群体来讲，把患者很差的血糖水平控制为良好，可最大限度地减少各种并发症的发生。这些分析还提示，把A1C从7%进一步降低到6%可使微血管并发症风险率进一步下降，虽然绝对风险率下降幅度很小。考虑到患者低血糖发生风险的升高，以及使血糖最大限度接近正常值所需付出的巨大努力，或许高估了强化降糖可能带来的微血管益处。但是，一些经过挑选的患者，特别是那些共病较少和预期寿命较长的患者，在尽可能避免明显低血糖症发生的情况下，可尽量使血糖水平接近正常。
许多流行病学研究和荟萃分析明确表明，A1C值与CVD发病率有直接相关性，不过，强化血糖控制降低CVD发病率的潜能还不是十分明确。在DCCT中，强化血糖控制可降低CVD发病风险（风险率降低41%，95% CI：10%～68%），不过，该研究CVD例数较少。为期9年的DCCT队列随访研究表明，与常规血糖控制组相比，强化组CVD减少42%（P=0.02），非致死性心肌梗死(MI)、卒中和CVD导致的死亡事件减少57%。
在关于2型糖尿病患者的UKPDS中，强化血糖控制组心血管并发症（包括致死性或非致死性MI及猝死）减少了16%（不具有统计学意义，P=0.052），不过，研究没有提示强化降糖有益于其他CVD（例如：卒中）预后。该研究的一项流行病学分析发现，A1C持续下降可使CVD发病率持续降低，例如：A1C平均每降低1个百分点（例如：从8%降到7%），CVD发病率降低18%（具有统计学意义），这与基线A1C水平无关。最近一项关于UKPDS的10年随访研究报告表明，与常规血糖控制组相比，强化血糖控制组MI（初始使用磺脲类药物或胰岛素治疗的患者MI风险下降15%，初始使用二甲双胍治疗的患者MI风险下降33%，均有统计学意义）和全因死亡率（磺脲类或胰岛素治疗组下降13%，二甲双胍治疗组下降27%，均有统计学意义）显著降低。
由于强化血糖控制是否可以降低2型糖尿病患者CVD风险依然不太明确，在过去的10年当中，几项历时较长的大型试验被发起，旨在对比强化血糖控制与常规血糖控制对已确诊2型糖尿病且伴有CVD相对高风险者心血管预后的影响。
控制糖尿病心血管风险行动(ACCORD)研究共纳入了10251名有CVD病史（40～79岁）或明显CVD风险（55～79岁）的糖尿病患者，随机分为强化血糖控制组（A1C目标值为＜6.0%）或常规血糖控制组（A1C目标值为7.0%～7.9%），两组患者都采用多种降糖药物治疗。该研究的受试者平均年龄为62岁，平均病程为10年，35%的患者基线时已经采用了胰岛素治疗。基线时平均A1C为8.1%，经12个月治疗后，强化组和常规组A1C平均值分别为6.4%和7.5%。两组患者其他心血管风险因子都得到积极治疗。强化血糖控制组在多种口服降糖药基础上，还较多地使用了胰岛素，与常规血糖控制组相比，体重显著增加，严重低血糖事件发生率也显著升高。
2008年2月，由于强化血糖控制组死亡率被发现高于常规血糖控制组（1.41%/年 vs. 1.14%/年； HR 1.22 [95% CI：1.01～1.46]），类似地，强化组心血管疾病导致的死亡率也高于常规组，根据该研究的安全监督机构的建议，研究者终止了强化降糖研究。该项研究终止时，由于强化血糖控制组非致死性MI发病率下降，因此，主要终点事件（MI，卒中，心血管疾病导致的死亡）发生率较低，不过这一结果不具有统计学意义(HR 0.90[95% CI：0.78～1.04]；P=0.16)。
据报道，一些探索性分析（评价包括体重增加、药物因素及低血糖症等变量）不能确定强化组死亡率升高的原因。预分类亚组分析（prespecified subset analyses）表明，先前未发生过心血管事件及那些基线A1C＜8%的受试者主要CVD发病率显著降低。
ADVANCE研究纳入了11140名受试者，随机分为强化血糖控制组（主要使用格列齐特治疗，必要时加用其他药物，以使血糖控制在≤6.5%的目标）和常规血糖控制组（可使用除了格列齐特外任何药物，降糖目标依据“当地指南”）。与ACCORD研究相比，该研究受试者年龄稍微偏大，CVD风险相似，糖尿病平均病程少2年，基线A1C较低（平均7.2%）且几乎没有使用过胰岛素。强化组和常规组达到的平均A1C水平分别为6.3%和7.0%，试验进行数年，两组间A1C水平最大差异才显现出来。与ACCORD或退伍军人糖尿病试验(VADT)相比，该研究较少使用其他有助于降低CVD风险的药物（阿司匹林、他汀类药物、ACEIs）。
ADVANCE的主要终点事件包括微血管事件（肾脏病变和视网膜病变）和主要的心血管事件（MI，卒中和心血管疾病导致的死亡）。强化血糖控制可减少主要终点事件 (HR 0.90 [95% CI：0.82～0.98]；P=0.01)和大量蛋白尿的发生，前者主要原因是微血管并发症发病率(0.86 [0.77～0.97]，P=0.01)显著降低，而大血管并发症发病率并无显著下降(0.94 [0.84～1.06]； P=0.32)。最终，强化组和常规组总死亡率或心血管疾病导致的死亡无差异。
VADT共纳入了1791名控制不良（采用胰岛素或最大剂量口服药物治疗，基线平均A1C为9.4%）的2型糖尿病患者，随机分为强化血糖控制组(目标A1C＜6.0%)或常规治疗组，两组间预期的A1C目标值差异至少为1.5%。研究的第1年，强化组和常规组平均达到的A1C水平分别为6.9%和8.4%。两组患者其他CVD风险因子都得到积极治疗。
VADT的主要终点是各种CVD相关性事件（MI，卒中，心血管疾病导致的死亡，血管重建术，因心衰导致住院及因局部缺血导致的截肢）。在平均6年的随访期间，强化组累积主要终点事件并无明显减少(HR 0.87 [95% CI： 0.73～1.04]； P=0.12)。强化组CVD导致的死亡多于常规组(40 vs. 33；猝死 11 vs. 4)，不过不具有统计学意义。析因亚组分析（post hoc subgroup analyses）提示，强化血糖控制，可使基线糖尿病病史在12年以下的患者获得心血管益处，而基线病史较长的患者获益较少甚至受到不良影响。其他探索性分析提示，过去90天内发生严重低血糖是主要终点事件和CVD相关性死亡的强预测因子。
在ACCORD研究中，强化血糖控制组患者死亡率高于常规血糖控制组的原因很难阐明。该试验设计中，强化治疗可能与许多严重后果（例如：严重低血糖症发病率较高）相关，与常规组相比，强化组更多的使用了胰岛素、噻唑烷二酮类药物（TZDs）及其他药物，或者多种药物联合应用的方法。这些因素可能与强化组较高的死亡率显著相关，但可能不是根本原因。严重低血糖导致CVD高风险受试者心血管相关性死亡率升高的生物学机制是模糊的。其他可能引起死亡率升高的机制包括体重增加、不可预测的药物副作用或药物相互作用或研究总体干预“强度”过大（多种口服降糖药联用大剂量胰岛素，或为使A1C及SMBG结果达到极低目标频繁调整治疗方法，或基线时糖尿病晚期且伴有多种共病的患者采用强化治疗使A1C降低2%）。
由于ADVANCE强化组死亡率没有升高，因此，这个问题值得深思。与ACCORD研究相比，基线时，ADVANCE受试者糖尿病病程较短（平均比前者少2～3年），A1C水平较低，较少使用胰岛素。ADVANCE试验中，A1C降低的速度较慢，幅度较小，且强化组患者体重增加不显著。此外，虽然ADVANCE、ACCORD及VADT等3项试验严重低血糖的定义稍有不同，不过，只有不到3%的ADVANCE强化组受试者发生了低血糖，而ACCORD和VADT强化组受试者发生低血糖的几率分别为16%和21%。
在ACCORD研究中，死亡率的升高与强化血糖控制总体治疗措施有关，而与治疗所达到的A1C水平本身无关。ADVANCE研究强化组达到的平均A1C水平与ACCORD研究相似，但死亡率没有升高。因此，ACCORD研究关于死亡率的研究发现并不提示某些2型糖尿病患者（通过生活方式矫正结合或不结合药物治疗，易于达到或维持较低的A1C水平）死亡风险升高，需要“提高”A1C水平。
上述3项研究比较分析了高血糖-CVD风险观察曲线比较“平坦”时的A1C水平（强化组A1C平均值为6.4%～6.9%，常规组A1C平均值为7.0%～8.4%）。重要的是，研究结果没有提示，把血糖水平从很差（例如：A1C＞9%）降低到良好（例如：A1C＜7%）不能使心血管获益。
上述3项试验的受试者都已确诊糖尿病（平均病程8～11年）且伴有明显CVD或多种CVD风险因子（提示动脉硬化症的存在）。3项研究的亚组分析提示，强化血糖控制可使糖尿病病程较短、基线A1C较低和/或患有明显CVD疾病的患者获得明显益处。DCCT-EDIC研究和UKPDS队列长期随访研究都提示，刚诊断糖尿病不久且CVD风险较低的患者，即进行强化血糖控制，可带来长期的心血管益处。与微血管并发症一样，在大血管疾病发生之前即进行血糖控制，更能使患者获益，等到疾病已经发生时，再行控制血糖，则效果微乎其微或没有效果。
强化血糖控制被明确证明可以降低1型和2型糖尿病患者微血管和神经并发症。ADVANCE试验表明，与常规血糖控制（7.0%）相比，强化血糖控制（6.3%）可显著降低蛋白尿发生风险或防止已经出现的蛋白尿加重。在ACCORD、ADVANCE和VADT中，强化血糖控制组心血管事件没有显著降低，但是，临床医生不应当因此放弃A1C＜7.0%的目标，并且置疑把血糖控制在良好范围对于预防严重微血管并发症的价值。
强化血糖控制有助于预防心血管事件的证据主要来自1型和2型糖尿病早期治疗长期随访研究，以及ACCORD、ADVANCE和VADT亚组分析。ACCORD关于死亡率的研究提示，过于严格控制血糖可能对某些患者不利，例如：糖尿病病程较长的患者，有严重低血糖病史的患者，晚期动脉粥样硬化症患者，以及高龄/身体虚弱的患者。医务工作者应当警惕伴有严重疾病的患者发生严重低血糖，对于那些血糖难以达标和难以安全达标的患者，不应当执意把A1C控制在接近正常水平。
表 9所示是关于非妊娠成年糖尿病患者的血糖控制目标。这些推荐标准是根据A1C标准制定的，与A1C＜7%的目标一致。餐前与餐后SMBG结果达标，孰轻孰重是一个复杂的问题。一些流行病学研究表明，葡萄糖负荷后(2hOGTT)血糖值升高与心血管风险升高有关，不管FPG如何。一些糖尿病患者发生血管病理改变的代表性指标，如内皮功能异常，与餐后血糖高血糖有关。餐后高血糖与餐前高血糖一样，可导致A1C水平升高，不过，A1C水平越接近7%，相对来说，前者对 A1C水平升高所起的作用越大。但是，一些研究明确表明，A1C是糖尿病相关并发症的主要预测指标，具有里程碑意义的高血糖控制试验，如：DCCT和UKPDS，几乎全部依赖餐前SMBG结果。此外，一项公布于2008年6月ADA第68届科学年会上的随机对照试验发现，与以餐前血糖达标为目标的胰岛素疗法相比，以餐后血糖达标为目标的胰岛素疗法不能使患者获得更多心血管益处。如果患者餐前血糖值在正常范围，但A1C高于目标值，应当检测餐后血糖，餐后血糖(PPG)的监测方法是从开始进餐算起，1～2小时进行检测，把PPG控制在＜180mg/dl有助于降低A1C。
如上所述，预期寿命较短或伴有严重心血管疾病的成人，血糖控制目标可适当放宽。儿童糖尿病患者血糖控制目标如VII.A.1.a所示。患者若易于发生严重低血糖或频繁发生低血糖，必须调整治疗方案（包括适当放宽血糖控制目标）。
关于GDM血糖控制目标，第5届国际妊娠糖尿病研讨会推荐的毛细血管血糖目标值如下：
●餐前：≤95mg/dl(5.3 mmol/L)或者
◎餐后1小时：≤140mg/dl(7.8mmol/L)或
◎餐后2小时：≤120mg/dl(6.7mmol/L)
对于已经患有1型或2型糖尿病的女性，在保证不提高低血糖发生率的前提下，妊娠期间的最佳血糖控制共识推荐目标如下：
●餐前、睡前及夜间血糖目标值：60～99mg/dl
●餐后血糖峰值：100～129mg/dl
●A1C＜6.0%
3.治疗方法
a. 1型糖尿病治疗方法
DCCT明确表明，强化胰岛素疗法（每天注射胰岛素3次或以上，或持续皮下胰岛素输注[CSII，或胰岛素泵]）是改善血糖控制水平和糖尿病预后的关键。该研究进行期间，胰岛素疗法主要采用短效和中效胰岛素；虽然微血管预后得以改善，但是强化胰岛素疗法也使严重低血糖症的发病率显著升高（平均每100患者年发生62次低血糖事件）。DCCT以后，出现了许多速效和长效胰岛素类似物。这些胰岛素类似物在药动学和药效学上更符合生理胰岛素的分泌和作用模式，不易导致低血糖症，更适合1型糖尿病患者。
1型糖尿病患者推荐的胰岛素治疗原则如下：1）每天多次胰岛素注射（每天注射3～4次基础和餐时胰岛素）或CSII；2）使餐时胰岛素用量与碳水化合物摄入量、餐前血糖值及预期运动量相匹配；3）大部分患者（特别是受低血糖困扰的患者）应当使用胰岛素类似物。目前，关于胰岛素疗法的一些精辟的回顾性分析可用于指导如何启用及后续如何调整胰岛素疗法，以达到期望的血糖控制目标。
b. 2型糖尿病治疗方法
关于如何控制2型糖尿病高血糖，ADA和EASD曾经发布了一项共识声明，并于近期公布了修订版。这项声明提出的治疗高血糖的重点是：刚确诊2型糖尿病即采用二甲双胍结合生活方式干预的治疗方法（MNT和运动治疗），及时加用其他药物（包括早期使用胰岛素治疗），使血糖水平达到并维持在推荐标准（即，一般情况下＜7%）。总的目标是使血糖达到并维持在目标水平，若血糖不能达标，需改变治疗方法。
治疗策略的制定应当考虑每种降糖药物的特点、它们的叠加作用及费用问题。与使用哪些药物及它们的具体用药次序安排相比，使血糖安全达标更为重要。共识声明中没有推荐某些药物，是因为这些药物降糖效果不明显、临床研究资料缺乏和/或价格较昂贵，不过，为了使血糖达标，一些患者仍可选用这些药物。伴有体重下降或严重高血糖症状或体征的患者，建议糖尿病确诊之初即开始使用胰岛素治疗。关于当前批准使用的糖尿病治疗药物，请参见http://ndep.nih.gov/diabetes/pubs/Drug_tables_supplement.pdf。
D. MNT(医学营养治疗)
一般建议
●糖尿病前期或糖尿病患者应当接受个体化的MNT，最好由熟悉糖尿病MNT的注册营养师指导。(B)
●MNT费用应当由医疗保险或其他第三方支付者来承担。(E)
能量平衡、超重及肥胖
●肥胖或超重且伴有胰岛素抵抗的个体，适度减肥可减轻胰岛素抵抗。因此，推荐所有超重或肥胖的糖尿病患者或有患糖尿病风险者适度减轻体重。(A)
●低碳水化合物饮食或低脂饮食均可短期内（1年内）使体重减轻。(A)
●采用低碳水化合物饮食的患者，应当监测血脂状况、肾功能及蛋白质摄入量（伴有肾脏疾病的患者）、调整降糖药疗法。(E)
●运动与生活方式矫正是减肥计划的重要组成部分，最有助于维持减肥效果。(B)
糖尿病一级预防
●推荐2型糖尿病高风险者适度减肥（体重的7%）、有规律运动（150分钟/周）、减少热量摄入及饮食中脂肪的含量。(A)
●鼓励2型糖尿病高风险者饮食计划遵照美国农业部推荐的关于膳食纤维（14g纤维素/1000kcal）和全谷饮食的推荐标准（谷物的一半为全谷）。(B)
饮食中脂肪的摄入量
●饱和脂肪摄入量应占饮食总热量的＜7%。(A)
●应当尽量限制反式脂肪的摄入。(B)
碳水化合物的摄入量
●控制碳水化合物的摄入量，通过碳水化合物计算、换算或凭经验估算，仍然是控制血糖水平的关键策略。(A)
●与只考虑碳水化合物总摄入量相比，采用血糖生成指数（glycemic index）和生糖负荷（glycemic load）更有助于控制高血糖。(B)
其他建议
●按照美国食品与药品监督管理局(FDA)规定的标准摄入糖醇和无营养甜味剂是安全的。(A)
●有饮酒习惯的成年糖尿病患者，每天饮酒应当适度（酒精摄入量限制在成年女性每天1份或以下，成年男性每天2份或以下）。(E)
●由于缺乏抗氧化剂用于治疗糖尿病的研究证据以及对长期用药安全性存在顾虑，不推荐常规补充抗氧化剂，例如：维生素E、维生素C及胡萝卜素。(A)
●糖尿病或肥胖患者是否可得益于补充铬元素尚未得出最终结论，因此，不推荐这些患者补铬。(E)
MNT是糖尿病预防、治疗和DSME必不可少的一部分。ADA认为营养良好是维持健康生活方式的基础。2007年ADA发布了“糖尿病营养推荐与干预”立场声明，并于2008年进行了修订。MNT能否达到预期目标，需要糖尿病或糖尿病前期患者积极参与，并与一个医疗团队的通力合作。考虑到营养问题的复杂性，推荐一名知识渊博、技术娴熟的注册营养师参与到MNT团队中来。
MNT临床试验/疗效研究报道,MNT3～6个月A1C下降0.25%～2.9%，病程较短的2型糖尿病患者A1C下降更为明显。许多研究表明，MNT第12个月，A1C仍在改善，如果有注册营养师提供随访指导（每月1次到每年3次不等）。荟萃分析表明，MNT可使生活不规律的非糖尿病患者LDL-C下降15～25 mg/dl或16%。此外，临床试验还表明生活方式矫正有助于治疗高血压。
由于肥胖是导致胰岛素抵抗的一个重要原因，因此，减轻体重对于肥胖的糖尿病前期或糖尿病患者来说非常重要。一些短期研究表明，2型糖尿病患者适度减肥（减掉体重的5%）可减轻胰岛素抵抗，改善血糖和血脂水平，降低血糖。一项长期研究（52周）却表明，2型糖尿病患者减轻体重不一定能降低A1C水平，这主要是受到了减肥药物的干扰。一项关于80多项减肥研究（历时均≥1年）的系统回顾表明，通过饮食、饮食加运动或代餐（meal replacement）疗法，可使体重适度减轻并长期维持减肥效果(第12个月体重减轻4.8%～8%)。DPP研究采用了多种强化生活方式干预措施，包括减少脂肪和热量摄入，6个月后，受试者体重平均减轻7%，3年后减肥效果维持在5%，并且使2型糖尿病发病率下降58%。糖尿病健康行动（Look AHEAD）是一项大型临床试验，旨在探讨2型糖尿病患者长期减肥治疗是否可以改善血糖水平和预防心血管事件。强化生活方式干预1年以后，患者体重平均减轻8.6%，A1C显著下降，一些CVD风险因子也被削弱。等到该试验结束时，我们对长期减肥治疗与糖尿病相关重要临床预后的关系，将会有一个更深入的认识。
饮食治疗中大量营养素如何分配最佳还不确定。传统上认为低脂饮食有助于减轻体重，不过，一些随机对照试验发现，低碳水化合物饮食（＜130g/天）6个月的减肥效果优于低脂饮食；但是，1年以后，两者减肥效果一般，且无显著差异。另外一项关于肥胖女性的研究（随机采用4种饮食方案中的1种）表明，Atkins低碳水化合物饮食12个月减肥效果明显优于碳水化合物含量相对较高的饮食方案，且前者更有助于改善甘油三酯和HDL-C水平。有研究表明，2型糖尿病患者低碳水化合物饮食比低脂饮食更有助于降低A1C水平。最近一项荟萃分析表明，低碳水化合物饮食6个月，与低脂饮食相比，更有助于改善甘油三酯和HDL-C水平；不过，低碳水化合物饮食的患者LDL-C明显高于低脂饮食的患者。一项为期2年的饮食干预研究表明，中度肥胖的受试者采用地中海饮食或低碳水化合物饮食，代替低脂饮食，可安全有效地减轻体重。
130g/天可消化的碳水化合物，可为中枢神经系统提供足够能量，而无需蛋白质或脂肪转化而来的碳水化合物。虽然低碳水化合物饮食可以满足大脑能量需求，不过，长期极低碳水化合物饮食对机体代谢状况的影响还不清楚，此外，这类饮食模式把许多富含能量、纤维素、维生素及矿物质的食物排除在外，降低了食物的可口性。
许多研究试图找到一个适用于糖尿病患者的大量营养素最佳搭配方案，但是这种方案是不可能存在，这是因为碳水化合物、蛋白质和脂肪的最佳搭配是因人而异的。对于那些想参照健康成年人大量营养素搭配标准的患者来说，饮食参考摄入量(DRI)系统可能具有一定的参考价值。必须明确指出的是，不管大量营养素如何搭配，饮食总热量必须以维持健康体重为目标。此外，制定个体化的大量营养素搭配方案还取决于患者的代谢状况（例如：血脂状况、肾功能）和/或饮食偏好。以素食为主的患者（安排合理且营养充足）可坚持下去，不会对机体代谢状况产生不良影响。
糖尿病患者低脂饮食的主要目的是限制饱和脂肪、反式脂肪及胆固醇的摄入，以降低CVD风险。饱和脂肪和反式脂肪是血浆LDL-C的主要来源。目前尚缺乏关于特定脂肪对糖尿病患者影响的研究证据，因此，糖尿病患者脂肪摄入量推荐标准与CVD患者一致。
FDA批准上市的无营养甜味剂有5种，分别是：乙酰磺胺酸钾（安赛蜜）、天门冬酰苯丙氨酸甲酯（阿斯巴甜）、纽甜、糖精和三氯蔗糖，上市之前都经过了严格审查，被证明对公众（包括糖尿病患者和妊娠女性）健康没有损害。FDA批准上市的低热量甜味剂包括糖醇（多羟基化合物），例如：赤藻糖醇、异麦芽酮糖醇、乳糖醇、麦芽糖醇、甘露醇、山梨糖醇、木糖醇、塔格糖（tagatose）及氢化淀粉水解物。使用糖醇比较安全，但可导致腹泻（特别是儿童）。
MNT费用支付
如果由注册营养师根据营养实用指南来实施MNT，其费用应当在医疗保险与公共医疗补助中心(CMS)的监管下由医疗保险计划来支付。www.cms.hhs.gov/medicalnutritiontherapy)
E.减肥手术
建议
●BMI≥35 kg/m2的成年糖尿病患者应当考虑手术减肥，特别是在采取生活方式干预和药物治疗后病情难以控制的情况下。(B)
●已经接受减肥手术的2型糖尿病患者需要终生接受生活方式支持和医疗监护。(E)
●一些小型试验表明BMI为30～35 kg/m2的2型糖尿病患者可得益于手术治疗，但是，当前尚缺乏证据支持BMI＜35 kg/m2的患者采取手术治疗。(E)
●目前需要高质量的随机对照试验来研究2型糖尿病手术治疗的长期效果、成本收益比及相关风险。(E)
胃肠减肥手术主要包括胃减容术和胃旁路术，前者可限制食物摄取，后者可限制能量摄入，如果作为综合疗法的一部分，可有效地减轻严重肥胖患者的体重；一些指南推荐BMI≥35 kg/m2的2型糖尿病患者可考虑采用手术减肥治疗。减肥手术可以使55%～95%（取决于手术方法的不同）的2型糖尿病患者高血糖恢复到接近正常或完全正常。一项荟萃分析表明，减肥手术使78%的2型糖尿病患者完全“战胜”了糖尿病（不依赖药物，血糖正常化），且2年的随访期间这一比率得以维持。采用胃减容术的患者“战胜率”较低，采用胃旁路术的患者“战胜率”较高。此外，越来越多的证据表明，胃旁路手术可能还有与其减肥作用无关的降低高血糖的作用，以及与其减肥作用相叠加的降低高血糖的作用。
最近一项随机对照试验针对基线时病程不超过2年、BMI为30～40 kg/m2的2型糖尿病患者，对比了腹腔镜可调节胃束带术和“最佳”药物和生活方式干预疗法的疗效。结果表明，手术治疗组73%的患者病情得以缓解，而对照组仅有13%的患者病情缓解。后者体重平均仅减轻1.7%，提示治疗方法并非“最佳”。该试验共纳入了60名患者，但仅有13%的患者BMI在35kg/m2以下，这就使得相关研究结果难以涵盖那些肥胖不太严重或糖尿病病程相对较长的患者。
减肥手术成本较高且具有一定风险。近年来，与手术有直接关系的并发症的发病率和死亡率大幅度下降，当前手术30天死亡率为0.28%，与腹腔镜胆囊切除术30天死亡率大致相等。人们关心的长期不良预后包括维生素和矿物质缺乏、骨质疏松症及胰岛素过量导致的罕见但往往比较严重的低血糖症。有研究表明，手术治疗可降低患者长期死亡率，因此，我们有理由认为减肥手术带来的长期益处可以补偿其高额花费。但是，要想知道2型糖尿病手术治疗改善血糖水平的机制、长期益处和风险及成本收益比，还需要高质量的随机对照试验。
F. DSME(糖尿病自我管理教育)
建议
●根据（美国）国家标准，糖尿病明确诊断之初及此后，患者有必要接受DSME。(B)
●DSME的主要成果是自我管理行为的改变，应当接受监督和评价，并把监督和评价当成医疗工作的一部分。(E)
●DSME应当把社会心理问题考虑在内，因为心理健康与糖尿病预后良好有很强的相关性。(C)
●DSME费用应当由第三方来承担。(E)
DSME是糖尿病医疗工作的重要组成部分，它可以帮助患者在明确诊断时即可开始有效的自我护理，还有助于患者应对关于病情和治疗等方面出现的新的变化。总之，DSME有助于患者在考虑成本收益比的情况下，把自身代谢状况控制在最佳水平、预防和治疗并发症，以及最大限度地提高生存质量。
从上世纪90年代起，DSME从说教的方式转变为让患者基于被告知的信息自己做出选择。糖尿病医疗策略的制定也从以医生为中心，转变为医疗专业人员与患者共同来决定，患者个人的意志受到尊重。
关于DSME益处的研究证据
一些研究发现DSME可丰富患者关于糖尿病的知识，帮助患者养成良好的自我管理习惯，改善临床指标（如A1C），减轻体重，改善生活质量。DSME如果坚持更长时间（包括随访指导）、满足患者个人需要和偏好以及把社会心理问题考虑在内，效果会更好。由个人或团队提供糖尿病健康教育都被证明是卓有成效的。越来越多的证据表明，除了糖尿病健康教育团队以外，由社区健康专员进行糖尿病教育是非常有益的。
DSME国家标准
ADA认可的DSME计划工作者必须是经过资格认证的糖尿病教育专家，或者最近从事过糖尿病教育和医疗工作。ADA认可的DSME计划课程表必须涵盖糖尿病医疗的9个领域。ADA教育鉴定程序(ERP)是确保糖尿病教育计划满足国家标准和提供高质量糖尿病医疗工作的保障。
DSME费用支付
如果DSME计划满足ADA EPR的标准，其费用应当在医疗保险与公共医疗补助中心(CMS)的监管下由医疗保险计划来支付。(www.cms.hhs.gov/DiabetesSelfManagement)
G.运动
建议
●建议糖尿病患者每周至少进行150分钟中等强度(心率到达最大值的50%～70%)的有氧运动。(A)
●在没有禁忌证的情况下，鼓励2型糖尿病患者每周进行3次力量训练。(A)
ADA关于糖尿病患者运动治疗的回顾总结了运动在糖尿病医疗工作中扮演的重要角色。有规律的运动可改善血糖控制水平，降低心血管疾病风险，减轻体重以及改善患者的生活质量。此外，有规律的运动还可以降低2型糖尿病高风险者患糖尿病的几率。研究表明，2型糖尿病患者坚持有规律的运动至少8周，即使BMI没有明显下降，也可以使A1C平均降低0.66%。适度增加运动强度可使A1C及患者的健康状况改善更为明显。
运动频率及种类
美国公共卫生部部长报告（The U.S. Surgeon General's report）推荐，大部分成人每周大部分天数（最好每天）至少累积进行30分钟中等强度的运动。荟萃分析表明，每周平均3.4次，每天平均运动49分钟，可改善患者血糖控制水平。在DPP研究中，每周进行150分钟中等强度的运动有助于改善糖尿病前期患者的血糖水平。因此，推荐糖尿病患者每周运动150分钟是合理的。
力量训练改善胰岛素敏感性的功能与有氧运动大致相当。临床试验明确表明，力量训练可以改善老年2型糖尿病患者的A1C水平，力量训练和有氧运动相结合，更有助于改善成年2型糖尿病患者的血糖控制水平。
评估患者整体状况，制定运动方案
先前指南建议，在制定运动方案之前，医务工作者应当对冠状动脉疾病(CAD)的多种风险因子进行评价。不过，无症状的糖尿病患者是否应当筛查CAD尚不清楚（VI.A.5），而近期ADA的一项共识声明，不推荐进行这种筛查工作。比较明确的是，应当鼓励CAD高风险患者从持续时间较短的强度较小的运动开始，缓慢增加运动强度和持续时间。
医务工作者应当详细评估特定运动类型的禁忌证或易于导致运动伤的疾病，例如：尚未得到控制的高血压、严重的自主神经病变、严重的周围神经病变或足部损伤以及晚期视网膜病变。此外，还要考虑患者的年龄以及既往运动情况。
血糖控制不理想时的运动安排
高血糖
1型糖尿病患者若12～48小时不用胰岛素且出现了酮症，运动可加重高血糖和酮症；因此，如果出现了酮症应当避免剧烈运动。但是，如果仅出现了高血糖，患者感觉良好，尿和/或血酮阴性，没有必要推迟运动。
低血糖
使用胰岛素和/或胰岛素促分泌剂进行治疗的患者，如果不调整用药量或碳水化合物摄入量，运动可导致低血糖。因此，这些患者在运动之前，如果血糖水平＜100mg/dl(5.6mmol/L)，应当摄入一定量碳水化合物。不使用胰岛素或胰岛素促分泌剂治疗的患者很少发生低血糖。
糖尿病伴有某些长期并发症时的运动安排
视网膜病变
伴有增殖型糖尿病视网膜病变(PDR)或严重非增殖型糖尿病视网膜病变(NPDR)患者，应当避免剧烈的有氧运动或力量训练，因为两者可诱发玻璃体出血或视网膜剥离。
周围神经病变
发生周围神经病变时，患者痛觉反应迟钝，皮肤破溃、感染和夏科氏关节病风险升高。因此，出现严重周围神经病变时，最好鼓励患者做一些非负重运动，例如：游泳、蹬车或手臂运动。
自主神经病变
自主神经病变可导致运动伤风险升高、心脏对运动的反应能力下降、体位性低血压、体温调节中枢受损、夜视力受损（瞳孔对光反射受损）以及低血糖（胃轻瘫导致胃排空异常）。糖尿病自主神经病变还与CVD有高度相关性。患者在运动之前，如果预期运动强度大于既往运动强度，应当进行心脏检查。
蛋白尿和肾脏病变
