JT叔叔伤寒杂病论慢慢教课程19

【伤寒论慢慢教．少阴篇讲记】（二）少阴提纲．2
少阴病程发展：从形而上的世界具象化到肉身
那我们来看一下三之十六条啊，这条是从《黄帝内经．热论》抄来的：
【桂3-16／宋．伤寒例13】
尺寸俱沉细者，少阴受病也，当五六日发。以其脉贯肾络于肺，系舌本，故口燥舌干而渴。
它说：如果一个人寸、关、尺三部的脉啊，都比平常更细、更沉，那是少阴得病了。
少阴病一旦形成，这个人的心脏跟肾脏的功能就会开始急遽地减退，所以通常这个人，你要说他血压掉下来也对──当然少阴病也有血压很高的啦，真武汤证就可以血压很高──但是意思上同学要认得，心肾功能一弱，这脉就会这样细细沉沉的、没力没力的，变成一小条了。
当然，肾阳虚的人，也有人是尺脉浮起来一大片的，那也可以是少阴病。尺脉浮，多半是少阴病；很多人感冒没好透，拖着拖着，一两个星期之中，尺脉一天比一天浮。
就算不是感冒，只是在家常之中，也有机会遇到这样的状况。比如说小黄助教有一次上虚火，尺脉浮，一吃真武汤，尺脉就下去了，虚火也退了。并不是一定要用到封髓丹或是知蘗丸的。
那它说，通常是拖到第五第六天──我们知道照《内经》的讲法，感冒是一天传一关──因为少阴经有连到肾、有连到肺、有连到舌根，所以少阴受邪，就会口干舌燥，人会发渴，这些东西大概知道一下，张仲景后面的条文讲得更仔细。
那么，三之二十二条：
【桂3-22／宋无】
传少阴，脉沉细而数，手足时厥时热，咽中痛，小便难，宜附子细辛黄连黄芩汤。
【附子细辛黄连黄芩汤方】
附子大者一枚，炮去皮，破八片  细辛二两  黄连四两  黄芩二两
右四味，以水六升，煮取三升，温服一升，日三服。
他介绍了少阴病的总方，我说「总方」是什么意思呢？
刚刚有讲到说，少阴病的调性，以基础来讲是肾阳不够，可是以结果来讲会造成心阴不够。这个方，它的路数，彷佛是在说一个人「肾阳虚、加上心阴虚在烧」的时候要用什么方；也就是这个方，想要一招包一路啦！
把少阴整个可能状况都包在这个方子，当然在临床上可能不会这么好用；可是，我们要明白他讲的这个道理：
他就说，「脉沉细而数」，沉细是少阴的脉；而「数」，跳得特别快，就是心阴虚了，在上火了，阴虚火旺了。
那这样的情况呢，他的手足是「时厥时热」，阳虚的手脚冷，阴虚的手心烫，加到一起，手脚就热一阵冷一阵的──这其实都算是精简版的「厥阴病」了哦。
「咽中痛，小便难」，这个人肾阳不够，膀胱气化很差，小便当然会难，是不是？
可是呢，这个人心阴已经虚了，乱烧一通，本来已经死掉的扁桃腺呢，烧得更厉害，所以扁桃腺烂得厉害、痛得厉害。
这个时候用什么啊，附辛芩连汤。附子、细辛是贯通少阴经，把阳气通上来的；但是，相对来讲，它黄连放那么多，那是在「退心火」的，所以这个方剂的意思在说啊：这个人是因为心阴不足，所以火烧上来了。
以际做法上面来讲的话，我们台湾人一般得少阴病，扁桃腺发炎，也不见得立刻就有心阴不足的状态；如果是心阴不足，那个人会很烦很烦、心情很坏，晚上滚来滚去睡不着觉的。
──如果没有这个状态的话啊，这个附辛芩连汤的黄连，就不用放到那么多。你大概附子、细辛放够，然后里面加一点点黄芩，稍微清热就好了。
或者就直接用麻黄附子细辛汤，掺一点点喉咙消炎的银翘散，这样也行。主要是通阳气的药要够，这样就可以了。
那我们之前讲到「温下法」的时候，提到过的大黄附子细辛汤，临床上也有拿来搞这个病的：当一个人有热的时候，还是要清那个热，尤其是扁桃腺发炎又大便不通的时候，要用大黄剂！但是补阳气、通少阴经也很重要。附子要记得加，不要把人搞虚掉。
比如说范文甫的「家方」，就是从大黄附子细辛汤变出来的：
喉蛾方补充【范文甫家方：大黄附子细辛汤】（清末民初．范文甫）：
举凡乳蛾，其舌胎白，舌质微红，及具其它寒包火征象者，皆可用之：
生大黄9g  淡附子3g  细辛0.9g  玄明粉9g  姜半夏9g  生甘草3g
