《金匮名医验案精选?之三》

茯苓杏仁甘草汤

    【方药】茯苓三两(9克)杏仁五十个(9克)甘草一两(3克)
    【用法】上三味，以水一斗，煮取五升，温服一升，日三服。不差，更服(现代用法：水煎两次，温服)。

    橘枳姜汤

  【方药】橘皮一斤(30克)枳实三两(9克)生姜半斤(15克)
  【用法】上三味，以水五升，煮取二升，分温再服(现代用法：水煎两次，温服)。
  【原文】胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之；橘枳姜汤亦主之。(胸痹心痛短气病脉证治第九·六)
  【解说】本证为胸痹之轻证，以胸中气塞、短气为特征。从临床角度看，痞塞、短气之证，非为饮阻，即为气滞，当详辨之。因于饮者，多为饮阻于肺，使肺气壅塞‘，常兼见咳逆、吐涎沫、小便不利等症，治宜宣肺化饮，方用茯苓杏仁甘草汤，乃以杏仁宣其肺，茯苓化其饮，甘草和其中也；因于气者，多为胃气不降，使饮邪内留，常兼见心下痞满、呕吐气逆等症，治宜行气化饮，和胃降逆，方用橘枳姜汤，方以橘皮和其胃，枳实降其饮，生姜化其饮也。应当注意的是，两方使用虽有偏于饮阻，偏于气滞之别，但饮阻与气滞往往又互为因果，故临床上难以截然化分，因此，在使用此二方时，可分可合，亦可根据病情与栝蒌、薤白、半夏等配伍运用。

    【运用】

    一、胸痹

    陈龙跃医案j张某某，男，37岁。1987年6月7日初诊。咳嗽已3年，诊为“支气管炎”，用青霉素、麦迪霉素、甘草片、罗汉果止咳冲剂、痰咳净、半夏止咳露等，皆不效。细询患者，方知咳嗽虽久但不剧烈，且痰不多，入夜有轻度喘息，胃脘胸胁及背部均隐隐作痛，稍有畏寒，纳差。脉迟而细，苔薄白。此证颇似《金匮要略》胸痹、胸中气寒、短气证，遂以橘枳姜汤加百合治之：橘皮、百合各15克，枳实6克，生姜10克。服药3剂后，诸症消失，胁背疼痛亦止，但胃脘部尚有隐痛。续进原方，加大百合剂量为25克，服2剂而痊愈。(浙江中医杂志1990；(5>：197)
    按语：本案入夜有轻度喘息(亦谓短气)，以及胃脘胸胁及背部有隐痛，实乃胸痹之轻证。故选用橘枳姜汤方加百合治疗。陈修园《医学从众录》谓：“百合合众瓣而成，有百脉一宗之象，其色白而入肺，肺主气，肺气降则诸气俱调。”橘枳生姜有辛温通达之力；百合甘润微寒，有降诸气之功。诸药相配，一温一凉，柔中有刚，使痹开气行，则喘息可除，不治咳而咳自止，诸痛也随之消失。


    二、心悸(频发室性早搏)

    陈津生医案：富某某，女，56岁，干部，1985年4月5日就诊。证见：心动悸，脉结代。心电图：频发室性早搏。经中西药(中药如炙甘草汤等；西药如氯化钾，乙氨碘呋酮等)治疗不效。伴胸闷窒塞、短气、脘闷、纳呆、恶心欲吐，一日中之大半倚卧床榻，动之稍剧即短气动悸不已。观其体丰、面白、舌略胖、苔薄白润。拟茯苓杏仁甘草汤加味：茯苓30克，杏仁10克，炙甘草10克，枳壳10克，水煎，日一剂。1剂入咽，短气窒塞大减，3剂毕，早搏消失，脉缓匀齐，纳增，追访至今未再发。(北京中医杂志1988；<3>：19)

    按语：本案之脉结代，先投炙甘草汤所以不效，是因其非由阴阳俱损所致。而其体丰、面白、脘闷欲吐等，则属湿痰壅盛，阳气不能通达之证。改用茯苓杏仁甘草汤以祛湿通阳，又加枳壳以逐痰宽胸。由于方药切中病机，故仅服三剂即愈。


    三、水肿

    宗像敬一医案：患者T．M，7l岁，牙科医生，于1979年3月，诊断为肾病，用类固醇治疗未见明显好转。临床所见未提示肾功能减退，本人与家属强烈要求用中医治疗。试用十几种药方均未获得明显疗效，用补气健中汤加当归、木通、升麻与真武汤并用，终于成功地使临床症状缓解，八年来病情基本稳定。但是，自1988年1月起，患者无感冒等任何诱因出现了蛋白尿(++～+++)，伴下肢轻度浮肿。随着季节变化，到3月份浮肿逐渐加重。改用茯苓四逆汤合真武汤观察2周，浮肿仍未控制，5～7月用补气健中汤加真武汤治疗；血中蛋白量仍低，浮肿加重，于8月份再次用补气健中汤和真武汤加味无效，体重近70公斤(平常55公斤左右)，浮肿已由下肢扩展到腹部、颜面及上肢，患者出现哮喘和短气，不能平卧。根据患者浮肿、口微渴、小便不利、纳尚可、哮喘及气短、心下痞硬和便秘，用茯苓杏仁甘草汤加大黄兼真武汤加减。

    服药3天后，尿量明显增加。两周内体重减少10公斤，浮肿情况除下肢尚有残余外，其他各处均有改善。但10月上旬，因天气变化和盐的摄取量增多，下肢及手又出现轻度浮肿，未发现哮喘和气短。经加大一倍剂量服用茯苓杏仁甘草汤后，排尿量再次增加，浮肿消失。为巩固疗效，继续服用同方一个月。(湖北中医杂志1990；<2>：封四)
 
    按语：本例是针对哮喘、气短、颜面及全身浮肿、小便不利、口微渴及心下痞硬等症状进行治疗而获得了显效。用药一个月后，哮喘、气短消失，以后用同方其它症状也进一步改善。因此，本方对进行性肾病伴高度浮肿的患者有效。


    四、喘息

    吉益南涯医案：一男子短气息迫，喘而不得卧，面色青，胸中悸，脉沉微。以茯苓杏仁甘草汤使服之。3剂，小便快利，诸证痊愈。(《皇汉医学》1956)
    按语：仲景有云：“夫短气有微饮，当从小便去之”。本案短气息迫，喘而不得卧，乃饮停胸膈，故服茯苓杏仁甘草汤，使小便快利而愈。