运动可快速提高尿蛋白排泄率。但是，没有证据表明剧烈运动可提高糖尿病肾脏疾病的进展速度，因此，糖尿病肾脏疾病患者没有必要限制运动。
H.社会心理评估与糖尿病医疗
建议
●对患者社会心理状况进行评估应当成为糖尿病医疗工作不可或缺的一部分。(E)
●社会心理筛查及随访工作，应当包括但不限于以下，如：患者对疾病的态度、对治疗和预后的期望、情感/情绪、一般的及糖尿病相关的生活质量、资源（财政、社会及情感）及精神病史。(E)
●如果患者对治疗依从性差，应当筛查社会心理问题，例如：抑郁、焦虑、饮食紊乱及认知功能受损。(E)
社会心理问题可影响患者及其家庭对糖尿病治疗工作的配合，因此有可能危及患者的健康状况。医生应当及时准确的评估患者的社会心理状况，确保治疗工作顺利实施。
评价患者社会心理状况的关键时机是：刚确诊糖尿病时、定期门诊随访时、住院治疗时、出现并发症时、血糖控制、生活质量或治疗依从性出现问题时。糖尿病刚确诊时以及医疗状况改变时，例如：蜜月期结束时、明显需要强化治疗时及出现并发症时，患者可能会出现社会心理问题。
已知的影响糖尿病自我管理和患者预后的因素包括但不限于以下，例如：对疾病的态度、对治疗和预后的期望、情感/情绪、一般的及糖尿病相关的生活质量、资源（财政、社会及情感）及精神病史。目前，关于这些因素的筛查工具有很多。如果患者对治疗依从性太差（患者本人或其他人）、抑郁（有自我伤害的可能性）、退缩性焦虑(debilitating anxiety，单独发病或伴有抑郁)或认知功能障碍（严重损害判断能力），应当求助于熟悉糖尿病治疗的心理健康专家。可取的方法是在糖尿病常规医疗工作中加入心理评估和治疗，而不是等到出现严重心理问题时再行处理。重要的是，应当把维持患者心理健康当成糖尿病医疗工作的一部分。
I.治疗不达标的情况
由于种种原因，一些患者不能达到预期的治疗目标（表9）。这种情况下，应当重新审视治疗方案，对影响治疗的因素，如：患者收入、糖尿病教育及与治疗有冲突的因素等。补救措施包括加强DSME、调整治疗方案、争取医疗保险、加强SMBG、采用持续血糖监测、求助糖尿病内分泌专家等。
J.应激状态
出现其他疾病、外伤和/或手术时，往往导致血糖控制不良、糖尿病酮症酸中毒(DKA)、非酮症高渗状态及其他危及生命的状况，应当立即进行处理。出现任何导致血糖控制不良的情况，都应当更加频繁地监测血糖、尿酮或血酮（有酮症倾向）。出现显著高血糖时，应当临时调整治疗方案，如果同时伴有酮症、恶心或意识水平改变，需要立即与医生取得联系。采用非胰岛素疗法或MNT治疗的患者应当改为胰岛素治疗，还要保证充足的液体和能量供给。此外，糖尿病患者比非糖尿病患者更容易因感染或脱水而需要住院治疗。
住院患者应当由糖尿病治疗专家来救治。关于住院患者高血糖的更多治疗信息，可参见VIII.A。关于DKA或非酮症高渗状态治疗的更多信息，可参见ADA关于高血糖危险状况的立场声明。
K.低血糖
建议
●发生低血糖时，如果患者尚有意识，首选处理策略是补充15～20g葡萄糖（也可补充其他含有葡萄糖的碳水化合物），若15分钟后SMBG结果仍显示低血糖，应当重复此前处理方案。SMBG结果一旦正常，患者应当加餐，以防再度发生低血糖。(E)
●伴有严重低血糖高风险的患者应当备用胰高血糖素，并且患者的护理人员及其家庭成员应当接受给药指导。胰高血糖素的给药不仅仅局限于专业义务人员来实施。(E)
●患有未察觉的低血糖症或发生过1次或以上严重低血糖事件的患者，应当放宽高血糖标准，至少要确保几周以内不发生低血糖。(B)
低血糖是1型糖尿病患者和采用胰岛素治疗的2型糖尿病患者控制高血糖的主要障碍。发生低血糖（血浆葡萄糖＜70mg/dl）时，应当摄入含有葡萄糖或碳水化合物的食物。纯葡萄糖是纠正低血糖的首选，不过任何含有葡萄糖的碳水化合物都可以使血糖升高。补充脂肪可延迟并延长急性的高血糖反应。低血糖刚得以纠正，如果不加餐，有可能再度发生。
发生严重低血糖（需要得到他人帮助，由于意识不清不能口服碳水化合物）时，应当采用胰高血糖素救急药剂盒（处方备用）进行治疗。与容易发生低血糖的糖尿病患者密切接触的人员或护理责任人（家庭成员、室友、学校职员、保育员、惩教机构[correctional institution]人员及工友），应当知道如何使用胰高血糖素救急药剂盒。此外，还要确保药剂盒没有过期。
预防低血糖是糖尿病医疗工作的关键环节。教会患者如何恰当使用胰岛素、摄入碳水化合物、运动是必要的，但并不能确保万无一失。在1型糖尿病患者和胰岛素严重缺乏的2型糖尿病患者中，未察觉的低血糖症或低血糖相关性自主神经功能异常可严重影响患者的生活质量。胰岛素拮抗激素释放不足和自主神经功能异常不但是低血糖的风险因素，也会因低血糖而加重。几周以内避免发生低血糖可在一定程度上纠正这种“恶性循环”。因此，此前发生1次或以上严重低血糖事件的患者可获益于短期内放宽血糖控制目标。
L.免疫接种
建议
●所有年龄≥6个月的患者应当每年接种1次流感疫苗。(C)
●所有年龄≥2岁的患者应当接种肺炎球菌多糖疫苗。年龄＞64岁的患者如果＜65岁曾经接种过这种疫苗，且接种时间＞5年前，应当再次接种。其他需要再次接种的患者，包括伴有肾病综合征、慢性肾脏疾病及其他免疫功能低下状态（例如移植后）。(C)
流感和肺炎高发于老年人和患有慢性疾病的人，是死亡率较高但可以预防的传染性疾病。目前，关于糖尿病患者流感和肺炎发病率和死亡率的研究较少，不过，针对患有许多慢性疾病（包括糖尿病）的群体进行的研究表明，这些疾病与流感及其并发症导致的住院率升高有关。此外，糖尿病与肺炎球菌感染菌血症风险率升高有关，并且，据报道糖尿病患者发生院内菌血症的风险很高，死亡率高达50%。
现行安全有效的疫苗可极大地降低这些疾病导致的严重并发症的风险率。一项病例对照研究表明，流感疫苗可使流感高发期，糖尿病患者因流感导致的住院率降低高达79%。目前，有足够的证据支持这些疫苗在糖尿病患者当中的应用。糖尿病控制与预防中心免疫接种咨询委员会（The Centers for Disease Control and Prevention'sAdvisory Committee on Immunization Practices）建议，所有糖尿病患者都应当接种流感和肺炎球菌疫苗(http://www.cdc.gov/vaccines/recs/)。关于糖尿病患者预防流感和肺炎球菌感染的全面讨
论，请参考关于这个话题的综述和立场声明。
Ⅵ.糖尿病并发症的预防及管理
A. CVD
心血管疾病（CVD）是糖尿病患者的主要死因。2型糖尿病常伴有高血糖和血脂紊乱，两者是CVD的风险因子，糖尿病本身也是CVD的风险因子。很多研究表明，控制糖尿病患者的心血管风险因子对于预防或延缓CVD发病意义重大。本节将对美国糖尿病协会（ADA）关于高血压、血脂紊乱、阿司匹林疗法及戒烟的技术回顾和美国心脏协会(AHA)/ADA关于预防糖尿病患者CVD的科学声明进行详细总结。
1.高血压/血压控制
建议
筛查和诊断
●糖尿病患者每次就诊都应当检测血压。1次血压检测收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg应当改天进行复查。复查时收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg应诊断为高血压。 (C)
目标
●糖尿病患者收缩压治疗目标是＜130mmHg。(C)
●糖尿病患者舒张压治疗目标是＜80mmHg。(B)
治疗
●收缩压在130～139mmHg的患者或舒张压在80～89mmHg的患者可先采用生活方式干预3个月，若血糖仍不达标，可结合药物治疗。(E)
●诊断时或随访时高血压比较严重（收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg），应当采用生活方式干预加药物治疗的方法进行治疗。(A)
●糖尿病伴有高血压患者的药物治疗方案中应当至少包含一种血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）。如果不能耐受其中一种可选用另外一种。为了使血糖达标，有必要的话，如果估计肾小球滤过率（eGFR）（见后文）≥30ml/min/1.73m2应当加用一种噻嗪类利尿剂，如果eGFR＜30ml/min/1.73m2应当加用一种袢利尿剂。(C)
●为了使血压达标一般需要联用多种药物(最大剂量地使用两种或两种以上药物)。(B)
●使用ACEI、ARB或利尿剂，应当监测肾功能和血钾。(E)
●同时患有糖尿病和高血压的女性，妊娠期间，为了患者的长期健康及胎儿生长发育不受影响，推荐的血压控制目标是110～129/65～79mmHg。(E)
高血压是糖尿病的一种常见共病，大部分糖尿病患者同时患有高血压，发病风险因糖尿病类型、患者年龄、肥胖及种族而不同。高血压是CVD的一个重要风险因子。1型糖尿病患者患高血压常常是肾脏病变的结果，而2型糖尿病患者的高血压常常和其他心血管代谢风险因子并存。
门诊检测血压应当由专业人员来操作。一次血压检测结果偏高，应当改天再行检测。由于糖尿病和高血压具有相互促进作用，因此，糖尿病患者高血压诊断标准（血压≥130/80mmHg）低于非糖尿病患者（血压≥140/90mmHg）。
家庭自我血糖监测（SMBG）和24小时动态血压监测可用以排除“白大衣高血压”及其他原因导致的短暂血压升高。有研究表明，非糖尿病患者家庭SMBG结果与CVD风险的相关性强于门诊血压检测结果与CVD风险的相关性。不过，大多数研究采用的是门诊血压监测结果。
很多研究表明，把血压降到＜140/80mmHg可使糖尿病患者获益（心脏事件、卒中及肾脏病变风险降低）。流行病学调查表明，糖尿病患者血压＞115/75mmHg与心血管事件发生率及死亡率升高有关。因此，糖尿病患者把血压安全地降到＜130/80mmHg是合理的。正在进行当中的控制糖尿病心血管风险行动（ACCORD）研究试图证明把收缩压控制在＜120mmHg是否比把收缩压控制在＜140mmHg更能使2型糖尿病患者获益(www.accord.org)。
虽然目前尚没有关于糖尿病患者饮食和运动降压治疗的高质量对照研究，不过，关于非糖尿病患者的研究表明，多吃水果、蔬菜、低脂乳制品，避免过量饮酒，增加运动量的降压效果与单一药物降压治疗的效果相似。这些非药物疗法还有助于控制高血糖和血脂紊乱，其对心血管事件的影响还不能确定。糖尿病伴有轻度高血压患者可考虑采用非药物降压疗法（收缩压130～139mmHg或舒张压80～89mmHg）。如果刚诊断时收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，应当立即采用药物与非药物相结合的治疗方法。
一些研究提示，ACEI比二氢吡啶类钙通道阻滞剂更能降低心血管事件发生率。不过，很多研究表明，普通高血压人群初始采用ACEI进行降压治疗并无明显优势，相反，采用小剂量噻嗪类利尿剂对心血管预后更有益。
糖尿病伴有高血压患者，初始或早期采用ACEI或ARB治疗更能使患者获益。有研究表明，高血压高风险者（包括一个较大的糖尿病患者亚组）采用一种ACEI治疗可降低CVD发病率。ARB可降低充血性心力衰竭(CHF)患者（包括糖尿病患者亚组）主要CVD的发病率。与钙通道阻滞剂相比，ARB更能降低2型糖尿病伴有明显肾脏病变患者心力衰竭的发病率。虽然目前关于ACEI和ARB降低糖尿病患者CVD发病率的研究结论不一致，但是，考虑到糖尿病与CVD高度相关，建议把ACEI和ARB作为糖尿病伴有高血压患者的一线降压药物。最近，糖尿病和心血管行动(ADVANCE)研究表明，糖尿病伴有高血压患者常规服用培哚普利（ACEI）和吲达帕胺（利尿剂），除了可降低CVD发病率和总死亡率以外，还可以显著改善微血管疾病和大血管疾病复合终点。糖尿病伴有蛋白尿或肾功能减退的患者可以得益于ACEI或ARB的事实也为这两类药物在糖尿病患者中的应用提供了证据（见VI.B）。
需要强调的是大部分高血压患者常常需要联用多种降压药才能使血压达标，糖尿病伴有高血压患者更是如此，这是因为这类患者血压目标值较低。许多患者联用3种或以上降压药才能使血压达标。如果联用多种降压药，血压仍不达标，应当考虑继发性高血压的可能。
糖尿病伴有高血压女性患者妊娠期间把血压控制在110～129/65～79mmHg对患者长期健康有益，不过，血压偏低可能不利于胎儿生长。妊娠期间，禁用ACEI和ARB，因为两者可能会对胎儿造成损害。妊娠期间安全有效的降压药物包括：甲基多巴、拉贝洛尔、地尔硫卓、可乐定及哌唑嗪等。妊娠期间长期使用利尿剂可降低母体血容量，可能会导致子宫胎盘血流灌注不足。
2.血脂紊乱/血脂管理
建议
筛查
●大部分成年糖尿病患者应当每年至少进行1次空腹血脂检测。脂质状况尚可者（LDL-C＜100mg/dl，HDL-C＞50mg/dl，甘油三酯＜150mg/dl），每两年进行1次血脂检测。 (E)
治疗建议及目标
●为了改善糖尿病患者的脂质状况，建议进行生活方式干预（主要是减少饱和脂肪、反式脂肪及胆固醇的摄入量），减轻体重（如果有必要的话）以及增加运动量。(A)
●糖尿病患者若出现以下状况，不管基线血脂水平如何，应当在生活方式干预的基础上结合他汀类药物进行治疗。
◎伴有明显CVD。(A)
◎不伴有CVD，年龄超过40岁且伴有1个或以上其他CVD风险因子。(A)
● CVD风险低于以上群体的糖尿病患者，如果LDL-C＞100mg/dl或伴有多种CVD风险因子，应当在生活方式干预的基础上考虑结合他汀类药物进行治疗。(E)
●没有明显CVD的糖尿病患者，首要目标是把LDL-C控制在＜100mg/dl(2.6mmol/L)。 (A)
●伴有明显CVD的糖尿病患者，可选用一种他汀类药物，使用较大剂量，把LDL-C控制在＜70mg/dl(1.8mmol/L)。(B)
●如果上述群体采用最大耐受剂量的他汀类药物进行治疗不能达到治疗目标，把基线LDL-C降低30%～40%也是可以接受的。.. (A)
●把甘油三酯控制在150mg/dl(1.7mmol/L)，HDL-C控制在＞40 mg/dl(1.0mmol/L)（男）或50mg/dl(1.3mmol/L)（女）是可取的。不过，首选策略依然是使用他汀类药物使LDL-C达标。(C)
●如果使用最大耐受剂量的他汀类药物治疗，LDL-C依然不能达标，可考虑结合另外一种调脂药进行治疗，不过，这种方法的安全性及对CVD预后的影响尚不清楚。(E)
●妊娠期间禁用他汀类药物。(E)
调脂治疗的价值
2型糖尿病患者常伴有血脂紊乱，这就加重了CVD风险。在过去的10年或者更长时间以前，多个临床试验证明，药物疗法（主要是他汀类药物）有助于改善冠心病（CHD）患者的预后以及CVD一级预防效果。很多大型研究也表明，他汀类药物可用于CVD一级和二级预防。如表10所示，调脂治疗可降低基线CVD风险较高（伴有明显的CVD和/或LDL-C很高）的糖尿病患者严重心血管事件（CHD导致的死亡及非致死性心肌梗死[MI]）的发生率。
2型糖尿病患者最常见的血脂紊乱类型是HDL-C偏低，甘油三酯偏高。不过，旨在调整这类血脂紊乱的药物功效并不是十分明显。烟酸被证明可以降低CVD发病率，不过，相关研究是针对非糖尿病患者的。吉非罗齐被证明可以降低非糖尿病患CVD的发病率。在一项研究中，吉非罗齐被证明可以降低糖尿病亚组的CVD发病率。不过，一项专门针对糖尿病患者的大型研究没能证明吉非罗齐可以改善总体心血管预后。
大部分糖尿病患者（除非最紧迫的问题是伴有严重的高甘油三酯血症）首要的调脂目标是把LDL-C降低到＜100 mg/dl (2.60mmol/L)。一些患者可以通过医学营养治疗（MNT）、增加运动量、减轻体重和戒烟等生活方式干预措施使血脂达标。应当根据患者的年龄、糖尿病类型、药物治疗方案、血脂状况及其他医疗状况制定MNT方案，主要应当减少饱和脂肪、胆固醇及反式不饱和脂肪的摄入量。控制血糖也有助于调节脂质状况，特别是那些甘油三酯很高而血糖控制不理想的患者。
表9.非妊娠成年糖尿病患者血糖推荐标准总结
A1C＜7.0% *
餐前毛细血管血糖：3.9～7.2mmol/l(70～130mg/dl)
餐后毛细血管血糖峰值：＜10.0mmol/l(＜180mg/dl)
血糖目标值的设定主要基于以下观念：
●A1C是主要的血糖控制目标。
●个体化目标的设定应当基于：
◎糖尿病病程
◎年龄/预期寿命
◎共病
◎已知CVD或严重微血管并发症
◎未察觉的低血糖症
◎患者的个体因素
●适度严格的血糖控制目标可能适用于某些患者。
●即使餐前血糖已经达标，如果A1C不达标，应当进一步检测并把餐后血糖控制在目标范围。
*餐后血糖应当从开始进餐时算起，1～2小时进行检测，一般即是患者血糖达到峰值的时间。
表10 他汀类药物疗法降低糖尿病患者(n=16032)主要CVD终点(CHD死亡/非致死性MI)
风险相关大型研究总结
研究名称
CVD预防
他汀类用量及对照
风险降低(%)
相对风险降低(%)
绝对风险降低(%)
LDL-C降低
4S-DM
2°
辛伐他汀20~40mg vs.安慰剂
85.7～43.2
50
42.5
186～119mg/dl(36%)
ASPEN 2°
2°
阿托伐他汀10mg vs.安慰剂
39.5~24.5
34
12.7
112~79mg/dl(29%)
HPS-DM
2°
辛伐他汀40mg vs.安慰剂
43.8~36.3
17
7.5
123~84mg/dl(31%)
CARE-DM
2°
普伐他汀40mg vs.安慰剂
40.8~35.4
13
5.4
136~99mg/dl(27%)
TNT-DM
2°
阿托伐他汀80mg vs.安慰剂
26.3~21.6
18
4.7
99~77mg/dl(22%)
HPS-DM
1°
辛伐他汀40mg vs.安慰剂
17.5~11.5
34
6.0
124~86mg/dl(31%)
CARDS
1°
阿托伐他汀10mg vs.安慰剂
11.5~7.5
35
4
118~71mg/dl(40%)
ASPEN
1°
阿托伐他汀10mg vs.安慰剂
9.8~7.9
19
1.9
114~80mg/dl(30%)
ASCOT-DM
1°
阿托伐他汀10mg vs.安慰剂
11.1~10.2
8
0.9
125~82mg/dl(34%)
伴有明显CVD或年龄超过40岁且伴有其他CVD风险因子的糖尿病患者，不管基线血脂水平如何，都应当采用生活方式干预结合药物治疗的调脂疗法。他汀类药物是降低LDL-C的首选药物。
除了上述患者，那些通过生活方式干预和改善血糖控制水平而LDL-C不能达标的患者，以及那些心血管风险偏高的患者（例如：伴有多种心血管风险因子或糖尿病病程较长），应当考虑采用他汀类药物进行治疗。关于40岁以下2型糖尿病患者和1型糖尿病患者调脂治疗的临床研究非常少。在保护心脏研究（The Heart Protection Study）中，调脂治疗使1型糖尿病患者亚组（600人，年龄下限为40岁）CVD风险下降的幅度与调脂治疗使2型糖尿病患者CVD风险下降的幅度相似，不过，该结论不具有统计学意义。虽然尚无确定性结论，但是，1型糖尿病患者特别是同时伴有其他心血管风险因子的患者，可以考虑采用与2型糖尿病患者相似的调脂目标，如表10所示，LDL-C比基线时下降了30%～40%。因此，对于那些基线LDL-C较高和/或不能耐受治疗而致LDL-C不能达标的患者，把LDLC降低30%～40%也是可以接受的。此外，对于那些基线LDL-C稍高于100mg/dl，使用他汀类药物把LDL-C降低30%～40%比把LDL-C仅控制在稍低于100mg/dl更能使患者获益。
近期，一些针对伴有CVD高风险糖尿病患者（例如：患有急性冠脉综合征或先前发生过心血管事件的患者）的研究表明，使用大剂量他汀类药物把LDL-C降低到＜70mg/dl可进一步使心血管事件发生率显著降低。因此，糖尿病伴有明显CVD患者可考虑把LDL-C目标值控制在＜70mg/dl。
不同患者使用他汀类药物降低LDL-C的效果差别很大，目前人们对这一点尚不能充分理解。他汀类药物降低心血管事件发生率的作用与其降低LDL-C的作用密切相关。如果使用最大耐受剂量的他汀类药物仍不能使LDL-C水平明显下降（降低不足30%），需要结合其他药物以使LDL-C达标。烟酸、非诺贝特、依泽替米贝及胆汁酸螯合剂均有助于降低LDL-C。多药联用比单用他汀类药物更能降低CVD风险的机制尚不清楚。
患上严重高甘油三酯血症时，为了预防急性胰腺炎，应当立即进行生活方式干预并结合药物治疗（纤维酸衍生物或烟酸）。如果HDL-C＜40mg/dl，LDL-C在100～129 mg/dl之间，特别是在患者不能耐受他汀类药物的情况下，可考虑使用吉非罗齐或烟酸进行治疗。烟酸是最有效的升高HDL-C的药物，大剂量可使血糖水平显著升高，不过最近研究表明，适量烟酸(750～2000mg/日)可显著改善LDL-C、HDL-C及甘油三酯控制水平，同时血糖水平也有所升高，不过，通常可通过调整治疗方案得以纠正。
联合用药（一种他汀类药物结合一种贝特类药物或一种他汀类药物结合烟酸）有助于改善总体血脂状况，但是可致转氨酶升高、肌炎或横纹肌溶解症。肾功能减退的患者使用较大剂量他汀类药物提高横纹肌溶解症发病风险，他汀类药物与非诺贝特联用比与吉非罗齐联用更易导致横纹肌溶解症。一些正在进行的研究将给我们提供更多关于联合用药对心血管预后影响的证据。
2008年美国糖尿病协会和美国心脏病学会召集的一个共识小组建议，小而密LDL微粒倾向于增多的患者（例如：糖尿病患者），应当更关注非HDL-C和载脂蛋白B(apoB)。该共识小组建议，使用他汀类药物治疗的患者，如果LDL-C目标值设定为＜70mg/dl（非HDL-C＜100mg/dl），那么apoB目标值应当设定为＜80mg/dl；如果LDL-C目标值设定为＜100mg/dl（非HDL-C＜130mg/dl），apoB应当设定为＜90mg/dl。
表11是关于成年糖尿病患者血糖、血压及血脂控制水平的推荐标准总结。
3.抗血小板药物
建议
●心血管风险升高的1型或2型糖尿病患者，包括年龄＞40岁或伴有其他心血管风险因子（CVD家族史，高血压，吸烟，血脂紊乱或蛋白尿）的患者，建议使用阿司匹林（75～162mg/日）进行CVD一级预防。(C)
●有CVD病史的糖尿病患者，建议使用阿司匹林进行CVD二级预防。(A)
●糖尿病伴有CVD患者如果不能耐受阿司匹林，应当每天服用75mg氯吡格雷。
●发生急性冠脉综合征以后，联用阿司匹林（75～162mg/日）和氯吡格雷（75mg/日）1年是有道理的。(B)
●由于缺乏证据支持，年龄在30岁以下者不建议使用阿司匹林。年龄在21岁以下者由于使用阿司匹林会导致雷尔氏综合征（Reye's syndrome）发病风险升高，因此也不建议使用该药。(E)
ADA技术回顾和立场声明详细回顾了阿司匹林在糖尿病患者中的应用。阿司匹林被推荐用于糖尿病和非糖尿病患者CVD一级预防。很多研究表明，糖尿病患者使用阿司匹林可使患者获得巨大的心血管益处。
氯吡格雷被证明可用于预防糖尿病患者发生心血管事件。发生急性冠脉综合征以后，心血管高风险者，1年内可考虑使用氯吡格雷进行辅助治疗。不能耐受阿司匹林的患者，可考虑选用氯吡格雷。
4.戒烟
建议
●建议所有糖尿病患者戒烟。(A)
●为患者提供戒烟咨询服务及实用策略应当成为糖尿病医疗工作的一部分。(B)
许多大型临床试验都表明，戒烟可使糖尿病患者获益良多。应当对患者尼古丁依赖程度进行评估，因为这决定着患者戒烟能否成功。
5.CHD筛查和治疗
建议
筛查
●无CHD症状的患者，应当对患者各种CVD风险因子进行评估，对患者心血管10年风险进行分级，并采取相应预防措施。(B)
治疗
●伴有明显CVD的患者，在没有禁忌证的情况下，应当使用ACEI(C)、阿司匹林(A)和他汀类药物(A)降低心血管风险。
●先前发生过心肌梗死的患者，在无禁忌证的情况下，使用β受体阻滞剂可降低患者死亡率。(A)
●年龄＞40岁的糖尿病患者，如果伴有其他某种心血管风险因子（高血压，CVD家族史，血脂紊乱，微量蛋白尿，心脏自主神经病变或吸烟），为了降低心血管风险，在无禁忌证的情况下，应当使用阿司匹林和他汀类降低心血管风险。(B)
●伴有充血性心力衰竭（CHF）的患者，禁用噻唑烷二酮类药物。(C)
●伴有CHF的患者，CHF稳定期，若肾功能正常，可选用二甲双胍。CHF不稳定期或CHF住院期间禁用二甲双胍。(C)
近期发表的一项共识声明，对糖尿病患者的CAD筛查进行了回顾。为了确定没有明显CAD症状或迹象的糖尿病患者是否患有CAD，需要采取基于风险因子评估筛查及随访。但是，最近研究表明，采用这种方法不能发现那些无症状性心肌缺血患者。
需要进行CVD筛查的患者包括：（1）伴有典型或非典型CVD症状者；（2）静息心电图异常者。糖尿病患者无症状性CVD患者的筛查仍存在争议。最近，初步研究表明，无症状性心肌梗死有自愈倾向。2008年6月ADA科学年会上发表的一项随机观察性研究表明，无CVD症状且ECG正常的2型糖尿病患常规筛查CVD没有临床价值。
所有糖尿病患者，每年至少要评估 1次心血管风险因子。这些风险因子包括：血脂紊乱、高血压、吸烟、早发性心脏病家族史及微量或大量蛋白尿。在无禁忌证的情况下，CHD风险升高的患者应当采用阿司匹林和 1种他汀类药物进行治疗，高血压患者应当采用ACEI或ARB进行治疗。虽然ACEI和ARB被证明可使伴有肾脏病变或高血压的患者获益，但是伴有CVD但无肾脏病变和高血压的患者能否得益于这两类药物尚不清楚。
B.肾脏病变的筛查和治疗
建议
一般建议
●为了降低肾脏病变风险或延缓肾脏病变进展速度，应当把血糖控制在最佳水平。(A)
●为了降低肾脏病变风险或延缓肾脏病变进展速度，应当把血压控制在最佳水平。(A)
筛查
●病程≥5年的 1型糖尿病患者和所有 2型糖尿病患者从刚明确诊断起应当每年检测 1次尿白蛋白排泄率。(E)
●所有成年糖尿病患者，不管尿白蛋白排泄率如何，都应当每年至少检测 1次血清肌酐。如果有慢性肾脏疾病(CKD)，血清肌酐用来估计肾小球滤过率（GFR）和 CKD分期。(E)
治疗
●伴有微量或大量蛋白尿的糖尿病患者，非妊娠期间应当使用 1种 ACEI或 ARB进行治疗。(A)
●虽然关于ACEI和ARB的直接对比研究尚显不够，不过，临床研究支持以下几点：
◎ ACEI被证明可以延缓伴有高血压和任意程度蛋白尿的 1型糖尿病患者肾脏病变的发生和进展。(A)
◎ACEI和ARB都被证明可以延缓伴有高血压和微量蛋白尿的 2型糖尿病患者进展为大量蛋白尿的速度。(A)
◎ARB被证明可以延缓伴有高血压、大量蛋白尿和肾功能减退（血清肌酐＞1.5mg/dl）的2型糖尿病患者肾脏病变的发生和进展。(A)
◎如果不能耐受ACEI和ARB中的一种，可选用另外一种。(E)
●伴有早期 CKD的糖尿病患者，把蛋白质摄入量限制在0.8～1.0g/公斤体重/日，伴有晚期 CKD的糖尿病患者，把蛋白质摄入量限制在0.8g/公斤体重/日，可以改善患者肾功能。 (B)
●使用 ACEI、ARB或利尿剂时，应当监测血清肌酐及血钾水平，以防发生急性肾脏疾病和高血钾。(E)
●建议持续监测尿蛋白排泄率以评价治疗效果和肾脏疾病的进展。(E)
糖尿病患者当中，糖尿病肾病的发病率约为20%～40%，是导致终末期肾病(ESRD)的主要原因。持续性微量蛋白尿（30～299mg/24小时）被证明是 1型糖尿病患者肾脏病变的早期和 2型糖尿病患者发生肾脏病变的标志。微量蛋白尿也是 CVD风险升高的明确标志。伴有微量蛋白尿的患者如果进展为大量蛋白尿(300mg/24小时)，可能会进展为 ESRD。不过，很多干预措施被证明可以预防肾脏疾病的发生和进展。
一些大型前瞻性研究表明，强化降糖可以推迟 1型和 2型糖尿病患者微量蛋白尿的出现，并延缓微量蛋白尿进展为大量蛋白尿的速度。英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）表明，控制高血压可以降低肾脏病变的发病率。此外，研究表明，使用ACEI把收缩压控制在＜140mmHg比使用其他降压药更有助于延缓微量蛋白尿进展为大量蛋白尿的速度以及大量蛋白尿患者 GFR下降的速度。ACEI被证明可以推迟 2型糖尿病伴有高血压但无蛋白尿的患者微量蛋白尿的出现。
此外，ACEI被证明可以降低糖尿病患者主要心血管事件（例如：心肌梗死、卒中、死亡）的发生率。ARB除了被证明可以推迟ESRD的发病以外，还可以延缓微量蛋白尿进展为大量蛋白尿的速度。有证据提示，糖尿病肾病患者使用ARB比使用 ACEI升高血压的作用小。需要着重指出的是，ACEI和ARB改善糖尿病肾病预后的作用与其降低蛋白尿发病率的作用有很强的相关性。
已经使用ACEI或ARB的患者，如果血压控制不理想，可加用其他药物，如：利尿剂，钙通道阻滞剂及β受体阻滞剂等。不能耐受 ACEI和 ARB的患者，也使用这些药物进行降压治疗。
