火神派的冷思考----读李可书随记

第一次知道李可老中医的名字，是我在爱爱医做专题的时候，有学友问我怎么看李可大剂量用附片？怎么看火神派大量用附片？当时并没引起我的注意。后来的一件 事让我感到吃惊，我的研究生跟我坐诊，因为看到我用处方用附片频率很高，问我：“毛老师你是火神派的吗？”，这时候我才意识到火神派影响之大。忙于临床， 很少注意到现在新兴学派的问题，我的学生告诉我，当今火神派以卢崇汉、李可为代表人物，而著名的中医学者刘力红先生为二者的推崇人。
于是我就开始注意有关卢崇汉、李可二位先生及其书籍网上的评论，发现网上的朋友有关对二位先生的评价褒败不一，甚至由于学术争鸣引发了人身攻击，同时也发 现一个不正常的现象，很多人受火神派的影响，把用附片剂量大小作为衡量临床水平的高低。由此，我买来了《扶阳讲记》《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》 学习。关于《扶阳讲记》我在博客《火神热冷思考》第一至第十节随笔中谈到过我的看法，从这一节开始谈谈我对李可老中医著作的学习感悟，这仅是根据我目前的 学识和临床经验加以评述，不妥之处，请明折正之。
1.似曾相识的破格救心汤爱爱医网
翻开李可先生书，开篇的《破格救心汤治心衰实录》一文介绍的破格救心汤组成（附子30-200-300克，干姜60克，炙甘草60克，高丽参10-30克 （加煎浓汁兑服），山萸净肉60-120克，生龙牡粉、活磁石粉各30克，麝香0.5克（分次冲服）），便有似曾相识的感觉。我是做心内科的，对于一些顽 固性心衰主张使用中药干预治疗。所使用的主要方剂之一就与李老的此方相似，但有两个方面有区别，一是剂量轻，二是方中的麝香、磁石二味很少用。爱爱医网
关于此方的组成和来源。李老作了详细的交待，在他的原书中这样写到：“本方脱胎于《伤寒论》四逆汤类方，四逆汤合参附龙牡救逆汤及张锡纯氏来复汤，破格重 用附子、山萸肉加麝香而成。方中四逆汤为中医强心主剂，临床应用 1700余年，救治心衰疗效卓著。心衰病人病情错综复杂，不但阳气衰微，而且阴液内竭，故加人参，成为四逆加人参汤，大补元气，滋阴和阳，益气生津，使本 方更臻完善……但用于救治心衰垂危重症仍然生死参半”。细审其因，不外两点：“第一，历代用伤寒方，剂量过轻，主药附子，仅10克左右。考《伤寒论》四逆 汤原方，用生附子1枚，按考古已定有论的汉代度量衡折算，附子1枚，约合今之 20克，假定生附子之毒性与药效为制附子之两倍以上，则伤寒论原方每剂所用附子相当于现代制附子40-60克，而历代用四逆汤仅原方的四分之一至六分之 一。以这样的轻量，要救生死于顷刻，诚然难矣！其二，之所以不敢重用附子，乃因畏惧附子之毒性。古今本草，已有定论，附子有大毒。但附子为强心主将，其毒 性正是其起死回生药效之所在。当心衰垂危，病人全身功能衰竭，五脏六腑表里三焦，已被重重阴寒所困，生死存亡，系于一发之际，阳回则生，阳去则死。非破格 重用附子纯阳之品，大辛大热之性，雷霆万均之力，不能斩关夺门，破阴回阳，挽救垂绝之生命。”“后后读近贤张锡纯氏《医学衷中参西录》，张氏为我国近代中 西医结合的先驱者。他在书中创立“来复汤”一方（山萸肉60克，生龙牡粉各30克，生杭芍18克，野台参12克，炙甘草6克）可补四逆汤之不足。其论 云：……寒温外感诸症，大病瘥后不能自复（阴阳气血脱失过甚，全身功能衰竭状态）寒热往来，虚汗淋漓（大汗亡阳，气血将脱）……目睛上窜，势危欲脱（脑危 象休克先兆）；或喘逆（呼吸衷竭，气脱于上）或怔忡（早搏心室纤颤，心跳骤停之先兆）；或气虚不足以息（呼吸衰竭）。