JT叔叔伤寒杂病论慢慢教课程23

来源:百度文库 编辑:神马文学网 时间:2024/03/28 16:33:10
【伤寒论慢慢教.少阴篇讲记】(六)死证六条.2
吴萸汤辨证小复习
吴茱萸汤,在之前的课已经很用力讲过了;既然我们今天又看到它这一条,我们再做一个小小的整理好了。
吴茱萸汤在「少阴病」这一条,其实给了我们一个「辨证点上的提示」,怎么说呢?历代的医家整理这个吴茱萸汤的时候,会发现:有的时候,这个人的吴茱萸汤「证」不很明显──当然吴茱萸汤在很多情况都可以用,我们可能把脉把到他肝阴实了,或者说他的个性是忧郁症、脉偏弦,我们从病机的角度开吴茱萸汤是有啦──可是若不论「病机」这个东西,只「抓证」的话,吴茱萸汤的使用,有没有所谓「方便法门」?
医家们的确有整理出一个非常单纯明快的使用基准,就是:无论你是伤寒也好,杂病也好,平常坐在家里人不爽快也好,只要你是「手脚冷」加「烦躁」,就可以开吴茱萸汤。就这么简单。
「烦躁」,就是你心烦到坐立不安,坐也不是、站也不是,反正就是很烦很烦……
如果你是手脚冰冷而「不烦」的话,是什么?四逆汤之类的,对不对?如果是手脚冰冷、不烦,而且拉肚子拉到脉都没有了,那是通脉四逆汤,是不是?
那些少阴病中更严重的,我们姑且不论,但是吴茱萸汤的「手脚、冷烦躁」,很好用耶!比如说,妳月经痛,手脚冷又烦躁,那可以用;你下体、阴道什么发炎又发痒,你坐立不安、手脚冷,那这可以用。很简单嘛,是不是?
那手脚冷加「烦躁」──因为吴茱萸汤的烦躁是可以烦躁到那个人在家里面摔东西、撞墙的那种等级──那么,神经病可不可以用?可以啊,神经病吴茱萸汤常常有用的;那忧郁症可不可以?可以。失眠有没有用到的机会?有!有肝阴实,所以手脚冷加烦躁,你就什么病都这样套一下,用得上吴茱萸汤就算你赚到。
我常常觉得,如果你不会嫌你人生无聊,只是要赚钱,你就随便开一间什么健康食品店,顺便卖一点科学中药装的「本草养生」小胶囊……你就包医头痛,光开吴茱萸汤一辈子,你也吃喝不尽。因为这些东西,西医都不会医。你就开个健康食品店,小本经营,什么健康食品都放假的,就放温经汤,「包医更年期」!就这样鬼混一辈子,赚的钱可能比我还多哦,我一个月才四五万而已。若不嫌人生无聊,这种专病专方,太好卖了喔,满街都有金主……不,「患者」给你挑。现在这个「三阴病的时代」,哇,看到这几个方,都等于是看到钞票啊!彷佛看到钞票从天上掉下来……大概就是这种感觉。既不要医术也不要医德,太好了。而且现在消费者都很坏,你一罐温经汤,照原价卖也没人理你,卖贵二十倍就有人买了,是不是?通常是这样。
像吴茱萸汤,我们之前有把主证整个整理过一遍。那你说,这个「破肝阴实」的药,能不能破到膏肓啊?有可能。比如说,如果一个人的心脏病,好比说是冠心病好了,这个人得心脏病的主证是什么?动不动就「吐涎沫」,那太好了,吴茱萸汤就治他心脏病,就这样开。那慢性肝炎,这个人动不动「偏头痛」,就开。
还有一件事情,因为今天要带到厥阴,所以我先跟同学讲一下哦,其实早就讲过了,我现在是在「郑声」。厥阴经走这里(下腹两侧)对不对?它是跟盲肠连属的。那盲肠(阑尾)的功能,最近西医好象是说,是管「下腹腔的免疫」是不是?这个也讲过了。