研究表明，限制蛋白质的摄入量可以减少蛋白尿，降低GFR，降低ESRD发病率。那些使用了ACEI和/或ARB且血糖和血压控制水平比较理想，但肾脏病变仍有持续进展倾向的患者，应当考虑限制蛋白质摄入量。
尿蛋白排泄率异常的定义如表12所示。由于尿蛋白排泄率存在变异性，因此，3～6个月内检测结果有2/3异常才考虑患者尿蛋白排泄率异常。运动（24小时内）、感染、发热、CHF、明显高血糖及明显高血压可使尿蛋白排泄率升高。
尿蛋白排泄率异常和GFR异常可用于CKD分期。(美国)国家肾脏基金会CKD分期标准（表13）主要是基于GFR水平制定的，而其他机构CKD分期标准是基于尿蛋白排泄率制定的。研究发现，一些成年糖尿病患者虽然尿蛋白排泄率升高但GFR却降低。流行病学研究表明，一部分伴有CKD的糖尿病患者尿蛋白量很低或不能检测到。因此，所有成年糖尿病患者不管尿蛋白排泄率如何，都应当至少每年检测1次血清肌酐水平。
表 11.成年糖尿病患者血糖、血压及血脂控制推荐标准
A1C
＜7.0%
血压
＜130/80mmHg
LDL-C
＜100mg/dl(2.6mmol/L)*
* 伴有明显CVD疾病的患者，建议使用大剂量他汀类药物，把LDL-C控制在＜70 mg/dl (1.8mmol/L)。
表 12.尿蛋白排泄率异常的定义
分类
随机尿样尿白蛋白/肌酐比
（μg/mg）
正常
＜30
微量蛋白尿
30~299
大量（临床）蛋白尿
≥300
血清肌酐可用来估计GFR和CKD分期。GFR可采用Cockroft-Gault等式或饮食与肾脏疾病(The Modification of Diet and Renal Disease)研究提供的预测公式来估算。http://www.nkdep.nih.gov在线提供了GFR计算器。目前，很多临床检验报告不但报告血清肌酐水平，而且报告估计GFR。
C.视网膜病变的筛查及治疗
建议
一般建议
●为了降低视网膜病变风险及进展速度，应当把血糖控制在最佳水平。(A)
●为了降低视网膜病变风险及进展速度，应当把血压控制在最佳水平。(A)
筛查
●成年或年龄在10岁或以上的儿童1型糖尿病患者在诊断为1型糖尿病5年以内，应当由专业医生进行全面细致的眼部检查。(B)
●2型糖尿病患者在明确诊断之初即应当有专业医生进行全面细致的眼部检查。(B)
●第1次眼部检查以后，平均每年应当复查1次。如果1次或以上检查结果正常，可考虑减少检查频率（每2～3年1次）。如果检查出视网膜病变，应当增加检查频率。(B)
●女性糖尿病患者如果计划妊娠或已经妊娠，应当进行全面细致的眼部检查。眼部检查应当从妊娠的前3个月开始，整个妊娠过程及产后1年内都要进行严格的随访检查。(B)
治疗
●伴有任何程度黄斑水肿、严重非增殖型糖尿病视网膜病变或增殖型糖尿病视网膜病变的糖尿病患者，应当求助于擅长糖尿病视网膜病变诊疗的经验丰富的眼科医生。(A)
●伴有增殖型视网膜病变、严重黄斑水肿或部分严重非增殖型视网膜病变的糖尿病患者，为了降低失明风险，应当采用激光凝固术进行治疗。(A)
●视网膜病变不是阿司匹林疗法的禁忌证，因为阿司匹林不提高视网膜出血风险。(A)
糖尿病视网膜病变是1型和2型糖尿病高度特异的血管并发症，与糖尿病病程高度相关。糖尿病视网膜病变是导致20～74岁的成人新发失明的最常见原因。糖尿病患者患青光眼、白内障及其他眼部疾病的时间早于普通人群，几率高于普通人群。
除了糖尿病病程，其他提高视网膜病变或与之有关的因素包括长期高血糖、肾脏病变或高血压。研究表明，强化降糖治疗有助于预防和/或延缓糖尿病视网膜病变的发病和进展。降低血压有助于延缓视网膜病变的进展。研究表明，妊娠可加重1型糖尿病视网膜病变，激光凝固术可降低这种风险。
D.神经病变的筛查及治疗
建议
●所有新诊断的糖尿病患者都应当检查有无末梢对称性多神经病变（DPN），此后每年至少检查1次。(B)
●一般不需要进行电生理检查，除非临床特征不典型。(E)
●2型糖尿病明确诊断之初及1型糖尿病明确诊断5年以后应当筛查心血管自主神经病变。一般不需要采用特殊的检查方法，特殊检查方法一般不会影响治疗和预后。(E)
●为了改善DPN和自主神经病变患者的生活质量，建议对症治疗。(E)
糖尿病神经病变临床表现多种多样。最常见的是慢性感觉运动DPN和自主神经病变。糖尿病患者神经病变的早期发现和恰当治疗非常重要，原因如下：（1）糖尿病患者可能会患非糖尿病性神经病变，这种神经病变是可以治疗的；（2）有症状的糖尿病神经病变可供选择的治疗方法有很多；（3）多达50%的DPN是无症状的，患者因感觉减退有可能损伤足部；（4）自主神经病变可波及身体各个系统；（5）心脏自主神经病变的发病率和死亡率都很高。目前，除了改善血糖控制水平（可延缓但不能逆转神经病变）以外，尚没有专门针对潜在神经损伤的治疗方法。当前，针对DPN和自主神经病变，有一些有效的对症治疗方法。
神经病变的诊断
末梢对称性多神经病变
糖尿病患者应当每年1次检查有无DPN，检查项目包括：浅感觉、振动觉、10g尼龙丝压力觉及踝反射。1种以上的检测项目结合可检测出＞87%的DPN。10g尼龙丝压力觉丧失及振动觉减退提示足部溃疡可能性。
糖尿病自主神经病变
糖尿病自主神经病变的主要临床表现包括：静息状态下心动过度，不能耐受运动，体位性低血压，便秘，胃轻瘫，勃起功能障碍，排汗异常，神经血管功能受损，“脆性糖尿病”等。
心血管自主神经病变主要临床表现包括：静息状态下心动过速（＞100bpm），体位性低血压（体位改变引起的收缩压变化＞20mmHg，心率无相应改变。）或其他自主神经功能异常（包括皮肤、瞳孔、胃肠及泌尿生殖系统等）。
胃肠自主神经病变（例如：食管病，胃轻瘫，便秘，腹泻，大便失禁）比较常见，可波及胃肠道各个部位。糖尿病患者若出现不明原因的血糖控制不稳定或上消化道症状，应当考虑胃轻瘫的可能性。便秘是胃肠糖尿病自主神经病变最常见的下消化道症状，但可与腹泻交替出现。
糖尿病自主神经病变还会导致泌尿生殖系统功能异常。男性糖尿病自主神经病变可导致勃起功能异常和/或逆行射精。糖尿病患者若出现复发性尿路感染、肾盂肾炎、尿失禁等，应当进行膀胱检查。
对症治疗
DPN
糖尿病DPN治疗的第1步是把血糖控制在最佳水平。伴有痛性DPN的糖尿病患者可得益于对症治疗。表14是用于治疗DPN疼痛的药物总结。
自主神经病变的治疗
饮食改变和促胃肠蠕动药（例如：胃复安或红霉素）的应用可改善胃轻瘫症状。磷酸二酯酶5抑制剂、前列腺素经海绵体或尿道给药、真空装置或阴茎假体可用于治疗勃起功能障碍。其他自主神经病变的治疗方法见于ADA关于神经病变的声明。这些对症治疗措施不会改变疾病本身的病理过程和自然病史，但可改善患者的生活质量。
表 13.CKD分期
分期
说明
GFR(ml/min/1.73m2体表面积)
1
肾损伤*，GFR正常或升高
≥90
2
肾损伤*，GFR轻度下降
60~89
3
GFR中度下降
30~59
4
GFR严重度下降
15~29
5
肾功能衰竭
＜15或透析
*肾损伤的定义为病理学、尿液、血液及影像学检查结果异常。
E. 足病治疗
建议
●所有糖尿病患者每年都要进行1次全面细致的足部检查，以评估足部溃疡和截肢的风险水平。足部检查包括：视诊、触诊动脉波动及检测保护性感觉丧失情况（10g尼龙丝检查加上下列检查中的一种：128赫兹音叉振动觉、浅感觉、踝反射或振动觉阈值）。(B)
●对所有糖尿病患者进行足部自我护理教育。(B)
●建议足部溃疡者和足部溃疡高危者，以及先前发生过溃疡或截肢者采用多学科结合的治疗方法。(B)
●建议吸烟、保护性感觉丧失及足部畸形的患者或有下肢并发症病史的患者求助于足病治疗专家。(C)
●外周动脉疾病(PAD)首次筛查工作应当包括对跛行及足部动脉波动情况的评价。由于很多PAD是无症状的，建议检测踝肱指数(ABI)。(C)
●建议明显跛行或ABI异常的患者进一步评估血管功能，并考虑进行运动、药物及手术治疗。(C)
截肢和足部溃疡是糖尿病神经病变和/或PAD的常见后果，早期预防是非常重要。
伴有下列风险因子的患者，足部溃疡和截肢风险升高。
●截肢史
●足部溃疡病史
●外周神经病变
●足部畸形
●外周血管疾病
●视觉受损
●糖尿病肾病（特别是依靠透析的患者）
●血糖控制不良
●吸烟
所有成年糖尿病患者都应当每年至少进行1次全面细致的足部检查。临床医生应当了解患者足部溃疡病史及此前有无截肢、神经或外周血管症状、有无视觉受损、吸烟史及足病治疗经过。应当在光线充足的房间检查有无皮肤破损及骨骼肌畸形。血管检查应当包括视诊和足部动脉触诊。
PAD初始筛查工作应当包括跛行及足部动脉波动状况的评价。有PAD症状患者应当检测ABI。由于糖尿病患者PAD发病率很高，加上很多糖尿病PAD患者是无症状的，ADA关于PAD的共识声明建议，年龄超过50岁的患者以及年龄小于50岁但伴有其他PAD风险因子（例如：吸烟，高血压，高血脂或糖尿病病程＞10年）的患者应当检测ABI。有明显PAD症状或ABI异常者应当进一步评价血管功能并考虑运动、药物及手术治疗。
足部溃疡和伤口护理工作需要足病医生、整形外科或血管外科医生及糖尿病康复专家的参与。关于糖尿病足部伤口护理的更全面总结，可参见ADA相关共识声明。
Ⅶ.特定群体糖尿病医疗工作
A.儿童和青少年
1. 1型糖尿病
大约 3/4的1型糖尿病患者18岁以前得以明确诊断。儿童和青少年糖尿病有许多不同于成年糖尿病的特点，包括：性成熟和身体发育相关的胰岛素敏感性的变化、自理能力较差、易于发生低血糖和酮症酸中毒（DKA）等。儿童和青少年糖尿病相关的临床研究资料相对较少，因此，关于儿童和青少年糖尿病的医疗建议尚显临床研究证据不足；美国糖尿病协会（ADA）在关于儿童和青少年 1型糖尿病的声明中，对现有资料和专家观点进行了回顾和总结。
a. 控制高血糖
建议
●儿童和青少年 1型糖尿病设定血糖控制目标时应当考虑到年龄因素，年龄偏小者可适度放宽血糖控制目标。（E）
控制血糖水平的原则是使血糖水平安全达标，此外，还要考虑到儿童糖尿病患者发生低血糖的风险较高。大部分年龄＜6岁或7岁的患者发生低血糖可无明显症状。由于儿童生理机制发育不成熟，对低血糖反应不灵敏，可能导致严重低血糖及其后遗症。年龄＜5岁的儿童发生严重低血糖事件以后，可导致永久性认知功能受损。很多研究表明，儿童和青少年糖尿病蜜月期以后，血糖水平很少能达到正常水平。糖尿病控制与并发症试验（DCCT）表明，青少年糖尿病强化治疗组 A1C水平高于成人组超过1%，也高于ADA关于普通人群的推荐标准。
表14.用于治疗有症状性DPN的药物总结
种类
药物
常用剂量*
三环类抗抑郁药
阿米替林
睡前10~75mg
去阿米替林
睡前25~75mg
丙咪嗪
睡前25~75mg
抗惊厥药
加巴喷丁
300~1200mg tid.
卡马西平
200~400mg tid.
普瑞巴林#
100mg tid.
5羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂
度洛西汀#
60~120mg qd.
P物质抑制剂
辣椒素霜
0.025%~0.075%外用 tid.或qid.
*初始用量较小，逐渐加量。# FDA认可的用于治疗痛性糖尿病神经病变的药物。
制定血糖控制目标时主要考虑的因素：
●目标值的制定应当个体化，根据具体情况下调目标值是合理的。
●频繁发生低血糖或未察觉低血糖的儿童应当调高目标值。
●餐前血糖值和A1C值不一致时，以及为了评价采用基础/餐时胰岛素疗法的疗效，应当检测餐后血糖值。
在为儿童和青少年糖尿病患者制定血糖控制目标时，必须考虑到患者血糖不易达标、低血糖风险及长期健康等诸多因素，权衡利弊之后再做决定。表 15列出了不同年龄患者血糖和 A1C的目标值。
b.儿童和青少年1型糖尿病慢性并发症的筛查和治疗。
i.肾病建议
●从 10岁起，糖尿病病程超过 5年的患者应当每年筛查 1次微量蛋白尿，采用随机尿样检测白蛋白 /肌酐比值。（E）
●两次以上尿检（不同尿样）尿白蛋白排出量升高，应当采用 1种血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）治疗，尽可能使白蛋白排出量正常化。（E）
ii .高血压
建议
●正常高值（收缩压或舒张压持续性地在相应年龄、性别和身高水平的第90～95位点）的治疗包括：饮食治疗，旨在控制体重的运动治疗，如果有必要的话增加运动量。采用生活方式干预6～12个月后，若血压不达标，应当开始药物治疗。（E）
●高血压（收缩压或舒张压持续性地高于相应年龄、性别及身高水平的第 95百分位点，或者持续性地＞130/80mmHg）一明确诊断即应当开始生活方式干预与药物治疗相结合的治疗方法。（E）
●高血压初始治疗药物应当考虑选用ACEI。（E）
●血压控制目标为持续性地＜130/80mmHg，或低于相应年龄、性别和身高水平的第90个百分位点。（E）
儿童和青少年高血压及正常高值的诊断需要不同的3天检测结果均为阳性才可明确诊断。关于相应年龄、性别和身高水平正常血压及恰当的检测方法，可登录：www.nhlbi. nih.gov/health/prof/heart/hbp/hbp_ped.pdf.。
iii.血脂紊乱
建议
筛查
●如果有高胆固醇血症家族史或有亲属55岁以前发生心血管事件，年龄＞2岁的儿童诊断为糖尿病不久（血糖控制水平稳定以后）即应当检测空腹血脂状况。如果无上述家族史，首次血脂筛查应当选在青春期（≥10岁）进行。所有在青春期或青春期以后诊断为糖尿病者应当在明确诊断后不久（血糖控制水平稳定以后）检测空腹血脂状况。（E）
●儿童和青少年糖尿病患者，如果出现血脂异常，建议每年检测血脂 1次。如果低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平在可接受的风险范围之内（＜100mg/dl或2.6mmol/L），应当每5年复查1次血脂状况。（E）
治疗
●初始治疗应当包括把血糖控制在最佳水平，以及采取美国心脏协会（AHA）的“步骤2饮食（Step 2 diet）”医学营养治疗（MNT）方法，限制饮食中饱和脂肪的含量。（E）
●MNT和生活方式干预之后，LDL-C＞160mg/dl(4.1mmol/L)或LDL-C＞130mg/dl(3.4mmol/L)且伴有1种或以上心血管疾病（CVD）的患者，年龄超过10岁以后，推荐结合1种他汀类药物治疗。（E）
●治疗目标是 LDL-C水平＜100mg/dl（2.6mmol/L）。（E）
儿童 1型糖尿病患者较早患 CVD的风险较高。虽然，关于这群患者的饮食干预研究相对较少，但AHA还是把儿童1型糖尿病患者归为心血管高风险人群，建议其中的LDL-C偏高者采取生活方式干预与药物治疗相结合的治疗方法。开始治疗时，采用 AHA的“步骤 2饮食”，把饱和脂肪控制在总热量的 7%，每日胆固醇摄入量限制在200mg。针对 7个月大婴儿进行的随机临床试验表明，这种饮食方式是安全的，不会影响正常生长发育。
对于那些通过生活方式干预后胆固醇依然偏高的超过10岁的患者，可考虑采用他汀类药物治疗。儿童使用他汀类药物的长期安全性及心血管预后尚不能确定。不过，最近研究表明，儿童使用他汀类药物短期安全性与成人相同，且可降低LDL-C水平，改善血管内皮功能，延缓颈动脉内膜中层厚度增厚速度。年龄在10岁以下的儿童不能使用他汀类药物，因此，这个年龄段的1型糖尿病患者一般不建议使用这类药物。
iv.视网膜病变
建议
●年龄≥10岁病程为3～5年的糖尿病患者应当接受首次眼科检查。（E）
●首次眼科检查以后，通常建议每年复查一次。若有眼科专业医师的建议，复查频率可适当降低。（E）
视网膜病变常见于青春期开始以后及糖尿病发病5～10年以后的患者，不过，在青春期前及病程只有1～2年的患者中也有报道。要由专业医生指导预防和治疗。
v. 乳糜泻
建议
● 1型糖尿病明确诊断以后不久，就应当通过检测组织谷氨酰胺酶或抗肌内膜抗体及血清IgA水平筛查腹腔疾病。（E）
●如果出现生长发育迟缓、体重减轻或胃肠症状，应当重复上述检查。（E）
●无症状患者应定期进行复查。（E）
●自身抗体阳性者应当求助于胃肠病专家。（E）
●确诊乳糜泻者应当求助于营养专家，饮食中不含麸质。（E）
乳糜泻是一种免疫性疾病，在1型糖尿病患者中的发病率为1%～16%，而普通人群中该病发病率为0.3%～1%。该病症状主要包括：腹泻、体重减轻或体重增加、生长发育迟缓、腹痛、慢性疲劳、吸收障碍导致的营养不良及其他胃肠问题和不明原因的低血糖或血糖水平不稳定。
vi.甲状腺机能减退症
建议
●所有1型糖尿病患者明确诊断时应当检测甲状腺过氧化物酶和甲状腺球蛋白抗体。（E）
●糖尿病病情控制稳定以后，应当检测促甲状腺激素(TSH)水平。如果检测结果正常，应当1～2年后进行复查。如果TSH异常，应当检测游离T4水平。（E）
糖尿病患者最常患的自身免疫性疾病是自身免疫性甲状腺疾病，该病在1型糖尿病患者中的发病率为17%～30%。甲状腺自身抗体的出现是甲状腺机能异常的预测指标，常见的是甲状腺机能减退，而甲状腺机能亢进不太常见。症状不明显的甲状腺机能减退症可能与低血糖发生风险升高和患者生长发育迟缓有关。甲状腺机能亢进可影响葡萄糖代谢，导致血糖控制水平不稳定。
c.对治疗的依从性
不管治疗方法有多好，只有患者能很好地贯彻执行才能奏效。患者家人的密切配合对于治疗成功起到非常重要的作用。医务工作者必须对各种影响治疗的因素进行评估，并适时调整治疗方案，才能确保治疗的顺利进行。
d.学校和托儿所的角色
由于儿童和青少年大部分时间在托儿所或学校度过，因此，托儿所和学校里患者的治疗问题显得非常重要。如果想要进一步了解托儿所和学校里糖尿病患者的治疗工作，请参看VIII.B。
2. 2型糖尿病
儿童和青少年2型糖尿病发病率呈逐渐升高的趋势，特别是在一些少数族群中更是如此。由于不少儿童和青少年2型糖尿病患者会出现自身抗体和酮症，因此，儿童和青少年1型和2型糖尿病有时难以区分；但是，在诊断时区分1型和2型糖尿病是制定治疗、教育方案的关键。由于2型糖尿病患者诊断之初同时伴有高血压、血脂紊乱和微量蛋白尿的几率很高，因此，应当在诊断之初对这些疾病进行筛查。ADA共识声明曾对年轻人当中的2型糖尿病及其并发症的预防、筛查及治疗进行了回顾。
B.产前医疗工作
建议
●糖尿病患者孕前A1C水平应当尽可能达标(＜7%)。（B）
●打算要孩子的女性，从青春期开始每次门诊就诊都要例行孕前咨询。（C）
●糖尿病女性孕前应当评价糖尿病视网膜病变、神经病变、肾脏病变及CVD，如果有必要的话，对上述疾病进行治疗。（E）
●孕前应当停用一些药物，这些药物包括：他汀类药物、ACEI、ARB及大部分口服降糖药。（E）
母亲为1型和2型糖尿病患者的胎儿先天性畸形的发生率和死亡率很高。一些观察性研究提示妊娠6～8周高血糖是导致胎儿畸形的重要原因。研究表明，孕前控制血糖水平可以降低胎儿先天性畸形的发生率。所有打算要孩子的糖尿病女性，从青春期开始或从糖尿病明确诊断开始就应当：1）理解无计划妊娠和代谢水平控制不佳与胎儿先天性疾病的发病有关，2）在各项代谢指标控制良好之前，应当采取有效的避孕措施。
糖尿病患者孕前和妊娠期间糖尿病医疗工作的目的是：1）使患者密切配合糖尿病医疗工作，2）在不明显增加低血糖发生率的情况下，尽可能把A1C水平降到最低，3）在血糖达标以前采取有效地避孕措施，4）确诊、评价并治疗糖尿病长期并发症，例如：视网膜病变、肾脏病变、神经病变、高血压及冠心病（CHD）。
在糖尿病患者常用药物中，很多药物妊娠期间相对或绝对禁用。他汀类药物和ACEI属于 X类（妊娠期间禁用）。ARB属于C类（妊娠早期不排除用药风险）或D类（有妊娠晚期用药导致不良后果的证据），孕前通常应当停药。二甲双胍和阿卡波糖属于B类（无人类妊娠期间用药导致不良后果的证据），其他口服降糖药属于C类。因此，孕前一定要对患者当时正在使用的各种口服降糖药的用药风险进行评估，权衡利弊之后，继续用药或停药。
要想进一步了解糖尿病患者的孕前医疗工作，请参见ADA关于这个问题的技术回顾和立场声明。
C.老年人
建议
●身体功能和认知功能良好、预期寿命较长的老年糖尿病患者应当采取与年轻糖尿病患者相同的治疗目标。（E）
●其他患者可适当放宽治疗目标，但是，所有患者都要避免可导致明显症状和急性并发症的高血糖。（E）
●应当在考虑预计受益显现时间和个体特点的情况下，处理老年糖尿病患者的各种心血管风险。所有老年糖尿病伴有高血压的患者都应当治疗高血压。调脂治疗和阿司匹林疗法可使那些预期寿命不太短的患者受益。（E）
●老年糖尿病患者糖尿病并发症的筛查应当有针对性，要根据患者自身特点，特别关注那些可能导致患者身心功能障碍的疾病。（E）
糖尿病是老龄化社会面临的一个重要健康问题，在65岁以上的老年人当中，糖尿病发病率至少为20%，预计这一数值在以后的几十年将快速增长。老年糖尿病患者过早死亡、残疾及同时患有其他疾病（例如：高血压、CHD及卒中）的几率明显高于非糖尿病患者。此外，老年糖尿病患者常伴有用药复杂、抑郁、认知能功能障碍、小便失禁、慢性疼痛等医学问题。
由于老年糖尿病患者临床特征各异，使得其医疗工作比较复杂。有些患者糖尿病病程较长，并发症较多且比较严重，另外一些患者病程较短，并发症较少。一些患者比较虚弱，同时伴有其他慢性疾病及糖尿病相关性共病，身体或认知功能减退。而一些患者共病较少，身体状况较好。因此，不同患者预期寿命大不相同。医务工作者应当结合患者自身特点，制定个体化的治疗方案。
关于老年糖尿病患者的长期研究没能证明强化降糖、降压及调脂可以使患者获益。但是，应当鼓励预期寿命较长、认知功能良好、能够很好进行自我管理的患者积极治疗，采取与年轻患者相同的治疗目标。
伴有严重并发症、预期寿命较短及身体或认知功能受损的患者，可适当放宽治疗目标。这些患者降低微血管并发症风险获得的益处可能不能抵消严重低血糖带来的负面影响。不过，血糖水平控制不良的患者可能会受到脱水、高血糖高渗性昏迷等急性并发症的严重冲击。
虽然控制高血糖对于老年糖尿病患者很重要，不过，患者各种并发症的发病率和死亡率的降低很大程度上源于对其他心血管风险因子的控制，而非仅仅依赖控制高血糖。有强有力的证据表明老年糖尿病患者控制高血压的益处。虽然调脂治疗和阿司匹林疗法也被证明可使那些预期寿命较长的患者获益，但相关研究证据较少。
老年糖尿病患者的用药应当特别谨慎。肾功能减退或重度心力衰竭者禁用二甲双胍。噻唑烷二酮类药物（TZDs）可导致水液潴留，可加剧或导致心力衰竭。因此，禁用于充血性心力衰竭（CHF，纽约心脏协会心功能Ⅲ级和Ⅳ级）的患者，伴有轻度CHF的患者也应当慎用该类药物。磺脲类药物、其他胰岛素促分泌剂及胰岛素可导致低血糖。使用胰岛素治疗时要求患者及其护理人员能够把握用量且无认知障碍。所有药物都要从小剂量开始使用，并逐渐增加用量，以达到治疗目标和不出现副作用为限。
老年糖尿病患者筛查糖尿病并发症应当采用个体化的筛查方法。要特别关注那些进展较快和/或导致患者严重身体功能障碍（例如：视觉和下肢并发症）的疾病。
Ⅷ .特定医疗机构中的糖尿病医疗工作
A.医院
建议
●所有住院治疗的糖尿病患者都应当建立详细的病例档案。(E)
●所有患者都应当监测血糖水平，供医务人员参考。(E)
●血糖控制目标为：
*接受外科手术的患者，应当尽可能把血糖控制在110mg/dl(6.1mmol/L)，通常＜ 140mg/dl(7.8mmol/L)。（A）这些患者可采用静脉输注胰岛素的方法控制血糖，可以在不提高严重低血糖发生风险的情况下，使血糖安全达标。(E)
*其他危险情况时的血糖控制目标尚不明确。有研究（非全部）表明，静脉输注胰岛素把血糖水平控制在＜110～140mg/dl可降低相关疾病发病率和死亡率。建议这些患者静脉输注胰岛素把血糖安全地控制在＜140mg/dl。(C)
*非危险期患者血糖控制目标尚不明确。一些队列研究表明，把这些患者的空腹血糖水平控制在＜126mg/dl，随机血糖控制在＜180～200mg/dl可改善患者预后状况。因此在安全的前提下，把血糖控制为上述范围是合理的。大部分患者控制高血糖可首选胰岛素。(E)
*由于担心低血糖发病风险升高，一些医疗机构不建议刚开始治疗时即确定非常严格的治疗目标。随着患者病情好转，可逐步达到推荐的治疗目标。(E)
●餐时胰岛素的用量应当根据进餐多少和血糖控制水平来调整。单独采用传统的胰岛素计算尺疗法是无益的，因此不推荐使用该法。(C)
●推荐在餐时胰岛素和基础胰岛素基础上，餐前加用胰岛素，以纠正餐前高血糖。(E)
●所有未知是否患有糖尿病的个体，如果采用可导致高血糖的疗法（包括：使用大剂量糖皮质激素、开始肠内或肠外营养、使用生长抑素或免疫抑制剂），应当有规律监测血糖以指导可能需要启用的胰岛素治疗。(B)如果检测到持续性高血糖，有必要启用基础/餐时胰岛素治疗。这些人的血糖控制目标与糖尿病患者相同。(E)
●每名患者都要做好预防低血糖的准备。应当监控院内低血糖。(E)
●所有住院的糖尿病患者如果没有既往2～3个月内的 A1C检测结果，应当检测A1C水平。(E)
●要为每名糖尿病患者制定包括“生存技能教育”及随访等事项在内的糖尿病教育计划。(E)
●住院期间出现高血糖但未诊断为糖尿病者，应当制定合理的随访计划。(E)
住院患者的高血糖主要包括以下3类：
●有糖尿病病史者出现的高血糖：先前诊断为糖尿病。
●未明确诊断的糖尿病患者出现的高血糖：住院期间出现高血糖（空腹血糖≥126mg/dl或随机血糖≥200mg/dl），但未被诊断为糖尿病，出院后诊断为糖尿病。
●与住院相关的高血糖：住院期间出现高血糖（空腹血糖≥126mg/dl或随机血糖≥200mg/dl），出院后血糖恢复正常。
越来越多的研究证据表明，住院患者严格控制血糖有助于降低其他疾病发病率及患者死亡率，还有助于改善患者的健康状况。住院患者出现高血糖的原因包括：应激、有糖尿病病史和 /或用药所致。
1.住院患者高血糖及预后
a.普内和普外
一些观察性研究提示，住院患者高血糖与死亡率升高有关。外科患者术后第一天，至少有一次血糖检测结果＞220mg/dl(12.2mmol/L)，发生感染的几率才会显著提高。
研究表明，术后新发高血糖者与此前已经患有糖尿病的患者一样，死亡率显著提高。另外，术后新发高血糖组患者住院时间较长，高血糖组患者转入监护病房（ICU）的几率都高于非高血糖组。空腹血糖及入院时血糖＜126mg/dl(7mmol/L)，每次随机血糖检测结果均＜ 200mg/dl(11.1mmol/L)的患者预后较好。
b. CVD及危险期
急性心肌梗死组患者血糖控制水平与死亡率显著相关。一项荟萃分析表明，尚未诊断为糖尿病且入院时平均血糖值为109.8mg/dl(6.1mmol/L)的患者，院内死亡率相对风险已经显著升高。与已患有糖尿病但入院时血糖相对偏低的患者相比，那些已患上糖尿病且入院时平均血糖值为180mg/dl(10mmol/L)的患者死亡风险有所升高。另外一项研究表明，入院时血糖值与院内死亡和1年后死亡风险呈独立的强相关性，入院时血糖值＜100.8mg/dl (5.6mmol/L)者死亡风险明显低于入院时血糖值为199.8mg/dl(11mmol/L)者。
c.心脏手术
研究表明，接受心脏手术的糖尿病患者围手术期血糖达标可降低死亡率和伤口感染风险。虽然这些研究都是采用历史对照法且不具有随机化特点，但是却告诉我们，围手术期高血糖是糖尿病患者合并感染的独立预测因子，那些血糖控制在＜ 150mg/dl(8.3mmol/L)的患者死亡率最低。
d. 危急情况
一项研究纳入了一群因外科手术住进ICU且出现高血糖的受试者（这些患者此前患有或没患糖尿病），随机分为胰岛素强化治疗组（目标血糖值为80～110mg/dl [4.4～6.1mmol/L]）和常规治疗组。结果表明，强化组平均血糖水平为103mg/dl(5.7mmol/L)，且住进ICU期间死亡率偏低，住院期间总体死亡率也偏低。住院期间和住进 ICU期间生存率与住进 ICU期间的血糖水平呈线性相关，那些平均血糖水平控制在＜110mg/dl(6.1mmol/L)的受试者，生存率最高。
此后，一项类似研究表明，强化组死亡率偏低，但强化组与常规组组间总体死亡率无差异。那些治疗超过3天的患者死亡率显著降低。另外一项研究针对那些患有脓毒血症的患者采用类似治疗方法（目标血糖值4.4～6.1mmol），结果没有发现强化组和常规组死亡率有差异。并且强化组低血糖（定义为血糖值＜40mg/dl [2.2mmol/L]）及其他严重不良事件的发生率明显偏高。
早前一项荟萃分析表明，不同医疗机构中危急患者出现高血糖，采用胰岛素治疗可短期内降低患者死亡风险。然而，最近一项荟萃分析表明，强化血糖控制不能降低患者死亡率。不过，强化血糖控制使败血症患者相对死亡风险降低了26%。这项荟萃分析的作者建议应当对危急患者血糖控制目标进行进一步讨论。
2.住院患者血糖控制目标
