神马文学网胎盘植入的治疗方法
来源：百度文库 编辑：神马文学网 时间：2024/04/29 16:20:53
胎盘植入为产科少见而危重的一种并发症，可导致病人大出血、休克、子宫穿孔、继发感染，甚至死亡，过去常为了抢救病人的生命而紧急切除子宫。近年来，该病的发病率有上升趋势，为了避免切除子宫的后果，探讨在挽救病人生命的同时，采取保守疗法治疗胎盘植入，有着重要的意义。那么到底有哪些治疗方法呢，具体内容如下：
一、药物保守治疗
1、适应证：自然分娩或剖宫产时,生命体征平稳，无活动性出血且出血不多的植入性胎盘患者。
2、常用药物：目前报道用于治疗植入性胎盘的药物有：甲氨蝶呤、米非司酮、氟尿嘧啶、天花粉等。
① 甲氨蝶呤
常用剂量及方法：
全身用药：1 mg/kg单次给药，20 mg/d连续5～7天或序贯疗法（第1天，第3天，第5天，第7天给予甲氨蝶呤1 mg/kg肌内注射，第2天，第4天，第6天，第8天各给予四氢叶酸0.1 mg/kg）；根据实验室监测血β-HCG和B超监测胎盘血流大小变化，决定是否再次给药；
局部给药（剖宫产时）：剂量为1 mg/kg，单次给药；
局部给药（B超监护下局部注射）：B超引导下经腹腔穿刺至胎盘组织注射甲氨蝶呤(20 ml 0·9%氯化钠液稀释)，多个部位分别注射，共75 mg。若1周后无效可以再次重复。
注意事项：用药期间监测血象、肝肾功能、凝血功能、电解质等。如甲氨蝶呤单次给药达到100 mg或多次给药总量达到150mg时，必须监测是否有黏膜炎症、骨髓抑制、肝硬化、肾损害等不良反应的发生。
疗效评价：甲氨蝶呤为抗叶酸类抗代谢药物，能抑制二氢叶酸还原酶，抑制DNA合成及细胞复制，抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胎盘组织坏死、脱落、吸收。早在1986年Arulkuman等首次报道了采用甲氨蝶呤成功治疗胎盘植入患者，使患者保留了生育功能。目前已有许多相关报道，普遍认为甲氨蝶呤治疗胎盘植入简单、有效，可有效减少产后出血和子宫切除并能保留生育功能。
② 米非司酮
常用剂量及方法：50 mg，每12小时1次，共3次，然后25 mg，每12小时1次或每天1次，连用7天，根据随访B超检查的情况而决定用药的时间和剂量。用药剂量，根据胎盘植入的部位、深浅和面积大小而异。
注意事项：米非司酮常联合其他方法治疗植入性胎盘：如米非司酮联合甲氨蝶呤或米非司酮联合选择性动脉栓塞术。
疗效评价：米非司酮是孕激素拮抗剂，与孕激素受体结合，阻断孕酮的生理活性，使底蜕膜失去孕激素支持而变性坏死；抑制绒毛增殖，诱发和促进其凋亡发生，抑制绒毛增长，增加绒毛和蜕膜的纤溶活性，促进细胞外基质的水解，有利于剥脱。王德芬（2001年）提出米非司酮用于治疗胎盘残留（粘连性胎盘、植入性胎盘等）有较好的效果，且无明显副作用。
③ 5-氟尿嘧啶
常用剂量及方法：在超声引导下局部注射5-氟尿嘧啶，单次剂量250～300 mg，1周2次，500～600 mg为1个疗程。或5-氟尿嘧啶500mg加入5%葡萄糖500ml静脉滴注，1次/日，共7日。
注意事项：5-氟尿嘧啶毒副作用大，局部给药可明显减少毒副作用。用药期间应监测血象、肝肾功能、凝血功能、电解质等。
疗效评价：5-氟尿嘧啶也为抗代谢类抗肿瘤药，可以阻止尿嘧啶脱氧核苷酸转变为腺嘧啶脱氧核苷酸，干扰DNA合成及细胞复制，滋养细胞对其特别敏感，用氟尿嘧啶后可使胎盘绒毛坏死、脱落。目前也有5-氟尿嘧啶治疗胎盘植入的相关报道。
④ 天花粉