另用玉钥匙（玄明粉5  硼砂5  朱砂0.6  冰片0.5  僵蚕0.5）吹喉中。若久溃而不易收敛，则吹以月白散（月石5  青黛3  煅石膏15  冰片0.9）可使早收早敛。
少阴病啊，是人越虚弱的时候，就会越会得。想来也是，像我的妈妈啊，我十年前刚学中医的时候，我妈妈是一个「桂枝汤人」，什么感冒都可以吃桂枝汤好，包括喉咙痛，真是奇葩。过了十年，我最近问我妈：「妈，妳最近感冒吃什么药最有效？」她说：「麻附辛最有效！」这就让人感到十分之悲凉啊：看着自己父母的衰老，身体一年不如一年……从桂枝汤退到麻附辛了。
我们来正式看少阴篇的第一条，卷之十一的第一条。
【桂11-1／宋280】
少阴之为病，脉微细，但欲寐也。
这条提纲，我觉得这些年来，读来是越来越觉得有滋味、觉得很感动。
这个提纲，你如果去丢给一个刚刚开始学中医的人看，可能会让那个人「感觉不太舒服」，怎么讲呢？……因为少阴病的那句「但欲寐」，彷佛不能说是一种「症状」，而只能说是一种「心情」……
你说他是一直在昏睡、沉睡吗？那也不一定。你说他很能睡得着吗？也不一定。那么，什么叫但欲寐？简单来说，就是这个人他「并不想从床上爬下来」。
或者是他「人茫茫的」，有点「失神失神」的调调。
少阴病的「但欲寐」，是一个非常「心情上的」感觉。这么一个心情上的感觉，张仲景是发什么神经，把它写成一篇的提纲？
但是我觉得，他这么写，对于我们这些学习者来讲，是非常地有帮助的。
为什么？因为，比如说我自己好了，这几年得少阴病的时候，都是常常是身体上没什么症状，可是心情上先有症状。
因为少阴病是一个心肾之病，那么心肾受邪的时候，肾阳不足的时候，人就会志气不足，人志气不足的时候，就会就会「不想面对现实」。连我自己也是常常少阴病得了五六天了、都开始发烧了，才「勉强发现」自己得了少阴病。
而且多半是发烧自己都没有发现，因为少阴病的那个真武汤证，是「发烧自己也不觉得」。可能到了第四天，有个朋友来看我，才问我：「你脸怎么红红的啊？」然后一摸我额头就说：「你在发烧耶！」然后我才知道自己原来得了真武汤证。真武汤证这种少阴病，就是这种调调，病人本人对于疾病的感觉是很笨的。所以，如果你看到你的家人在发烧，而且是这样调性的烧的时候，那往往是真武汤证。小孩在发烧，一摸头是烫的、一摸脉是沉的，问那个小孩：「你觉得怎么样？你烧到快39度了吔！」小孩说：「还好啊，有吗？」当小孩的感觉是「我有烧这么高吗？」的时候，这样大概真武汤就可以开下去了。真武汤证的特征是「本人不觉得自己在发烧」、「本人对于发烧的感觉很不敏锐」。
当一个人心阳受损的时候，这个人感知力跟表现力立刻下降，人马上变钝，所以对自己身体的感觉，会变得很薄弱。
我们得太阳病的时候，就马上觉得「我不舒服」啦，对不对？自己会很有感觉。而得少阴病，这个人「感觉自己的意识能力」先变差了，整个人病就得钝钝的，所以，得少阴病，大概头两天的感觉……我觉得，在床上一直不想下床的时候啊，就在想：「天啊！我昨天到底是做了什么运动，难道是逛SOGO天母馆的那一个钟头把我累坏了吗？为什么我现在一点都不想动了呢？……」净在想这些有的没的。逛SOGO一个钟头怎么会累坏？但你就觉得「为什么我那么累，一点都不想面对这个世界？」。
这种「懒得面对这个世界」的状况，你在用这条提纲去认出少阴病的时候，就是要在这种生活中很不经意小的地方去抓证：
比如说你平常是一个一定会刷完牙洗完脸才会去睡觉、或者是尿个尿才会去睡觉的人。可是你今天就觉得靠在床上好象不太想去刷牙：「那不然今天不刷算了。」虽然是有点想尿尿：「不过还是不尿算了！」
你本来会做的事情，现在都不做了；本来要尽责的，现在都不尽责了；开始变得会摆烂了。这就是少阴病。刚开始的少阴病就是这种调调，它是先呈显在个性上。