很多随机对照试验表明，ICU里的术后患者应当把血糖控制在＜110mg/dl(6.1mmol/L)。不过，一些研究表明，危急患者采用强化治疗，严重低血糖（血糖值＜40mg/dl）的发生率大约是对照组的3倍。因此，危急患者把血糖控制在80～110mg/dl是有益的。
普通外科病房里的患者血糖控制目标如何，尚无最后结论。流行病学和生理学的研究资料表明，血糖水平越高，患者预后越差，但是，尚不清楚血糖水平仅仅是病情严重程度的标志或者是不良预后的决定因素。由于住院患者受到应激、营养状况改变及多种治疗相关性因素的影响，血糖控制水平很难达到门诊患者的水平。由于那些空腹血糖水平＜126mg/dl且每次血糖检测结果均＜180～200mg/dl的住院患者预后得以改善，因此，把血糖安全地控制在上述水平是有道理的。
3.住院患者的治疗选择
a.口服降糖药
尚缺乏关于口服降糖药对住院糖尿病患者预后影响的大型研究。住院糖尿病患者使用口服降糖药可能会遇到一些特殊问题。
由于磺脲类药物半衰期较长且易于引起低血糖，因此，住院的糖尿病患者特别是饮食状况比先前差的患者不推荐常规使用这类药物。格列奈类药物（瑞格列奈和那格列奈）理论上较磺脲类药物不易引起低血糖，但是，由于这类药物用于住院糖尿病患者的研究证据较少，加上这类药物仅餐时起效（半衰期较短），因此，不推荐常规使用该药。由于住院糖尿病患者（伴有充血性心力衰竭、低灌注、肾功能衰竭、高龄及慢性肺部疾病）使用二甲双胍容易出现酮症酸中毒，因此，也不推荐常规使用该药。
噻唑烷二酮类药物（TZDs）起效较慢，不适合用作初始治疗药物。此外，TZDs可使血容量增加，因此，不适合用于有充血性心力衰竭倾向或有充血性心力衰竭病史的患者。普兰林肽和艾塞那肽主要降低餐后血糖，因此，不能进食的患者或热量摄入较少的患者不适合使用这两种药物。目前尚无二肽基肽酶（DPP-Ⅳ）抑制剂用于治疗住院糖尿病患者的公开发表的研究资料。
总之，每种口服降糖药用于住院糖尿病患者都会受到限制。因此，胰岛素是住院糖尿病患者的首选。
b.胰岛素
i.胰岛素皮下输注
皮下胰岛素注射几乎可用于治疗所有类型的糖尿病。胰岛素种类的选择取决于患者的病情特点。皮下胰岛素注射应当满足患者基础和餐时以及其他情况下的胰岛素需求。
传统的胰岛素计算尺疗法通常采用短效胰岛素。该疗法的问题是，患者入院时一但确定治疗方案，很可能整个住院期间都不会调整胰岛素用量和用法，即使是血糖控制水平较差时也是如此。此外，胰岛素计算尺疗法用于治疗已经出现的高血糖而非预防高血糖。这种“被动”疗法可导致血糖水平控制不稳。
最近一项研究表明把血糖达标定义为平均血糖值＜140mg/dl，结果表明，基础-餐时胰岛素疗法可使68%的2型糖尿病患者达标，而单一胰岛素计算尺疗法仅使38%的患者血糖达标。不过，两组间低血糖发生率无差异。需要着重指出的是，该研究受试者体型偏胖，胰岛素用量较胰岛素敏感性较高的体型偏瘦者或1型糖尿病患者偏高（0.4～0.5u/公斤体重/日）。
ii.胰岛素静滴
胰岛素静滴采用的是短效胰岛素。速效胰岛素类似物静滴较短效胰岛素并无优势，这是因为这类胰岛素类似物结构的改变仅提高了胰岛素从皮下进入血液的速度。糖尿病患者出现下列情况：糖尿病酮症酸中毒和非酮症高渗状态、普通外科手术前、术中及术后等，应当持续静滴胰岛素。需要注意的是持续胰岛素静滴期间应当每1～2小时检测一次血糖。
iii.胰岛素静滴转为皮下输注
胰岛素静滴若转为皮下输注，应当在停止静滴前注射1次胰岛素。如果采用短效或速效胰岛素，应当在停止静滴前1～2小时给药。如果采用中效或长效胰岛素，应当在停止静滴前2～3小时给药。胰岛素皮下输注通常采用短效/速效与中效/长效胰岛素结合的方法。基础胰岛素可在一天当中任何时间给药。最近一项研究表明，停止胰岛素静滴后，采用先前胰岛素静滴 24小时胰岛素给药量的80%，分成基础和餐时部分进行注射，可使患者血糖水平成功地控制在80～150mg/dl。
4.住院糖尿病患者自我管理
意识清楚、每日胰岛素需求量相对稳定、可成功进行家庭自我管理、能够胜任自我胰岛素注射和自我血管监测（SMBG）、饮食足量、可以进行碳水化合物计算、能够进行每日多次胰岛素注射或使用胰岛素泵，并且能够胜任生病期间自我管理的住院成年糖尿病患者可能适合住院期间进行自我管理。患者自我管理情况必须在患者病历当中进行记录，比如要记录胰岛素用量和用法等。
5.预防低血糖
住院患者不管是不是糖尿病患者，营养状况的改变、心衰、肾脏或肝脏疾病、肿瘤、感染及脓毒血症等，均可导致低血糖。此外，糖皮质激素突然减量、患者自我报告症状的能力减退、饮食量减少、呕吐、禁食状态、胰岛素与进食不匹配、葡萄糖静滴速率减慢及鼻饲或肠外营养意外中断等情况也可导致低血糖发生。
虽然住院患者的低血糖是可以预防的，但是，目前医疗机构更多地关注发生低血糖时的应对措施。事实上，分析导致低血糖的因素，并进行预防也是很重要的。
6.院内医务人员
经过专门训练的糖尿病医疗团队有助于缩短糖尿病患者住院时间、改善血糖控制水平及改善患者预后。这个医疗团队应当具有多学科背景，谙熟糖尿病医疗工作，制定行之有效的治疗方案。
7.住院患者糖尿病自我管理教育（DSME）
对住院糖尿病患者进行DSME是一项具有挑战性的工作。患者处于病态，不利于学习。一般来讲，切实可行的是教会患者一些糖尿病“生存技能”。应当对患者和/或其家人进行教育，保证出院后家庭护理的安全性。此外，应当对那些新诊断的糖尿病患者或对胰岛素和/或血糖监测还比较陌生患者进行相关教育。那些因家庭护理不力导致病情加重而住院的患者，应当接受相关教育避免住院期间出现类似问题。应当在出院之前对患者病情进行评估，确定是否应当以及制定何种出院后计划。
8.住院患者糖尿病医学营养治疗（MNT）
当前ADA推荐的MNT策略是基于治疗目标、检测指标及药物治疗方案制定的，具有个体化特征。由于院内营养问题是一个复杂的问题，因此住院糖尿病患者MNT需要谙熟糖尿病MNT的注册营养师参与。注册营养师负责对患者的临床状况、饮食及生活习惯等方面的信息进行整合，据此制定理想的MNT方案。
9.床旁血糖监测
住院糖尿病患者进行强化治疗时应当频繁且精确地检测血糖，这与监测其他生命体征同等重要。除了实验室检测静脉血糖以外，还应当配合可快速获得结果的毛细血管血糖监测，这有助于调整治疗方案。对于能进食的糖尿病患者，一般建议餐前和睡前监测血糖。
对于不能进食的患者，建议每4～6小时检测一次血糖，确定是否应当调整治疗方案。正接受持续胰岛素静滴的患者应当每小时检测一次血糖，待血糖稳定以后，每2小时检测一次。
10.出院计划
所有住院糖尿病患者及住院期间新发高血糖者，都应当在出院时制定随访治疗计划。出院计划的制定应当考虑到患者患有何种类型的糖尿病及其严重程度、患者同时患有其他何种疾病以及患者本人身体状况及患者本人的意愿。应当实现住院治疗到门诊治疗的平稳过渡。所有新诊断的糖尿病患者，在出院之前至少应当接受“生存技能”教育。更多的糖尿病教育可安排在社区进行。对于那些高血糖但达不到糖尿病诊断标准、出院时血糖恢复正常且不需要治疗者，应当由家庭医生安排随访检测，因为这类人中有很多是在出院后被检出糖尿病。
B.学校和托儿所里的糖尿病医疗工作
建议
●应当由有患者父母/监护人参加糖尿病医疗团队制定个体化的糖尿病医疗管理计划(DMMP)。(E)
●负责糖尿病患者护理工作的学校和托儿所工作人员应当接受糖尿病基本医护工作培训。(E)
●学校应配备糖尿病护士。还需要配备由少数人组成的糖尿病护理团队。应当对这些人进行定期培训（包括检测血糖、注射胰岛素和胰高血糖素、如何应对低血糖和高血糖等）。确保糖尿病护士不在岗的情况下，能够应对糖尿病护理工作。这个医护团队不必有专业医务人员参加。(E)
●应当确保患有糖尿病的学生在任何情况下（上课或课外活动期间）能够采取糖尿病相关的应对措施（检测血糖、进食和使用药物等）。(E)
目前，美国＜20岁的糖尿病患者共有186300人，大部分是学生，他们需要一个没有敌意的宽松治疗环境。虽然美国已经有相关法律保护这部分人群，但是，目前他们在学校或托儿所里还是会受到歧视。
为了保证学校和托儿所里糖尿病患儿的健康成长和学业进步，采取恰当的治疗治疗措施是非常有必要的。应当制定个体化的DMMP，确保孩子们得到最好的救治。
C.糖尿病患者露营里的糖尿病医疗工作
建议
●每位营员在参加露营前都应当接受全面的身体检查。(E)
●随营医务人员应当由谙熟1型和2型糖尿病医疗工作的医生带队，具体组成人员还包括：护士（糖尿病教育专家和糖尿病临床护理专家）和熟悉糖尿病MNT的注册营养师。(E)
●所有露营工作人员，包括：医生、护士、营养师及志愿者，都应当确保适合与儿童相处。(E)
目前，糖尿病患者露营活动在包括美国在内的世界很多地区逐渐流行起来。糖尿病患者露营的初衷是，在保证患者安全的前提下，达到患者彼此间交流经验和学习糖尿病护理知识的目标。因此，露营工作人员必须为患者提供一个安全的交流平台。
每位糖尿病营员在参加露营之前都应当接受全面的身体检查，医生应当对患者的既往病史、免疫接种及糖尿病治疗史进行详细评估。应当记录每名患者此前使用的胰岛素类型、用量和用法。采用持续皮下胰岛素输注（CSII）疗法治疗的患者应当记录基础胰岛素用量。由于营员运动量通常高于往常，因此，露营期间需要调低胰岛素用量。
由于露营时间一般比较短，饮食和运动与往常不同。因此，露营期间糖尿病治疗的目的应调整为避免血糖水平走向两个极端，而非严格地把血糖控制最佳水平。
露营期间，应当每天记录每名营员的血糖变化情况及胰岛素用量。应当在餐前、睡前及长时间和剧烈运动前后检测血糖。如果患者曾发生过低血糖，应当在夜间监测一次血糖。如果露营期间营员的治疗方案需要大的调整，应当与患者本人及其家属和患者的固定医生进行讨论。
营队应当与营地附近一家正规医疗机构建立联系，确保紧急情况下，营队医务人员能够向该医疗机构求助。ADA要求营队医务人员要由一名谙熟1型和2型糖尿病治疗工作的医生带队。营队护士应当由一名糖尿病教育专家和一名糖尿病临床护理专家来充任。所有露营工作人员包括医生、护士、营养师和志愿者都应当确保适合与儿童相处。
D.惩教机构里的糖尿病医疗工作
建议
●惩教工作者应当学会如何应对接受惩教的糖尿病患者发生低血糖和高血糖及其他危急情况。(E)
●需要接受惩教的糖尿病患者在进入惩教机构以前应当由专业医疗人员进行全面的病史回顾和身体检查。采用胰岛素治疗的患者应当在进入惩教机构以后1～2小时接受一次毛细血管血糖检测。惩教工作者应当能够及时发现那些因漏掉胰岛素给药而具有发生糖尿病酮症酸中毒（DKA）高风险的1型糖尿病患者。(E)
●进入惩教机构以后，患者原有的药物治疗和MNT方案应当继续实施。(E)
●惩教机构的政策应当保障患者的能够接受正常的治疗。惩教工作者应当根据医生的要求及时提供患者的毛细血管血糖监测结果。(E)
●患者更换惩戒机构时，病例资料也要随之转移，患者治疗工作不应中断。(E)
●惩戒机构应当为患者服刑期满后的治疗交接工作提前做好计划，保证治疗的连贯性，为患者进入社区糖尿病医疗机构提供便利。(E)
E.紧急或突发情况下的糖尿病医疗工作
建议
●糖尿病患者应当配备一个救急工具箱，内含糖尿病自我管理药品和器械。（E）
●该工具箱至少每年检查和补给2次。（E）
糖尿病救急工具箱应当由防水和绝缘材料制成，内含重要的糖尿病自我管理药品和器械，其中包括：血糖检测试纸、外科用刀片、血糖仪、储藏胰岛素的冰袋、注射器、葡萄糖果冻（应对低血糖）、外用抗生素药膏、胰高血糖素救急制剂盒、病例记录复印件（特别是近期实验室检查结果）。该工具箱应当至少每年检查和补给2次。
IX.糖尿病与就业
建议
●确定一名糖尿病患者适合做哪些工作，需要专业人员对患者本人进行评估。（E）
●应当对患者的血糖监测结果、严重低血糖病史、未察觉的低血糖症及糖尿病相关并发症进行评估。但不应当根据尿糖检测或A1C/估计平均血糖值（eAG）检测等反映总体血糖控制水平的检测项目，确定患者适合的工作项目。（E）
每个糖尿病患者，不管是否采用胰岛素治疗，只要符合某项工作的就业条件，都不应当受到歧视。雇主提出的关于患者是否能够安全和高效率地做某项工作的问题，如果提出的问题是合理的，应当由专业医生对患者进行评估后，给予答复。
仅仅因为应聘某项工作者是糖尿病患者或使用胰岛素治疗，就限制录用，不合医学和法律的精神，这无视了糖尿病医疗工作取得的进步，因为药物的使用和血糖监测等医疗操作越来越快捷。大部分情况下，没有理由认为，糖尿病患者会增加工作的危险性。一些职位要求职工对突发情况的辨别能力，因此，应当由专业人员进行评估，评估患者严重低血糖的发生情况等，确定患者是否适合该职位。高血糖一般不会妨碍患者的正常工作，除非已经并发长期严重并发症。
雇主为糖尿病患者提供的大部分工作和生活便利措施几乎不增加开支。为患者提供检测血糖、注射胰岛素或饮食和饮水以及弹性工作表或糖尿病并发症相关便利是可行的。
想要了解糖尿病患者就业相关问题的更多资料，可参见ADA关于糖尿病与就业方面的立场声明。
X.糖尿病医疗、自我管理教育及相关耗材费用的第三方支付问题
建议
●糖尿病患者和医务人员有权使用所有允许范围内的降糖药物、器械及耗材。（E）
●医疗保险及其他支付项目应当覆盖MNT和DSME费用。（E）
为了把血糖控制在理想水平，前提是患者必须看得起病。有助于改善血糖控制水平和减低并发症风险的治疗也有助于减少总体治疗费用。所有药物和耗材，例如：注射器、试纸和血糖仪及其他相关糖尿病日常医疗费用必须由第三方支付。
通过授权、竞标等方式确定糖尿病药物、器械及耗材供应商可使患者本人和费用支付方获益。但是，所有这些都只能在不降低医疗质量的前提下再行实施。
XI.改善糖尿病医疗工作的策略
大部分医疗机构没能很好地贯彻执行糖尿病医疗标准。一项近期报告显示，仅有37%已诊断的糖尿病患者A1C水平达到＜7%，仅有36%血压达到＜130/80mmHg，仅有48%总胆固醇达到＜200mg/dl。最令人痛心的是，仅有7.3%的患者达到上述3个标准。
近年来，大大小小的卫生保健组织，从美国退伍军人管理局到私人机构都在探索改善糖尿病医疗工作的策略。文献中报道的成功策略主要包括以下：
●通过正式或非正式教育计划，对糖尿病医疗专业人员进行医疗标准方面的教育。
●对患者进行DSME，增进患者对治疗标准的认识，提高患者对医疗工作的依从性。
●在医务人员的参与下，把治疗指南融入患者生活的方方面面，例如：在患者钱夹里装入印有指南内容的卡片。
●为患者及医护人员配备自动提醒装置，及时发现那些治疗不达标者。
●不断分析完善医务工作的质量。
●开辟专门时间，安排医患交流。
改善糖尿病医疗工作的现状，需要具有多学科背景的医疗团队的通力合作，也需要患者本人及其家庭的积极配合，更需要全社会的共同努力。
本指南希望为临床医生、患者，研究人员及其他相关人员提供糖尿是一种慢性疾病，为了预防其急性并发症，降低长期并发症风险，需要持续不断地进行治疗，并且需要对患者进行自我管理教育。糖尿病治疗是一个复杂的问题，除了控制血糖，还有很多工作要做。目一个糖尿病治疗及治疗评价的工具。需要注意的是，该指南适用于大多数糖尿病患者，遇到特殊情况，可灵活使用。我们不反对其他专家根据需要更严格的对患者进行评价和管理。
指南中的各项建议涵盖糖尿病筛查、诊断及治疗等多个方面，它们是已知或被认为有助于改善糖尿病患者的预后。美国糖尿病协会(ADA)总结制定了一套分级系统(表1)，用来对支持各项建议的证据进行分级。支持每项建议的证据水平列在这项建议的后面，分别用A、B、C、E表示。
表1．ADA临床实用建议证据分级系统
证据水平
说明
A
从高质量、有少广泛代表性、并有足够检验效能的随机对照试验中获得的明确证据，包括:
l 从高质量的多中心试验获得的证据。
l 从有质量分级的荟萃分析得到的证据。
令人信服的非实验性证据，例如：符合“牛津循证医学中心”制定的“全或无”定律的非实验性证据
从高质量、有广泛代表性、并有足够检验效能的随机对照试验中获得的支持性证据，包括:
l 在一个或一个以卜中心进行的高质量试验的证据。
l 从有质量分级的荟萃分析得到的证据。
B
从高质量的队列研究中得到的支持性证据，包括:
l 从高质量的前瞻性队列研究中得到的证据。
l 从对高质量的队列研究进行的荟萃分析得到的证据。
从高质量的病例对照研究中得到的支持性证据。
C
从对照性较差或非对照性研究得到的支持性证据，包括:
l 来自在方法学上有可能影响试验结果的有一个或一个以上的重要缺陷或有3个或3个以上小缺点的随机试验。
l 来自很可能有偏倚观察性研究(如与既往的病例为对照的病例对照研究)。
l 来自病例总结或病例报告的证据。
从有矛盾的证据中经权衡后得到的依据。
E
专家共识或临床经验。
I．分类及诊断
A．分类
1997年，ADA公布了新的糖尿病诊断和分类标准；2003年，对空腹血糖受损的诊断标准进行了修订。糖尿病在临床上分为以下4类：
●l型糖尿病(因β细胞被破坏所致，常导致胰岛素绝对缺乏)
●2型糖尿病(在胰岛素抵抗基础上出现进行性胰岛素分泌不足)
●其他特殊类型的糖尿病，发病原因有多种，例如：β细胞基因缺陷，胰岛素作用基因缺陷，胰腺外分泌腺疾病(例如：囊肿性纤维化)，药物或化学原因诱发(例如：AIDS或器官移植后的治疗)
●妊娠糖尿病(GDM)(妊娠期间诊断为糖尿病)
一些患者不能明确归为l型或2型糖尿病。有时候，2型糖尿病可能发生酮症酸中毒，而l型糖尿病患者虽然有自身免疫性疾病的特征，却延迟发病，且进展缓慢(但呈持续性)。这可能给儿童、青少年和成人糖尿病的诊断带来困难。不过，随着疾病的进展，诊断会越来越明确。
B．糖尿病的诊断
表2列出了当前非妊娠成人糖尿病的诊断标准。此表共推荐了3种诊断糖尿病的方法，除非出现明确的高血糖症状，两次诊断试验(于不同的两天进行)结果都达到诊断标准，才可明确诊断为糖尿病。75g口服葡萄糖耐量试验(OGTT)诊断糖尿病的敏感性和特异性优于空腹血浆葡萄糖(FPG)检测，但操作起来比较麻烦。由于FPG检测操作简单、患者易于接受及成本较低，已经成为诊断糖尿病的首选检测方法。虽然FPG检测敏感性不如OGTT，不过，大部分FPG检测不满足而OGTT满足糖尿病诊断标准的患者，A1C水平在7．0％以下。
虽然OGTT不被推荐常规应用于临床，但是，OGTT检测可用于对那些高度怀疑糖尿病的FPG正常者或IFG患者进行进一步评价(见I.C)。
以前，由于缺乏全球性的标准化检测方法以及诊断标准的不明确，A1C不被推荐用于诊断糖尿病。但是，随着A1C检测方法全球标准化趋势的增强，以及支持A1C用于预测糖尿病的观察性研究证据的逐渐增多，2008年，美国糖尿病协会(ADA)、欧洲糖尿病研究协会(EASD)与国际糖尿病联盟(IDF)成立了一个联合委员会，该委员会将有可能推荐A1C作为诊断糖尿病的首选检测指标，本指南发布时，关于诊断糖尿病的A1C切点问题，正在讨论当中，最新进展将发布在((Diabetes Care))及diabetes．org。
表2．糖尿病诊断标准
1.
FPG≥126mg／dl(7.0mmol／L)。空腹是指至少8小时无热量摄入。*
或
2.
出现高血糖症状，且随机血糖≥200mg/dl(11.1mmol/L)。随机是指一天当中的任何时间，高血糖的典型症状是指多尿、多饮及不明原因的体重减轻。
或
3.
OGTT2小时血糖≥200mg/dl(11.1mmol/L)。该检测应当按照世界卫生组织的标准，需饮用75g无水葡萄精的水溶液。*
*如果无高血糖症状，两次诊断试验(于不同的两天进行)结果都达到诊断标准才可明确诊断为糖尿病。
C．糖尿病前期的诊断
不足以诊断为糖尿病的高血糖被诊断为空腹血糖受损(IFG)或葡萄糖耐量减低(IGT)，二者的诊断标准如下：
●IFG=FPG： 100mg／dl(5.6mmol/L)～125mg／dl(6.9mmol/L)
●IGT=2hPG：140mg／dl(7.8mmol/L)～199mg／dl(11.0mmol/L)
IFG和IGT已经被正式称为“糖尿病前期” 。二者都是将来患糖尿病和心血管疾病(CVD)的危险因子。
Ⅱ．无症状人群糖尿病前期及糖尿病筛查
建议
●超重，肥胖(BMI≥25kg/m2)或有一个或一个以上糖尿病危险因子(表3)而无糖尿病症状的人群，以及没有这些危险因素年龄超过45岁的人群，应当筛查糖尿病前期及糖尿病。(B)
●如果筛查结果正常，至少每3年进行定期复查。(E)
●单用FPG或2hOGTT检测，或者两者同时应用均可。(B)
●对于IFG人群，OGTT能更好地确定其患糖尿病的风险。(E)
●对于糖尿病前期患者，筛查、治疗(如果有必要的话)CVD危险因子。(B)
很多疾病的筛查和诊断手段存在很大区别，而对于糖尿病来说，两者却是一样的。2型糖尿病存在一个很长的无症状期，而且存在重要的临床风险因素。糖尿病得到诊断的途径很多，从看似低危个体因偶尔进行检查而被诊断，到风险较高的个体因高度怀疑而接受筛查得到诊断，再到有症状的患者。在这里讨论的筛查手段主要针对那些没有症状的个体。用于诊断筛查糖尿病的方法也同样适用于筛查糖尿病前期患者。
A．成年糖尿病前期及2型糖尿病的筛查
表3． 无症状成年糖尿病前期及糖尿病筛查标准
1.
所有超重(BMI≥25kg/m2 *)或有其他糖尿病危险因子的成人应当筛查糖尿病前期及糖尿病，这些危险因子包括：
●运动不积极
●一级亲属患有糖尿病
●属于糖尿病高危族群(例如：非洲裔美国人、拉丁美洲人、土著美国人、亚裔美国人、太平洋岛民)
●分娩体重>9磅婴儿或患有G D M
●高血压(≥140/90mmHg或接受降压治疗)
●HDL-C<35mg/dl(0.90mmol/L)和/或甘油三酯>250mg/dl(2.82mmol/L)
●患有多囊卵巢综合征(PCOS)
●先前检出IGT或IFG
●伴有其他与胰岛素抵抗相关的临床状况(例如：重度肥胖、黑棘皮病)
●有CVD病史
2.
无上述危险因子，筛杏应当从45岁开始。
3.
如果筛选结果正常，应当每3年复查一次，根据筛查结果和当时的危险状况分析决定下一步是否应当提高筛查频率。
*一些种群这一数值可能偏低
2型糖尿病常常是直到出现并发症才得以确诊，大约1/3的患者可能没有被发现。虽然还没有决定性证据(不大可能出现严格试验提供证据) 表明，针对无症状人群进行大规模的筛查以早期发现糖尿病前期和糖尿病的效果如何，但是，早期筛查还是有必要的。糖尿病前期和糖尿病都是常见病，发病率逐渐上升，给公共卫生系统带来了很大负担。2型糖尿病在确诊之前通常要经历长期的无症状阶段。目前有一些简单的用以确定糖尿病前期的检测手段。另外，高血糖持续时间长短是相关不良预后的强预测因子，目前有一些有效的干预措施以预防糖尿病前期进展为糖尿病(见Ⅳ)， 降低糖尿病并发症风险(见Ⅵ)。
表3所示是无症状的成年糖尿病推荐筛查标准。BMI≥25kg/m2及有一个或一个上糖尿病危险因子的成人都应当接受筛查。由于年龄是糖尿病的一个主要的危险因子，因此，没有其他危险因子的人群，只要年龄超过45岁，就应当接受筛查。
FPG检测和2hOGTT都可用于筛查。2hOGTT可确定IFG和IGT患者，因此更有助于发现糖尿病患病风险及CVD风险升高的糖尿病前期患者。应当指出的是，同一个人不需要同时作这两种试验。已经证实，2型糖尿病一级预防措施主要对IGT患者而非IFG患者(不同时患有IGT)有效。正如以上(I.B)强调的那样，FPG检测比2hOGTT更方便易行、费用更低、更容易为患者接受。而0GTT可能有助于更好地确定IFG患者进展为糖尿病的风险。
目前，尚不清楚两次检测间隔时间多久比较合适。每3年筛查1次理由是漏诊者可在随后失访前得到复查，而且即使被漏诊，3年内也很少可能发生任何明显的糖尿病并发症。
由于需要对筛查结果阳性者进行随访和讨论，筛查应当在卫生机构进行。不建议卫生机构以外的社区筛查，这是因为筛查结果阳性者失访率高，还有可能得不到有效治疗。相反，筛查结果阴性者也不能保证得到定期复查。此外，社区筛查比较盲目，可能不能区分高危者和低危者或已诊断者，错误地选择筛查目标。
B．儿童2型糖尿病的筛查
近10年，虽然青少年2型糖尿病总体发病率保持较低水平，但是，青少年(特别是少数族群) 2型糖尿病的发病率显著升高。这就支持在卫生机构对2型糖尿病患病风险身高的成人、儿童及青少年进行筛查的建议。表4总结(有修改)了ADA关于在儿童和青少年当中筛查2型糖尿病的专家共识。
表4．无症状儿童2型糖尿病筛查标准
指标：
●超重(BMI>相应年龄，性别第85百分位点，体重对比身高>第85百分位点或体重>120％理想身高)。
加下列任何两个危险因素：
●一级或二级亲属中有2型糖尿病家族史
●民族/种族(土著美国人、非洲裔美国人、拉丁民族，亚裔美国人、太平洋岛民)
●有胰岛素抵抗或合并胰岛素抵抗情况的体征(黑棘皮病、高血压、血脂异常或PCOS)
●母亲为糖尿病或GDM
起病年龄：l 0岁或青春期
频率：每3年复查
检测方法：首选FPG
C．1型糖尿病的筛查
1型糖尿病患者通常有糖尿病急性症状和急性高血糖，因为急性起病，大多数患者出现症状能很快诊断。来自1型糖尿病预防研究的证据提示检测胰岛自身抗体可确定那些具有患l型糖尿病危险的个体。这种检测方法适用于临床研究中(例如:可见http://www2.diabetcstrialnet.org)1型糖尿病高危人群的筛查，例如：先前发生过短暂的高血糖或亲属中有l型糖尿病患者。目前不推荐在临床对无症状且患l型糖尿病危险较低者当中，广泛使用与1型糖尿病有关的自身抗体检测，因为该检测只能发现普通人群中很少一部分具有患l型糖尿病危险的个体。筛查结果阳性者，应当被告知患糖尿病的风险。针对已经发现自身免疫证据的个体，一些正在进行的临床研究，希望能够找到各种预防1型糖尿病或使早期1型糖尿病逆转的方法。
III．GDM的筛查及诊断
建议
●孕期内宜作OGTT筛查糖尿病。(C)
●GDM妇女产后6～12周重复OGTT以筛查糖尿病，并在以后定期随诊，筛查是否发生糖尿病或糖尿病前期。(E)
表5．GDM筛查及诊断标准
首次产前检查即进行GDM风险评估
有GDM极高风险的妇女，妊娠后应当尽快筛查糖尿病。超高风险的标准如下：
●重度肥胖
●有GDM病史或高龄分娩史
●尿糖阳性
●患有PCOS
●明显的2型糖尿病家族史
妊娠期间的筛查/诊断应当采用标准的检测手段(表2)
所有非GDM低风险的妇女，包括上述在妊娠早期没有发现GDM者，都应当在妊娠24～28周筛查GDM。不需要筛查GDM的低风险状态，要包含所有以下特征：
●年龄<25岁
●妊娠前体重正常
●属于糖尿病患病率低的族群
●一级亲属无糖尿病患者
●无糖耐量异常史
●无产科异常病史
妊娠24～28周筛查GDM，可按照下述两种方法进行：
1．两步法：
A．先做50g葡萄糖负荷后1h血糖筛查试验。80％GDM血糖≥140mg/dl(7.8mmol/L)，90％GDM血糖≥l30mg/dl(7.2mmol/L)。
B．第一步检测血糖值超标者，选另外一天做l00g0GTT。
2．一步法(门诊首选确定GDM高危者的方法)：
所有妊娠24～28周的妇女都进行100g0GTT。
100g0GTT应当在早上进行(检测前夜间至少要空腹8小时)，确诊GDM，必须满足以下条件：
空腹≥95mg/dl(5.3mmol/L)
lh≥180mg/dl (10mmol/L)
2h≥155mg/dl (8.6mmol/L)
3h≥140mg/dl (7.8mmol/L)
GDM是指妊娠期间首发或首次发现任意程度的葡萄糖耐量减低。虽然大部分患者在分娩后血糖恢复正常，但是，不管妊娠后高血糖是否恢复正常，以及葡萄糖耐量减低发生在妊娠之前或妊娠期间，该定义都适用。大约7％(根据研究人群和检测手段的不同，比率分布在1％～14％之间)的妊娠妇女会患上GDM，结果造成每年新增超过200000名GDM患者。
由于GDM可危机母婴健康，因此必须进行筛查和诊断。筛查及诊断标准(表5)是基于2004年ADA关于GDM的声明制定的。
高血压与妊娠预后不良研究(The Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes study) 是一项大规模(纳入25000名妊娠妇女)跨国流行病学研究。该研究证明，妊娠24～28周随着母体血糖升高，可导致母体、胎儿及新生儿不良预后风险持续升高，甚至先前被认为对妊娠无影响的血糖范围也被证明是有害的。目前，GDM大部分并发症尚无统一的风险标准。因此，应当认真地重新考虑GDM的诊断标准。目前，一个代表产科病、糖尿病组织的多学科国际团队正试图达成以下两个方面的共识：(1)GDM诊断检测手段的国际标准；(2)合理的诊断切点。
有GDM病史的妇女此后患糖尿病的风险很高，因此，应当在产后6～12周采用非妊娠OGTT标准进行糖尿病筛查，并且应当随访筛查糖尿病或糖尿病前期(见II)。想要获悉国际糖尿病教育计划(NDEP)行动GDM患者2型糖尿病预防情况，请登录www.ndep.nih.Gov/diabetes/pubs/NeverTooEafly_Tipsheet.pdf.