那么,当厥阴经有问题的时候啊,下腹腔的免疫机能,就会混乱。为什么我要提这件事情呢?那是因为我们下一堂课会教到少阴病的桃花汤。那桃花汤它也是肠子里面溃烂,有黏膜脱落,所以它说「下利便脓血」。可是呢,桃花汤的使用范围其实很窄的,桃花汤只是治疗你这个人下焦虚冷的出血跟溃烂;可是,如果这个人的调性有一点点挂到「厥阴病」的话,他就不适用桃花汤;桃花汤是纯虚寒的病,并没有牵涉到所谓「感染」。
而厥阴病的肠子发炎也好、溃烂也好,是因为你下腹腔的免疫机能低落造成的细菌、原虫、滴虫感染而发炎,厥阴经所撑着的「下腹腔免疫机能」低落的话,一个人会动不动就直肠发炎、动不动闹痔疮、动不动子宫颈溃澜,这些说不定是「厥阴病」,还不一定要照五脏阴阳气血来辨证的。那当然下腹腔的各种癌病,都跟厥阴病常常是有关系哦。
所以你说吴茱萸汤有没有可能治到慢性直肠炎?有,你要看这个人有没有这个证,有没有什么烦躁啦、手脚厥冷啦。当然厥阴病的肠子发炎,《伤寒论》给了一个说法叫做「下利后重」,就拉完大便,还觉得屁股塞塞的,因为直肠在肿,那是厥阴病的症状。
当然厥阴肝经走过的地方,你说疝气、男人睪丸的病,都常常用的。甚至牵连到后面一点,虽然肝经就这样上来,但是如果是这个地方(侧腰),比较偏肾脏位置的绞痛,吴茱萸汤也可能医到,如果要说少阴病的话,急性肾衰竭时,很容易出现「烦躁欲死」的吴茱萸汤证的。
如果是侧腹痛,要稍微抓一下主证。不绝对是吴茱萸汤,因为治疗厥阴经这条经本身的痛,我是当归四逆汤用得多,不是吴茱萸汤。吴茱萸汤的话,是「有吴茱萸汤证」的时候好用。但有时候,证会偏到当归四逆汤那边(手足厥寒、脉细欲绝)。
当然月经的病啦、妇女病啦、带下病啦,都是说下半身;那这个吴茱萸汤,你说往上面一点属于「肝阴实」造成的病,乳房有没有算到?有,乳房的病你也要问她,吴茱萸汤证你要问一轮,不要忘记。如果她有挂到吴茱萸汤证,就是你赚到。这个人说「我乳癌」,而她就手脚冰冷、很烦躁,那就太好了,这样子医就很好医了。那再上来一点,像青光眼啦、视网膜长肿瘤啦;再下来一点,鼻窦炎流鼻涕,有没有可能是那种吴茱萸汤证的痰啊?整个人塞满到从鼻子流出来啊?还是有可能。鼻窦炎很多方子有可能用到吴茱萸汤。那头晕、晕眩我也讲过,很多「假少阳、真厥阴」的。还有就是厥阴病的范围,也有包括人体的寄生虫的问题。张仲景好象在暗示说:人的身体里面可以长那么多寄生虫,也是因为环境的问题,那「环境」就是厥阴在管的。吃了吴茱萸汤啊,常常寄生虫就顺便被打下来了。因为它可以制造一个寄生虫不喜欢生活的环境,就像你拿吹风机开热风去吹蚂蚁,蚂蚁就逃走了嘛;吃吴茱萸汤,蛔虫啊、什么虫啊,也觉得难活,于是携家带眷要搬家了。
所以,相当好用的吴茱萸汤,我们就在这边小小复习一下,同学看日本人写的医案,好象是大冢敬节?他就说有一个妇人,她在床上头痛、反胃、打滚,好象难过得要发疯一样,他说一时之间没有想起来要开吴茱萸汤,才害人家痛苦了那么久,后来一吃,就戏剧性地大好起来,于是他觉得很对不起病家,因为《伤寒论》没有背熟──大概是这样子的反省,我想这样的反省,也不只是他的反省,而是我们人人的反省。这条文还是记清楚一点比较好。
阴证很危险的「喘」与「汗」
【桂11-17/宋296】
少阴病,下利止,而头眩,时时自冒者,死。
另外,我们再看十一之十七条。它说呀,「少阴病,下利止」,本来啊拉肚子拉着拉着,它能够停,一般而论是件好事。可是,它拉肚子停了之后呢,是「头眩、时时自冒」,那这是什么感觉?就好象气都塞在头一样,整个头又重、眼冒金星、眼发黑,好象头上戴了一个很重的帽子一样,那种「头发重、整个头塞住、站都站不稳」的头昏的感觉。