那么，像我们中医要嘲笑西医，常常会说：「你感冒吃西药，吃一吃就内陷成少阴病！」就是这个意思。吃了西药以后，整个人变得钝钝的；说是病或是痛苦的感觉，其实没有像阳明病发高烧、或是像麻黄汤证那么激烈的不舒适。但是，就感觉一个人只剩下半个人似的，整个人在灵魂的部分开始变稀薄化了，心力下降、意志力下降──这样子的感觉。
曾经有过一件事，从前我跟一个帮我打工的小朋友在出版社做事情的时候，那天晚上我们在出版社忙着忙着，忽然意识到自己有一个状态，就是：我们已经做了好几个钟头的事情了，而且在这几个钟头之间，因为不停地觉得渴，所以不停地在喝水。但我们突然发现：「怎么喝了这么多水，还一点尿意也没有？」并不是尿不出来，而是连想尿尿的感觉都没有。于是就看着自己的肚子，开始看「有没有肿起来」，开始觉得有点怕：「为什么没有尿意？」后来我就想到：「会不会是少阴病？」然后我们两个就吃了一点点科中的麻黄附子细辛汤。一吃之后，突然身体整个就放松了，然后就开始有尿了。
事后，我就跟我一个学弟（现在的郭秘书）通电话聊到这件事，郭秘书一听就说：「我之前也得过你说的这种感冒喔，那次可惨了……」
为什么惨？他在学校当研究生的时候，当研究生也是有很多事情要做的，像是帮老师弄研究资料或是做实验的。他那时候中医也没怎么学，得了少阴病也不晓得自己是少阴病，结果每件事情都摆烂鬼混，最后指导教授要把他开除掉。
上班的时候就开始乱做、乱鬼混，他也不知道为什么，就是提不起劲儿：「老师交待的事情，今就先不要理它。」本来遇到什么事，人应该会认真积极地去处理的，可是得了少阴病之后，就什么都装没事、做事都「留一手」，什么事都摆烂，不想花力气去把生活上的一些事情摆平，然后生活就烂下去，问题堆了一堆，日子久了就爆发出来了。少阴病病个十五二十天，差不多都会被开除。
所以今天很有多人，得了少阴病没有医好，结果这种东西就变成他的体质的一部分。很典型的，就是感冒医坏变成忧郁症的人，现在有不少这样的case出来了：
当他的病邪就纠缠在少阴经，少阴经的能量变差了，他就一直处在一种「不想面对这个世界」的「沮丧状态」，于是就散漫着散漫着过日子，当然天下没有省油的灯，他周遭的人也会愈来愈不给他台阶下，日子愈过愈不好过，最后就变忧郁症了。
这个病，可以是从少阴病这条路挂过去，而慢慢形成忧郁症的。如果是这样，当然西医是可以从血液中验出这个那个的一大堆检验得出来的数据。但以我们中医而言，往往就是心肾阳衰的现象。如果你要说怎么样的人是少阴人，我想我们阿宅族多半都是少阴人厚？都是有「不喜欢面对现实」的这种调调，肾气很虚、但是性欲很大啊。
张仲景的提纲，就只淡淡地书写了这样一种心情……我觉得这个文笔是很神的！因为，要辨这个少阴病的证，「抓这个心情」真的是好重要的！
像你发现平常对你很积极的男朋友，忽然今天巧克力也不买了、花也不送了……那第一，是要看有没有第三者嘛，对不对？那第二，就是要看他有没有得少阴病啊。
这是我们临床抓少阴病的一个方法。而如果把这句话稍微推扩一下，现在有一些人用中药在治疗嗜睡症的，有没有用少阴药的？有。像是麻附辛之类的还是会用的，是不是有效？也有效。但也不是绝对用少阴药，因为嗜睡症，我们在讲少阳的时候，讲到说「胆热好眠」：少阳区块的热气太多，人也是会嗜睡的。所以不一定绝对是少阴。
所以当你遇到所谓嗜睡症的患者，甚至是那种刚开始的老年痴呆症，有可能是少阴病。老人家开始心肾之阳不旺的时候，人格开始变成退缩型人格，你跟他讲话，他会觉得好象「回答你也会累，我懒得回答你了」。当一个人的人格模式开始这样退缩的时候，也可能是少阴病哦。因为人差不多年纪大到一个程度、也虚到一个程度之后，感冒是很容易直中少阴的。
而直中少阴的第一个征兆，又常常是呈现在心理上。这个疾病常常是先在能量的世界发生了状况，然后才慢慢具象化到肉体。少阴病具象化到肉体，是心衰竭、肾衰竭、肺积水，可是还没有具象化到肉体之前，是这个人变得没干劲儿，灵魂、意识、意志先衰竭。