Ⅳ．预防/延缓2型糖尿病发病
建议
●IGT(A)或IFG(E)患者应当参加一项有效的干预计划，使体重减轻5％～10％，增加运动量，每周至少进行150分钟中等强度的运动(例如：步行)。
●提供随访咨询服务对于取得成功是重要的。(B)
●为了节约预防糖尿病所需开支，咨询服务的费用应当由第三方承担。(E)
●除了提供生活方式咨询服务以外，糖尿病极高危者(同时患有IFG和IGT，且伴有其他危险因子，例如：AlC>6％、高血压、HDL-C偏低、甘油三酯偏高、一级亲属有糖尿病家族史)和60岁以下的肥胖者可采用二甲双胍预防糖尿病。(E)
●糖尿病前期患者每年应当检查是否进展为糖尿病。（E）
一些随机对照试验表明，糖尿病高危者(患有IFG、IGT或同时患有两者)采取干预措施可显著降低糖尿病发病率。这些干预措施包括强化生活方式矫正计划(非常有效，3年糖尿病发病率降低≥58％)及药物预防(二甲双胍、阿卡波糖、奥利司他及噻唑烷二酮类，不同程度地降低糖尿病发病率)。表6总结了主要的糖尿病预防试验。
有两项关于生活方式干预的研究，在随后3～14年的随访中，2型糖尿病的发病率持续下降。
基于各种临床试验结果，以及已知的糖尿病前期进展为糖尿病的风险，一个ADA共识发展专家组(ADA Consensus Development Panel)认定，糖尿病前期患者(IGT和/或IFG)达到的生活方式干预目标应当与糖尿病预防计划(DPP)采用的目标(减掉5％～10％的体重，每天进行30分钟中等强度的运动)相似。关于更复杂的药物预防糖尿病的问题，专家组认为，二甲双胍是唯一可考虑用于预防糖尿病的药物。至于其他药物，考虑到费用、副作用以及被一些研究证明的功效不持久等问题，专家组不推荐它们用于预防糖尿病。二甲双胍也仅被推荐用于糖尿病极高危个体(同时患有IGT和IFG年龄不超过60岁的肥胖者，且同时伴有至少一个别的糖尿病危险因子)。此外，专家组还强调了从DPP中得到的证据，即，与生活方式干预相比，二甲双胍在BMI≥35kg/m2且年龄不超过60岁的人群中预防糖尿病的效果最好。
表6．糖尿病预防试验中被证明有效地干预方法
研究
n
人群
平均年龄年
持续时间年
干预措施（每日剂量）
对照组发生率（%/年）
危险比
生活方式
Finnish DPS
522
IGT,
BMI≥25kg/m2
55
3.2
个人
饮食/运动
6
0.42（0.30~0.70)
DPP
2161
IGT,
BMI≥24kg/m2
FPG＞5.3mmol/L
51
3
个人
饮食/运动
10
0.42(0.34~0.52)
Da Qing
259
IGT(随机分组）
45
6
团体
饮食/运动
16
0.62（0.44~0.86）
Toranomon
study
458
IGT(男）
BMI≥24kg/m2
55
4
个人
饮食/运动
2
0.33（0.10~1.0）
Indian DPP
269
IGT
46
2.5
个人
饮食/运动
22
0.71(0.63~0.79
药物
DPP
2155
IGT
BMI＞24kg/m2
FPG＞5.3mmol/L
51
2.8
二甲双胍
(1700mg)
10
0.69(0.57~0.83)
Indian DPP
269
IGT
46
2.5
二甲双胍
(500mg)
22
0.74(0.65~0.81)
STOP NIDDM
1419
IGT
FPG＞5.6mmol/L
54
3.2
阿卡波糖
（300mg)
13
0.75(0.63~0.90)
XENDOS
3277
BMI＞30kg/m2
43
4
奥利司他
（360mg)
2
0.63(0.46~0.86)
DREAM
5269
IGT或IFG
55
3.0
罗格列酮
（8mg)
9
0.40(0.35~0.46)
Ⅴ.糖尿病医疗
A.首诊
首先，通过全面的医学评估，对患者进行分类，确定有无并发症，对已经确诊的糖尿病患者进行诊疗回顾，协助制定治疗计划并为随诊提供基础资料。此外，还需要进行相应的实验室检查以评估患者总体病情。全面的检查评估（表7）有助于医务工作者采取最佳医疗措施。
B.治疗
应当由以医师为主导的医疗团队(physiciancoordinated team)对糖尿病患者进行治疗。这样的团队至少应当包括但不限于医生、护理人员、营养师、药剂师及糖尿病心理健康专家。糖尿病患者的积极配合也是非常必要的。
另外，应当由患者及其家庭、医生及医疗团队中的其他成员协调制定一个个体化的治疗方案。采取各种策略和技术，尽可能解决糖尿病医疗工作中遇到的方方面面的问题。治疗方案的贯彻执行需要得到患者和护理人员的理解和配合，同时取决于治疗目标和方案是否合理。任何方案都应当把糖尿病自我管理教育(DSME)当成糖尿病医疗工作重要部分。实施治疗方案的过程中，还应当考虑到患者的年龄、学习或工作安排、运动及饮食习惯、社会关系、个性、文化因素、糖尿病并发症和其他与医疗相关的问题。
表7.糖尿病综合评估项目
病史
●发病年龄及起病特点（例如：DKA，实验室检查发现但没有症状）
●饮食习惯，运动习惯，营养状况，体重变化；儿童和青少年时期生长发育状况
●糖尿病教育史
●回顾既往治疗方法及效果（A1C）
●当前治疗，包括：药物、饮食、运动；自我血糖监测结果；患者对血糖检测数据的使用情况
●DKA频率、严重程度及诱因
●低血糖事件
◎未察觉的低血糖症
◎任何程度的低血糖症：频率及诱因
●糖尿病相关并发症病史
◎微血管疾病：视网膜病变，肾脏病变，神经病变（感觉神经病变，包括足部损伤；自主神经病变，包括性功能障碍和胃轻瘫）
◎大血管疾病：CHD，脑血管疾病，PAD
◎其他：社会心理问题，牙科疾病
体格检查
●身高，体重，BMI
●血压，包括直立位血压
●眼底检查*
●甲状腺触诊
●皮肤检查（黑棘皮症和胰岛素注射点）
●足部全面检查：
◎视诊
◎足背和腘窝动脉搏动触诊
◎有无膝腱和跟腱反射
◎检查本体感觉、振动觉和单尼龙丝触觉
实验室检查
●如果没有过去2～3个月A1C检查结果，应当检查A1C
如果没有过去1年下列检查结果，应当进行检查：
●空腹血脂，包括：总胆固醇，LDL-C，HDL-C，甘油三酯
●肝功能检查
●通过检测随机尿蛋白/尿肌酐比值评估尿白蛋白排泄率
●血肌酐和计算GFR
●1型糖尿病患者、血脂紊乱者或年龄超过50岁的女性检测促甲状腺激素
推荐
●每年一次散瞳眼睛检查
●育龄妇女生育计划
●由注册营养师进行医学营养治疗（MNT）
●糖尿病自我管理教育
●牙科检查
●如果有必要的话求助心理健康专家
C.血糖控制
1.血糖控制水平评估
评估血糖控制水平的主要方法有两种，分别是患者自我血糖监测(SMBG)（或组织液葡萄糖自我监测）和A1C检测。
a.血糖监测
建议
●正接受每天多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗的患者， SMBG应当每天3次或以上。(A)
●每天注射胰岛素次数较少、不采用胰岛素治疗、或单独采用MNT或运动治疗的患者，SMBG有助于指导治疗。(E)
●为了使餐后血糖达标，应当进行餐后SMBG。(E)
●患者首次SBMG，应当指导患者进行操作，培养患者根据监测结果调整治疗方案的能力，并定期进行随访指导。(E)
●持续血糖监测(CGM)结合强化胰岛素疗法有助于降低特定年龄段成年（≥25岁）1型糖尿病患者的A1C水平。(A)
●虽然关于降低儿童、青少年及年轻成人糖尿病患者A1C水平的研究资料还比较少，但是持续血糖监测（CGM）可能有助于降低这些人群的A1C水平。成功与否取决于能否长期坚持CGM。(C)
●为了控制未察觉的低血糖症和/或频繁发生的低血糖事件，CGM是SMBG的补充手段。 (E)
ADA的共识和立场声明对SMBG进行了全面回顾。关于胰岛素治疗的主要临床试验都把SMBG当成了多因素干预方案的一部分，这些试验证明了强化血糖控制对于控制糖尿病并发症的益处，从而提示SMBG为治疗起效贡献了力量。SMBG可帮助患者评估治疗效果及血糖是否达标，还有助于预防低血糖、调整用药（特别是餐前胰岛素用量）、医学营养治疗（MNT）及运动治疗方案。
SMBG的频率和时间安排应当根据特定的医疗目的决定。采用胰岛素治疗的患者，为了监测和预防无症状性低血糖及高血糖，SMBG显得尤为重要。大部分采用胰岛素治疗的1型糖尿病患者和妊娠糖尿病患者，推荐每天3次或以上SMBG，为了在不发生低血糖的情况下使A1C安全达标，可能需要更频繁地进行SMBG。不采用胰岛素治疗的2型糖尿病患者，尚不清楚SMBG的最佳频率和时间安排。一项关于SMBG的荟萃分析表明，不采用胰岛素治疗的2型糖尿病患者， A1C下降≥0.4%与特定SMBG方案有关。不过，其中的许多研究对患者进行了饮食和运动指导，一些患者接受了药物介入，这就很难评价SMBG本身对改善血糖控制的贡献有多大。最近，一些试验正在对不采用胰岛素治疗的患者常规进行SMBG的临床价值及成本收益比进行研究。
由于SMBG的精确性取决于监测手段和监测者本人，因此，开始监测时及此后应当定期对患者的监测技术进行评估。另外，要想充分利用SMBG结果，需要对结果进行恰当分析。为了使血糖达标，应当教会患者如何根据SMBG结果调整饮食、运动及用药方案，并对这些技能进行定期评估。
CGM可用于监测组织液葡萄糖值（与血浆葡萄糖值有良好对应关系），但需要进行校正，要紧急做出治疗决定时，仍然推荐使用SMBG。CGM装置配有低血糖和高血糖报警器。一些小型研究纳入了经挑选出的1型糖尿病患者，研究结果提示，CGM缩短了发现低血糖和高血糖的时间，可适度改善血糖控制水平。一项针对322名1型糖尿病患者的为期26周的随机试验表明，25岁以上的患者采用强化胰岛素治疗结合CGM，A1C水平低于普通强化治疗组（强化胰岛素治疗结合SMBG）0.5个百分点（从7.6%到7.1%）。但是，儿童、青少年及年龄在24岁以下的成人采用CGM并不能使A1C显著降低，并且各组间低血糖的发生状况也无显著差异。重要的是，该研究当中，各年龄组A1C下降幅度的最好预测因子是CGM的频率，而年龄较小的组CGM的频率较低。虽然CGM是一种发展中的技术，但是不断出现的研究资料提示，那些经过精心挑选的并且希望长期进行CGM的患者，可获益于这项技术。CGM可能特别适用于那些容易发生无症状性低血糖和/或频繁发生低血糖事件的患者，相关研究正在进行中。
b.A1C
建议
●治疗达标的患者（及血糖控制稳定的患者）每年至少要检测两次A1C。(E)
●改变治疗方法的患者或治疗不达标的患者每季度应当检测一次A1C。(E)
●有必要的话，即时检测A1C，以及时调整治疗方案。(E)
A1C可反应过去数月的血糖水平，对糖尿病并发症有较强的预测作用，所有糖尿病患者都应当常规检测A1C。大约需要每3个月检测1次，以确定患者血糖是否达标。A1C检测频率取决于患者临床状况、治疗方法及医生的判断。一些血糖控制较好的患者每年只需检测两次A1C，而血糖控制不稳定或需要严格治疗的患者（如：妊娠期间的1型糖尿病患者）需要频繁检测A1C（每3个月多于1次）。可根据A1C即时检测结果，强化治疗，改善血糖控制水平。
表8.A1C与平均血糖值对应关系
A1C(%)
平均血浆葡萄糖
mmol/L
mg/dl
6
7.0
126
7
8.6
154
8
10.2
183
9
11.8
212
10
13.4
240
11
14.9
269
12
16.5
298
本表是基于ADAG试验数据总结而出，试验纳入了507名1型、2型糖尿病患者及非糖尿病受试者，每个A1C值与3个月内大约2700次血糖监测结果对应。A1C值与平均血糖值具有强相关性（r=0.92）。http://professional.diabetes.org/eAG提供了一个如何把A1C值转换为eAG（mg/dl或mmol/L）的计算器。
A1C检测也有一定局限性。必须考虑到影响红细胞更新（溶血、失血）和血红蛋白含量的情况，特别是A1C检测结果不能反映患者真实血糖水平的情况。另外，A1C不能反映血糖即时变化，不能确定是否发生过低血糖。血糖易于波动的患者（特别是1型糖尿病患者或胰岛素严重缺乏的2型糖尿病患者），SMBG与A1C检测相结合是反映血糖控制水平的最好方法。A1C检测还可用来检验血糖仪（或患者报告的SMBG结果）的准确性及SMBG时间表是否合理。
国际性的A1C换算平均血糖值（ADAG）试验共纳入了507名（83%为高加索人）1型、2型糖尿病患者及非糖尿病受试者，采用频繁SMBG与CGM相结合的方法，记录 A1C值和平均血浆葡萄糖值，并计算出它们之间的对应关系，表8是关于这种对应关系的总结。ADA和美国药师协会（American Association of Clinical Chemists）表示，两者之间的强相关性（r=0.92）足够根据A1C检测结果报告“估计平均血糖值(eAG)”。在以前版本的糖尿病诊疗指南中，此表描述的对应关系是根据糖尿病控制与并发症试验(DCCT)中主要是高加索人1型糖尿病患者得到的，具体来说，是根据相对比较稀疏的数据记录（每个A1C值对应于每天监测血糖7次）得出的。应当注意的是，当前本表是基于ADAG试验得到的，每个A1C值都对应于近2700次血糖监测结果。
ADAG研究表明，A1C值和平均血糖值的对应关系无显著的种族和民族差异，虽然这种对应关系在非洲人/非洲裔美国人和高加索人之间有一定差异，这可能是因为研究纳入了较多的非洲人 /非洲裔美国人。最近一项针对48名儿童1型糖尿病患者的研究，对比了A1C和CGM资料以后发现，A1C值与平均血糖值有高度相关性（r=0.7）,虽然这一数值显著低于ADAG研究的发现（r=0.92）。儿童或非洲裔美国人糖尿病患者A1C值与平均血糖值的对应关系是否与其他人群存在差异，还是一个需要进一步研究的领域。目前的研究发现还没有导致出现关于这两个群体的新的A1C检测推荐标准，或对特定A1C水平的临床意义有新的解读。
如果患者根据A1C得到的eAG与检测到的血糖水平不一致，应当考虑以下可能性：血红蛋白病（hemoglobinopathy），红细胞更新异常或检测方法不当。还有其他反映长期血糖水平的指标，如：果糖胺，但是这些指标与平均血糖水平的关系及临床意义不如A1C明确。
2.成人血糖控制目标
●把A1C降到7%以下或者大约7%，可减少1型和2型糖尿病微血管和神经并发症。因此，为了预防微血管疾病，非妊娠成人的A1C控制目标通常限定为＜7%。(A)
●研究表明，与常规血糖控制相比，强化血糖控制并不能显著降低1型和2型糖尿病患者CVD发病率。DCCT和UKPDS的长期随访研究表明，诊断为糖尿病以后不久即把A1C控制在7%以下或大约7%，可降低患大血管疾病的风险。在新的研究证据出现以前，预防大血管疾病推荐的A1C控制目标为＜7%。(B)
●DCCT和UKPDS等临床试验的亚群分析，以及ADVANCE试验提示，A1C越接近正常值，微血管疾病发病率越低，虽然下降的幅度并不大。因此，在低血糖症或其他治疗副作用发生率无明显升高的情况下，一些患者可把A1C控制在比＜7%更低的水平。这些患者可能包括那些糖尿病病程较短的患者、预期寿命较长的患者以及没有明显CVD的患者。(B)
●相反，有严重低血糖病史、预期寿命较短、有严重微血管或大血管并发症、共病较多以及患糖尿病时间较长（通过糖尿病自我管理教育、合理的血糖监测及包括胰岛素在内的多种降糖药物治疗，无法使A1C达标）的患者，A1C控制目标可比＜7%的标准适度放宽。(C)
控制高血糖是治疗糖尿病的基础。DCCT是一项前瞻性随机对照研究，针对新近被诊断为1型糖尿病的患者，该研究明确表明，强化血糖控制组神经并发症及微血管疾病（视网膜病变和肾脏病变）发病率显著低于常规血糖控制组。糖尿病干预与并发症流行病学(EDIC)研究是DCCT的后续随访研究，该研究表明，即使是强化血糖控制组血糖水平已经与常规血糖控制组相同，先前强化血糖控制的益处依然存在。
（日本）熊本研究和UKPDS表明，强化治疗可使微血管和神经并发症发病率显著降低。与DCCT-EDIC研究一样，UDPDS长期随访研究证明，早期强化血糖控制具有“延续效应（legacyeffect）”，即使是强化血糖控制结束之后，强化血糖控制组微血管并发症长期风险也低于常规血糖控制组。
上述3项随机、前瞻性临床试验都表明，把平均A1C值降低到≥7%（比正常上线高出≥1%）仍可降低长期微血管并发症发病率；但是，强化血糖控制却提高了严重低血糖症的发病风险（这种现象在DCCT中最为明显），并且可导致体重增加。
关于DCCT和UKPDS的流行病学分析证明，A1C值和微血管并发症发病率之间存在一种曲线关系，并且提示，对整个糖尿病患者群体来讲，把患者很差的血糖水平控制为良好，可最大限度地减少各种并发症的发生。这些分析还提示，把A1C从7%进一步降低到6%可使微血管并发症风险率进一步下降，虽然绝对风险率下降幅度很小。考虑到患者低血糖发生风险的升高，以及使血糖最大限度接近正常值所需付出的巨大努力，或许高估了强化降糖可能带来的微血管益处。但是，一些经过挑选的患者，特别是那些共病较少和预期寿命较长的患者，在尽可能避免明显低血糖症发生的情况下，可尽量使血糖水平接近正常。
许多流行病学研究和荟萃分析明确表明，A1C值与CVD发病率有直接相关性，不过，强化血糖控制降低CVD发病率的潜能还不是十分明确。在DCCT中，强化血糖控制可降低CVD发病风险（风险率降低41%，95% CI：10%～68%），不过，该研究CVD例数较少。为期9年的DCCT队列随访研究表明，与常规血糖控制组相比，强化组CVD减少42%（P=0.02），非致死性心肌梗死(MI)、卒中和CVD导致的死亡事件减少57%。
在关于2型糖尿病患者的UKPDS中，强化血糖控制组心血管并发症（包括致死性或非致死性MI及猝死）减少了16%（不具有统计学意义，P=0.052），不过，研究没有提示强化降糖有益于其他CVD（例如：卒中）预后。该研究的一项流行病学分析发现，A1C持续下降可使CVD发病率持续降低，例如：A1C平均每降低1个百分点（例如：从8%降到7%），CVD发病率降低18%（具有统计学意义），这与基线A1C水平无关。最近一项关于UKPDS的10年随访研究报告表明，与常规血糖控制组相比，强化血糖控制组MI（初始使用磺脲类药物或胰岛素治疗的患者MI风险下降15%，初始使用二甲双胍治疗的患者MI风险下降33%，均有统计学意义）和全因死亡率（磺脲类或胰岛素治疗组下降13%，二甲双胍治疗组下降27%，均有统计学意义）显著降低。
由于强化血糖控制是否可以降低2型糖尿病患者CVD风险依然不太明确，在过去的10年当中，几项历时较长的大型试验被发起，旨在对比强化血糖控制与常规血糖控制对已确诊2型糖尿病且伴有CVD相对高风险者心血管预后的影响。
控制糖尿病心血管风险行动(ACCORD)研究共纳入了10251名有CVD病史（40～79岁）或明显CVD风险（55～79岁）的糖尿病患者，随机分为强化血糖控制组（A1C目标值为＜6.0%）或常规血糖控制组（A1C目标值为7.0%～7.9%），两组患者都采用多种降糖药物治疗。该研究的受试者平均年龄为62岁，平均病程为10年，35%的患者基线时已经采用了胰岛素治疗。基线时平均A1C为8.1%，经12个月治疗后，强化组和常规组A1C平均值分别为6.4%和7.5%。两组患者其他心血管风险因子都得到积极治疗。强化血糖控制组在多种口服降糖药基础上，还较多地使用了胰岛素，与常规血糖控制组相比，体重显著增加，严重低血糖事件发生率也显著升高。
2008年2月，由于强化血糖控制组死亡率被发现高于常规血糖控制组（1.41%/年 vs. 1.14%/年； HR 1.22 [95% CI：1.01～1.46]），类似地，强化组心血管疾病导致的死亡率也高于常规组，根据该研究的安全监督机构的建议，研究者终止了强化降糖研究。该项研究终止时，由于强化血糖控制组非致死性MI发病率下降，因此，主要终点事件（MI，卒中，心血管疾病导致的死亡）发生率较低，不过这一结果不具有统计学意义(HR 0.90[95% CI：0.78～1.04]；P=0.16)。
据报道，一些探索性分析（评价包括体重增加、药物因素及低血糖症等变量）不能确定强化组死亡率升高的原因。预分类亚组分析（prespecified subset analyses）表明，先前未发生过心血管事件及那些基线A1C＜8%的受试者主要CVD发病率显著降低。
ADVANCE研究纳入了11140名受试者，随机分为强化血糖控制组（主要使用格列齐特治疗，必要时加用其他药物，以使血糖控制在≤6.5%的目标）和常规血糖控制组（可使用除了格列齐特外任何药物，降糖目标依据“当地指南”）。与ACCORD研究相比，该研究受试者年龄稍微偏大，CVD风险相似，糖尿病平均病程少2年，基线A1C较低（平均7.2%）且几乎没有使用过胰岛素。强化组和常规组达到的平均A1C水平分别为6.3%和7.0%，试验进行数年，两组间A1C水平最大差异才显现出来。与ACCORD或退伍军人糖尿病试验(VADT)相比，该研究较少使用其他有助于降低CVD风险的药物（阿司匹林、他汀类药物、ACEIs）。
ADVANCE的主要终点事件包括微血管事件（肾脏病变和视网膜病变）和主要的心血管事件（MI，卒中和心血管疾病导致的死亡）。强化血糖控制可减少主要终点事件 (HR 0.90 [95% CI：0.82～0.98]；P=0.01)和大量蛋白尿的发生，前者主要原因是微血管并发症发病率(0.86 [0.77～0.97]，P=0.01)显著降低，而大血管并发症发病率并无显著下降(0.94 [0.84～1.06]； P=0.32)。最终，强化组和常规组总死亡率或心血管疾病导致的死亡无差异。
VADT共纳入了1791名控制不良（采用胰岛素或最大剂量口服药物治疗，基线平均A1C为9.4%）的2型糖尿病患者，随机分为强化血糖控制组(目标A1C＜6.0%)或常规治疗组，两组间预期的A1C目标值差异至少为1.5%。研究的第1年，强化组和常规组平均达到的A1C水平分别为6.9%和8.4%。两组患者其他CVD风险因子都得到积极治疗。
VADT的主要终点是各种CVD相关性事件（MI，卒中，心血管疾病导致的死亡，血管重建术，因心衰导致住院及因局部缺血导致的截肢）。在平均6年的随访期间，强化组累积主要终点事件并无明显减少(HR 0.87 [95% CI： 0.73～1.04]； P=0.12)。强化组CVD导致的死亡多于常规组(40 vs. 33；猝死 11 vs. 4)，不过不具有统计学意义。析因亚组分析（post hoc subgroup analyses）提示，强化血糖控制，可使基线糖尿病病史在12年以下的患者获得心血管益处，而基线病史较长的患者获益较少甚至受到不良影响。其他探索性分析提示，过去90天内发生严重低血糖是主要终点事件和CVD相关性死亡的强预测因子。
在ACCORD研究中，强化血糖控制组患者死亡率高于常规血糖控制组的原因很难阐明。该试验设计中，强化治疗可能与许多严重后果（例如：严重低血糖症发病率较高）相关，与常规组相比，强化组更多的使用了胰岛素、噻唑烷二酮类药物（TZDs）及其他药物，或者多种药物联合应用的方法。这些因素可能与强化组较高的死亡率显著相关，但可能不是根本原因。严重低血糖导致CVD高风险受试者心血管相关性死亡率升高的生物学机制是模糊的。其他可能引起死亡率升高的机制包括体重增加、不可预测的药物副作用或药物相互作用或研究总体干预“强度”过大（多种口服降糖药联用大剂量胰岛素，或为使A1C及SMBG结果达到极低目标频繁调整治疗方法，或基线时糖尿病晚期且伴有多种共病的患者采用强化治疗使A1C降低2%）。
由于ADVANCE强化组死亡率没有升高，因此，这个问题值得深思。与ACCORD研究相比，基线时，ADVANCE受试者糖尿病病程较短（平均比前者少2～3年），A1C水平较低，较少使用胰岛素。ADVANCE试验中，A1C降低的速度较慢，幅度较小，且强化组患者体重增加不显著。此外，虽然ADVANCE、ACCORD及VADT等3项试验严重低血糖的定义稍有不同，不过，只有不到3%的ADVANCE强化组受试者发生了低血糖，而ACCORD和VADT强化组受试者发生低血糖的几率分别为16%和21%。
在ACCORD研究中，死亡率的升高与强化血糖控制总体治疗措施有关，而与治疗所达到的A1C水平本身无关。ADVANCE研究强化组达到的平均A1C水平与ACCORD研究相似，但死亡率没有升高。因此，ACCORD研究关于死亡率的研究发现并不提示某些2型糖尿病患者（通过生活方式矫正结合或不结合药物治疗，易于达到或维持较低的A1C水平）死亡风险升高，需要“提高”A1C水平。
上述3项研究比较分析了高血糖-CVD风险观察曲线比较“平坦”时的A1C水平（强化组A1C平均值为6.4%～6.9%，常规组A1C平均值为7.0%～8.4%）。重要的是，研究结果没有提示，把血糖水平从很差（例如：A1C＞9%）降低到良好（例如：A1C＜7%）不能使心血管获益。
上述3项试验的受试者都已确诊糖尿病（平均病程8～11年）且伴有明显CVD或多种CVD风险因子（提示动脉硬化症的存在）。3项研究的亚组分析提示，强化血糖控制可使糖尿病病程较短、基线A1C较低和/或患有明显CVD疾病的患者获得明显益处。DCCT-EDIC研究和UKPDS队列长期随访研究都提示，刚诊断糖尿病不久且CVD风险较低的患者，即进行强化血糖控制，可带来长期的心血管益处。与微血管并发症一样，在大血管疾病发生之前即进行血糖控制，更能使患者获益，等到疾病已经发生时，再行控制血糖，则效果微乎其微或没有效果。
强化血糖控制被明确证明可以降低1型和2型糖尿病患者微血管和神经并发症。ADVANCE试验表明，与常规血糖控制（7.0%）相比，强化血糖控制（6.3%）可显著降低蛋白尿发生风险或防止已经出现的蛋白尿加重。在ACCORD、ADVANCE和VADT中，强化血糖控制组心血管事件没有显著降低，但是，临床医生不应当因此放弃A1C＜7.0%的目标，并且置疑把血糖控制在良好范围对于预防严重微血管并发症的价值。
强化血糖控制有助于预防心血管事件的证据主要来自1型和2型糖尿病早期治疗长期随访研究，以及ACCORD、ADVANCE和VADT亚组分析。ACCORD关于死亡率的研究提示，过于严格控制血糖可能对某些患者不利，例如：糖尿病病程较长的患者，有严重低血糖病史的患者，晚期动脉粥样硬化症患者，以及高龄/身体虚弱的患者。医务工作者应当警惕伴有严重疾病的患者发生严重低血糖，对于那些血糖难以达标和难以安全达标的患者，不应当执意把A1C控制在接近正常水平。
表 9所示是关于非妊娠成年糖尿病患者的血糖控制目标。这些推荐标准是根据A1C标准制定的，与A1C＜7%的目标一致。餐前与餐后SMBG结果达标，孰轻孰重是一个复杂的问题。一些流行病学研究表明，葡萄糖负荷后(2hOGTT)血糖值升高与心血管风险升高有关，不管FPG如何。一些糖尿病患者发生血管病理改变的代表性指标，如内皮功能异常，与餐后血糖高血糖有关。餐后高血糖与餐前高血糖一样，可导致A1C水平升高，不过，A1C水平越接近7%，相对来说，前者对 A1C水平升高所起的作用越大。但是，一些研究明确表明，A1C是糖尿病相关并发症的主要预测指标，具有里程碑意义的高血糖控制试验，如：DCCT和UKPDS，几乎全部依赖餐前SMBG结果。此外，一项公布于2008年6月ADA第68届科学年会上的随机对照试验发现，与以餐前血糖达标为目标的胰岛素疗法相比，以餐后血糖达标为目标的胰岛素疗法不能使患者获得更多心血管益处。如果患者餐前血糖值在正常范围，但A1C高于目标值，应当检测餐后血糖，餐后血糖(PPG)的监测方法是从开始进餐算起，1～2小时进行检测，把PPG控制在＜180mg/dl有助于降低A1C。
如上所述，预期寿命较短或伴有严重心血管疾病的成人，血糖控制目标可适当放宽。儿童糖尿病患者血糖控制目标如VII.A.1.a所示。患者若易于发生严重低血糖或频繁发生低血糖，必须调整治疗方案（包括适当放宽血糖控制目标）。
关于GDM血糖控制目标，第5届国际妊娠糖尿病研讨会推荐的毛细血管血糖目标值如下：
●餐前：≤95mg/dl(5.3 mmol/L)或者
◎餐后1小时：≤140mg/dl(7.8mmol/L)或
◎餐后2小时：≤120mg/dl(6.7mmol/L)
对于已经患有1型或2型糖尿病的女性，在保证不提高低血糖发生率的前提下，妊娠期间的最佳血糖控制共识推荐目标如下：
●餐前、睡前及夜间血糖目标值：60～99mg/dl
●餐后血糖峰值：100～129mg/dl
●A1C＜6.0%
3.治疗方法
