河南省卫生厅 河南省财政厅关于印发《河南省新型农村合作医疗门诊统筹指导意见（试行）》的通知 - 新农村商网

为指导和规范新型农村合作医疗门诊统筹工作的开展，根据省卫生厅、省财政厅、省中医管理局《关于印发河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案（2010年版）的通知》（豫卫农卫〔2009〕4号）有关精神，现将《河南省新型农村合作医疗门诊统筹指导意见（试行）》印发给你们，请结合当地实际，认真组织  实施二○○九年八月二十八日
河南省新型农村合作医疗门诊统筹指导意见（试行）
逐步实施普通门诊统筹，是发展完善新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度的重要举措，对进一步扩大新农合受益面，提高新农合基金使用效益和参合农民健康水平具有重要意义。根据《河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案（2010年版）》精神，为推动新农合普通门诊统筹工作的顺利开展，制定本指导意见。                、基本原则新
农合门诊统筹包括普通门诊统筹（以下简称门诊统筹）、特殊病种大额门诊费用补偿。2010年，各省辖市要在继续完善住院统筹、特殊病种大额门诊补偿的基础上，选择乡村两级卫生服务网络比较健全、新农合管理比较规范的2-3个县（市、区）开展门诊统筹试点，鼓励各省辖市积极创造条件，整体推进，原则上省政府确定的医改试点县（市、区）要全面实行门诊统筹，以往实行门诊统筹与家庭账户相结合的县（市、区），2010年要全面过渡为门诊统筹模式。2011年进一步扩大门诊统筹覆盖范围，力争到2012年全省所有开展新农合县（市、区）全部实行门诊统筹。
开展门诊统筹应当坚持以下原则：
（一）以收定支，保障适度。通过实施门诊统筹，对参合农民普通门诊就诊费用予以补偿，满足参合农民常见病、多发病的门诊医疗需求。门诊统筹的补偿水平要与当年安排的门诊统筹基金规模相适应，做到以收定支，保障适度，收支平衡。
（二）总额控制，统一管理。年度安排的门诊统筹基金原则上应占当年筹集的新农合基金总额的25-30％，以县为单位统筹管理，按乡镇划分门诊统筹基金控制指标。对医疗机构实行“总额控制、包干使用、超支不补”、对病人实行“按比例补偿，单日或年度封顶”的管理办法，严格控制门诊费用的不合理增长。
（三）合理定点，兼顾乡村。县级卫生行政部门合理确定门诊统筹的定点医疗机构，原则上，乡镇卫生院、符合条件的村卫生室应当纳入门诊统筹定点范围，引导病人就近就医。
（四）简化程序，强化监管。门诊统筹一般实行定点医疗机构当即减免、垫付补助资金，定期与新农合经办机构进行结算的办法。新农合管理经办机构要在保证有效监管的前提下，尽量简化审核报销和结算程序。
二、门诊费用的补偿比例与报销额度
普通门诊费用补偿不设起付线。具体补偿比例、补偿额度和补偿封顶线，由各县（市、区）对本地以往年度次均门诊费用、年门诊人次等情况进行全面基线调查，结合当年门诊统筹基金的规模，精确测算而定。
参合农民单次门诊费用补偿比例为30-40%，原则上乡、村两级定点医疗机构实行同一补偿比例。各地应通过以下方式合理控制门诊医疗费用，保证门诊统筹基金安全：
