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[保健知] 糖尿病的药物治疗
一、口服药物治疗
口服降糖药主要包括磺脲类、双胍类、α-葡萄糖苷酶抑制剂、胰岛素分泌促进剂、Insulin受体激活剂。
磺脲类有：甲磺丁脲（D860）、优降糖、美吡达、达美康、克糖利、糖适平；
双胍类有：二甲双胍（降糖片，美迪康，迪化糖锭，格化止等）、苯乙双胍（降糖灵）；
α-葡萄糖苷酶抑制剂有:阿卡波糖；
胰岛素分泌促进剂有：诺和龙；
Insulin受体激活剂：文迪雅。
二、胰岛素治疗
糖尿病胰岛素治疗应考虑一下因素：
1、胰岛素用法
2、胰岛素的副作用
3、注射胰岛素的注意事项
4、胰岛素应用的技术进步
糖尿病患者应该在何种情况下使用胰岛素？
糖尿病分为 I 型糖尿病和 II 型糖尿病， I 型糖尿病病人在诊断确定后必须立即注射胰岛素。对于新近诊断的 II 型糖尿病患者如果空腹血糖超过 10mmol/L, 胰岛细胞功能检查显示胰岛 B 细胞分泌功能减损，也应该及时的注射胰岛素，此时注射胰岛素目的是尽快使血糖降为正常，迅速解除糖毒性作用，让受损的胰岛 B 细胞得到休息和恢复，同时也使胰岛素受体敏感性增强。如果病人服用 1 种或 2 种降糖药 1 至 3 个月后空腹血糖仍然高于 10mmol/L, 应该调整治疗方案，改用胰岛素治疗。另外在感染、发烧、情绪波动、分娩或是有肝肾功能损伤，有严重并发症时也应停用口服药而改为胰岛素治疗。
什么是胰岛素泵？使用胰岛素泵与常规注射胰岛素相比有何优势？
哪些患者适合使用胰岛素泵？
* 什么是胰岛素泵？
胰岛素泵是一种计算机控制的、可连续微量注射胰岛素的蠕动泵，它可以模拟人体胰岛素生理分泌模式给病人补充胰岛素，同时根据病人的血糖控制情况来调节胰岛素的注入量。胰岛素泵体积小，使用时将导管针头埋入腹部皮下，携带方便，不影响日常生活。
* 使用胰岛素泵与常规注射胰岛素相比有何优势？
长期注射胰岛素的病人一般需要每日注射 3-4 次，这种注射虽然能够较均匀的提供外源性的胰岛素，弥补内源性的胰岛素不足，但毕竟和胰岛素生理分泌曲线有显著不同，而胰岛素泵则可以根据病人的生活习惯不同，进餐及运动的时间和量的不同而设定胰岛素的注入方法，这样更接近人体分泌胰岛素的生理曲线，最大可能的减少血糖的波动，减少并发症的发生，还可能使早期的并发症得到缓解。
* 哪些患者适合使用胰岛素泵？
绝大部分应用注射胰岛素治疗的病人都可以使用胰岛素泵治疗。
胰岛素用法
（一）怎样估算其初始用量：
糖尿病患者在开始使用胰岛素治疗时，一律采用短效胰岛素。而且，一定在饮食与运动相对稳定的基础上，依下列方法估算初始用量，而后再依病情监测结果调整。
1、按空腹血糖估算：
每日胰岛素用量（μ）=[空腹血糖（mg/dl）-100]x10x体重(公斤)x0.6÷1000÷2
100为血糖正常值；
x 10换算每升体液中高于正常血糖量；
x 0.6是全身体液量为60%；
÷1000是将血糖mg换算为克；
÷2是2克血糖使用1μ胰岛素。
为避免低血糖，实际用其1/2--1/3量。
2、按24小时尿糖估算：病情轻，无糖尿病肾病，肾糖阈正常者，按每2克尿糖给1μ胰岛素。
3、按体重计算：血糖高，病情重,0.5--0.8μ/kg；病情轻，0.4--0.5μ/kg；病情重，应激状态，不应超过1.0μ/kg。
4、按4次尿糖估算：无糖尿病肾病，肾糖阈基本正常，按每餐前尿糖定性"+"多少估算。一般一个"+"需4μ胰岛素。
5、综合估算：体内影响胰岛素作用的因素较多，个体差异较大，上述计算未必符合实际，故应综合病情、血糖与尿糖情况，先给一定的安全量，然后依病情变化逐步调整。
