如何办理医患纠纷案件

一、弄清受理条件
　　  不是所有的医患纠纷都是医疗事故赔偿纠纷。有的医患纠纷有人身损害结果及经济损失发生，有的医患纠纷没有人身损害结果但有经济损失发生。律师在决定是否受理时可以考虑以下情形：
　　  ⑴是否发生医患关系；
　　  医患关系是指医疗机构及其雇员与患者及其亲属之间在医疗活动中发生以社会伦理道德为基础的医疗技术服务合同关系。
　　  代理律师应当审查有什么证据可以证明患者与医疗机构之间发生了医患关系（即看病或求医的法律事实）。
　  　⑵是否发生人身损害结果；
　　  人身损害结果是指医疗机构及其医护人员因为过失造成患者在诊疗过程中或之后发生了不良反应或死亡的结果。
　　  代理律师应当审查有什么证据可以证明患者发生了具体的损害结果（包括医疗尚未终结，损害结果尚不能固定的。这通常是作赔偿预算时考虑的问题，可以保留诉权，待损害结果可以量化的时候再进行追加或另行起诉。）。
　　  ⑶是否发生经济损失；
　　  ⑷是否发生违法、违规行为；
　  　违法、违规行为对医方而言是指违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的行为；对患方而言是指不配合诊断、治疗、护理的行为。
　　  ⑸医方行为与患方损害结果之间是否有直接的因果关系；
　　  ⑹诉讼时效。
　　  诉讼时效与其他人身损害赔偿的诉讼时效相同，但其特殊性在于患方由于不懂医学且国家没有完善的医疗行业信息披露制度而处于“信息不对称”状态，通常无法知道权利受损，但依生活常识能判断的除外。
　　  二、对当事人进行风险告知
　　  医患纠纷案件涉及多学科知识和司法文检、医疗事故、医疗过错因果关系、伤残等级、营养护理期限、医疗依赖等多种鉴定，致使开庭次数多、审理周期长；加之各种人为因素影响因而诉讼风险难以预料。同时医疗事故法定赔偿标准过低，诉讼成本相对较高。因此律师在受理案件时应当通过制作谈话笔录或与当事人在《聘请律师合同》中订立相应条款，履行风险告知义务。、
　　  三、签订《委托代理合同》
　　  医患纠纷案件委托代理合同有其特殊性，一般分为全过程事务委托代理和专项事务代理合同。
　  　专项事务代理一般包括：
　  　⑴代为调查、取证；
　  　⑵提供《个案分析咨询报告》；
　　  ⑶参与封存病历或“现场实物”；
　　  ⑷办理“现场实物”鉴定申请；
　    ⑸提起尸体解剖申请及监督尸体解剖过程；
　　  ⑹参加当事人协商；
　  　⑺提请并参与行政调解；
  　  ⑻代为进行“医疗事故罪”刑事控告；
　　  ⑼出席初次或再次医疗事故技术鉴定会或由法院委托的各种司法鉴定会。
　  　四、收集案件线索及证据范围
　　  ⑴ 案件线索一般包括纠纷发生时的诊疗经过、既往病史、家族史及其它与案件有关的重要信息情况；
　　  ⑵ 证据范围一般包括就诊资料（包括门、急诊、住院病史，各种检验申请单，医药费清单，注射证明，外配处方）、护理证明、误工及收入证明、交通费单据、住宿费单据、丧葬费单据、抚养/赡养/扶养证明、伤残用具证明、身份及亲属关系证明（公信证据除外）。
　  　五、对当事人提出指导意见
　　  ⑴ 对疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，指导当事人立即会同医方一起对“现场实物”进行封存并提请相关检验机构进行检验；
　　  ⑵ 对某些死亡原因不明的案件应指导当事人在48小时之内提出尸体解剖申请；
　  　⑶ 在病情允许的情况下，为防止证据灭失或得到其他医疗机构诊疗行为的佐证，律师应建议当事人立即转院；
　　  ⑷ 收集门、急诊、住院病史及与医患纠纷相关的其它书证；
    　⑸ 第一时间复制客观病史资料（加盖医院章）并封存主、客观病史；
　  　⑹ 提起证据保全、调取申请。
　  　六、审查病史资料 
　　  ⑴ 违反蓝、黑笔书写、红笔修改规定而用电脑打印的；
　　  ⑵ 添加或篡、涂改的；
　　  ⑶ 非经治医生书写或无经治医生签名的；
　　  ⑷ 没有医生、护士签名的；
　　  ⑸ 上级医生修改病史未按规定书写的；
　  　⑹ 重要病史记载内容相互矛盾的；
　 　 ⑺ 重要病史如医嘱、手术记录、麻醉记录、护理记录、检验报告、影像报告缺失或被藏匿的；