会有这种感觉,代表这个人的气都冲到头上去了;代表他底下全部空掉了,才会抓不住气。这样子倒推的话:原来「下利止」并不是他的肠胃机能恢复,而是拉到已经没有东西可以拉了、全身能抽的水都抽干了,也就是这个人身上的津液没有了。津液没有了,就代表这个人已经没有「阴」了,干掉了。相对来讲,元气、「阳」就自然上脱了。
所以这是一个阴阳相离的状态,跟上个礼拜讲的「下厥上竭」,是很类似的状况。下焦完全冷掉了,上面就随便流鼻血、吐血、牙龈出血。只是它不是以血的方式呈现,而是阳气浮脱,就这样塞到头发昏。
──当然听起来是「理论上来讲」是很糟糕的状态;不过呢,一般来讲,这个「头眩、自冒」的这种头不舒服,有的时候,并不是少阴死证哦,而是普通太阴病就会有的。因为太阴病脾气下陷,清阳不升,所以那个人一样会头觉得闷啦、重啦。之前讲到的「清震汤」法、讲到雷头风哦,也是类似的身体感。如果是一个太阴病的病人,他往往就是会有头重啊、闷啊的感觉,这个时候如果他拉肚子停了,那是理中汤吃了有效了,那个不是要死哦。接下来就再调一调清浊升降,能够好了就没事了。
所以并不是你看到一个人「拉肚子停止了,然后头闷、头昏了」就一定是要完蛋了。这必须是在「少阴病」的框架下,的确是由于心跟肾都弱到救不回来的时候,才能够套用这一条。
【桂11-18/宋297】
少阴病,四逆,恶寒而身蜷,脉不至,心烦而躁者,死。
它说「少阴病四逆」,又是手脚整个都冷掉了,「恶寒而身蜷」,整个人怕冷、缩在那边,「脉不至」,把脉也没有脉可以把了,这个人都没有元气了。到这里是通脉四逆汤证,还没有一定要死;会死要加上后面的症状:
我们的桂林本写「心烦而躁者死」,这个人很烦,又有很多不自主的小动作,他就会死──这是桂林本的写法啦。而宋本是写什么?宋本是写「『不』烦而躁者死」,我想宋本的写法是比较有学习意义的。
它等于在强调一件事情:「烦」这件事情不一定会死人,但是「躁」这个事情很可怕;人在衰竭的时候,躁的症状会出来的。因此,我们也尊重一下宋本的「不烦而躁者死」这一句。那这条也没有什么问题。
【桂11-19/宋298】
少阴病六七日,息高者,死。
它说「少阴病六七日」,就是拖了一段时间了,然后「息高者死」,「息高」就是「气下不去」,这个人好象呼吸很浅,吸不到气一样。息高的人是什么表情?如果你看过有人钓鱼啊,刚钓上岸的鱼放在那儿,死前的五分钟,就是息高的样子。……有同学学得很像啊,就是那副德行!嘴巴一开一开的,好象吸不到气一样。
如果会有那样子的呼吸,代表他的气已经上冲、上脱了,不能纳气了。
像是少阴病的人,如果他有咳嗽的话,往往是肺在积水了;如果单是肺积水的那个咳嗽,那还可以用真武汤什么的加减味,还有希望治一治。我想,要开补肾阳的药退肺积水,基本上那个人的气一定要降得下来,才能够救。如果这个人的气,已经脱成这个样子,呼吸都喘成这个样子的时候,那大概已经没有办法了。气不能下降的人,非常难救的。
阴阳格拒的患者,最怕「喘」、最怕「大汗」,出现这样的证状就很难救了。
【桂11-20/宋299】
少阴病,脉微细沉,但欲卧,汗出不烦,自欲吐。至五六日,自利,复烦躁不得卧寐者,死。
它说少阴病,脉微细沉,但欲卧,讲到这边没有什么奇怪,普通少阴病就这样,就是脉很弱,这个人一直都在躺着。