（一）以乡镇为单位总额预算控制，定点医疗机构包干使用、超支不补。各县（市、区）根据各乡镇参合人数、年均门诊人次数、次均门诊费用水平，分别测算各乡镇门诊统筹补偿费用年度控制总额，分月向各乡镇拨付门诊统筹费用，并下达到各定点医疗机构包干使用。年度控制总额有结余的，可滚存结转到该乡镇下年度使用。年度内，门诊统筹定点医疗机构不得以任何理由停止参合农民门诊费用的补偿兑付。为有效保障参合农民门诊就医补偿，新农合经办机构可从门诊统筹基金中提取5％的风险调剂基金，用于调剂弥补个别乡镇因特殊原因超支数额。
（二）以户为单位年度封顶。参合农民门诊统筹年度补偿个人封顶线为60元，家庭成员共享。达到封顶额后，门诊就诊费用全额自付。各地应设定单日门诊补偿封顶额，控制门诊医疗费用，乡级单日门诊补偿封顶额一般为12元左右，村级单日门诊补偿封顶额一般为8元左右。
三、门诊统筹基金的补偿范围与结算程序
门诊统筹基金用于参合农民在乡、村两级定点医疗机构门诊就诊费用的补偿，县级及县外医院暂不作为门诊统筹定点医院，门诊就诊的费用不予补偿。补偿范围包括《河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录（乡级）》和《河南省乡村医生基本用药目录》内的药品费用、门诊常规治疗费用及门诊常规检查费用(仅限于乡级医疗机构)。各地应对上述三项费用作进一步细化规定。
门诊统筹补偿一般实行当即减免，即由定点医疗机构当场为就诊病人垫付应该补偿的门诊医药费用，垫付的费用由医疗机构与新农合经办机构结算。定点医疗机构在办理参合农民门诊统筹补偿兑付时，应当查验就诊者的《合作医疗证》、当次门诊处方、门诊辅助检查报告单和收费票据，准确核算门诊就诊总费用、可报销费用和实际补偿费用金额，如实填写《新型农村合作医疗门诊统筹补偿登记表》（以下简称《补偿登记表》），并由参合就诊病人签名。参合农民因外出务工、就学以及其它原因在县外医疗机构门诊就诊的费用是否纳入补偿范围，由各县（市、区）根据实际情况确定。
定点医疗机构与新农合经办机构结算时，须提供《补偿登记表》和汇总表、收费票据、新农合门诊统筹专用二联处方（结算联）、专用二联检查报告单（结算联）等材料，向新农合经办机构申报资金。村级定点医疗机构由所在乡镇新农合监管人员办理申请补偿手续，审核合格的，集中上报县级新农合经办机构复核，并按复核结果向县级财政部门申请拨付资金，财政部门审核确认后，办理支付手续。
县级新农合管理经办机构统一印制《补偿登记表》、新农合门诊统筹专用二联处方和专用二联检查报告单（带编号，并设病人签名栏）。《补偿登记表》基本信息应包括以下内容：患者合作医疗就诊证号、姓名、性别、年龄、住址（村民小组）、就诊日期、初步诊断、当次门诊费用（其中，药品费用）、门诊补偿金额、处方号、发票号、患者联系电话。
四、门诊统筹定点资格管理
采取医疗机构自愿申报、县级新农合管理经办机构考核评估、县级卫生行政部门审批发证的办法，确定医疗机构的门诊统筹定点资格，并由县级合作医疗管理经办机构与定点医疗机构签订门诊服务协议。参合农民在未定点的医疗机构发生的门诊费用不予报销。已经获批成为新农合定点医疗的乡镇卫生院，可直接确定为门诊统筹定点医疗机构。村卫生室申请门诊统筹定点医疗机构应当符合以下条件：
1、取得《医疗机构执业许可证》；
2、医务人员具有相应的执业资格；
3、房屋和诊疗设施达到《河南省村卫生室基本标准》；
4、看病、收费有登记，门诊诊疗信息记录规范；
5、内部管理制度达到相应的要求；
6、自觉执行新农合相关政策规定；
7、同意按规定要求建立门诊统筹管理信息系统，并与新农合管理信息系统实时联接。
门诊统筹定点医疗机构须使用县级新农合管理经办机构统一印制的门诊登记本、《补偿登记表》、门诊统筹专用二联处方、专用二联检查报告单和专用三联收据。得到补偿的门诊患者在门诊补偿登记表或专用处方上签名，并留下住址和联系电话号码。