常用剂量及方法：常规行天花粉皮试，取皮试液（0.05 mg/ml）0.l ml，用注射用水稀释至lml，吸取其中0.l ml再稀释至l ml（即天花粉蛋白0.5μg/ml）；抽取该液0.05 ml作皮下注射，如皮试阴性，再用安瓿内剩余的皮试液即0.045 mg/0.9 ml作肌内试探注射，观察2小时，如血压、心率等正常，再注射天花粉针1.2 mg。
注意事项：天花粉是一种异体蛋白，易产生过敏反应。用药前需作皮试，皮试阴性者方可应用。
疗效评价：天花粉注射液的主要成分是天花粉蛋白，是从葫芦科植物中提取的一种植物蛋白，主要用于终止早期及中期妊娠，也可用于植入性胎盘。严云(2002年)报道用天花粉治疗40例植入性胎盘患者均取得成功。
3、疗效监测：① 监测阴流血和排出物等情况；② 监测β-HCG下降程度，了解植入胎盘滋养细胞活性；③ B超监测胎盘大小、血流变化情况等。
4、疗效判断：①有效：胎盘组织排出、β-HCG正常、阴流血停止、B超检查未见胎盘；② 无效：阴流血增多或有大出血倾向、β-HCG不降、B超检查无变化。
二、子宫切除术
1、适应证：适用于胎盘植入面积大、子宫壁薄、子宫收缩差、短时间内大量出血的患者，对于保守治疗失败的患者，也应及时行子宫切除术。
2、手术类型：如年轻患者要求保留宫颈，可行次全子宫切除术。但完全性前置胎盘并胎盘植入子宫下段及宫颈肌层，不宜保留宫颈，应行全子宫切除术。对有剖宫产史，尤其胎盘植入在原切口部位者应果断地行全子宫切除术。
3、疗效评价：子宫切除术可以降低孕产妇的死亡率和并发症，所以迄今仍然是治疗植入性胎盘的首选方法。但必须注意，子宫切除并非总是安全的，而且产妇永久丧失了生育能力，保留子宫有利于内分泌调节，对保证器官完整性、保护女性生理和心理有积极作用。因此，对年轻育龄妇女切除子宫应该慎重，是否切除子宫应根据患者的具体情况分析、掌握好指征,并得到家属知情同意。
三、手术保守治疗
1、适应证：适用于胎盘植入面积小、子宫壁厚、子宫收缩好、出血量少者。
2、具体手术方法：
① 局部挖除、局部肠线缝扎止血
对剖宫产术中发现植入性胎盘，若植入范围<8 cm，植入深度不超过子宫肌层的2/3，出血量不多，不是植入在子宫底部者，可采取植入灶局部切除缝合术。电刀局部沿植入灶楔形切除大块胎盘组织或小心修剪胎盘组织至子宫壁肌层;如出血,可采用局部“8”字或间断环状缝合止血。
②部分子宫切除术
限定胎盘附着子宫角部或宫体部，年轻有生育要求的患者，仅对胎盘植入部位子宫切除后缝合。
病案举例
患者全某，女，19岁，孕4产1，自然流产2次，早产1次，均有清宫术史，住院号：50627。
患者于1999年3月2日在花都市当地医院早产一男婴，胎儿娩出后半小时因胎盘滞留行徒手剥离胎盘术、钳制术等，均未能成功，后给予生化汤、缩宫素等治疗，胎盘一直未排出，阴持续少量流血，于3月11日到我院产科住院治疗。入院时检查宫底脐上一横指，子宫轮廊清，B超检查结果：产后子宫，内见8.5 cm×7.6 cm×6.5 cm胎盘样强回声，于7点、5点、1点、9点处见短枝状红蓝血流伸入胎盘内，提示胎盘植入。于3月13日起给予静脉滴注MTX20mg，每天1次，连续5d，至3月24日仍无组织物排出，阴少许出血，暗红色，时作腹痛，25日请中医会诊，时见病人精神尚可，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。予活血破瘀散结，药用血府逐瘀汤加减：柴胡、赤芍、桃仁、枳实、牛膝、红花、益母草、三棱、莪术等，连续用药，至第7天下午，下腹阵痛伴阴流血，自阴排出约10 cm×7 cm×4 cm胎盘状组织，表面光滑，边缘欠规则，胎膜状组织向内凹陷，且可见脐带断端。排出后腹软，宫缩良好，宫底脐耻之间，可触及子宫呈马鞍状。排出物病理检查提示为坏变胎盘组织，继续给予服中药治疗5d后，B超提示宫内已无胎盘组织残留，痊愈出院。