a. 1型糖尿病治疗方法
DCCT明确表明，强化胰岛素疗法（每天注射胰岛素3次或以上，或持续皮下胰岛素输注[CSII，或胰岛素泵]）是改善血糖控制水平和糖尿病预后的关键。该研究进行期间，胰岛素疗法主要采用短效和中效胰岛素；虽然微血管预后得以改善，但是强化胰岛素疗法也使严重低血糖症的发病率显著升高（平均每100患者年发生62次低血糖事件）。DCCT以后，出现了许多速效和长效胰岛素类似物。这些胰岛素类似物在药动学和药效学上更符合生理胰岛素的分泌和作用模式，不易导致低血糖症，更适合1型糖尿病患者。
1型糖尿病患者推荐的胰岛素治疗原则如下：1）每天多次胰岛素注射（每天注射3～4次基础和餐时胰岛素）或CSII；2）使餐时胰岛素用量与碳水化合物摄入量、餐前血糖值及预期运动量相匹配；3）大部分患者（特别是受低血糖困扰的患者）应当使用胰岛素类似物。目前，关于胰岛素疗法的一些精辟的回顾性分析可用于指导如何启用及后续如何调整胰岛素疗法，以达到期望的血糖控制目标。
b. 2型糖尿病治疗方法
关于如何控制2型糖尿病高血糖，ADA和EASD曾经发布了一项共识声明，并于近期公布了修订版。这项声明提出的治疗高血糖的重点是：刚确诊2型糖尿病即采用二甲双胍结合生活方式干预的治疗方法（MNT和运动治疗），及时加用其他药物（包括早期使用胰岛素治疗），使血糖水平达到并维持在推荐标准（即，一般情况下＜7%）。总的目标是使血糖达到并维持在目标水平，若血糖不能达标，需改变治疗方法。
治疗策略的制定应当考虑每种降糖药物的特点、它们的叠加作用及费用问题。与使用哪些药物及它们的具体用药次序安排相比，使血糖安全达标更为重要。共识声明中没有推荐某些药物，是因为这些药物降糖效果不明显、临床研究资料缺乏和/或价格较昂贵，不过，为了使血糖达标，一些患者仍可选用这些药物。伴有体重下降或严重高血糖症状或体征的患者，建议糖尿病确诊之初即开始使用胰岛素治疗。关于当前批准使用的糖尿病治疗药物，请参见http://ndep.nih.gov/diabetes/pubs/Drug_tables_supplement.pdf。
D. MNT(医学营养治疗)
一般建议
●糖尿病前期或糖尿病患者应当接受个体化的MNT，最好由熟悉糖尿病MNT的注册营养师指导。(B)
●MNT费用应当由医疗保险或其他第三方支付者来承担。(E)
能量平衡、超重及肥胖
●肥胖或超重且伴有胰岛素抵抗的个体，适度减肥可减轻胰岛素抵抗。因此，推荐所有超重或肥胖的糖尿病患者或有患糖尿病风险者适度减轻体重。(A)
●低碳水化合物饮食或低脂饮食均可短期内（1年内）使体重减轻。(A)
●采用低碳水化合物饮食的患者，应当监测血脂状况、肾功能及蛋白质摄入量（伴有肾脏疾病的患者）、调整降糖药疗法。(E)
●运动与生活方式矫正是减肥计划的重要组成部分，最有助于维持减肥效果。(B)
糖尿病一级预防
●推荐2型糖尿病高风险者适度减肥（体重的7%）、有规律运动（150分钟/周）、减少热量摄入及饮食中脂肪的含量。(A)
●鼓励2型糖尿病高风险者饮食计划遵照美国农业部推荐的关于膳食纤维（14g纤维素/1000kcal）和全谷饮食的推荐标准（谷物的一半为全谷）。(B)
饮食中脂肪的摄入量
●饱和脂肪摄入量应占饮食总热量的＜7%。(A)
●应当尽量限制反式脂肪的摄入。(B)
碳水化合物的摄入量
●控制碳水化合物的摄入量，通过碳水化合物计算、换算或凭经验估算，仍然是控制血糖水平的关键策略。(A)
●与只考虑碳水化合物总摄入量相比，采用血糖生成指数（glycemic index）和生糖负荷（glycemic load）更有助于控制高血糖。(B)
其他建议
●按照美国食品与药品监督管理局(FDA)规定的标准摄入糖醇和无营养甜味剂是安全的。(A)
●有饮酒习惯的成年糖尿病患者，每天饮酒应当适度（酒精摄入量限制在成年女性每天1份或以下，成年男性每天2份或以下）。(E)
●由于缺乏抗氧化剂用于治疗糖尿病的研究证据以及对长期用药安全性存在顾虑，不推荐常规补充抗氧化剂，例如：维生素E、维生素C及胡萝卜素。(A)
●糖尿病或肥胖患者是否可得益于补充铬元素尚未得出最终结论，因此，不推荐这些患者补铬。(E)
MNT是糖尿病预防、治疗和DSME必不可少的一部分。ADA认为营养良好是维持健康生活方式的基础。2007年ADA发布了“糖尿病营养推荐与干预”立场声明，并于2008年进行了修订。MNT能否达到预期目标，需要糖尿病或糖尿病前期患者积极参与，并与一个医疗团队的通力合作。考虑到营养问题的复杂性，推荐一名知识渊博、技术娴熟的注册营养师参与到MNT团队中来。
MNT临床试验/疗效研究报道,MNT3～6个月A1C下降0.25%～2.9%，病程较短的2型糖尿病患者A1C下降更为明显。许多研究表明，MNT第12个月，A1C仍在改善，如果有注册营养师提供随访指导（每月1次到每年3次不等）。荟萃分析表明，MNT可使生活不规律的非糖尿病患者LDL-C下降15～25 mg/dl或16%。此外，临床试验还表明生活方式矫正有助于治疗高血压。
由于肥胖是导致胰岛素抵抗的一个重要原因，因此，减轻体重对于肥胖的糖尿病前期或糖尿病患者来说非常重要。一些短期研究表明，2型糖尿病患者适度减肥（减掉体重的5%）可减轻胰岛素抵抗，改善血糖和血脂水平，降低血糖。一项长期研究（52周）却表明，2型糖尿病患者减轻体重不一定能降低A1C水平，这主要是受到了减肥药物的干扰。一项关于80多项减肥研究（历时均≥1年）的系统回顾表明，通过饮食、饮食加运动或代餐（meal replacement）疗法，可使体重适度减轻并长期维持减肥效果(第12个月体重减轻4.8%～8%)。DPP研究采用了多种强化生活方式干预措施，包括减少脂肪和热量摄入，6个月后，受试者体重平均减轻7%，3年后减肥效果维持在5%，并且使2型糖尿病发病率下降58%。糖尿病健康行动（Look AHEAD）是一项大型临床试验，旨在探讨2型糖尿病患者长期减肥治疗是否可以改善血糖水平和预防心血管事件。强化生活方式干预1年以后，患者体重平均减轻8.6%，A1C显著下降，一些CVD风险因子也被削弱。等到该试验结束时，我们对长期减肥治疗与糖尿病相关重要临床预后的关系，将会有一个更深入的认识。
饮食治疗中大量营养素如何分配最佳还不确定。传统上认为低脂饮食有助于减轻体重，不过，一些随机对照试验发现，低碳水化合物饮食（＜130g/天）6个月的减肥效果优于低脂饮食；但是，1年以后，两者减肥效果一般，且无显著差异。另外一项关于肥胖女性的研究（随机采用4种饮食方案中的1种）表明，Atkins低碳水化合物饮食12个月减肥效果明显优于碳水化合物含量相对较高的饮食方案，且前者更有助于改善甘油三酯和HDL-C水平。有研究表明，2型糖尿病患者低碳水化合物饮食比低脂饮食更有助于降低A1C水平。最近一项荟萃分析表明，低碳水化合物饮食6个月，与低脂饮食相比，更有助于改善甘油三酯和HDL-C水平；不过，低碳水化合物饮食的患者LDL-C明显高于低脂饮食的患者。一项为期2年的饮食干预研究表明，中度肥胖的受试者采用地中海饮食或低碳水化合物饮食，代替低脂饮食，可安全有效地减轻体重。
130g/天可消化的碳水化合物，可为中枢神经系统提供足够能量，而无需蛋白质或脂肪转化而来的碳水化合物。虽然低碳水化合物饮食可以满足大脑能量需求，不过，长期极低碳水化合物饮食对机体代谢状况的影响还不清楚，此外，这类饮食模式把许多富含能量、纤维素、维生素及矿物质的食物排除在外，降低了食物的可口性。
许多研究试图找到一个适用于糖尿病患者的大量营养素最佳搭配方案，但是这种方案是不可能存在，这是因为碳水化合物、蛋白质和脂肪的最佳搭配是因人而异的。对于那些想参照健康成年人大量营养素搭配标准的患者来说，饮食参考摄入量(DRI)系统可能具有一定的参考价值。必须明确指出的是，不管大量营养素如何搭配，饮食总热量必须以维持健康体重为目标。此外，制定个体化的大量营养素搭配方案还取决于患者的代谢状况（例如：血脂状况、肾功能）和/或饮食偏好。以素食为主的患者（安排合理且营养充足）可坚持下去，不会对机体代谢状况产生不良影响。
糖尿病患者低脂饮食的主要目的是限制饱和脂肪、反式脂肪及胆固醇的摄入，以降低CVD风险。饱和脂肪和反式脂肪是血浆LDL-C的主要来源。目前尚缺乏关于特定脂肪对糖尿病患者影响的研究证据，因此，糖尿病患者脂肪摄入量推荐标准与CVD患者一致。
FDA批准上市的无营养甜味剂有5种，分别是：乙酰磺胺酸钾（安赛蜜）、天门冬酰苯丙氨酸甲酯（阿斯巴甜）、纽甜、糖精和三氯蔗糖，上市之前都经过了严格审查，被证明对公众（包括糖尿病患者和妊娠女性）健康没有损害。FDA批准上市的低热量甜味剂包括糖醇（多羟基化合物），例如：赤藻糖醇、异麦芽酮糖醇、乳糖醇、麦芽糖醇、甘露醇、山梨糖醇、木糖醇、塔格糖（tagatose）及氢化淀粉水解物。使用糖醇比较安全，但可导致腹泻（特别是儿童）。
MNT费用支付
如果由注册营养师根据营养实用指南来实施MNT，其费用应当在医疗保险与公共医疗补助中心(CMS)的监管下由医疗保险计划来支付。www.cms.hhs.gov/medicalnutritiontherapy)
E.减肥手术
建议
●BMI≥35 kg/m2的成年糖尿病患者应当考虑手术减肥，特别是在采取生活方式干预和药物治疗后病情难以控制的情况下。(B)
●已经接受减肥手术的2型糖尿病患者需要终生接受生活方式支持和医疗监护。(E)
●一些小型试验表明BMI为30～35 kg/m2的2型糖尿病患者可得益于手术治疗，但是，当前尚缺乏证据支持BMI＜35 kg/m2的患者采取手术治疗。(E)
●目前需要高质量的随机对照试验来研究2型糖尿病手术治疗的长期效果、成本收益比及相关风险。(E)
胃肠减肥手术主要包括胃减容术和胃旁路术，前者可限制食物摄取，后者可限制能量摄入，如果作为综合疗法的一部分，可有效地减轻严重肥胖患者的体重；一些指南推荐BMI≥35 kg/m2的2型糖尿病患者可考虑采用手术减肥治疗。减肥手术可以使55%～95%（取决于手术方法的不同）的2型糖尿病患者高血糖恢复到接近正常或完全正常。一项荟萃分析表明，减肥手术使78%的2型糖尿病患者完全“战胜”了糖尿病（不依赖药物，血糖正常化），且2年的随访期间这一比率得以维持。采用胃减容术的患者“战胜率”较低，采用胃旁路术的患者“战胜率”较高。此外，越来越多的证据表明，胃旁路手术可能还有与其减肥作用无关的降低高血糖的作用，以及与其减肥作用相叠加的降低高血糖的作用。
最近一项随机对照试验针对基线时病程不超过2年、BMI为30～40 kg/m2的2型糖尿病患者，对比了腹腔镜可调节胃束带术和“最佳”药物和生活方式干预疗法的疗效。结果表明，手术治疗组73%的患者病情得以缓解，而对照组仅有13%的患者病情缓解。后者体重平均仅减轻1.7%，提示治疗方法并非“最佳”。该试验共纳入了60名患者，但仅有13%的患者BMI在35kg/m2以下，这就使得相关研究结果难以涵盖那些肥胖不太严重或糖尿病病程相对较长的患者。
减肥手术成本较高且具有一定风险。近年来，与手术有直接关系的并发症的发病率和死亡率大幅度下降，当前手术30天死亡率为0.28%，与腹腔镜胆囊切除术30天死亡率大致相等。人们关心的长期不良预后包括维生素和矿物质缺乏、骨质疏松症及胰岛素过量导致的罕见但往往比较严重的低血糖症。有研究表明，手术治疗可降低患者长期死亡率，因此，我们有理由认为减肥手术带来的长期益处可以补偿其高额花费。但是，要想知道2型糖尿病手术治疗改善血糖水平的机制、长期益处和风险及成本收益比，还需要高质量的随机对照试验。
F. DSME(糖尿病自我管理教育)
建议
●根据（美国）国家标准，糖尿病明确诊断之初及此后，患者有必要接受DSME。(B)
●DSME的主要成果是自我管理行为的改变，应当接受监督和评价，并把监督和评价当成医疗工作的一部分。(E)
●DSME应当把社会心理问题考虑在内，因为心理健康与糖尿病预后良好有很强的相关性。(C)
●DSME费用应当由第三方来承担。(E)
DSME是糖尿病医疗工作的重要组成部分，它可以帮助患者在明确诊断时即可开始有效的自我护理，还有助于患者应对关于病情和治疗等方面出现的新的变化。总之，DSME有助于患者在考虑成本收益比的情况下，把自身代谢状况控制在最佳水平、预防和治疗并发症，以及最大限度地提高生存质量。
从上世纪90年代起，DSME从说教的方式转变为让患者基于被告知的信息自己做出选择。糖尿病医疗策略的制定也从以医生为中心，转变为医疗专业人员与患者共同来决定，患者个人的意志受到尊重。
关于DSME益处的研究证据
一些研究发现DSME可丰富患者关于糖尿病的知识，帮助患者养成良好的自我管理习惯，改善临床指标（如A1C），减轻体重，改善生活质量。DSME如果坚持更长时间（包括随访指导）、满足患者个人需要和偏好以及把社会心理问题考虑在内，效果会更好。由个人或团队提供糖尿病健康教育都被证明是卓有成效的。越来越多的证据表明，除了糖尿病健康教育团队以外，由社区健康专员进行糖尿病教育是非常有益的。
DSME国家标准
ADA认可的DSME计划工作者必须是经过资格认证的糖尿病教育专家，或者最近从事过糖尿病教育和医疗工作。ADA认可的DSME计划课程表必须涵盖糖尿病医疗的9个领域。ADA教育鉴定程序(ERP)是确保糖尿病教育计划满足国家标准和提供高质量糖尿病医疗工作的保障。
DSME费用支付
如果DSME计划满足ADA EPR的标准，其费用应当在医疗保险与公共医疗补助中心(CMS)的监管下由医疗保险计划来支付。(www.cms.hhs.gov/DiabetesSelfManagement)
G.运动
建议
●建议糖尿病患者每周至少进行150分钟中等强度(心率到达最大值的50%～70%)的有氧运动。(A)
●在没有禁忌证的情况下，鼓励2型糖尿病患者每周进行3次力量训练。(A)
ADA关于糖尿病患者运动治疗的回顾总结了运动在糖尿病医疗工作中扮演的重要角色。有规律的运动可改善血糖控制水平，降低心血管疾病风险，减轻体重以及改善患者的生活质量。此外，有规律的运动还可以降低2型糖尿病高风险者患糖尿病的几率。研究表明，2型糖尿病患者坚持有规律的运动至少8周，即使BMI没有明显下降，也可以使A1C平均降低0.66%。适度增加运动强度可使A1C及患者的健康状况改善更为明显。
运动频率及种类
美国公共卫生部部长报告（The U.S. Surgeon General's report）推荐，大部分成人每周大部分天数（最好每天）至少累积进行30分钟中等强度的运动。荟萃分析表明，每周平均3.4次，每天平均运动49分钟，可改善患者血糖控制水平。在DPP研究中，每周进行150分钟中等强度的运动有助于改善糖尿病前期患者的血糖水平。因此，推荐糖尿病患者每周运动150分钟是合理的。
力量训练改善胰岛素敏感性的功能与有氧运动大致相当。临床试验明确表明，力量训练可以改善老年2型糖尿病患者的A1C水平，力量训练和有氧运动相结合，更有助于改善成年2型糖尿病患者的血糖控制水平。
评估患者整体状况，制定运动方案
先前指南建议，在制定运动方案之前，医务工作者应当对冠状动脉疾病(CAD)的多种风险因子进行评价。不过，无症状的糖尿病患者是否应当筛查CAD尚不清楚（VI.A.5），而近期ADA的一项共识声明，不推荐进行这种筛查工作。比较明确的是，应当鼓励CAD高风险患者从持续时间较短的强度较小的运动开始，缓慢增加运动强度和持续时间。
医务工作者应当详细评估特定运动类型的禁忌证或易于导致运动伤的疾病，例如：尚未得到控制的高血压、严重的自主神经病变、严重的周围神经病变或足部损伤以及晚期视网膜病变。此外，还要考虑患者的年龄以及既往运动情况。
血糖控制不理想时的运动安排
高血糖
1型糖尿病患者若12～48小时不用胰岛素且出现了酮症，运动可加重高血糖和酮症；因此，如果出现了酮症应当避免剧烈运动。但是，如果仅出现了高血糖，患者感觉良好，尿和/或血酮阴性，没有必要推迟运动。
低血糖
使用胰岛素和/或胰岛素促分泌剂进行治疗的患者，如果不调整用药量或碳水化合物摄入量，运动可导致低血糖。因此，这些患者在运动之前，如果血糖水平＜100mg/dl(5.6mmol/L)，应当摄入一定量碳水化合物。不使用胰岛素或胰岛素促分泌剂治疗的患者很少发生低血糖。
糖尿病伴有某些长期并发症时的运动安排
视网膜病变
伴有增殖型糖尿病视网膜病变(PDR)或严重非增殖型糖尿病视网膜病变(NPDR)患者，应当避免剧烈的有氧运动或力量训练，因为两者可诱发玻璃体出血或视网膜剥离。
周围神经病变
发生周围神经病变时，患者痛觉反应迟钝，皮肤破溃、感染和夏科氏关节病风险升高。因此，出现严重周围神经病变时，最好鼓励患者做一些非负重运动，例如：游泳、蹬车或手臂运动。
自主神经病变
自主神经病变可导致运动伤风险升高、心脏对运动的反应能力下降、体位性低血压、体温调节中枢受损、夜视力受损（瞳孔对光反射受损）以及低血糖（胃轻瘫导致胃排空异常）。糖尿病自主神经病变还与CVD有高度相关性。患者在运动之前，如果预期运动强度大于既往运动强度，应当进行心脏检查。
蛋白尿和肾脏病变
运动可快速提高尿蛋白排泄率。但是，没有证据表明剧烈运动可提高糖尿病肾脏疾病的进展速度，因此，糖尿病肾脏疾病患者没有必要限制运动。
H.社会心理评估与糖尿病医疗
建议
●对患者社会心理状况进行评估应当成为糖尿病医疗工作不可或缺的一部分。(E)
●社会心理筛查及随访工作，应当包括但不限于以下，如：患者对疾病的态度、对治疗和预后的期望、情感/情绪、一般的及糖尿病相关的生活质量、资源（财政、社会及情感）及精神病史。(E)
●如果患者对治疗依从性差，应当筛查社会心理问题，例如：抑郁、焦虑、饮食紊乱及认知功能受损。(E)
社会心理问题可影响患者及其家庭对糖尿病治疗工作的配合，因此有可能危及患者的健康状况。医生应当及时准确的评估患者的社会心理状况，确保治疗工作顺利实施。
评价患者社会心理状况的关键时机是：刚确诊糖尿病时、定期门诊随访时、住院治疗时、出现并发症时、血糖控制、生活质量或治疗依从性出现问题时。糖尿病刚确诊时以及医疗状况改变时，例如：蜜月期结束时、明显需要强化治疗时及出现并发症时，患者可能会出现社会心理问题。
已知的影响糖尿病自我管理和患者预后的因素包括但不限于以下，例如：对疾病的态度、对治疗和预后的期望、情感/情绪、一般的及糖尿病相关的生活质量、资源（财政、社会及情感）及精神病史。目前，关于这些因素的筛查工具有很多。如果患者对治疗依从性太差（患者本人或其他人）、抑郁（有自我伤害的可能性）、退缩性焦虑(debilitating anxiety，单独发病或伴有抑郁)或认知功能障碍（严重损害判断能力），应当求助于熟悉糖尿病治疗的心理健康专家。可取的方法是在糖尿病常规医疗工作中加入心理评估和治疗，而不是等到出现严重心理问题时再行处理。重要的是，应当把维持患者心理健康当成糖尿病医疗工作的一部分。
I.治疗不达标的情况
由于种种原因，一些患者不能达到预期的治疗目标（表9）。这种情况下，应当重新审视治疗方案，对影响治疗的因素，如：患者收入、糖尿病教育及与治疗有冲突的因素等。补救措施包括加强DSME、调整治疗方案、争取医疗保险、加强SMBG、采用持续血糖监测、求助糖尿病内分泌专家等。
J.应激状态
出现其他疾病、外伤和/或手术时，往往导致血糖控制不良、糖尿病酮症酸中毒(DKA)、非酮症高渗状态及其他危及生命的状况，应当立即进行处理。出现任何导致血糖控制不良的情况，都应当更加频繁地监测血糖、尿酮或血酮（有酮症倾向）。出现显著高血糖时，应当临时调整治疗方案，如果同时伴有酮症、恶心或意识水平改变，需要立即与医生取得联系。采用非胰岛素疗法或MNT治疗的患者应当改为胰岛素治疗，还要保证充足的液体和能量供给。此外，糖尿病患者比非糖尿病患者更容易因感染或脱水而需要住院治疗。
住院患者应当由糖尿病治疗专家来救治。关于住院患者高血糖的更多治疗信息，可参见VIII.A。关于DKA或非酮症高渗状态治疗的更多信息，可参见ADA关于高血糖危险状况的立场声明。
K.低血糖
建议
●发生低血糖时，如果患者尚有意识，首选处理策略是补充15～20g葡萄糖（也可补充其他含有葡萄糖的碳水化合物），若15分钟后SMBG结果仍显示低血糖，应当重复此前处理方案。SMBG结果一旦正常，患者应当加餐，以防再度发生低血糖。(E)
●伴有严重低血糖高风险的患者应当备用胰高血糖素，并且患者的护理人员及其家庭成员应当接受给药指导。胰高血糖素的给药不仅仅局限于专业义务人员来实施。(E)
●患有未察觉的低血糖症或发生过1次或以上严重低血糖事件的患者，应当放宽高血糖标准，至少要确保几周以内不发生低血糖。(B)
低血糖是1型糖尿病患者和采用胰岛素治疗的2型糖尿病患者控制高血糖的主要障碍。发生低血糖（血浆葡萄糖＜70mg/dl）时，应当摄入含有葡萄糖或碳水化合物的食物。纯葡萄糖是纠正低血糖的首选，不过任何含有葡萄糖的碳水化合物都可以使血糖升高。补充脂肪可延迟并延长急性的高血糖反应。低血糖刚得以纠正，如果不加餐，有可能再度发生。
发生严重低血糖（需要得到他人帮助，由于意识不清不能口服碳水化合物）时，应当采用胰高血糖素救急药剂盒（处方备用）进行治疗。与容易发生低血糖的糖尿病患者密切接触的人员或护理责任人（家庭成员、室友、学校职员、保育员、惩教机构[correctional institution]人员及工友），应当知道如何使用胰高血糖素救急药剂盒。此外，还要确保药剂盒没有过期。
预防低血糖是糖尿病医疗工作的关键环节。教会患者如何恰当使用胰岛素、摄入碳水化合物、运动是必要的，但并不能确保万无一失。在1型糖尿病患者和胰岛素严重缺乏的2型糖尿病患者中，未察觉的低血糖症或低血糖相关性自主神经功能异常可严重影响患者的生活质量。胰岛素拮抗激素释放不足和自主神经功能异常不但是低血糖的风险因素，也会因低血糖而加重。几周以内避免发生低血糖可在一定程度上纠正这种“恶性循环”。因此，此前发生1次或以上严重低血糖事件的患者可获益于短期内放宽血糖控制目标。
L.免疫接种
建议
●所有年龄≥6个月的患者应当每年接种1次流感疫苗。(C)
●所有年龄≥2岁的患者应当接种肺炎球菌多糖疫苗。年龄＞64岁的患者如果＜65岁曾经接种过这种疫苗，且接种时间＞5年前，应当再次接种。其他需要再次接种的患者，包括伴有肾病综合征、慢性肾脏疾病及其他免疫功能低下状态（例如移植后）。(C)
流感和肺炎高发于老年人和患有慢性疾病的人，是死亡率较高但可以预防的传染性疾病。目前，关于糖尿病患者流感和肺炎发病率和死亡率的研究较少，不过，针对患有许多慢性疾病（包括糖尿病）的群体进行的研究表明，这些疾病与流感及其并发症导致的住院率升高有关。此外，糖尿病与肺炎球菌感染菌血症风险率升高有关，并且，据报道糖尿病患者发生院内菌血症的风险很高，死亡率高达50%。
现行安全有效的疫苗可极大地降低这些疾病导致的严重并发症的风险率。一项病例对照研究表明，流感疫苗可使流感高发期，糖尿病患者因流感导致的住院率降低高达79%。目前，有足够的证据支持这些疫苗在糖尿病患者当中的应用。糖尿病控制与预防中心免疫接种咨询委员会（The Centers for Disease Control and Prevention'sAdvisory Committee on Immunization Practices）建议，所有糖尿病患者都应当接种流感和肺炎球菌疫苗(http://www.cdc.gov/vaccines/recs/)。关于糖尿病患者预防流感和肺炎球菌感染的全面讨
论，请参考关于这个话题的综述和立场声明。
Ⅵ.糖尿病并发症的预防及管理
A. CVD
心血管疾病（CVD）是糖尿病患者的主要死因。2型糖尿病常伴有高血糖和血脂紊乱，两者是CVD的风险因子，糖尿病本身也是CVD的风险因子。很多研究表明，控制糖尿病患者的心血管风险因子对于预防或延缓CVD发病意义重大。本节将对美国糖尿病协会（ADA）关于高血压、血脂紊乱、阿司匹林疗法及戒烟的技术回顾和美国心脏协会(AHA)/ADA关于预防糖尿病患者CVD的科学声明进行详细总结。
1.高血压/血压控制
建议
筛查和诊断
●糖尿病患者每次就诊都应当检测血压。1次血压检测收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg应当改天进行复查。复查时收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg应诊断为高血压。 (C)
目标
●糖尿病患者收缩压治疗目标是＜130mmHg。(C)
●糖尿病患者舒张压治疗目标是＜80mmHg。(B)
治疗
●收缩压在130～139mmHg的患者或舒张压在80～89mmHg的患者可先采用生活方式干预3个月，若血糖仍不达标，可结合药物治疗。(E)
●诊断时或随访时高血压比较严重（收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg），应当采用生活方式干预加药物治疗的方法进行治疗。(A)
●糖尿病伴有高血压患者的药物治疗方案中应当至少包含一种血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）。如果不能耐受其中一种可选用另外一种。为了使血糖达标，有必要的话，如果估计肾小球滤过率（eGFR）（见后文）≥30ml/min/1.73m2应当加用一种噻嗪类利尿剂，如果eGFR＜30ml/min/1.73m2应当加用一种袢利尿剂。(C)
●为了使血压达标一般需要联用多种药物(最大剂量地使用两种或两种以上药物)。(B)
●使用ACEI、ARB或利尿剂，应当监测肾功能和血钾。(E)
●同时患有糖尿病和高血压的女性，妊娠期间，为了患者的长期健康及胎儿生长发育不受影响，推荐的血压控制目标是110～129/65～79mmHg。(E)
高血压是糖尿病的一种常见共病，大部分糖尿病患者同时患有高血压，发病风险因糖尿病类型、患者年龄、肥胖及种族而不同。高血压是CVD的一个重要风险因子。1型糖尿病患者患高血压常常是肾脏病变的结果，而2型糖尿病患者的高血压常常和其他心血管代谢风险因子并存。
门诊检测血压应当由专业人员来操作。一次血压检测结果偏高，应当改天再行检测。由于糖尿病和高血压具有相互促进作用，因此，糖尿病患者高血压诊断标准（血压≥130/80mmHg）低于非糖尿病患者（血压≥140/90mmHg）。
家庭自我血糖监测（SMBG）和24小时动态血压监测可用以排除“白大衣高血压”及其他原因导致的短暂血压升高。有研究表明，非糖尿病患者家庭SMBG结果与CVD风险的相关性强于门诊血压检测结果与CVD风险的相关性。不过，大多数研究采用的是门诊血压监测结果。
很多研究表明，把血压降到＜140/80mmHg可使糖尿病患者获益（心脏事件、卒中及肾脏病变风险降低）。流行病学调查表明，糖尿病患者血压＞115/75mmHg与心血管事件发生率及死亡率升高有关。因此，糖尿病患者把血压安全地降到＜130/80mmHg是合理的。正在进行当中的控制糖尿病心血管风险行动（ACCORD）研究试图证明把收缩压控制在＜120mmHg是否比把收缩压控制在＜140mmHg更能使2型糖尿病患者获益(www.accord.org)。
虽然目前尚没有关于糖尿病患者饮食和运动降压治疗的高质量对照研究，不过，关于非糖尿病患者的研究表明，多吃水果、蔬菜、低脂乳制品，避免过量饮酒，增加运动量的降压效果与单一药物降压治疗的效果相似。这些非药物疗法还有助于控制高血糖和血脂紊乱，其对心血管事件的影响还不能确定。糖尿病伴有轻度高血压患者可考虑采用非药物降压疗法（收缩压130～139mmHg或舒张压80～89mmHg）。如果刚诊断时收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，应当立即采用药物与非药物相结合的治疗方法。
一些研究提示，ACEI比二氢吡啶类钙通道阻滞剂更能降低心血管事件发生率。不过，很多研究表明，普通高血压人群初始采用ACEI进行降压治疗并无明显优势，相反，采用小剂量噻嗪类利尿剂对心血管预后更有益。
糖尿病伴有高血压患者，初始或早期采用ACEI或ARB治疗更能使患者获益。有研究表明，高血压高风险者（包括一个较大的糖尿病患者亚组）采用一种ACEI治疗可降低CVD发病率。ARB可降低充血性心力衰竭(CHF)患者（包括糖尿病患者亚组）主要CVD的发病率。与钙通道阻滞剂相比，ARB更能降低2型糖尿病伴有明显肾脏病变患者心力衰竭的发病率。虽然目前关于ACEI和ARB降低糖尿病患者CVD发病率的研究结论不一致，但是，考虑到糖尿病与CVD高度相关，建议把ACEI和ARB作为糖尿病伴有高血压患者的一线降压药物。最近，糖尿病和心血管行动(ADVANCE)研究表明，糖尿病伴有高血压患者常规服用培哚普利（ACEI）和吲达帕胺（利尿剂），除了可降低CVD发病率和总死亡率以外，还可以显著改善微血管疾病和大血管疾病复合终点。糖尿病伴有蛋白尿或肾功能减退的患者可以得益于ACEI或ARB的事实也为这两类药物在糖尿病患者中的应用提供了证据（见VI.B）。