五、门诊统筹费用控制
（一）按标准控制各级定点医疗机构的次均门诊费用。各地要通过基线调查，确定门诊统筹定点医疗机构的次均门诊费用、次均处方费用上限控制标准，并将费用控制指标纳入门诊统筹定点医疗机构的服务承诺书，明确违反承诺的制约措施。对自觉控制门诊人次和费用并取得明显效果的医疗机构，可给予适当奖励，对补偿费用超过年度预算总额的，按基金预算限额支付，门诊统筹基金对超出部分的费用不予支付，且有关医疗机构必须接受专项调查。
（二）严格控制目录外用药及诊疗项目。原则上，乡级门诊统筹定点医疗机构不得使用《河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录（乡级）》以外的药品、新农合诊疗项目和医疗服务设施范围目录以外的诊疗项目；村级门诊统筹定点医疗机构不得使用《河南省乡村医生基本用药目录》以外的药品。对使用目录外的药品、超出门诊报销范围的服务项目以及违规收费，药品价格不执行统一限价而造成的不合理费用，基金均不予支付。
六、门诊统筹的监督管理
县级卫生行政部门和新农合经办机构要建立健全门诊统筹各项监督管理制度，加强对门诊统筹定点医疗机构的监管，定期对门诊统筹政策执行情况进行检查、监测和评价，加快建立新农合门诊统筹信息化管理系统，确保门诊统筹基金安全，使参合农民真正受益。
（一）统一管理制度。各县（市、区）要统一建立与门诊统筹相配套的处方、检查单据、药品、公示、监督及定点医疗机构准入、退出等各项管理制度。
（二）公开服务信息。定点医疗机构应将门诊统筹补偿方案要点及当地有关补偿规定、门诊服务项目收费标准、补偿项目及常用药品价格等信息公开张贴，定期将农民获得门诊补偿情况进行公示，公布新农合管理经办机构投诉举报电话。县级新农合管理经办机构应将各定点医疗机构次均门诊费用和目录外用药情况定期向全社会公布，引导参合农民自主选择门诊定点医疗机构。
（三）严格监督检查。县级卫生行政部门应定期抽查各级定点医疗机构门诊诊疗及用药的规范执行情况。对门诊人次和次均门诊费用增长过快、克扣农民补偿费用的定点医疗机构，予以通报批评，并扣减违规所得。对以分解或虚开处方（冒名签字）、虚开发票等手段套取新农合基金的违法违纪行为，暂停或取消医疗机构新农合定点资格，并依照有关规定严肃追究直接责任人和负责人的责任，直至吊销医疗机构执业资格和医务人员执业资格。
（四）定期分析监测。新农合管理经办机构要建立门诊费用及补偿情况定期统计分析制度。对各定点医疗机构门诊人次、次均费用以及处方用药等情况定期每月进行监测、分析和通报，及时采取针对性措施，严格控制门诊人次和次均门诊费用年上涨幅度，并作为下一年度确定定点资格的重要依据之一。
（五）严格内部管理。门诊统筹定点医疗机构要认真执行门诊统筹的有关规定、制度和要求，加强医务人员培训，完善内部管理制度，强化费用控制措施，规范诊疗服务行为和报销审核程序，严格控制门诊医疗费用的不合理增长。乡级定点医疗机构要设立专门的报账窗口，严格门诊统筹审核、补偿和信息传递。村级定点医疗机构要做到看病有登记、用药有处方、收费有单据。
（六）加快门诊统筹信息化建设。各县（市、区）要积极创造条件，进一步完善新农合信息管理系统，积极推行新农合IC卡，逐步取代纸质合作医疗证，实现新农合的信息化管理。门诊统筹工作启动实施前，乡级定点医疗机构要全部建立医院管理信息系统（HIS），并与新农合管理系统联网对接。具备条件的地区，应同步建立村级定点医疗机构门诊统筹管理信息系统，并与县级新农合信息管理系统实时联接，实现网上审核和实时监控。