一、药物保守治疗
1、适应证：自然分娩或剖宫产时,生命体征平稳，无活动性出血且出血不多的植入性胎盘患者。
2、常用药物：目前报道用于治疗植入性胎盘的药物有：甲氨蝶呤、米非司酮、氟尿嘧啶、天花粉等。
① 甲氨蝶呤
常用剂量及方法：
全身用药：1 mg/kg单次给药，20 mg/d连续5～7天或序贯疗法（第1天，第3天，第5天，第7天给予甲氨蝶呤1 mg/kg肌内注射，第2天，第4天，第6天，第8天各给予四氢叶酸0.1 mg/kg）；根据实验室监测血β-HCG和B超监测胎盘血流大小变化，决定是否再次给药；
局部给药（剖宫产时）：剂量为1 mg/kg，单次给药；
局部给药（B超监护下局部注射）：B超引导下经腹腔穿刺至胎盘组织注射甲氨蝶呤(20 ml 0·9%氯化钠液稀释)，多个部位分别注射，共75 mg。若1周后无效可以再次重复。
注意事项：用药期间监测血象、肝肾功能、凝血功能、电解质等。如甲氨蝶呤单次给药达到100 mg或多次给药总量达到150mg时，必须监测是否有黏膜炎症、骨髓抑制、肝硬化、肾损害等不良反应的发生。
疗效评价：甲氨蝶呤为抗叶酸类抗代谢药物，能抑制二氢叶酸还原酶，抑制DNA合成及细胞复制，抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胎盘组织坏死、脱落、吸收。早在1986年Arulkuman等首次报道了采用甲氨蝶呤成功治疗胎盘植入患者，使患者保留了生育功能。目前已有许多相关报道，普遍认为甲氨蝶呤治疗胎盘植入简单、有效，可有效减少产后出血和子宫切除并能保留生育功能。
② 米非司酮
常用剂量及方法：50 mg，每12小时1次，共3次，然后25 mg，每12小时1次或每天1次，连用7天，根据随访B超检查的情况而决定用药的时间和剂量。用药剂量，根据胎盘植入的部位、深浅和面积大小而异。
注意事项：米非司酮常联合其他方法治疗植入性胎盘：如米非司酮联合甲氨蝶呤或米非司酮联合选择性动脉栓塞术。
疗效评价：米非司酮是孕激素拮抗剂，与孕激素受体结合，阻断孕酮的生理活性，使底蜕膜失去孕激素支持而变性坏死；抑制绒毛增殖，诱发和促进其凋亡发生，抑制绒毛增长，增加绒毛和蜕膜的纤溶活性，促进细胞外基质的水解，有利于剥脱。王德芬（2001年）提出米非司酮用于治疗胎盘残留（粘连性胎盘、植入性胎盘等）有较好的效果，且无明显副作用。
③ 5-氟尿嘧啶
常用剂量及方法：在超声引导下局部注射5-氟尿嘧啶，单次剂量250～300 mg，1周2次，500～600 mg为1个疗程。或5-氟尿嘧啶500mg加入5%葡萄糖500ml静脉滴注，1次/日，共7日。
注意事项：5-氟尿嘧啶毒副作用大，局部给药可明显减少毒副作用。用药期间应监测血象、肝肾功能、凝血功能、电解质等。
疗效评价：5-氟尿嘧啶也为抗代谢类抗肿瘤药，可以阻止尿嘧啶脱氧核苷酸转变为腺嘧啶脱氧核苷酸，干扰DNA合成及细胞复制，滋养细胞对其特别敏感，用氟尿嘧啶后可使胎盘绒毛坏死、脱落。目前也有5-氟尿嘧啶治疗胎盘植入的相关报道。
④ 天花粉
常用剂量及方法：常规行天花粉皮试，取皮试液（0.05 mg/ml）0.l ml，用注射用水稀释至lml，吸取其中0.l ml再稀释至l ml（即天花粉蛋白0.5μg/ml）；抽取该液0.05 ml作皮下注射，如皮试阴性，再用安瓿内剩余的皮试液即0.045 mg/0.9 ml作肌内试探注射，观察2小时，如血压、心率等正常，再注射天花粉针1.2 mg。