（二）怎样分配胰岛素用量
按上述估算的情况，每日三餐前15--30分钟注射，以早餐前>晚餐前>午餐前的用量来分配。由于早餐前体内拮抗胰岛素的激素分泌较多，故胰岛素用量宜大一些；而一般短效胰岛素作用高峰时间2--4小时，因此午餐前用量最小；多数病人睡前不再用胰岛素，至次日晨再用，故晚餐前又比午餐前要用量大。如睡前还用一次，则晚餐前要减少，而睡前的用量更少，以防夜间低血糖。
（三）怎样调整胰岛素剂量
在初始估算用量观察2--3天后，根据病情、血糖、尿糖来进一步调节用量。
1、据4次尿糖定性调整：只适用于无条件测血糖且肾糖阈正常的病人。依据前3--4天的4次尿糖定性进行调整：早餐前胰岛素用量依据午餐前尿糖，午餐前胰岛素用量依据晚餐前尿糖，晚餐前胰岛素用量依据睡前或次日晨尿（包括当天晨尿）。
2、根据血糖调整：糖尿病人，尤其是I型糖尿病及肾糖阈不正常的病人，应根据三餐前与睡前的血糖值来调整胰岛素用量，详见下表：

胰岛素的副作用
（一）低血糖反应：
多见于胰岛素剂量过大，未按时进餐，肝、肾功能不全，升血糖反应有缺陷的病人。
（二）皮下脂肪营养不良：
长期使用非纯化胰岛素，或长期在一个部位注射时可出现。
（三）胰岛素过敏：
见于动物胰岛素与非纯化胰岛素，分为局部与全身过敏。局部过敏仅为注射部位及周围出现斑丘疹瘙痒。全身过敏可引起寻麻疹，过敏性紫癜，极少数严重者可出现过敏性休克。过敏反应可见于初始使用，或使用1个月后，以及停用一段时间后又开始使用者。
（四）高胰岛素血症：
尤以2型肥胖者常见，而且胰岛素用量偏大者。
（五）胰岛素抗药性：
在无酮症酸中毒的情况下，每日胰岛素用量>200μ，持续48小时者可以确诊为胰岛素抗药性。
（六）胰岛素水肿：
糖尿病未控制前，体内有失水、失钠、细胞外液减少，一旦接受胰岛素治疗，血糖控制后4-6日内，体内水钠潴留，出现颜面与四肢水肿，一般数日内可自行吸收。
（七）屈光不正：
胰岛素治疗后血糖迅速下降，引起眼晶体、玻璃体渗透压改变，晶体内水份外溢而视物模糊，屈光率下降，一般2~4周自愈。
（八）体重增加：
尤以老年I2型糖尿病人多见。在注射胰岛素后引起腹部肥胖，为高胰岛素血症的表现，可改用纯化胰岛素或加服口服降糖药，以减少胰岛素用量。
注射胰岛素的注意事项
糖尿病是终身性疾病，胰岛素治疗是一项长期的治疗，甚至一天要多次注射，所以患者一定要自己注意，掌握注射胰岛素的方法，熟练注射技巧。
（一）注射前的准备
1、准备所需器具与物品：
胰岛素制剂，70%酒精，消毒药棉胰岛素注射器胰岛素注射器种类很多，如1ml玻璃注射器，1ml一次性塑料注射器。
2、检查胰岛素制剂：
是否在有效期内，是否密封无损。短效胰岛素外观澄清，若浑浊则不可使用，而中长效胰岛素则浑浊为正常。使用中长效胰岛素时应将胰岛素混匀，可放在双手间缓缓搓动，切忌上下剧烈摇动。
3、胰岛素注射部位的选择：
（1）注射部位的选择不仅关系到药物的吸收与并发症的产生，而且可以减轻痛苦，有利于长期接受治疗。
（2）人体皮下注射的最佳部位：上臀前外侧、下肢骨前外侧、臀部外上1/4区（即肌肉注射部位）腹部（脐周围与腰周围部位）以腹部吸收最快。
（3）如注射后立即进行运动，应避免在上下肢注射，以免过快吸收引起低血糖。
（4）注射部位的交替：把每个注射部位划分为面积2x2cm 的小方块，每次注射选一个小方块，两次注射点应间隔2cm，如此左右交替注射，一定避免在同一个小方块内连续注射。
4、抽吸胰岛素的方法：