但它说这个人是「汗出不烦」,又提到一次「不烦」这件事情。一般来讲阴证是不会有汗的,如果这个人是竟然有汗?如果是阳证的有汗,可能是这个身体里面有抗病的机能在发热,那是好的、抵抗力造出来的汗,白虎汤啊、承气汤啊的汗,都是抵抗力逼出来的。可是如果这个人是得阴证,你看到身上的汗是这样滴滴答答流下来,那根本就是在脱阳了嘛,那个已经没什么好的了。
脱阳的人你问他「烦不烦?」,如果他身体里面还有阴阳相争的现象,比如说太阳病的干姜附子汤那一条,这个人还可以烦一烦;现在他连烦都不烦了,那是无阳了。
它说「自欲吐」,自欲吐在这里是因为他的阳气已经没有了,他的阴邪慢慢弥漫到这个消化轴那么高了,这样子的话,他的身体就会觉得「好象没有办法消化东西」,吃什么都会想吐了──到现在还没有很严重,还没有要死哦──等到再过个五六天以后啊,它说他会开始拉了,等到开始泄泻的时候,代表亡阳又变得更严重了,变成「烦躁不得卧寐」,躺在那边滚来滚去,怎样都睡不着了。那我们说,中国人认为睡着,是要能够阴阳相交才睡得着嘛,那这个人很明显是阴盛,然后阳被格拒出去,已经「阳不入阴」了,这样子连睡觉都不能的话,那大概就是会死了。
Last stand
那么,少阴病的这种种死证的问题,后代的医者,是不是也在设法克服呢?当然是有。因为张仲景写的这些状况,并不能说是百分之一百会死,只能说,可能以张仲景本人的医疗经验,会觉得看到这些状况,通常就是救不回来了──这样的一种经验之谈。
死证条文是很重要的东西,因为它可以提醒我们去意识到自己医疗能力的极限。如果我们不承认自己医疗能力的限度的话,人就会Play God,以为自己是神,明明救不活的,还要把人家乱整一通,弄到对方不得好死。
但是呢,我们后代人用药哦,比如说这个无阳的这件事情,主要是以补阳为主,对不对?阴盛格阳这件事情,比较讨厌,像张仲景在处理阴盛格阳的时候,比如说四逆汤放冷了喝啦,或者是掺什么人尿、猪胆汁之类的东西啦,设法把它引进去,有所谓「骗药法」这的存在。但是,或许还是有汉朝的用药规范没有办法克服的问题存在。
但是,我觉得有一些药物哦,后代用得更精了,有些后代的医者,还有一些其它的建议:
比如说,汉朝时代用的人参哦,听起来就是补一补津液、补一点气,不觉得是什么了不得救命的药,生死交关的时候,也没有特别强调要用人参,多半是用附子的。可是后代的医者觉得,如果你是完全亡阳脱气的那种,那你买那种现在顶极的吉林参,马上炖汤喝下去,或者是吉林参跟附子炖汤,那有没有可能立刻救回来?有希望;如果是纯粹亡阳没有格拒的。现在顶级的好人参,东北的辽参、高丽参那种,还是有希望的。这是一点。
──不过,话又说回来,以「方法」来讲,这种情况用附子是正道,用人参是赌赌看的邪道,严格的判分,我们之后的通脉四逆汤会讲。
另外就是,张仲景用的「桂」类,好象就是用「桂枝」,并没有用到我们今天用的清化肉桂。那如果要立刻补命门之火,你说用附子,附子好象是全身之阳一起补,没有那么专注在命门那一点,可是如果你用现代的好肉桂,加上硫黄之类的药的话,有没有可能比较会点起命门之火?那还是有希望的。那样的病人,可能硫黄也已经很不消化了,所以可能改成把硫黄贴在肚脐中。用硫黄敷肚脐,然后喝的药里放一点上好的肉桂,那还是有可能钻得下去。