  　　⑻ 影像资料记载的姓名、摄像时间与患者实际情况不一致的；
  　　⑼ 病理送检申请单、病理切片、检验报告互相矛盾的。
　  　七、审查诊断阶段是否存在违规行为
　  　疏于履行法定注意义务违规行为一般包括：
　  　⑴ 未作任何检查就得出诊断的；
　  　⑵ 未作常规检查就得出诊断的；
　  　⑶ 未对常规检验提示的异常情况作病因鉴别检查（包括其他常规检查和特殊项目检查）就得出诊断的；
　  　⑷ 患者病情需要留置观察未予留置观察的；
　  　⑸ 对患者病情、既往史、家族史及药物过敏史没有追问或记录就得出诊断的；
　　  ⑹ 对病情复杂或危重患者未按规定请示上级医生或未及时安排院内院外会诊的；
　　  ⑺ 护理人员没有按照护理规范、常规要求进行护理观察的；
　  　⑻ 病理穿刺、活检组织未按规定置放或标记的；
　  　⑼ 病史书写违反规定的；
　  　⑽ 医疗机构提供的大型医疗设备不符合法定标准或安全要求的。
　  　以上疏于履行法定注意义务在先，造成漏检、漏诊、误诊、误治的，医疗机构可被推定为医疗实体上违规。  

     医疗实体上违规与全部或部分损害后果具有直接因果关系。
　  　疏于履行法定告知义务违规行为一般包括：
　  　⑴ 使用有明显副作用的鉴别诊断药物而没有告知的；
　  　⑵ 使用创伤性或风险性的特殊检查项目而没有告知的；
　　  ⑶ 使用费用昂贵的特殊检查项目而没有告知的；
  　　⑷ 病情危重或恶化没有及时告知的。
　  　以上疏于履行法定告知义务的, 均构成侵犯患方知情同意权，医疗机构可被推定为医疗程序上违规。
　  　八、审查治疗阶段是否发生违规行为
　  　疏于履行法定注意义务违规行为一般包括：
　  　⑴ 没有适应症就盲目用药的；
　  　⑵ 虽有适应症，但同时存在禁忌、慎用症未予注意和及时调整药物仍予使用的；
　　  ⑶ 违反药物剂量、维持量、使用期限、输液速度、进入途径、配伍等规定的；
　　  ⑷ 麻醉前对病情评估不足影响手术效果的；
　  　⑸ 麻醉前、麻醉期间用药不当的；
　　  ⑹ 硬膜外麻醉选择不当的；

      ⑺ 全身麻醉选择不当的；
　  　⑻ 麻醉恢复期治疗、护理不当的；
　　  ⑼ 手术适应症及时机掌握不当的；
　　  ⑽ 清理呼吸道操作不当的；
　　  ⑾ 探查、切除手术违反相应手术规程的；
　　  ⑿ 术后拔管时机不当的。
　　  疏于履行法定告知义务违规行为一般包括：
　　  ⑴ 使用有明显副作用的治疗药物未告知的；
　　  ⑵ 择期手术未告知患者可选择输入自身血而予输入异体血的；
　　  ⑶ 未履行术前谈话、签字就施予手术的；
　　  ⑷ 明知医疗技术条件欠缺未建议患者及时转诊的；
　　  ⑸ 虽有手术指征但擅自扩大手术范围的；
　  　⑹ 未用合理、经济的手段进行治疗的。
　　  以上疏于履行法定告知义务直接侵犯患者知情同意权，造成损害结果的医疗机构不能免责。
　  　九、审查其他违规行为
　  　1、雇佣医护人员是否具有执业资格；
　    2、雇佣或合作交流的外国医生是否申领临时行医证；
　　  3、是否发生执业类别错误；
　　  ⑴ 医疗机构是否超出执业类别、科目许可范围；
　　  ⑵ 医师是否符合其执业类别；
　　  ⑶ 护士是否取代医生下达医嘱或改变医嘱；
　　  ⑷ 护士是否在手术室充当麻醉师；
　  　⑸ 雇佣的护工是否取代护士的工作；
　　  ⑹ 雇佣的护工是否具有生活护理必须的健康证。
　　  4、医疗机构大型医疗器械是否取得使用许可证（包括工作人员是否具有上岗证书）；
　  　5、医疗机构自制药剂是否取得许可证。
　  　十、患者及其亲属是否存在不配合诊断、治疗、护理行为
　  　⑴ 拒绝使用适当治疗或抢救药物的；
　  　⑵ 拒绝进行有关常规及特殊项目检查的；
　　  ⑶ 拒绝在手术单上签字的；
　  　⑷ 拒绝医生留院观察建议的；
　  　⑸ 拒绝医生转院检查或治疗建议的；
　  　⑹ 拒绝支付门诊有关费用的；
　  　⑺ 对猝死或其他死亡诊断有异议又拒绝进行尸体解剖的；
　  　⑻ 拒绝提供或提供不真实既往病史、家族史、药物过敏情况的。
　  　十一、起诉时应注意的问题