需要强调的是大部分高血压患者常常需要联用多种降压药才能使血压达标，糖尿病伴有高血压患者更是如此，这是因为这类患者血压目标值较低。许多患者联用3种或以上降压药才能使血压达标。如果联用多种降压药，血压仍不达标，应当考虑继发性高血压的可能。
糖尿病伴有高血压女性患者妊娠期间把血压控制在110～129/65～79mmHg对患者长期健康有益，不过，血压偏低可能不利于胎儿生长。妊娠期间，禁用ACEI和ARB，因为两者可能会对胎儿造成损害。妊娠期间安全有效的降压药物包括：甲基多巴、拉贝洛尔、地尔硫卓、可乐定及哌唑嗪等。妊娠期间长期使用利尿剂可降低母体血容量，可能会导致子宫胎盘血流灌注不足。
2.血脂紊乱/血脂管理
建议
筛查
●大部分成年糖尿病患者应当每年至少进行1次空腹血脂检测。脂质状况尚可者（LDL-C＜100mg/dl，HDL-C＞50mg/dl，甘油三酯＜150mg/dl），每两年进行1次血脂检测。 (E)
治疗建议及目标
●为了改善糖尿病患者的脂质状况，建议进行生活方式干预（主要是减少饱和脂肪、反式脂肪及胆固醇的摄入量），减轻体重（如果有必要的话）以及增加运动量。(A)
●糖尿病患者若出现以下状况，不管基线血脂水平如何，应当在生活方式干预的基础上结合他汀类药物进行治疗。
◎伴有明显CVD。(A)
◎不伴有CVD，年龄超过40岁且伴有1个或以上其他CVD风险因子。(A)
● CVD风险低于以上群体的糖尿病患者，如果LDL-C＞100mg/dl或伴有多种CVD风险因子，应当在生活方式干预的基础上考虑结合他汀类药物进行治疗。(E)
●没有明显CVD的糖尿病患者，首要目标是把LDL-C控制在＜100mg/dl(2.6mmol/L)。 (A)
●伴有明显CVD的糖尿病患者，可选用一种他汀类药物，使用较大剂量，把LDL-C控制在＜70mg/dl(1.8mmol/L)。(B)
●如果上述群体采用最大耐受剂量的他汀类药物进行治疗不能达到治疗目标，把基线LDL-C降低30%～40%也是可以接受的。.. (A)
●把甘油三酯控制在150mg/dl(1.7mmol/L)，HDL-C控制在＞40 mg/dl(1.0mmol/L)（男）或50mg/dl(1.3mmol/L)（女）是可取的。不过，首选策略依然是使用他汀类药物使LDL-C达标。(C)
●如果使用最大耐受剂量的他汀类药物治疗，LDL-C依然不能达标，可考虑结合另外一种调脂药进行治疗，不过，这种方法的安全性及对CVD预后的影响尚不清楚。(E)
●妊娠期间禁用他汀类药物。(E)
调脂治疗的价值
2型糖尿病患者常伴有血脂紊乱，这就加重了CVD风险。在过去的10年或者更长时间以前，多个临床试验证明，药物疗法（主要是他汀类药物）有助于改善冠心病（CHD）患者的预后以及CVD一级预防效果。很多大型研究也表明，他汀类药物可用于CVD一级和二级预防。如表10所示，调脂治疗可降低基线CVD风险较高（伴有明显的CVD和/或LDL-C很高）的糖尿病患者严重心血管事件（CHD导致的死亡及非致死性心肌梗死[MI]）的发生率。
2型糖尿病患者最常见的血脂紊乱类型是HDL-C偏低，甘油三酯偏高。不过，旨在调整这类血脂紊乱的药物功效并不是十分明显。烟酸被证明可以降低CVD发病率，不过，相关研究是针对非糖尿病患者的。吉非罗齐被证明可以降低非糖尿病患CVD的发病率。在一项研究中，吉非罗齐被证明可以降低糖尿病亚组的CVD发病率。不过，一项专门针对糖尿病患者的大型研究没能证明吉非罗齐可以改善总体心血管预后。
大部分糖尿病患者（除非最紧迫的问题是伴有严重的高甘油三酯血症）首要的调脂目标是把LDL-C降低到＜100 mg/dl (2.60mmol/L)。一些患者可以通过医学营养治疗（MNT）、增加运动量、减轻体重和戒烟等生活方式干预措施使血脂达标。应当根据患者的年龄、糖尿病类型、药物治疗方案、血脂状况及其他医疗状况制定MNT方案，主要应当减少饱和脂肪、胆固醇及反式不饱和脂肪的摄入量。控制血糖也有助于调节脂质状况，特别是那些甘油三酯很高而血糖控制不理想的患者。
表9.非妊娠成年糖尿病患者血糖推荐标准总结
A1C＜7.0% *
餐前毛细血管血糖：3.9～7.2mmol/l(70～130mg/dl)
餐后毛细血管血糖峰值：＜10.0mmol/l(＜180mg/dl)
血糖目标值的设定主要基于以下观念：
●A1C是主要的血糖控制目标。
●个体化目标的设定应当基于：
◎糖尿病病程
◎年龄/预期寿命
◎共病
◎已知CVD或严重微血管并发症
◎未察觉的低血糖症
◎患者的个体因素
●适度严格的血糖控制目标可能适用于某些患者。
●即使餐前血糖已经达标，如果A1C不达标，应当进一步检测并把餐后血糖控制在目标范围。
*餐后血糖应当从开始进餐时算起，1～2小时进行检测，一般即是患者血糖达到峰值的时间。
表10 他汀类药物疗法降低糖尿病患者(n=16032)主要CVD终点(CHD死亡/非致死性MI)
风险相关大型研究总结
研究名称
CVD预防
他汀类用量及对照
风险降低(%)
相对风险降低(%)
绝对风险降低(%)
LDL-C降低
4S-DM
2°
辛伐他汀20~40mg vs.安慰剂
85.7～43.2
50
42.5
186～119mg/dl(36%)
ASPEN 2°
2°
阿托伐他汀10mg vs.安慰剂
39.5~24.5
34
12.7
112~79mg/dl(29%)
HPS-DM
2°
辛伐他汀40mg vs.安慰剂
43.8~36.3
17
7.5
123~84mg/dl(31%)
CARE-DM
2°
普伐他汀40mg vs.安慰剂
40.8~35.4
13
5.4
136~99mg/dl(27%)
TNT-DM
2°
阿托伐他汀80mg vs.安慰剂
26.3~21.6
18
4.7
99~77mg/dl(22%)
HPS-DM
1°
辛伐他汀40mg vs.安慰剂
17.5~11.5
34
6.0
124~86mg/dl(31%)
CARDS
1°
阿托伐他汀10mg vs.安慰剂
11.5~7.5
35
4
118~71mg/dl(40%)
ASPEN
1°
阿托伐他汀10mg vs.安慰剂
9.8~7.9
19
1.9
114~80mg/dl(30%)
ASCOT-DM
1°
阿托伐他汀10mg vs.安慰剂
11.1~10.2
8
0.9
125~82mg/dl(34%)
伴有明显CVD或年龄超过40岁且伴有其他CVD风险因子的糖尿病患者，不管基线血脂水平如何，都应当采用生活方式干预结合药物治疗的调脂疗法。他汀类药物是降低LDL-C的首选药物。
除了上述患者，那些通过生活方式干预和改善血糖控制水平而LDL-C不能达标的患者，以及那些心血管风险偏高的患者（例如：伴有多种心血管风险因子或糖尿病病程较长），应当考虑采用他汀类药物进行治疗。关于40岁以下2型糖尿病患者和1型糖尿病患者调脂治疗的临床研究非常少。在保护心脏研究（The Heart Protection Study）中，调脂治疗使1型糖尿病患者亚组（600人，年龄下限为40岁）CVD风险下降的幅度与调脂治疗使2型糖尿病患者CVD风险下降的幅度相似，不过，该结论不具有统计学意义。虽然尚无确定性结论，但是，1型糖尿病患者特别是同时伴有其他心血管风险因子的患者，可以考虑采用与2型糖尿病患者相似的调脂目标，如表10所示，LDL-C比基线时下降了30%～40%。因此，对于那些基线LDL-C较高和/或不能耐受治疗而致LDL-C不能达标的患者，把LDLC降低30%～40%也是可以接受的。此外，对于那些基线LDL-C稍高于100mg/dl，使用他汀类药物把LDL-C降低30%～40%比把LDL-C仅控制在稍低于100mg/dl更能使患者获益。
近期，一些针对伴有CVD高风险糖尿病患者（例如：患有急性冠脉综合征或先前发生过心血管事件的患者）的研究表明，使用大剂量他汀类药物把LDL-C降低到＜70mg/dl可进一步使心血管事件发生率显著降低。因此，糖尿病伴有明显CVD患者可考虑把LDL-C目标值控制在＜70mg/dl。
不同患者使用他汀类药物降低LDL-C的效果差别很大，目前人们对这一点尚不能充分理解。他汀类药物降低心血管事件发生率的作用与其降低LDL-C的作用密切相关。如果使用最大耐受剂量的他汀类药物仍不能使LDL-C水平明显下降（降低不足30%），需要结合其他药物以使LDL-C达标。烟酸、非诺贝特、依泽替米贝及胆汁酸螯合剂均有助于降低LDL-C。多药联用比单用他汀类药物更能降低CVD风险的机制尚不清楚。
患上严重高甘油三酯血症时，为了预防急性胰腺炎，应当立即进行生活方式干预并结合药物治疗（纤维酸衍生物或烟酸）。如果HDL-C＜40mg/dl，LDL-C在100～129 mg/dl之间，特别是在患者不能耐受他汀类药物的情况下，可考虑使用吉非罗齐或烟酸进行治疗。烟酸是最有效的升高HDL-C的药物，大剂量可使血糖水平显著升高，不过最近研究表明，适量烟酸(750～2000mg/日)可显著改善LDL-C、HDL-C及甘油三酯控制水平，同时血糖水平也有所升高，不过，通常可通过调整治疗方案得以纠正。
联合用药（一种他汀类药物结合一种贝特类药物或一种他汀类药物结合烟酸）有助于改善总体血脂状况，但是可致转氨酶升高、肌炎或横纹肌溶解症。肾功能减退的患者使用较大剂量他汀类药物提高横纹肌溶解症发病风险，他汀类药物与非诺贝特联用比与吉非罗齐联用更易导致横纹肌溶解症。一些正在进行的研究将给我们提供更多关于联合用药对心血管预后影响的证据。
2008年美国糖尿病协会和美国心脏病学会召集的一个共识小组建议，小而密LDL微粒倾向于增多的患者（例如：糖尿病患者），应当更关注非HDL-C和载脂蛋白B(apoB)。该共识小组建议，使用他汀类药物治疗的患者，如果LDL-C目标值设定为＜70mg/dl（非HDL-C＜100mg/dl），那么apoB目标值应当设定为＜80mg/dl；如果LDL-C目标值设定为＜100mg/dl（非HDL-C＜130mg/dl），apoB应当设定为＜90mg/dl。
表11是关于成年糖尿病患者血糖、血压及血脂控制水平的推荐标准总结。
3.抗血小板药物
建议
●心血管风险升高的1型或2型糖尿病患者，包括年龄＞40岁或伴有其他心血管风险因子（CVD家族史，高血压，吸烟，血脂紊乱或蛋白尿）的患者，建议使用阿司匹林（75～162mg/日）进行CVD一级预防。(C)
●有CVD病史的糖尿病患者，建议使用阿司匹林进行CVD二级预防。(A)
●糖尿病伴有CVD患者如果不能耐受阿司匹林，应当每天服用75mg氯吡格雷。
●发生急性冠脉综合征以后，联用阿司匹林（75～162mg/日）和氯吡格雷（75mg/日）1年是有道理的。(B)
●由于缺乏证据支持，年龄在30岁以下者不建议使用阿司匹林。年龄在21岁以下者由于使用阿司匹林会导致雷尔氏综合征（Reye's syndrome）发病风险升高，因此也不建议使用该药。(E)
ADA技术回顾和立场声明详细回顾了阿司匹林在糖尿病患者中的应用。阿司匹林被推荐用于糖尿病和非糖尿病患者CVD一级预防。很多研究表明，糖尿病患者使用阿司匹林可使患者获得巨大的心血管益处。
氯吡格雷被证明可用于预防糖尿病患者发生心血管事件。发生急性冠脉综合征以后，心血管高风险者，1年内可考虑使用氯吡格雷进行辅助治疗。不能耐受阿司匹林的患者，可考虑选用氯吡格雷。
4.戒烟
建议
●建议所有糖尿病患者戒烟。(A)
●为患者提供戒烟咨询服务及实用策略应当成为糖尿病医疗工作的一部分。(B)
许多大型临床试验都表明，戒烟可使糖尿病患者获益良多。应当对患者尼古丁依赖程度进行评估，因为这决定着患者戒烟能否成功。
5.CHD筛查和治疗
建议
筛查
●无CHD症状的患者，应当对患者各种CVD风险因子进行评估，对患者心血管10年风险进行分级，并采取相应预防措施。(B)
治疗
●伴有明显CVD的患者，在没有禁忌证的情况下，应当使用ACEI(C)、阿司匹林(A)和他汀类药物(A)降低心血管风险。
●先前发生过心肌梗死的患者，在无禁忌证的情况下，使用β受体阻滞剂可降低患者死亡率。(A)
●年龄＞40岁的糖尿病患者，如果伴有其他某种心血管风险因子（高血压，CVD家族史，血脂紊乱，微量蛋白尿，心脏自主神经病变或吸烟），为了降低心血管风险，在无禁忌证的情况下，应当使用阿司匹林和他汀类降低心血管风险。(B)
●伴有充血性心力衰竭（CHF）的患者，禁用噻唑烷二酮类药物。(C)
●伴有CHF的患者，CHF稳定期，若肾功能正常，可选用二甲双胍。CHF不稳定期或CHF住院期间禁用二甲双胍。(C)
近期发表的一项共识声明，对糖尿病患者的CAD筛查进行了回顾。为了确定没有明显CAD症状或迹象的糖尿病患者是否患有CAD，需要采取基于风险因子评估筛查及随访。但是，最近研究表明，采用这种方法不能发现那些无症状性心肌缺血患者。
需要进行CVD筛查的患者包括：（1）伴有典型或非典型CVD症状者；（2）静息心电图异常者。糖尿病患者无症状性CVD患者的筛查仍存在争议。最近，初步研究表明，无症状性心肌梗死有自愈倾向。2008年6月ADA科学年会上发表的一项随机观察性研究表明，无CVD症状且ECG正常的2型糖尿病患常规筛查CVD没有临床价值。
所有糖尿病患者，每年至少要评估 1次心血管风险因子。这些风险因子包括：血脂紊乱、高血压、吸烟、早发性心脏病家族史及微量或大量蛋白尿。在无禁忌证的情况下，CHD风险升高的患者应当采用阿司匹林和 1种他汀类药物进行治疗，高血压患者应当采用ACEI或ARB进行治疗。虽然ACEI和ARB被证明可使伴有肾脏病变或高血压的患者获益，但是伴有CVD但无肾脏病变和高血压的患者能否得益于这两类药物尚不清楚。
B.肾脏病变的筛查和治疗
建议
一般建议
●为了降低肾脏病变风险或延缓肾脏病变进展速度，应当把血糖控制在最佳水平。(A)
●为了降低肾脏病变风险或延缓肾脏病变进展速度，应当把血压控制在最佳水平。(A)
筛查
●病程≥5年的 1型糖尿病患者和所有 2型糖尿病患者从刚明确诊断起应当每年检测 1次尿白蛋白排泄率。(E)
●所有成年糖尿病患者，不管尿白蛋白排泄率如何，都应当每年至少检测 1次血清肌酐。如果有慢性肾脏疾病(CKD)，血清肌酐用来估计肾小球滤过率（GFR）和 CKD分期。(E)
治疗
●伴有微量或大量蛋白尿的糖尿病患者，非妊娠期间应当使用 1种 ACEI或 ARB进行治疗。(A)
●虽然关于ACEI和ARB的直接对比研究尚显不够，不过，临床研究支持以下几点：
◎ ACEI被证明可以延缓伴有高血压和任意程度蛋白尿的 1型糖尿病患者肾脏病变的发生和进展。(A)
◎ACEI和ARB都被证明可以延缓伴有高血压和微量蛋白尿的 2型糖尿病患者进展为大量蛋白尿的速度。(A)
◎ARB被证明可以延缓伴有高血压、大量蛋白尿和肾功能减退（血清肌酐＞1.5mg/dl）的2型糖尿病患者肾脏病变的发生和进展。(A)
◎如果不能耐受ACEI和ARB中的一种，可选用另外一种。(E)
●伴有早期 CKD的糖尿病患者，把蛋白质摄入量限制在0.8～1.0g/公斤体重/日，伴有晚期 CKD的糖尿病患者，把蛋白质摄入量限制在0.8g/公斤体重/日，可以改善患者肾功能。 (B)
●使用 ACEI、ARB或利尿剂时，应当监测血清肌酐及血钾水平，以防发生急性肾脏疾病和高血钾。(E)
●建议持续监测尿蛋白排泄率以评价治疗效果和肾脏疾病的进展。(E)
糖尿病患者当中，糖尿病肾病的发病率约为20%～40%，是导致终末期肾病(ESRD)的主要原因。持续性微量蛋白尿（30～299mg/24小时）被证明是 1型糖尿病患者肾脏病变的早期和 2型糖尿病患者发生肾脏病变的标志。微量蛋白尿也是 CVD风险升高的明确标志。伴有微量蛋白尿的患者如果进展为大量蛋白尿(300mg/24小时)，可能会进展为 ESRD。不过，很多干预措施被证明可以预防肾脏疾病的发生和进展。
一些大型前瞻性研究表明，强化降糖可以推迟 1型和 2型糖尿病患者微量蛋白尿的出现，并延缓微量蛋白尿进展为大量蛋白尿的速度。英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）表明，控制高血压可以降低肾脏病变的发病率。此外，研究表明，使用ACEI把收缩压控制在＜140mmHg比使用其他降压药更有助于延缓微量蛋白尿进展为大量蛋白尿的速度以及大量蛋白尿患者 GFR下降的速度。ACEI被证明可以推迟 2型糖尿病伴有高血压但无蛋白尿的患者微量蛋白尿的出现。
此外，ACEI被证明可以降低糖尿病患者主要心血管事件（例如：心肌梗死、卒中、死亡）的发生率。ARB除了被证明可以推迟ESRD的发病以外，还可以延缓微量蛋白尿进展为大量蛋白尿的速度。有证据提示，糖尿病肾病患者使用ARB比使用 ACEI升高血压的作用小。需要着重指出的是，ACEI和ARB改善糖尿病肾病预后的作用与其降低蛋白尿发病率的作用有很强的相关性。
已经使用ACEI或ARB的患者，如果血压控制不理想，可加用其他药物，如：利尿剂，钙通道阻滞剂及β受体阻滞剂等。不能耐受 ACEI和 ARB的患者，也使用这些药物进行降压治疗。
研究表明，限制蛋白质的摄入量可以减少蛋白尿，降低GFR，降低ESRD发病率。那些使用了ACEI和/或ARB且血糖和血压控制水平比较理想，但肾脏病变仍有持续进展倾向的患者，应当考虑限制蛋白质摄入量。
尿蛋白排泄率异常的定义如表12所示。由于尿蛋白排泄率存在变异性，因此，3～6个月内检测结果有2/3异常才考虑患者尿蛋白排泄率异常。运动（24小时内）、感染、发热、CHF、明显高血糖及明显高血压可使尿蛋白排泄率升高。
尿蛋白排泄率异常和GFR异常可用于CKD分期。(美国)国家肾脏基金会CKD分期标准（表13）主要是基于GFR水平制定的，而其他机构CKD分期标准是基于尿蛋白排泄率制定的。研究发现，一些成年糖尿病患者虽然尿蛋白排泄率升高但GFR却降低。流行病学研究表明，一部分伴有CKD的糖尿病患者尿蛋白量很低或不能检测到。因此，所有成年糖尿病患者不管尿蛋白排泄率如何，都应当至少每年检测1次血清肌酐水平。
表 11.成年糖尿病患者血糖、血压及血脂控制推荐标准
A1C
＜7.0%
血压
＜130/80mmHg
LDL-C
＜100mg/dl(2.6mmol/L)*
* 伴有明显CVD疾病的患者，建议使用大剂量他汀类药物，把LDL-C控制在＜70 mg/dl (1.8mmol/L)。
表 12.尿蛋白排泄率异常的定义
分类
随机尿样尿白蛋白/肌酐比
（μg/mg）
正常
＜30
微量蛋白尿
30~299
大量（临床）蛋白尿
≥300
血清肌酐可用来估计GFR和CKD分期。GFR可采用Cockroft-Gault等式或饮食与肾脏疾病(The Modification of Diet and Renal Disease)研究提供的预测公式来估算。http://www.nkdep.nih.gov在线提供了GFR计算器。目前，很多临床检验报告不但报告血清肌酐水平，而且报告估计GFR。
C.视网膜病变的筛查及治疗
建议
一般建议
●为了降低视网膜病变风险及进展速度，应当把血糖控制在最佳水平。(A)
●为了降低视网膜病变风险及进展速度，应当把血压控制在最佳水平。(A)
筛查
●成年或年龄在10岁或以上的儿童1型糖尿病患者在诊断为1型糖尿病5年以内，应当由专业医生进行全面细致的眼部检查。(B)
●2型糖尿病患者在明确诊断之初即应当有专业医生进行全面细致的眼部检查。(B)
●第1次眼部检查以后，平均每年应当复查1次。如果1次或以上检查结果正常，可考虑减少检查频率（每2～3年1次）。如果检查出视网膜病变，应当增加检查频率。(B)
●女性糖尿病患者如果计划妊娠或已经妊娠，应当进行全面细致的眼部检查。眼部检查应当从妊娠的前3个月开始，整个妊娠过程及产后1年内都要进行严格的随访检查。(B)
治疗
●伴有任何程度黄斑水肿、严重非增殖型糖尿病视网膜病变或增殖型糖尿病视网膜病变的糖尿病患者，应当求助于擅长糖尿病视网膜病变诊疗的经验丰富的眼科医生。(A)
●伴有增殖型视网膜病变、严重黄斑水肿或部分严重非增殖型视网膜病变的糖尿病患者，为了降低失明风险，应当采用激光凝固术进行治疗。(A)
●视网膜病变不是阿司匹林疗法的禁忌证，因为阿司匹林不提高视网膜出血风险。(A)
糖尿病视网膜病变是1型和2型糖尿病高度特异的血管并发症，与糖尿病病程高度相关。糖尿病视网膜病变是导致20～74岁的成人新发失明的最常见原因。糖尿病患者患青光眼、白内障及其他眼部疾病的时间早于普通人群，几率高于普通人群。
除了糖尿病病程，其他提高视网膜病变或与之有关的因素包括长期高血糖、肾脏病变或高血压。研究表明，强化降糖治疗有助于预防和/或延缓糖尿病视网膜病变的发病和进展。降低血压有助于延缓视网膜病变的进展。研究表明，妊娠可加重1型糖尿病视网膜病变，激光凝固术可降低这种风险。
D.神经病变的筛查及治疗
建议
●所有新诊断的糖尿病患者都应当检查有无末梢对称性多神经病变（DPN），此后每年至少检查1次。(B)
●一般不需要进行电生理检查，除非临床特征不典型。(E)
●2型糖尿病明确诊断之初及1型糖尿病明确诊断5年以后应当筛查心血管自主神经病变。一般不需要采用特殊的检查方法，特殊检查方法一般不会影响治疗和预后。(E)
●为了改善DPN和自主神经病变患者的生活质量，建议对症治疗。(E)
糖尿病神经病变临床表现多种多样。最常见的是慢性感觉运动DPN和自主神经病变。糖尿病患者神经病变的早期发现和恰当治疗非常重要，原因如下：（1）糖尿病患者可能会患非糖尿病性神经病变，这种神经病变是可以治疗的；（2）有症状的糖尿病神经病变可供选择的治疗方法有很多；（3）多达50%的DPN是无症状的，患者因感觉减退有可能损伤足部；（4）自主神经病变可波及身体各个系统；（5）心脏自主神经病变的发病率和死亡率都很高。目前，除了改善血糖控制水平（可延缓但不能逆转神经病变）以外，尚没有专门针对潜在神经损伤的治疗方法。当前，针对DPN和自主神经病变，有一些有效的对症治疗方法。
神经病变的诊断
末梢对称性多神经病变
糖尿病患者应当每年1次检查有无DPN，检查项目包括：浅感觉、振动觉、10g尼龙丝压力觉及踝反射。1种以上的检测项目结合可检测出＞87%的DPN。10g尼龙丝压力觉丧失及振动觉减退提示足部溃疡可能性。
糖尿病自主神经病变
糖尿病自主神经病变的主要临床表现包括：静息状态下心动过度，不能耐受运动，体位性低血压，便秘，胃轻瘫，勃起功能障碍，排汗异常，神经血管功能受损，“脆性糖尿病”等。
心血管自主神经病变主要临床表现包括：静息状态下心动过速（＞100bpm），体位性低血压（体位改变引起的收缩压变化＞20mmHg，心率无相应改变。）或其他自主神经功能异常（包括皮肤、瞳孔、胃肠及泌尿生殖系统等）。
胃肠自主神经病变（例如：食管病，胃轻瘫，便秘，腹泻，大便失禁）比较常见，可波及胃肠道各个部位。糖尿病患者若出现不明原因的血糖控制不稳定或上消化道症状，应当考虑胃轻瘫的可能性。便秘是胃肠糖尿病自主神经病变最常见的下消化道症状，但可与腹泻交替出现。
糖尿病自主神经病变还会导致泌尿生殖系统功能异常。男性糖尿病自主神经病变可导致勃起功能异常和/或逆行射精。糖尿病患者若出现复发性尿路感染、肾盂肾炎、尿失禁等，应当进行膀胱检查。
对症治疗
DPN
糖尿病DPN治疗的第1步是把血糖控制在最佳水平。伴有痛性DPN的糖尿病患者可得益于对症治疗。表14是用于治疗DPN疼痛的药物总结。
自主神经病变的治疗
饮食改变和促胃肠蠕动药（例如：胃复安或红霉素）的应用可改善胃轻瘫症状。磷酸二酯酶5抑制剂、前列腺素经海绵体或尿道给药、真空装置或阴茎假体可用于治疗勃起功能障碍。其他自主神经病变的治疗方法见于ADA关于神经病变的声明。这些对症治疗措施不会改变疾病本身的病理过程和自然病史，但可改善患者的生活质量。
表 13.CKD分期
分期
说明
GFR(ml/min/1.73m2体表面积)
1
肾损伤*，GFR正常或升高
≥90
2
肾损伤*，GFR轻度下降
60~89
3
GFR中度下降
30~59
4
GFR严重度下降
15~29
5
肾功能衰竭
＜15或透析
*肾损伤的定义为病理学、尿液、血液及影像学检查结果异常。
E. 足病治疗
建议
●所有糖尿病患者每年都要进行1次全面细致的足部检查，以评估足部溃疡和截肢的风险水平。足部检查包括：视诊、触诊动脉波动及检测保护性感觉丧失情况（10g尼龙丝检查加上下列检查中的一种：128赫兹音叉振动觉、浅感觉、踝反射或振动觉阈值）。(B)
●对所有糖尿病患者进行足部自我护理教育。(B)
●建议足部溃疡者和足部溃疡高危者，以及先前发生过溃疡或截肢者采用多学科结合的治疗方法。(B)
●建议吸烟、保护性感觉丧失及足部畸形的患者或有下肢并发症病史的患者求助于足病治疗专家。(C)
●外周动脉疾病(PAD)首次筛查工作应当包括对跛行及足部动脉波动情况的评价。由于很多PAD是无症状的，建议检测踝肱指数(ABI)。(C)
●建议明显跛行或ABI异常的患者进一步评估血管功能，并考虑进行运动、药物及手术治疗。(C)
截肢和足部溃疡是糖尿病神经病变和/或PAD的常见后果，早期预防是非常重要。
伴有下列风险因子的患者，足部溃疡和截肢风险升高。
●截肢史
●足部溃疡病史
●外周神经病变
●足部畸形
●外周血管疾病
●视觉受损
●糖尿病肾病（特别是依靠透析的患者）
●血糖控制不良
●吸烟
所有成年糖尿病患者都应当每年至少进行1次全面细致的足部检查。临床医生应当了解患者足部溃疡病史及此前有无截肢、神经或外周血管症状、有无视觉受损、吸烟史及足病治疗经过。应当在光线充足的房间检查有无皮肤破损及骨骼肌畸形。血管检查应当包括视诊和足部动脉触诊。
PAD初始筛查工作应当包括跛行及足部动脉波动状况的评价。有PAD症状患者应当检测ABI。由于糖尿病患者PAD发病率很高，加上很多糖尿病PAD患者是无症状的，ADA关于PAD的共识声明建议，年龄超过50岁的患者以及年龄小于50岁但伴有其他PAD风险因子（例如：吸烟，高血压，高血脂或糖尿病病程＞10年）的患者应当检测ABI。有明显PAD症状或ABI异常者应当进一步评价血管功能并考虑运动、药物及手术治疗。
足部溃疡和伤口护理工作需要足病医生、整形外科或血管外科医生及糖尿病康复专家的参与。关于糖尿病足部伤口护理的更全面总结，可参见ADA相关共识声明。
Ⅶ.特定群体糖尿病医疗工作
A.儿童和青少年
1. 1型糖尿病
大约 3/4的1型糖尿病患者18岁以前得以明确诊断。儿童和青少年糖尿病有许多不同于成年糖尿病的特点，包括：性成熟和身体发育相关的胰岛素敏感性的变化、自理能力较差、易于发生低血糖和酮症酸中毒（DKA）等。儿童和青少年糖尿病相关的临床研究资料相对较少，因此，关于儿童和青少年糖尿病的医疗建议尚显临床研究证据不足；美国糖尿病协会（ADA）在关于儿童和青少年 1型糖尿病的声明中，对现有资料和专家观点进行了回顾和总结。
a. 控制高血糖
建议
●儿童和青少年 1型糖尿病设定血糖控制目标时应当考虑到年龄因素，年龄偏小者可适度放宽血糖控制目标。（E）
控制血糖水平的原则是使血糖水平安全达标，此外，还要考虑到儿童糖尿病患者发生低血糖的风险较高。大部分年龄＜6岁或7岁的患者发生低血糖可无明显症状。由于儿童生理机制发育不成熟，对低血糖反应不灵敏，可能导致严重低血糖及其后遗症。年龄＜5岁的儿童发生严重低血糖事件以后，可导致永久性认知功能受损。很多研究表明，儿童和青少年糖尿病蜜月期以后，血糖水平很少能达到正常水平。糖尿病控制与并发症试验（DCCT）表明，青少年糖尿病强化治疗组 A1C水平高于成人组超过1%，也高于ADA关于普通人群的推荐标准。
表14.用于治疗有症状性DPN的药物总结
种类
药物
常用剂量*
三环类抗抑郁药
阿米替林
睡前10~75mg
去阿米替林
睡前25~75mg
丙咪嗪
睡前25~75mg
抗惊厥药
加巴喷丁
300~1200mg tid.
卡马西平
200~400mg tid.
普瑞巴林#
100mg tid.
5羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂
度洛西汀#
60~120mg qd.
P物质抑制剂
辣椒素霜
0.025%~0.075%外用 tid.或qid.