诸症只见一端，即宜急服。 张氏认为，“凡人元气之脱，皆脱在肝。故人虚极者，其肝风必先动。肝风动，即元气欲脱之兆也。”（古人论肝，皆与高级神经活动相关，亦即现代脑危象出现前 兆，为全身功能衰竭之最后转归）张氏盛赞，“萸肉救脱之功，较参、术、芪更佳。盖萸肉之性，不独补肝也。凡人身阴阳气不固将散者，皆能敛之”，故“山萸肉 为救脱第一要药”。余师其意，于破格人参四逆汤中重加山萸肉，生龙牡，更加活磁石、麝香，遂成破格救心汤方。方中山萸肉一味，“大能收敛元气，固涩滑脱。 收涩之中，兼条畅之性，故又通利九窍。流通血脉。敛正气而不敛邪气。（此点极为重要，为古今诸家本草未曾发现的特殊功效，可适应一切心衰病人，虚中夹辨的 特征，对冠心病尤为重要）。用之，可助附子固守已复之阳。挽五脏气血之脱失。而龙牡二药，为固肾摄精，收敛元气要药；活磁石吸纳下降，维系阴阳。麝香，急 救醒神要药，开中有补。对一切脑危象（痰厥昏迷）有斩关夺门、辟秽开窍之功。”从此段交待来看，李氏破格救心汤乃是在古人基础上继承和发展而来，并通过临 床实践印证的，绝非杜撰。爱爱医网
学习此方，应注意李老方中的自注，特别是以下几点：爱爱医网
（1）“应用本方，要严格遵循中医学辨证论治法则，胆大心细，谨守病机，准确判断病势”，指出本方以阴竭阳亡，元气暴脱为主，“本方可挽垂绝之阳，救暴脱 之阴。凡内外妇儿各科危重急症，或大吐大泻，或吐衄便血，妇女血崩，或外感寒温，大汗不止，或久病气血耗伤殆尽……导至阴竭阳亡，元气暴脱，心气暴脱，心 衰休克，生命垂危（一切心源性、中毒性、失血性休克及急症导循环衰竭）。症见冷汗淋漓，四肢冰冷，面色晃白或萎黄，灰败，唇，舌，指甲青紫。口鼻气冷，喘 息抬肩，口开目闭，二便失禁，神识昏糊，气息奄奄。脉象沈微迟弱，一分钟50次以下；或散乱如丝，以及古代医籍所载心、肝、脾、肺、肾五脏绝症，七怪脉绝 脉等必死之症”，从这组症状上看，其适用于阳气暴 为主的危重症候。从这句话我们可以看到李氏使用此方仍是以中医辨证为前提的。这与李氏后来网上一味强调扶阳，甚至说“一生未见过阴虚”论点有明显不同。
（2）要注意原书交待的煎煮方法：“病势缓者，加冷水2000毫升，文火煮取1000毫升，5次分服，2小时1次，日夜连服1-2剂；病势危急者，开水武 火急煎，随煎随喂，或鼻饲给药，24小时内，不分昼放，频频喂服1-3剂。”“病势缓者，加冷水2000毫升，文火煮取1000毫升”突出了久煎。至于 “病势危急者，开水武火急煎，随煎随喂”当视作李氏的个人经验。从理论上说，附子的有毒成分需久煎方可得以破坏，但李氏的经验认为“对垂死的心衰病人而 言，附子的剧毒正是救命的仙丹”，在医疗条件稍好的地方，我们很难有机会重复李氏的经验，在缺医少药地区、面对死马当活马医的时候，或许我们有机会将李氏 的经验用于临床。
（3）注意配伍，李氏点出的用大量附片时候,伍炙甘草可以减低毒性，实是多位临床医家共有经验，应当吸取。
（4）活看李氏的疗效统计，不可以李氏之说，就单以此方抢救急性心衰，特别是急性左心衰患者，抢救必须争分夺秒，现代医学有长项，当吸收其技。为医者的目的，乃使患者得以挽救，早日恢复健康。中西各有所长，取夷长者为我所用。
（5）活看此方的剂量，李氏此方如果辨证准确应为临床效方，可以在临床上大胆使用，但在剂量上注意。以我的临床经验，治疗危重症心衰患者，附片的剂量不是 唯一的因素，更重要的是把握病机，巧妙配伍，我这样说，并非空谈，在我的《步入中医之门》和博客中有数案心衰治疗验案可以佐证，所载均是有病案可查或可找 到患者印证的，而附片的用量很少超过15克。
待续……