　  　⑴ 责任竞合：根据人身损害赔偿民事责任竞合，患方可以选择提起医疗侵权民事赔偿之诉或医疗技术服务合同纠纷之诉。医方只能提起医疗技术服务合同纠纷之诉。
　　  ⑵ 诉讼请求不宜一步到位：医疗损害涉及的经济赔偿范围中有许多项目包括伤残补助费、营养、护理期限、休息期限、医疗依赖期限及费用等需要鉴定后方可确定，代理律师应根据鉴定结果适时变更诉讼请求。
　　  ⑶ 事实与理由：根据证据审查情况或已获取证据范围决定书写简易诉状或非简易诉状。书写简易诉状的，一但证物具备或捕获对方当事人过失证据，即应夯实事实与理由。
　　  ⑷ 递交诉状时应一并提交证据保全申请、证据目录、经济损失赔偿计算依据、相关司法鉴定申请。
　　  这些步骤是不可或缺的，尤其是对代理患方的律师而言。其中证据保全申请主要是对诉前无法查阅或复制的主观病历（包括死亡讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录）。
　　  十二、出席医疗事故鉴定会应注意的问题
　　  ⑴ 在规定期限内，向医学会递交医方或患方持有的有关病史资料及对是否构成医疗事故的表述意见。
　  　⑵ 抽签专家库专家时，应注意案件涉及的主要学科鉴定专家不得少于二分之一和在需要查明死亡原因及明确伤残等级时可以抽取法医专家。
　　  ⑶ 出席鉴定会时向各位鉴定专家递交有关本方表述意见及所引用的公信证据（因为实践中鉴定专家不可能阅读全部病史资料或某些医学专业涉及的规范、常规）。
　　  ⑷ 充分准备鉴定专家可能发问或提出的问题。
　　  ⑸ 提请医学会调查相关医护人员是否具备或符合执业资格、执业类别。
　　  十三、熟悉有关医疗医药法律规范、技术规范、常规规范
　　  1、《执业医师法》
　　  考量医师有无执业资格、是否符合执业类别、具有哪些执业权利和义务、医师在执业活动中违规应承担何种法律责任的规范。
　  　2、《护士管理办法》
　　  考量护士有无执业证书、是否符合执业类别、具有哪些执业权利和义务、护士在执业活动中违规操作或不作为应承担何种法律责任的规范。
　　  3、《医疗机构管理条例》
　　  考量从事疾病诊断、治疗活动的医院、卫生院、疗养院、门诊部、诊所、卫生所（室）以及急救站等医疗机构是否具备法定执业许可条件、《医疗机构执业许可证》及执业活动是否符合法定要求的法律规范。
　  　4、《医院感染管理规范》
　  　考量医院在组织落实、开展必要的检测、严格管理措施等方面是否做好了医院感染管理工作的规范。也是审查患者在院内感染疾病医方是否承担责任的规范。
　  　5、《消毒管理办法》
　　  考量医疗卫生机构、消毒服务机构以及从事消毒产品生产、经营活动的单位和个人是否严格进行消毒管理，预防和控制感染性疾病的预防和传播的规范。
　    6、《医疗机构临床用血管理办法》
　　  考量医疗机构临床用血包括全血和成分血是否符合法定要求的规范。也是审查医疗机构对患者因输血而引起的疾病是否应承担法律责任的规范。
　　  7、《中华人民共和国药典》及《药物使用说明书》
　　  《药典》、《药物使用说明书》是国家强制性技术规范。是审查医疗过程中用药是否符合国家技术标准的规范。
　  　8、内科、外科、骨科、妇产科、小儿科、病理科等诊疗常规
　  　是卫生行政主管部门参与并由医学会主编的诊疗、护理、检验技术标准，是《医疗事故处理条例》规定的衡量医护人员是否发生过失医疗行为的规范。
　  　9、《医疗事故处理条例》
　　  是正确处理医疗事故，保护患者和医疗机构及其医务人员的合法权益，维护医疗秩序，保障医疗安全，促进医学科学发展的法规规范。
　  　10、《医疗事故技术鉴定暂行办法》
　  　规定专家库建立、鉴定提起、鉴定受理、专家鉴定组组成、医疗事故技术鉴定基本程序等，是《医疗事故处理条例》配套文件之一。
　  　11、《医疗机构病历管理规定》
　　  是审查医疗机构是否建立病历管理制度，设置专门部门或配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作的规章。
　　  12、《中医、中西医结合病历书写规范》
　　  是审查中医、中西医医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等门（急）诊病史是否符合客观、真实、准确、及时、完整的规章。