*初始用量较小，逐渐加量。# FDA认可的用于治疗痛性糖尿病神经病变的药物。
制定血糖控制目标时主要考虑的因素：
●目标值的制定应当个体化，根据具体情况下调目标值是合理的。
●频繁发生低血糖或未察觉低血糖的儿童应当调高目标值。
●餐前血糖值和A1C值不一致时，以及为了评价采用基础/餐时胰岛素疗法的疗效，应当检测餐后血糖值。
在为儿童和青少年糖尿病患者制定血糖控制目标时，必须考虑到患者血糖不易达标、低血糖风险及长期健康等诸多因素，权衡利弊之后再做决定。表 15列出了不同年龄患者血糖和 A1C的目标值。
b.儿童和青少年1型糖尿病慢性并发症的筛查和治疗。
i.肾病建议
●从 10岁起，糖尿病病程超过 5年的患者应当每年筛查 1次微量蛋白尿，采用随机尿样检测白蛋白 /肌酐比值。（E）
●两次以上尿检（不同尿样）尿白蛋白排出量升高，应当采用 1种血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）治疗，尽可能使白蛋白排出量正常化。（E）
ii .高血压
建议
●正常高值（收缩压或舒张压持续性地在相应年龄、性别和身高水平的第90～95位点）的治疗包括：饮食治疗，旨在控制体重的运动治疗，如果有必要的话增加运动量。采用生活方式干预6～12个月后，若血压不达标，应当开始药物治疗。（E）
●高血压（收缩压或舒张压持续性地高于相应年龄、性别及身高水平的第 95百分位点，或者持续性地＞130/80mmHg）一明确诊断即应当开始生活方式干预与药物治疗相结合的治疗方法。（E）
●高血压初始治疗药物应当考虑选用ACEI。（E）
●血压控制目标为持续性地＜130/80mmHg，或低于相应年龄、性别和身高水平的第90个百分位点。（E）
儿童和青少年高血压及正常高值的诊断需要不同的3天检测结果均为阳性才可明确诊断。关于相应年龄、性别和身高水平正常血压及恰当的检测方法，可登录：www.nhlbi. nih.gov/health/prof/heart/hbp/hbp_ped.pdf
iii.血脂紊乱
建议
筛查
●如果有高胆固醇血症家族史或有亲属55岁以前发生心血管事件，年龄＞2岁的儿童诊断为糖尿病不久（血糖控制水平稳定以后）即应当检测空腹血脂状况。如果无上述家族史，首次血脂筛查应当选在青春期（≥10岁）进行。所有在青春期或青春期以后诊断为糖尿病者应当在明确诊断后不久（血糖控制水平稳定以后）检测空腹血脂状况。（E）
●儿童和青少年糖尿病患者，如果出现血脂异常，建议每年检测血脂 1次。如果低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平在可接受的风险范围之内（＜100mg/dl或2.6mmol/L），应当每5年复查1次血脂状况。（E）
治疗
●初始治疗应当包括把血糖控制在最佳水平，以及采取美国心脏协会（AHA）的“步骤2饮食（Step 2 diet）”医学营养治疗（MNT）方法，限制饮食中饱和脂肪的含量。（E）
●MNT和生活方式干预之后，LDL-C＞160mg/dl(4.1mmol/L)或LDL-C＞130mg/dl(3.4mmol/L)且伴有1种或以上心血管疾病（CVD）的患者，年龄超过10岁以后，推荐结合1种他汀类药物治疗。（E）
●治疗目标是 LDL-C水平＜100mg/dl（2.6mmol/L）。（E）
儿童 1型糖尿病患者较早患 CVD的风险较高。虽然，关于这群患者的饮食干预研究相对较少，但AHA还是把儿童1型糖尿病患者归为心血管高风险人群，建议其中的LDL-C偏高者采取生活方式干预与药物治疗相结合的治疗方法。开始治疗时，采用 AHA的“步骤 2饮食”，把饱和脂肪控制在总热量的 7%，每日胆固醇摄入量限制在200mg。针对 7个月大婴儿进行的随机临床试验表明，这种饮食方式是安全的，不会影响正常生长发育。
对于那些通过生活方式干预后胆固醇依然偏高的超过10岁的患者，可考虑采用他汀类药物治疗。儿童使用他汀类药物的长期安全性及心血管预后尚不能确定。不过，最近研究表明，儿童使用他汀类药物短期安全性与成人相同，且可降低LDL-C水平，改善血管内皮功能，延缓颈动脉内膜中层厚度增厚速度。年龄在10岁以下的儿童不能使用他汀类药物，因此，这个年龄段的1型糖尿病患者一般不建议使用这类药物。
iv.视网膜病变
建议
●年龄≥10岁病程为3～5年的糖尿病患者应当接受首次眼科检查。（E）
●首次眼科检查以后，通常建议每年复查一次。若有眼科专业医师的建议，复查频率可适当降低。（E）
视网膜病变常见于青春期开始以后及糖尿病发病5～10年以后的患者，不过，在青春期前及病程只有1～2年的患者中也有报道。要由专业医生指导预防和治疗。
v. 乳糜泻
建议
● 1型糖尿病明确诊断以后不久，就应当通过检测组织谷氨酰胺酶或抗肌内膜抗体及血清IgA水平筛查腹腔疾病。（E）
●如果出现生长发育迟缓、体重减轻或胃肠症状，应当重复上述检查。（E）
●无症状患者应定期进行复查。（E）
●自身抗体阳性者应当求助于胃肠病专家。（E）
●确诊乳糜泻者应当求助于营养专家，饮食中不含麸质。（E）
乳糜泻是一种免疫性疾病，在1型糖尿病患者中的发病率为1%～16%，而普通人群中该病发病率为0.3%～1%。该病症状主要包括：腹泻、体重减轻或体重增加、生长发育迟缓、腹痛、慢性疲劳、吸收障碍导致的营养不良及其他胃肠问题和不明原因的低血糖或血糖水平不稳定。
vi.甲状腺机能减退症
建议
●所有1型糖尿病患者明确诊断时应当检测甲状腺过氧化物酶和甲状腺球蛋白抗体。（E）
●糖尿病病情控制稳定以后，应当检测促甲状腺激素(TSH)水平。如果检测结果正常，应当1～2年后进行复查。如果TSH异常，应当检测游离T4水平。（E）
糖尿病患者最常患的自身免疫性疾病是自身免疫性甲状腺疾病，该病在1型糖尿病患者中的发病率为17%～30%。甲状腺自身抗体的出现是甲状腺机能异常的预测指标，常见的是甲状腺机能减退，而甲状腺机能亢进不太常见。症状不明显的甲状腺机能减退症可能与低血糖发生风险升高和患者生长发育迟缓有关。甲状腺机能亢进可影响葡萄糖代谢，导致血糖控制水平不稳定。
c.对治疗的依从性
不管治疗方法有多好，只有患者能很好地贯彻执行才能奏效。患者家人的密切配合对于治疗成功起到非常重要的作用。医务工作者必须对各种影响治疗的因素进行评估，并适时调整治疗方案，才能确保治疗的顺利进行。
d.学校和托儿所的角色
由于儿童和青少年大部分时间在托儿所或学校度过，因此，托儿所和学校里患者的治疗问题显得非常重要。如果想要进一步了解托儿所和学校里糖尿病患者的治疗工作，请参看VIII.B。
2. 2型糖尿病
儿童和青少年2型糖尿病发病率呈逐渐升高的趋势，特别是在一些少数族群中更是如此。由于不少儿童和青少年2型糖尿病患者会出现自身抗体和酮症，因此，儿童和青少年1型和2型糖尿病有时难以区分；但是，在诊断时区分1型和2型糖尿病是制定治疗、教育方案的关键。由于2型糖尿病患者诊断之初同时伴有高血压、血脂紊乱和微量蛋白尿的几率很高，因此，应当在诊断之初对这些疾病进行筛查。ADA共识声明曾对年轻人当中的2型糖尿病及其并发症的预防、筛查及治疗进行了回顾。
B.产前医疗工作
建议
●糖尿病患者孕前A1C水平应当尽可能达标(＜7%)。（B）
●打算要孩子的女性，从青春期开始每次门诊就诊都要例行孕前咨询。（C）
●糖尿病女性孕前应当评价糖尿病视网膜病变、神经病变、肾脏病变及CVD，如果有必要的话，对上述疾病进行治疗。（E）
●孕前应当停用一些药物，这些药物包括：他汀类药物、ACEI、ARB及大部分口服降糖药。（E）
母亲为1型和2型糖尿病患者的胎儿先天性畸形的发生率和死亡率很高。一些观察性研究提示妊娠6～8周高血糖是导致胎儿畸形的重要原因。研究表明，孕前控制血糖水平可以降低胎儿先天性畸形的发生率。所有打算要孩子的糖尿病女性，从青春期开始或从糖尿病明确诊断开始就应当：1）理解无计划妊娠和代谢水平控制不佳与胎儿先天性疾病的发病有关，2）在各项代谢指标控制良好之前，应当采取有效的避孕措施。
糖尿病患者孕前和妊娠期间糖尿病医疗工作的目的是：1）使患者密切配合糖尿病医疗工作，2）在不明显增加低血糖发生率的情况下，尽可能把A1C水平降到最低，3）在血糖达标以前采取有效地避孕措施，4）确诊、评价并治疗糖尿病长期并发症，例如：视网膜病变、肾脏病变、神经病变、高血压及冠心病（CHD）。
在糖尿病患者常用药物中，很多药物妊娠期间相对或绝对禁用。他汀类药物和ACEI属于 X类（妊娠期间禁用）。ARB属于C类（妊娠早期不排除用药风险）或D类（有妊娠晚期用药导致不良后果的证据），孕前通常应当停药。二甲双胍和阿卡波糖属于B类（无人类妊娠期间用药导致不良后果的证据），其他口服降糖药属于C类。因此，孕前一定要对患者当时正在使用的各种口服降糖药的用药风险进行评估，权衡利弊之后，继续用药或停药。
要想进一步了解糖尿病患者的孕前医疗工作，请参见ADA关于这个问题的技术回顾和立场声明。
C.老年人
建议
●身体功能和认知功能良好、预期寿命较长的老年糖尿病患者应当采取与年轻糖尿病患者相同的治疗目标。（E）
●其他患者可适当放宽治疗目标，但是，所有患者都要避免可导致明显症状和急性并发症的高血糖。（E）
●应当在考虑预计受益显现时间和个体特点的情况下，处理老年糖尿病患者的各种心血管风险。所有老年糖尿病伴有高血压的患者都应当治疗高血压。调脂治疗和阿司匹林疗法可使那些预期寿命不太短的患者受益。（E）
●老年糖尿病患者糖尿病并发症的筛查应当有针对性，要根据患者自身特点，特别关注那些可能导致患者身心功能障碍的疾病。（E）
糖尿病是老龄化社会面临的一个重要健康问题，在65岁以上的老年人当中，糖尿病发病率至少为20%，预计这一数值在以后的几十年将快速增长。老年糖尿病患者过早死亡、残疾及同时患有其他疾病（例如：高血压、CHD及卒中）的几率明显高于非糖尿病患者。此外，老年糖尿病患者常伴有用药复杂、抑郁、认知能功能障碍、小便失禁、慢性疼痛等医学问题。
由于老年糖尿病患者临床特征各异，使得其医疗工作比较复杂。有些患者糖尿病病程较长，并发症较多且比较严重，另外一些患者病程较短，并发症较少。一些患者比较虚弱，同时伴有其他慢性疾病及糖尿病相关性共病，身体或认知功能减退。而一些患者共病较少，身体状况较好。因此，不同患者预期寿命大不相同。医务工作者应当结合患者自身特点，制定个体化的治疗方案。
关于老年糖尿病患者的长期研究没能证明强化降糖、降压及调脂可以使患者获益。但是，应当鼓励预期寿命较长、认知功能良好、能够很好进行自我管理的患者积极治疗，采取与年轻患者相同的治疗目标。
伴有严重并发症、预期寿命较短及身体或认知功能受损的患者，可适当放宽治疗目标。这些患者降低微血管并发症风险获得的益处可能不能抵消严重低血糖带来的负面影响。不过，血糖水平控制不良的患者可能会受到脱水、高血糖高渗性昏迷等急性并发症的严重冲击。
虽然控制高血糖对于老年糖尿病患者很重要，不过，患者各种并发症的发病率和死亡率的降低很大程度上源于对其他心血管风险因子的控制，而非仅仅依赖控制高血糖。有强有力的证据表明老年糖尿病患者控制高血压的益处。虽然调脂治疗和阿司匹林疗法也被证明可使那些预期寿命较长的患者获益，但相关研究证据较少。
老年糖尿病患者的用药应当特别谨慎。肾功能减退或重度心力衰竭者禁用二甲双胍。噻唑烷二酮类药物（TZDs）可导致水液潴留，可加剧或导致心力衰竭。因此，禁用于充血性心力衰竭（CHF，纽约心脏协会心功能Ⅲ级和Ⅳ级）的患者，伴有轻度CHF的患者也应当慎用该类药物。磺脲类药物、其他胰岛素促分泌剂及胰岛素可导致低血糖。使用胰岛素治疗时要求患者及其护理人员能够把握用量且无认知障碍。所有药物都要从小剂量开始使用，并逐渐增加用量，以达到治疗目标和不出现副作用为限。
老年糖尿病患者筛查糖尿病并发症应当采用个体化的筛查方法。要特别关注那些进展较快和/或导致患者严重身体功能障碍（例如：视觉和下肢并发症）的疾病。
Ⅷ .特定医疗机构中的糖尿病医疗工作
A.医院
建议
●所有住院治疗的糖尿病患者都应当建立详细的病例档案。(E)
●所有患者都应当监测血糖水平，供医务人员参考。(E)
●血糖控制目标为：
*接受外科手术的患者，应当尽可能把血糖控制在110mg/dl(6.1mmol/L)，通常＜ 140mg/dl(7.8mmol/L)。（A）这些患者可采用静脉输注胰岛素的方法控制血糖，可以在不提高严重低血糖发生风险的情况下，使血糖安全达标。(E)
*其他危险情况时的血糖控制目标尚不明确。有研究（非全部）表明，静脉输注胰岛素把血糖水平控制在＜110～140mg/dl可降低相关疾病发病率和死亡率。建议这些患者静脉输注胰岛素把血糖安全地控制在＜140mg/dl。(C)
*非危险期患者血糖控制目标尚不明确。一些队列研究表明，把这些患者的空腹血糖水平控制在＜126mg/dl，随机血糖控制在＜180～200mg/dl可改善患者预后状况。因此在安全的前提下，把血糖控制为上述范围是合理的。大部分患者控制高血糖可首选胰岛素。(E)
*由于担心低血糖发病风险升高，一些医疗机构不建议刚开始治疗时即确定非常严格的治疗目标。随着患者病情好转，可逐步达到推荐的治疗目标。(E)
●餐时胰岛素的用量应当根据进餐多少和血糖控制水平来调整。单独采用传统的胰岛素计算尺疗法是无益的，因此不推荐使用该法。(C)
●推荐在餐时胰岛素和基础胰岛素基础上，餐前加用胰岛素，以纠正餐前高血糖。(E)
●所有未知是否患有糖尿病的个体，如果采用可导致高血糖的疗法（包括：使用大剂量糖皮质激素、开始肠内或肠外营养、使用生长抑素或免疫抑制剂），应当有规律监测血糖以指导可能需要启用的胰岛素治疗。(B)如果检测到持续性高血糖，有必要启用基础/餐时胰岛素治疗。这些人的血糖控制目标与糖尿病患者相同。(E)
●每名患者都要做好预防低血糖的准备。应当监控院内低血糖。(E)
●所有住院的糖尿病患者如果没有既往2～3个月内的 A1C检测结果，应当检测A1C水平。(E)
●要为每名糖尿病患者制定包括“生存技能教育”及随访等事项在内的糖尿病教育计划。(E)
●住院期间出现高血糖但未诊断为糖尿病者，应当制定合理的随访计划。(E)
住院患者的高血糖主要包括以下3类：
●有糖尿病病史者出现的高血糖：先前诊断为糖尿病。
●未明确诊断的糖尿病患者出现的高血糖：住院期间出现高血糖（空腹血糖≥126mg/dl或随机血糖≥200mg/dl），但未被诊断为糖尿病，出院后诊断为糖尿病。
●与住院相关的高血糖：住院期间出现高血糖（空腹血糖≥126mg/dl或随机血糖≥200mg/dl），出院后血糖恢复正常。
越来越多的研究证据表明，住院患者严格控制血糖有助于降低其他疾病发病率及患者死亡率，还有助于改善患者的健康状况。住院患者出现高血糖的原因包括：应激、有糖尿病病史和 /或用药所致。
1.住院患者高血糖及预后
a.普内和普外
一些观察性研究提示，住院患者高血糖与死亡率升高有关。外科患者术后第一天，至少有一次血糖检测结果＞220mg/dl(12.2mmol/L)，发生感染的几率才会显著提高。
研究表明，术后新发高血糖者与此前已经患有糖尿病的患者一样，死亡率显著提高。另外，术后新发高血糖组患者住院时间较长，高血糖组患者转入监护病房（ICU）的几率都高于非高血糖组。空腹血糖及入院时血糖＜126mg/dl(7mmol/L)，每次随机血糖检测结果均＜ 200mg/dl(11.1mmol/L)的患者预后较好。
b. CVD及危险期
急性心肌梗死组患者血糖控制水平与死亡率显著相关。一项荟萃分析表明，尚未诊断为糖尿病且入院时平均血糖值为109.8mg/dl(6.1mmol/L)的患者，院内死亡率相对风险已经显著升高。与已患有糖尿病但入院时血糖相对偏低的患者相比，那些已患上糖尿病且入院时平均血糖值为180mg/dl(10mmol/L)的患者死亡风险有所升高。另外一项研究表明，入院时血糖值与院内死亡和1年后死亡风险呈独立的强相关性，入院时血糖值＜100.8mg/dl (5.6mmol/L)者死亡风险明显低于入院时血糖值为199.8mg/dl(11mmol/L)者。
c.心脏手术
研究表明，接受心脏手术的糖尿病患者围手术期血糖达标可降低死亡率和伤口感染风险。虽然这些研究都是采用历史对照法且不具有随机化特点，但是却告诉我们，围手术期高血糖是糖尿病患者合并感染的独立预测因子，那些血糖控制在＜ 150mg/dl(8.3mmol/L)的患者死亡率最低。
d. 危急情况
一项研究纳入了一群因外科手术住进ICU且出现高血糖的受试者（这些患者此前患有或没患糖尿病），随机分为胰岛素强化治疗组（目标血糖值为80～110mg/dl [4.4～6.1mmol/L]）和常规治疗组。结果表明，强化组平均血糖水平为103mg/dl(5.7mmol/L)，且住进ICU期间死亡率偏低，住院期间总体死亡率也偏低。住院期间和住进 ICU期间生存率与住进 ICU期间的血糖水平呈线性相关，那些平均血糖水平控制在＜110mg/dl(6.1mmol/L)的受试者，生存率最高。
此后，一项类似研究表明，强化组死亡率偏低，但强化组与常规组组间总体死亡率无差异。那些治疗超过3天的患者死亡率显著降低。另外一项研究针对那些患有脓毒血症的患者采用类似治疗方法（目标血糖值4.4～6.1mmol），结果没有发现强化组和常规组死亡率有差异。并且强化组低血糖（定义为血糖值＜40mg/dl [2.2mmol/L]）及其他严重不良事件的发生率明显偏高。
早前一项荟萃分析表明，不同医疗机构中危急患者出现高血糖，采用胰岛素治疗可短期内降低患者死亡风险。然而，最近一项荟萃分析表明，强化血糖控制不能降低患者死亡率。不过，强化血糖控制使败血症患者相对死亡风险降低了26%。这项荟萃分析的作者建议应当对危急患者血糖控制目标进行进一步讨论。
2.住院患者血糖控制目标
很多随机对照试验表明，ICU里的术后患者应当把血糖控制在＜110mg/dl(6.1mmol/L)。不过，一些研究表明，危急患者采用强化治疗，严重低血糖（血糖值＜40mg/dl）的发生率大约是对照组的3倍。因此，危急患者把血糖控制在80～110mg/dl是有益的。
普通外科病房里的患者血糖控制目标如何，尚无最后结论。流行病学和生理学的研究资料表明，血糖水平越高，患者预后越差，但是，尚不清楚血糖水平仅仅是病情严重程度的标志或者是不良预后的决定因素。由于住院患者受到应激、营养状况改变及多种治疗相关性因素的影响，血糖控制水平很难达到门诊患者的水平。由于那些空腹血糖水平＜126mg/dl且每次血糖检测结果均＜180～200mg/dl的住院患者预后得以改善，因此，把血糖安全地控制在上述水平是有道理的。
3.住院患者的治疗选择
a.口服降糖药
尚缺乏关于口服降糖药对住院糖尿病患者预后影响的大型研究。住院糖尿病患者使用口服降糖药可能会遇到一些特殊问题。
由于磺脲类药物半衰期较长且易于引起低血糖，因此，住院的糖尿病患者特别是饮食状况比先前差的患者不推荐常规使用这类药物。格列奈类药物（瑞格列奈和那格列奈）理论上较磺脲类药物不易引起低血糖，但是，由于这类药物用于住院糖尿病患者的研究证据较少，加上这类药物仅餐时起效（半衰期较短），因此，不推荐常规使用该药。由于住院糖尿病患者（伴有充血性心力衰竭、低灌注、肾功能衰竭、高龄及慢性肺部疾病）使用二甲双胍容易出现酮症酸中毒，因此，也不推荐常规使用该药。
噻唑烷二酮类药物（TZDs）起效较慢，不适合用作初始治疗药物。此外，TZDs可使血容量增加，因此，不适合用于有充血性心力衰竭倾向或有充血性心力衰竭病史的患者。普兰林肽和艾塞那肽主要降低餐后血糖，因此，不能进食的患者或热量摄入较少的患者不适合使用这两种药物。目前尚无二肽基肽酶（DPP-Ⅳ）抑制剂用于治疗住院糖尿病患者的公开发表的研究资料。
总之，每种口服降糖药用于住院糖尿病患者都会受到限制。因此，胰岛素是住院糖尿病患者的首选。
b.胰岛素
i.胰岛素皮下输注
皮下胰岛素注射几乎可用于治疗所有类型的糖尿病。胰岛素种类的选择取决于患者的病情特点。皮下胰岛素注射应当满足患者基础和餐时以及其他情况下的胰岛素需求。
传统的胰岛素计算尺疗法通常采用短效胰岛素。该疗法的问题是，患者入院时一但确定治疗方案，很可能整个住院期间都不会调整胰岛素用量和用法，即使是血糖控制水平较差时也是如此。此外，胰岛素计算尺疗法用于治疗已经出现的高血糖而非预防高血糖。这种“被动”疗法可导致血糖水平控制不稳。
最近一项研究表明把血糖达标定义为平均血糖值＜140mg/dl，结果表明，基础-餐时胰岛素疗法可使68%的2型糖尿病患者达标，而单一胰岛素计算尺疗法仅使38%的患者血糖达标。不过，两组间低血糖发生率无差异。需要着重指出的是，该研究受试者体型偏胖，胰岛素用量较胰岛素敏感性较高的体型偏瘦者或1型糖尿病患者偏高（0.4～0.5u/公斤体重/日）。
ii.胰岛素静滴
胰岛素静滴采用的是短效胰岛素。速效胰岛素类似物静滴较短效胰岛素并无优势，这是因为这类胰岛素类似物结构的改变仅提高了胰岛素从皮下进入血液的速度。糖尿病患者出现下列情况：糖尿病酮症酸中毒和非酮症高渗状态、普通外科手术前、术中及术后等，应当持续静滴胰岛素。需要注意的是持续胰岛素静滴期间应当每1～2小时检测一次血糖。
iii.胰岛素静滴转为皮下输注
胰岛素静滴若转为皮下输注，应当在停止静滴前注射1次胰岛素。如果采用短效或速效胰岛素，应当在停止静滴前1～2小时给药。如果采用中效或长效胰岛素，应当在停止静滴前2～3小时给药。胰岛素皮下输注通常采用短效/速效与中效/长效胰岛素结合的方法。基础胰岛素可在一天当中任何时间给药。最近一项研究表明，停止胰岛素静滴后，采用先前胰岛素静滴 24小时胰岛素给药量的80%，分成基础和餐时部分进行注射，可使患者血糖水平成功地控制在80～150mg/dl。
4.住院糖尿病患者自我管理
意识清楚、每日胰岛素需求量相对稳定、可成功进行家庭自我管理、能够胜任自我胰岛素注射和自我血管监测（SMBG）、饮食足量、可以进行碳水化合物计算、能够进行每日多次胰岛素注射或使用胰岛素泵，并且能够胜任生病期间自我管理的住院成年糖尿病患者可能适合住院期间进行自我管理。患者自我管理情况必须在患者病历当中进行记录，比如要记录胰岛素用量和用法等。
5.预防低血糖
住院患者不管是不是糖尿病患者，营养状况的改变、心衰、肾脏或肝脏疾病、肿瘤、感染及脓毒血症等，均可导致低血糖。此外，糖皮质激素突然减量、患者自我报告症状的能力减退、饮食量减少、呕吐、禁食状态、胰岛素与进食不匹配、葡萄糖静滴速率减慢及鼻饲或肠外营养意外中断等情况也可导致低血糖发生。
虽然住院患者的低血糖是可以预防的，但是，目前医疗机构更多地关注发生低血糖时的应对措施。事实上，分析导致低血糖的因素，并进行预防也是很重要的。
6.院内医务人员
经过专门训练的糖尿病医疗团队有助于缩短糖尿病患者住院时间、改善血糖控制水平及改善患者预后。这个医疗团队应当具有多学科背景，谙熟糖尿病医疗工作，制定行之有效的治疗方案。
7.住院患者糖尿病自我管理教育（DSME）
对住院糖尿病患者进行DSME是一项具有挑战性的工作。患者处于病态，不利于学习。一般来讲，切实可行的是教会患者一些糖尿病“生存技能”。应当对患者和/或其家人进行教育，保证出院后家庭护理的安全性。此外，应当对那些新诊断的糖尿病患者或对胰岛素和/或血糖监测还比较陌生患者进行相关教育。那些因家庭护理不力导致病情加重而住院的患者，应当接受相关教育避免住院期间出现类似问题。应当在出院之前对患者病情进行评估，确定是否应当以及制定何种出院后计划。
8.住院患者糖尿病医学营养治疗（MNT）
当前ADA推荐的MNT策略是基于治疗目标、检测指标及药物治疗方案制定的，具有个体化特征。由于院内营养问题是一个复杂的问题，因此住院糖尿病患者MNT需要谙熟糖尿病MNT的注册营养师参与。注册营养师负责对患者的临床状况、饮食及生活习惯等方面的信息进行整合，据此制定理想的MNT方案。
9.床旁血糖监测
住院糖尿病患者进行强化治疗时应当频繁且精确地检测血糖，这与监测其他生命体征同等重要。除了实验室检测静脉血糖以外，还应当配合可快速获得结果的毛细血管血糖监测，这有助于调整治疗方案。对于能进食的糖尿病患者，一般建议餐前和睡前监测血糖。
对于不能进食的患者，建议每4～6小时检测一次血糖，确定是否应当调整治疗方案。正接受持续胰岛素静滴的患者应当每小时检测一次血糖，待血糖稳定以后，每2小时检测一次。
10.出院计划
所有住院糖尿病患者及住院期间新发高血糖者，都应当在出院时制定随访治疗计划。出院计划的制定应当考虑到患者患有何种类型的糖尿病及其严重程度、患者同时患有其他何种疾病以及患者本人身体状况及患者本人的意愿。应当实现住院治疗到门诊治疗的平稳过渡。所有新诊断的糖尿病患者，在出院之前至少应当接受“生存技能”教育。更多的糖尿病教育可安排在社区进行。对于那些高血糖但达不到糖尿病诊断标准、出院时血糖恢复正常且不需要治疗者，应当由家庭医生安排随访检测，因为这类人中有很多是在出院后被检出糖尿病。
B.学校和托儿所里的糖尿病医疗工作
建议
●应当由有患者父母/监护人参加糖尿病医疗团队制定个体化的糖尿病医疗管理计划(DMMP)。(E)
●负责糖尿病患者护理工作的学校和托儿所工作人员应当接受糖尿病基本医护工作培训。(E)
●学校应配备糖尿病护士。还需要配备由少数人组成的糖尿病护理团队。应当对这些人进行定期培训（包括检测血糖、注射胰岛素和胰高血糖素、如何应对低血糖和高血糖等）。确保糖尿病护士不在岗的情况下，能够应对糖尿病护理工作。这个医护团队不必有专业医务人员参加。(E)
●应当确保患有糖尿病的学生在任何情况下（上课或课外活动期间）能够采取糖尿病相关的应对措施（检测血糖、进食和使用药物等）。(E)
目前，美国＜20岁的糖尿病患者共有186300人，大部分是学生，他们需要一个没有敌意的宽松治疗环境。虽然美国已经有相关法律保护这部分人群，但是，目前他们在学校或托儿所里还是会受到歧视。
为了保证学校和托儿所里糖尿病患儿的健康成长和学业进步，采取恰当的治疗治疗措施是非常有必要的。应当制定个体化的DMMP，确保孩子们得到最好的救治。
C.糖尿病患者露营里的糖尿病医疗工作
建议
●每位营员在参加露营前都应当接受全面的身体检查。(E)
●随营医务人员应当由谙熟1型和2型糖尿病医疗工作的医生带队，具体组成人员还包括：护士（糖尿病教育专家和糖尿病临床护理专家）和熟悉糖尿病MNT的注册营养师。(E)
●所有露营工作人员，包括：医生、护士、营养师及志愿者，都应当确保适合与儿童相处。(E)
目前，糖尿病患者露营活动在包括美国在内的世界很多地区逐渐流行起来。糖尿病患者露营的初衷是，在保证患者安全的前提下，达到患者彼此间交流经验和学习糖尿病护理知识的目标。因此，露营工作人员必须为患者提供一个安全的交流平台。
每位糖尿病营员在参加露营之前都应当接受全面的身体检查，医生应当对患者的既往病史、免疫接种及糖尿病治疗史进行详细评估。应当记录每名患者此前使用的胰岛素类型、用量和用法。采用持续皮下胰岛素输注（CSII）疗法治疗的患者应当记录基础胰岛素用量。由于营员运动量通常高于往常，因此，露营期间需要调低胰岛素用量。
由于露营时间一般比较短，饮食和运动与往常不同。因此，露营期间糖尿病治疗的目的应调整为避免血糖水平走向两个极端，而非严格地把血糖控制最佳水平。
露营期间，应当每天记录每名营员的血糖变化情况及胰岛素用量。应当在餐前、睡前及长时间和剧烈运动前后检测血糖。如果患者曾发生过低血糖，应当在夜间监测一次血糖。如果露营期间营员的治疗方案需要大的调整，应当与患者本人及其家属和患者的固定医生进行讨论。
营队应当与营地附近一家正规医疗机构建立联系，确保紧急情况下，营队医务人员能够向该医疗机构求助。ADA要求营队医务人员要由一名谙熟1型和2型糖尿病治疗工作的医生带队。营队护士应当由一名糖尿病教育专家和一名糖尿病临床护理专家来充任。所有露营工作人员包括医生、护士、营养师和志愿者都应当确保适合与儿童相处。
D.惩教机构里的糖尿病医疗工作
建议
●惩教工作者应当学会如何应对接受惩教的糖尿病患者发生低血糖和高血糖及其他危急情况。(E)
●需要接受惩教的糖尿病患者在进入惩教机构以前应当由专业医疗人员进行全面的病史回顾和身体检查。采用胰岛素治疗的患者应当在进入惩教机构以后1～2小时接受一次毛细血管血糖检测。惩教工作者应当能够及时发现那些因漏掉胰岛素给药而具有发生糖尿病酮症酸中毒（DKA）高风险的1型糖尿病患者。(E)
●进入惩教机构以后，患者原有的药物治疗和MNT方案应当继续实施。(E)
●惩教机构的政策应当保障患者的能够接受正常的治疗。惩教工作者应当根据医生的要求及时提供患者的毛细血管血糖监测结果。(E)
●患者更换惩戒机构时，病例资料也要随之转移，患者治疗工作不应中断。(E)
●惩戒机构应当为患者服刑期满后的治疗交接工作提前做好计划，保证治疗的连贯性，为患者进入社区糖尿病医疗机构提供便利。(E)
E.紧急或突发情况下的糖尿病医疗工作
建议
●糖尿病患者应当配备一个救急工具箱，内含糖尿病自我管理药品和器械。（E）
●该工具箱至少每年检查和补给2次。（E）
糖尿病救急工具箱应当由防水和绝缘材料制成，内含重要的糖尿病自我管理药品和器械，其中包括：血糖检测试纸、外科用刀片、血糖仪、储藏胰岛素的冰袋、注射器、葡萄糖果冻（应对低血糖）、外用抗生素药膏、胰高血糖素救急制剂盒、病例记录复印件（特别是近期实验室检查结果）。该工具箱应当至少每年检查和补给2次。
IX.糖尿病与就业
建议
●确定一名糖尿病患者适合做哪些工作，需要专业人员对患者本人进行评估。（E）
●应当对患者的血糖监测结果、严重低血糖病史、未察觉的低血糖症及糖尿病相关并发症进行评估。但不应当根据尿糖检测或A1C/估计平均血糖值（eAG）检测等反映总体血糖控制水平的检测项目，确定患者适合的工作项目。（E）
每个糖尿病患者，不管是否采用胰岛素治疗，只要符合某项工作的就业条件，都不应当受到歧视。雇主提出的关于患者是否能够安全和高效率地做某项工作的问题，如果提出的问题是合理的，应当由专业医生对患者进行评估后，给予答复。
仅仅因为应聘某项工作者是糖尿病患者或使用胰岛素治疗，就限制录用，不合医学和法律的精神，这无视了糖尿病医疗工作取得的进步，因为药物的使用和血糖监测等医疗操作越来越快捷。大部分情况下，没有理由认为，糖尿病患者会增加工作的危险性。一些职位要求职工对突发情况的辨别能力，因此，应当由专业人员进行评估，评估患者严重低血糖的发生情况等，确定患者是否适合该职位。高血糖一般不会妨碍患者的正常工作，除非已经并发长期严重并发症。
雇主为糖尿病患者提供的大部分工作和生活便利措施几乎不增加开支。为患者提供检测血糖、注射胰岛素或饮食和饮水以及弹性工作表或糖尿病并发症相关便利是可行的。
想要了解糖尿病患者就业相关问题的更多资料，可参见ADA关于糖尿病与就业方面的立场声明。
X.糖尿病医疗、自我管理教育及相关耗材费用的第三方支付问题
建议
●糖尿病患者和医务人员有权使用所有允许范围内的降糖药物、器械及耗材。（E）
●医疗保险及其他支付项目应当覆盖MNT和DSME费用。（E）
为了把血糖控制在理想水平，前提是患者必须看得起病。有助于改善血糖控制水平和减低并发症风险的治疗也有助于减少总体治疗费用。所有药物和耗材，例如：注射器、试纸和血糖仪及其他相关糖尿病日常医疗费用必须由第三方支付。
通过授权、竞标等方式确定糖尿病药物、器械及耗材供应商可使患者本人和费用支付方获益。但是，所有这些都只能在不降低医疗质量的前提下再行实施。
XI.改善糖尿病医疗工作的策略
大部分医疗机构没能很好地贯彻执行糖尿病医疗标准。一项近期报告显示，仅有37%已诊断的糖尿病患者A1C水平达到＜7%，仅有36%血压达到＜130/80mmHg，仅有48%总胆固醇达到＜200mg/dl。最令人痛心的是，仅有7.3%的患者达到上述3个标准。
近年来，大大小小的卫生保健组织，从美国退伍军人管理局到私人机构都在探索改善糖尿病医疗工作的策略。文献中报道的成功策略主要包括以下：
●通过正式或非正式教育计划，对糖尿病医疗专业人员进行医疗标准方面的教育。
●对患者进行DSME，增进患者对治疗标准的认识，提高患者对医疗工作的依从性。
●在医务人员的参与下，把治疗指南融入患者生活的方方面面，例如：在患者钱夹里装入印有指南内容的卡片。
●为患者及医护人员配备自动提醒装置，及时发现那些治疗不达标者。
●不断分析完善医务工作的质量。
●开辟专门时间，安排医患交流。
改善糖尿病医疗工作的现状，需要具有多学科背景的医疗团队的通力合作，也需要患者本人及其家庭的积极配合，更需要全社会的共同努力。