洗净双手后用酒精消毒胶盖，取消毒后注射器，抽适量空气，将针栓推至所欲取的胰岛素刻度，先将胰岛素瓶口朝上，把注射器刺入瓶口，推入空气，然后再倒置胰岛素瓶口朝下，轻轻拉出针栓至所需胰岛素剂量的准确刻度。如混合两种胰岛素时，一定先抽短效，后抽中、长效，否则短效中混有中、长效胰岛素则会外观浑浊，药效不佳。注射器从胰岛素瓶中取出，如内含气泡，则应将针头朝上，轻弹针筒，使空气泡升到针筒颈部，然后轻推针栓使其排出。
（二）注射胰岛素方法：
选好注射部位，用70%酒精（不必用碘酒）从注射中心向周围消毒，待其自然干燥。右手持注射器，呈持笔状，左手可轻轻捏起或用拇指与食指将皮肤绷紧，注射针尖呈45°-75°角，刺入皮下。用右手拇指轻推针栓，使胰岛素缓慢注入皮下，一般约3--5秒钟完成，而后迅速拔出针头，可用干棉球搽拭注射部位，切勿用力挤压与揉搓。
口服降糖药-胰岛素分泌促进剂 诺和龙
甲基甲胺苯甲酸(CMBA)家族的第一个新型口服抗糖尿病药物。
有效地促进胰岛素分泌，在b细胞膜ATP-敏感钾通道上的结合位点与磺脲类药物完全不同。
口服后，可被迅速吸收，对胰岛素分泌的促进作用较快，但持续时间较短。
在2型糖尿病患者中模拟生理性胰岛素分泌，以此有效地控制餐后高血糖。在治疗饮食治疗失效胰岛素分泌促进剂的2型糖尿病患者中，可作为一线抗糖尿病药物单独应用。主要在肝脏中代谢，绝大部分由粪便排出。
由于诺和龙有较高的蛋白结合率，因而不会在组织中蓄积，有较好的安全性。
有可能为2型糖尿病的强化治疗提供一种新的手段。
口服降糖药--α-葡萄糖苷酶抑制剂
(一)作用机制
通过竞争性地抑制小肠刷状缘的近腔上皮细胞内的а葡萄糖苷酶，延缓碳水化合物的吸收作用，延迟双糖、低聚糖、多糖的葡萄糖吸收，延迟并减低餐后血糖升高。主要降低餐后血糖水平。拜糖平在脂肪组织中的作用为降低脂肪组织的体积和重量，减少脂肪生成和脂肪酸代谢，降低体脂和血甘油三酯水平。
（二）使用α-葡萄糖苷酶抑制剂注意事项
（1）可有消化道反应，如腹部不适，胀气，排气等；
（2）α-葡萄糖苷酶抑制剂不会发生低血糖。但在和磺脲类或胰岛素降糖药合用时，如出现低血糖，应口服葡萄糖或静脉注射葡萄糖；
（3）18岁以下，妊娠及哺乳者禁用。
阿卡波糖（Acarbose拜唐苹）：
每片50mg或100mg，开始剂量为50mg，每日3次，与进餐第一口饭咀嚼同时服。根据餐后血糖逐渐增加用药剂量，一般最大剂量每天为300毫克；必须与第一口饭同时嚼碎服下。
口服降糖药-双胍类药
（一）作用机制
双胍类通过促进肌肉等外周组织摄取葡萄糖，抑制葡萄糖异生；抑制或延缓葡萄糖在胃肠道吸收，正常人并无降血糖作用。与磺脲类联合使用可增强降血糖作用。
（二）适应症
1、适应于肥胖型2型糖尿病经饮食和运动疗法仍未达标者，作为首选降糖药；
2、在非肥胖型2型糖尿病患者与磺脲类药联用以增强降糖效应；
3、在1型糖尿病患者中与胰岛素联用，可加强胰岛素作用，减少胰岛素剂量；
4、在不稳定型（脆型）糖尿病患者中应用，可使血糖波动性下降，有利于血糖的控制。
（三）禁忌症
1、糖尿病酮症酸中毒，需用胰岛素治疗；
2、严重肝病（如肝硬化）、肾功能不全、慢性严重肺部疾病、心力衰竭、贫血、缺氧、酗酒；
3、妊娠期妇女；
4、感染、手术等应激情况。有乳酸酸中毒史，年龄>65岁，严重高血压，明显的视网膜病，进食过少的患者。
（四）常用双胍类降糖药
双胍类降糖药包括：
1、苯乙双胍（降糖灵，DBI）；
2、二甲双胍（降糖片，美迪康，迪化糖锭，格化止等）；
3、丁二胍。
目前我国有前两种：
1、降糖灵：
每片25mg，每日2-3次，餐前或餐中服，约数日至1周调整1次，一般每日剂量50～150mg，最大剂量每日不宜超过150mg。长期使用应定期检测血乳酸；
2、二甲双胍：