如果还下不去的话,比如说,在张仲景的用药,你要把阳药再往下推的话,可能在这个证状的框架下是用葱白;而也有人就建议说可以再加代赭石,加了代赭石就可以再往下压下去,这也是个方法。设法把阳药压进去。
那如果你说这个人阴寒太重,阳药进不去的话,还有一些药物,比如说,像是黑锡丹啦、破阴丹啦,那种用金属的铅之类的东西加硫黄做的药,还是有可能打出一条缝把阳药弄进去。所以后代有一些这样子的用药法。
要固住肾气的话,你可以加五味子;如果你放了补气药,你希望他脾胃之气不要散,你也可以用桂圆肉。
你希望他补阳药进去之后,不要马上被掀出来,因为如果阳药被格拒出来,那个病人就不能活了;那你也可以想办法用阴药去黏它啊,比如说各种胶啊,什么阿胶啊、乌龟胶啊,甚至是熟地黄。
我这不是在告诉大家用这些药一定救得回来,但是后代的医家,用这些药,也有救得回来的。不过人走到这一步,就已经胜负难料了啊,平常的保养还是比较要紧的。
少阴病比较代表的方剂是附子剂,四逆汤啊、通脉四逆汤啊之类的;像真武汤治的水毒,比较是少阴病里面的相关肾脏机能的杂病类了。少阴本证,那还是白通、四逆、通脉四逆之类的,比较直接、强补肾阳的那些药物占到主导。
那么这些强补肾阳的药物呢,我想同学也晓得,大陆有位老中医叫李可,用药附子放得很重,很多疑难杂症,已经不能治疗的心衰竭、肾衰竭,他都把人救回来。
其实李可的用药路数,我不是在说人家医术不好,我只是说他治疗这一块疾病的用药路数,并没有包含整本《伤寒杂病论》,主要是拿少阴病这一块的理论去运用。所以,也就是说,少阴病的回阳理论你拿来临床运用,那就是用来对付「心肾衰竭」的。
同学在读《伤寒》的〈少阴篇〉的同时,家里也有李可的书,李可的书你拿来翻一翻,互相参照,这几条死证条目稍微看一看,那大概能够揣摩出一个大概的用药方案;这些就留给同学自己读就好了。
要学稳,慢慢走,不要失去童年
因为从某个角度来讲,我觉得我们在读《伤寒论》,尤其如果同学是第一次读的话,我想我们最值得把握的部分,就是那种「清清楚楚是桂枝汤证的,我们就用桂枝汤医好」,「清清楚楚是真武汤证的,我们就用真武汤医好」,标准的证型,我们都能很稳定地用正确的药方把它医好。能够做到这样,就已经很好了。因为能够在这个部分安稳了,医术就会慢慢进步。
如果在这个基本的地方,你不能够安稳的话,我觉得是不太妙。
我觉得学「医术」这种东西,基本功就这样子打:平常家常遇得到的那些感冒,或者是很合乎书上写的那些小杂病,吴茱萸汤的头痛就用吴茱萸汤把他医好、小柴汤证的口苦胁痛就用小柴汤医好,这样很标准地开,基本功就这样子。那日子久了,医术就会好。我也只知道这样子的方法,不要因为我们今天的医术不好,就随便去「填塞知识」、用思考力来代偿这个东西。思考力没办法填塞感知力跟表现力的不足哦,这是非常要紧的一件事情。
你知道「知识」这个东西,是没有办法救到一个人的「感知力」跟「表现力」的。而医术的「术」这个东西是感知力跟表现力范围的事情,不是知识的事情。
如果心力不够,只靠思考力在活,头脑塞满知识可是感知力跟表现力却不强的人,他在问人家诊的时候哦,就好象是强迫人家认罪的那种「诬陷人家」的样子,他自己主动诱导病人说他喜欢的「预设」答案,于是开错药;可是他觉得自己这样叫诊断。人都会有成见的嘛。
我的课也算得上是在「卖情报」的课,这是不是有「诱导犯罪」的嫌疑?尽量准备多一点的资料来卖给同学,是不是因为这样,所以对得上情报搜集狂的胃口?而这些情报,到最后对我们有没有帮助?很难说耶。