所以，同学要抓少阴病的话，甚至平常打字的时候不常打错字的，今天莫名其妙打字错字一大堆的，你要考虑一下是不是要吃点四逆汤再打哦，这是有关联的。
【桂11-2／宋281】
少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐。
五六日，自利而渴者，属少阴也。虚，故饮水自救。
若小便色白者，少阴病形悉具。小便白者，以下焦虚寒，不能制水，故令色白也。
十一之二条，他讲到少阴病身体症状的发展。少阴病在一开始的时候，其实那些症状都不是很明显，可是说是有一点暧昧的。你看他怎么写的：
他说，少阴病啊，一开始的时候是「欲吐不吐」，那我想一个人肾气开始虚的时候，人的身体就会开始这里那里堆积水气，也就是我们说的「水毒」这个东西。那它压到这里、压到那里，那个人会开始有胃口不开、有点反胃的感觉。可是胃口不开、反胃的感觉，可以对应的汤证跟经证都很多，对不对？而且张仲景只写「欲吐不吐」，看得出那状况是非常之不严重的，和真正以「呕吐」为主证的那些汤的症状比起来，简直不值得一提。
只这件事情，你没办法断定这个人是少阴病。
然后，因为肾水上不来，上焦越来越干燥，那干燥而发热的时候，人就会心烦。可是，我们过去〈伤寒论〉教到现在，有「心烦」的症状实在是太多了，对不对？所以「心烦」能不能代表少阴病？又不能。
再说「但欲寐」，我们今天讲少阴病，是在专心讲一个人爱睡觉。可是之前〈太阳篇〉也讲过，有些别的状况，人也会嗜睡的，对不对？更何况少阴病的「但欲寐」，症状是可轻可重，不严重的时候，就只是「觉得人累累的、懒懒的、茫茫的」这种程度而已。那这样子，光是嗜睡、身体重、心烦，甚至口渴，都不能够百分之百代表少阴。
所以，在这个阶段，虽然有很多症状出来了，可是在辨证上，却是相当不容易辨证的。少阴病虽然是「阴证」，却可以有「烦」、「渴」等等看起来不像阴证的症状。
然后又过了五六天，他说「自利而渴者，属少阴也」。先前这些症状，到后来会慢慢慢慢归并，因为身体里面的水毒越堆越多，多到有不够地方放了，他就会有点儿腹泻，肚子隐隐作痛的拉肚子。而水气转不上来，人口渴。这样子，病邪就已经比较完整地归并到人的水循环、水代谢的系统上，也就是比较归并到「物质肉身的」少阴了。
他说这个人是「虚，故饮水自救」，不是「实热」，而是因为他阳气虚了，水转不上来了，上焦得不到水，于是一直很难过，因为口渴而想要喝水。
但是，直到这个时点，你都不能够说这个人是绝对的少阴病，因为，太阴病，有没有自利口渴的，也有啊，对不对？刚刚才教了一条不是？太阳病有没有？也有啊，五苓散证、葛芩连证都会这样。
──所以讲到这里，也还不能确定是少阴病。你要确定他是少阴病，你必须要确认这个人的「下焦是寒的」。加上「下焦虚寒」，才能拿来确认少阴病。
那么，下焦寒的辨证点是什么呢？
他后面讲说是「小便色白」，也就是，当你有这些这些症状，你在怀疑你自己是不是少阴病的时候，你要看一下自己的尿。
当然，这个「小便色白」在临床上有两种可能。首先，下焦寒的人，他的尿是不带黄色的，也就是那个尿看起来是完全透明亮晶晶的，或是微微有点灰绿的光芒，但是不带黄色。这种偏透明、偏绿、但不带黄色的尿，代表他下焦是寒的。因为如果我们下焦有热的话，多多少少尿都会带一点点黄的，今年大家都湿热了半年，同学自己尿尿也看得到。因此，你要确认他小便一点黄色都没有，才能确定他是下焦寒。
而少阴病如果比较病到肾脏的话，也常常尿会带一点白茫茫的质感，就你尿的时候觉得「这尿怎么是白白浊浊的？」，这样的也有。
这两种，都可以证明是少阴病。小便白的人，是因为「下焦虚寒，不能制水」。制水，以今天医学的角度来讲，就是肾脏功能的问题了，这会让尿变白。