注意事项：天花粉是一种异体蛋白，易产生过敏反应。用药前需作皮试，皮试阴性者方可应用。
疗效评价：天花粉注射液的主要成分是天花粉蛋白，是从葫芦科植物中提取的一种植物蛋白，主要用于终止早期及中期妊娠，也可用于植入性胎盘。严云(2002年)报道用天花粉治疗40例植入性胎盘患者均取得成功。
3、疗效监测：① 监测阴流血和排出物等情况；② 监测β-HCG下降程度，了解植入胎盘滋养细胞活性；③ B超监测胎盘大小、血流变化情况等。
4、疗效判断：①有效：胎盘组织排出、β-HCG正常、阴流血停止、B超检查未见胎盘；② 无效：阴流血增多或有大出血倾向、β-HCG不降、B超检查无变化。
二、子宫切除术
1、适应证：适用于胎盘植入面积大、子宫壁薄、子宫收缩差、短时间内大量出血的患者，对于保守治疗失败的患者，也应及时行子宫切除术。
2、手术类型：如年轻患者要求保留宫颈，可行次全子宫切除术。但完全性前置胎盘并胎盘植入子宫下段及宫颈肌层，不宜保留宫颈，应行全子宫切除术。对有剖宫产史，尤其胎盘植入在原切口部位者应果断地行全子宫切除术。
3、疗效评价：子宫切除术可以降低孕产妇的死亡率和并发症，所以迄今仍然是治疗植入性胎盘的首选方法。但必须注意，子宫切除并非总是安全的，而且产妇永久丧失了生育能力，保留子宫有利于内分泌调节，对保证器官完整性、保护女性生理和心理有积极作用。因此，对年轻育龄妇女切除子宫应该慎重，是否切除子宫应根据患者的具体情况分析、掌握好指征,并得到家属知情同意。
三、手术保守治疗
1、适应证：适用于胎盘植入面积小、子宫壁厚、子宫收缩好、出血量少者。
2、具体手术方法：
① 局部挖除、局部肠线缝扎止血
对剖宫产术中发现植入性胎盘，若植入范围<8 cm，植入深度不超过子宫肌层的2/3，出血量不多，不是植入在子宫底部者，可采取植入灶局部切除缝合术。电刀局部沿植入灶楔形切除大块胎盘组织或小心修剪胎盘组织至子宫壁肌层;如出血,可采用局部“8”字或间断环状缝合止血。
②部分子宫切除术
限定胎盘附着子宫角部或宫体部，年轻有生育要求的患者，仅对胎盘植入部位子宫切除后缝合。
病案举例
患者全某，女，19岁，孕4产1，自然流产2次，早产1次，均有清宫术史，住院号：50627。
患者于1999年3月2日在花都市当地医院早产一男婴，胎儿娩出后半小时因胎盘滞留行徒手剥离胎盘术、钳制术等，均未能成功，后给予生化汤、缩宫素等治疗，胎盘一直未排出，阴持续少量流血，于3月11日到我院产科住院治疗。入院时检查宫底脐上一横指，子宫轮廊清，B超检查结果：产后子宫，内见8.5 cm×7.6 cm×6.5 cm胎盘样强回声，于7点、5点、1点、9点处见短枝状红蓝血流伸入胎盘内，提示胎盘植入。于3月13日起给予静脉滴注MTX20mg，每天1次，连续5d，至3月24日仍无组织物排出，阴少许出血，暗红色，时作腹痛，25日请中医会诊，时见病人精神尚可，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。予活血破瘀散结，药用血府逐瘀汤加减：柴胡、赤芍、桃仁、枳实、牛膝、红花、益母草、三棱、莪术等，连续用药，至第7天下午，下腹阵痛伴阴流血，自阴排出约10 cm×7 cm×4 cm胎盘状组织，表面光滑，边缘欠规则，胎膜状组织向内凹陷，且可见脐带断端。排出后腹软，宫缩良好，宫底脐耻之间，可触及子宫呈马鞍状。排出物病理检查提示为坏变胎盘组织，继续给予服中药治疗5d后，B超提示宫内已无胎盘组织残留，痊愈出院。