我觉得《伤寒论》有「能教」的部分,有「不能教」的部分。
比如说,我们接下来要教的当归四逆汤也好,或是麻黄附子细辛汤,如果你是完全照书上的标准、我们已经知道临床上确实可用的辨证点在生病,那当然很好搞。可是有一些人,他就是生那种不三不四的病,可以用麻黄附子细辛汤治得好的,但那个部分,你要说有什么「标准的辨证战略、思路」,我觉得不见得有。
那是你医术在基本的部分熟练之后,你看到那个人,就会自然觉得要用麻黄附子细辛汤──那是不能教的部分。你经验值累积到够了之后,就会开始有直觉的部分。其实,「直觉」跟「经验」几乎是一体两面的事情。因为,「经验」这个东西就是,当你做一件事情,能够「完全不想」而做得好,就叫做「经验老到」;揉个面团、做个烧饼都一样。完全不思考「我下一步骤要如何」也能把这个东西做出来,叫做「有经验」,是不是?学语文的话,学头几天都要想一句话「文法上要怎么拼凑」,对不对?日子久了,直接就讲出来了,就不需要动到思考力了。
医术到后来说的这个「医者意也」的那个直觉的部分,都是在「正确的经验值」累积到相当的量之后,会慢慢迈入的。
所以我说,像麻黄附子细辛汤、当归四逆汤,都曾经治好过什么腰椎病、什么椎间盘凸出、骨质增生啦,可是问题是,你说当我遇到这种杂病的时候,我们固然是可以很仔细地看一下这个人是不是有「手足厥寒、脉细欲绝」,开当归四逆汤──在打基本功的部分,这个是有证可抓的,那当然没问题。
但是有些人的病,不一定是有证可抓的,当你必须靠直觉去开对的时候,那个时候就很考验你的基本功了。基本功的累积,我是觉得,一步一脚印地慢慢走,是比较踏实的。
我只是看到那些学中医很急很急的人,或是那种「拜到一位名师」的人,会觉得好象是一群失去了童年的人──你知道,一个小孩失去了童年,就直接咬着牙过大人的人生,看起来是比较早熟,但实际上却是精神不健全。当他没有基本功的部分,就直接跳到那个高来高去的世界,他们就很会用头脑想一些有的没的的「伪医理」。可是我觉得不行,因为那个实力是经验值累积出来的,没有那个经验值,凭着你的头脑凭空想象,都是歪理,往往和事实不一样。
我觉得名师的后光,真的对学生没有半点屁用啦!这一点非常重要。因为实际操作、累积经验跟功力的部分,是没有办法靠名师加持的啦!相反地,像这种「名师」造成的「学生的自我期许」,让学生误以为「自己『必须会』才不丢人」,而去做一些他们其实没有能力做到的医疗活动……当你练成了轻功从四楼跳下去,那叫做很帅;没有练轻功从四楼跳下去,那叫做自杀。看到这些人没有练成轻功就从四楼跳下去哦,让人觉得真的是太急了、太急了。
我待会儿上课可能会讲到一些方子在临床可以治到什么什么什么……而你可能会觉得「我哪里会知道这个什么什么什么,是不是要用这个方?」我觉得这部分,大家都不要挣扎啰。现在不会就现在不会,你不会,我也不会。但是就好好活在这个「不会」之中,日子久了,就会越来越会。现在有一个淡淡的印象就好,有一天功力够了,就开得出来了。现在功力不够,都不要勉强哦。我说「不要勉强」,就是不要拼命去思考,因为功力不够的时候,思考并不能够帮到什么事情的哦。天底下神医很多嘛!遇到医不好的人,那你觉得自己功力不够,你就把他推给彭奕峻什么的嘛,然后去观摩人家开什么药就好了。这样学就可以了,不要去逞强。
〔整理者:郭秘书〕