这样一条写在这里，你会知道：这个少阴病的病人，他可能是一个下焦是虚寒的，但上焦是燥热的状态。而这个时候，你可以开什么汤呢？如果小便是白茫茫的，补强肾功能是第一优先。这时候就开真武汤嘛，这样水转上来，火也会退啊。麻黄剂发完汗之后，往往之后两三天尿都不太顺、白茫茫的。这时候也是用真武汤收工，〈太阳篇〉也上过啦。
另外也有人说，这种上热下寒的少阴病，理论上是用白通汤。真武汤这帖药不热，它只是补强肾的运化的功能。可是白通汤，「干姜、附子、葱白」这样的结构是热的，当它结构是热的时候，有的时候上热下寒的体质，白通汤一吃，会「格拒」，那格拒怎么办？加猪胆汁啰，这方剂之后会教到，没关系的，知道一下就好。
夹阴伤寒的桂枝加附子汤证
下一个十一之三条，比较是讲一个「太阳病内陷到少阴」的状态：
【桂11-3／宋282】
病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也。此属少阴，法当咽痛而复吐利。
他说病人脉阴阳俱紧，就是整个脉绷成一片。阴阳俱紧的脉，基本上我们会说他是麻黄汤的脉，就这个人受了寒了脉绷起来，通常这个阴阳俱紧，就是讲浮脉了，寸关尺浮而紧的脉。可是，反而这个人，是滴滴答答身上在出汗的。
那我们说，脉浮而紧、无汗、怕冷，用麻黄汤；脉浮而缓、有汗、怕被风吹到，用桂枝汤。那么脉浮而紧、怕冷、又冒汗，用什么？桂枝加附子汤嘛。以脉证来讲，是〈太阳篇〉桂枝加附子汤证：
【桂6-21／宋20】
太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。
之前我们是从太阳病发汗亡阳的角度在看它，而现在则是以〈少阴篇〉的立场来看：这个脉证，就代表这个人阳气不够，他这个太阳病，已经内陷到少阴去了。
后代中医做归纳的时候，就说这个东西是「太少两感」，本来是太阳病，但是他少阴也有病了。我们讲说太阳表牵连着少阴里的脉证，「太少两感」另外还有一路药，是麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤，但是「麻黄．附子．细辛」的那种结构，他那个病，是沿着一条少阴经牵连进来的；那是少阴经的「经病」。
而桂枝加附子汤这个脉证呢，是「太阳区块是少阴区块的楼上，直接楼板踩塌了整块陷下来的」，这样子一大片陷下来的，是用桂枝加附子汤。
反正主证框不一样，病机的差异，也不必太去伤脑筋多想。
桂林本中，还有一个「太少两感」的方：
【桂3-25／宋无】
若两感于寒者，一日太阳受之，即与少阴俱病，则头痛，口干，烦满而渴，脉时浮时沉，时数时细，大青龙汤加附子汤主之。
不过大青龙加附子汤是无汗的，整个人像被什么东西束住一样，脉证也不同。
桂枝加附子汤这个条文，也有人说这是「夹阴伤寒」──当然，典型的夹阴伤寒，有时候症状会更多一点；手指头、脸色发青啦，人痛得要命，像是被打一样。
得到桂枝加附子汤证这种太少两感的人，不一定会到那么严重，但有时候，四肢纠起来、僵硬啊、极度酸痛的那种状况，是会出现的。
那么，这一条，有什么要紧的呢？
如果以张仲景本身的讲法，只是在说：这是因为太阳区块的阳气不够，直接就垮到少阴来。所以不久以后他会少阴经受邪。少阴经不通了，扁桃腺得不到生命能，就会开始烂掉，会咽痛。然后少阴肾脏受邪，水毒排不掉，身体里面都是水，开始拉、开始吐。张仲景是在说明「之后就会掉到少阴了」，在讲这个病的传化和转归的方式。
但是，以我们今天的临床来讲，这个症状很要紧，是因为小儿麻痹会经过这个症状。就是张仲景说的传到少阴之前，前面那一连串症状往往是小儿麻痹。小儿麻痹常常就是这种「夹阴伤寒」的症状，会出一身汗，但是脉是浮紧的，人是怕冷的，好象麻黄汤证。那么，在这个症状出现时，你就用桂枝加附子汤把它截下来。那这个人，一辈子都不必知道他得过小儿麻痹，以为只是感冒、结果医好了。
所以要小心一点，它的转归不一定完全是往少阴病发展，他也可能就在这个地方亡阳又肾阴不足、伤了神经，到后来就四肢痿缩掉了。
〔整理者：郭秘书〕