不同厂家的产品剂量有所不同。国产的多为每片250mg，国外生产的有500mg（迪化糖锭）和850mg（格化止）。每日剂量范围500- 1500mg，分2-3次于餐前或餐中服。可从每日500mg开始，1周后调整剂量，直到获得血糖控制或最大耐受量为止。二甲双胍引起乳酸酸中毒的机会较少，但也应加以预防。
双胍类降糖药最严重的副作用是引起乳酸酸中毒。其他副作用有消化道反应，如厌食，恶心，上腹部不适，腹胀，腹泻，偶有口干或金属味等。降糖片的副作用比降糖灵少而轻，是目前最为广泛使用的二甲双胍药物。进行泌尿系统造影前，至少应停用2天。
口服降糖药-磺脲类
（一）作用机制
磺脲类通过作用于胰岛B细胞表面的受体促进胰岛素释放，其降血糖作用有赖于尚存在相当数量（30%以上）有功能的胰岛B细胞组织，改善胰岛素受体和（或）受体后缺陷，增强靶组织细胞对胰岛素的敏感性。
（二）适应证：
（1）2型糖尿病病人用饮食治疗和体育锻炼不能使病情获得良好控制；
（2）2型糖尿病病人如已应用胰岛素治疗，其每日用量在20～30U以下；
（3）2型糖尿病病人对胰岛素抗药性或不敏感，胰岛素每日用量虽超过30U，亦可试加用磺脲类药。
（三）禁忌证：
（1）1型糖尿病病人；
（2）2型糖尿病病人合并严重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷、进行大手术、伴有肝肾功能不全；
（3）合并妊娠病人。
（四）常用的磺脲类药物
第一代：50年代开始用于临床，有甲磺丁脲（D860）和氯磺丙脲；
1、甲磺丁脲（D860）：口服后胃肠吸收快，3-4小时达到高峰，半衰期4.5-6.5小时，有效时间6-12小时。24小时内90%从肾脏排出。每片为500mg，每天最大剂量为2000-3000mg，可分2-3次餐前30分钟口服。每日仅服500mg者，可早餐前30分钟1次口服。肝肾功能不全者禁用。在老年糖尿病患者中有引起持续性低血糖的危险，故应慎用。
2、氯磺丙脲：因其作用时间最长，副作用较大，目前临床已很少选用。
第二代：60年代开始用于临床，包括:
格列苯脲（优降糖）
格列吡嗪（美吡达或优哒灵）格列齐特（达美康）
格列波脲（克糖利）
格列喹酮（糖适平）
1、优降糖：
降糖作用为D860的200倍，降糖作用在口服降糖药中最强。
口服后15-20分钟开始起作用。
高峰在2-5小时，半衰期10-16小时，作用持续时间可达24小时。
经肾脏和胆汁排泄各占50%。每片为2.5mg，一般用量为每日2.5-15mg，每日最大量不能超过20mg。每日用量2.5-5mg者，可早餐前 30分钟一次口服。如需要7.5-15mg者，以早晚餐各服一次为宜。最大副作用是较容易导致低血糖，甚至导致严重或顽固性低血糖，甚至于低血糖昏迷。
老年糖尿病，肝肾功能不全和有心脑血管并发症的病人，应慎用或不用。即使选用，起始量和维持量务必要进一步减小以防低血糖。
2、美吡达：
降糖作用仅次于优降糖，为D860的100倍。口服吸收快而完全，30分钟即开始发挥作用，1-2.5小时达高峰，半衰期为2-4小时。
24小时内经肾脏排泄达97%。
一般不易发生体内蓄积，不会发生持续的低血糖。一般从小剂量开始服用，5mg每日早餐前30分钟口服，老年患者减半，以后根据空腹及餐后2小时血糖逐渐调整剂量，一般剂量为每日10-20mg，分2-3次于餐前30分钟口服。
3、达美康：
降糖作用温和，仅为D860的10倍。
口服后胃肠吸收迅速，2-6小时达高峰，半衰期为10-12小时，作用持续时间可达24小时。
60%-70%从肾脏排泄，10%-20%自胃肠道排出。
比较适用于老年糖尿病患者。每片80mg，有些老年患者可能每天半片或1片即已足够。大多数患者需要每日服用2片，早晚餐前30分钟各服1片。需要时还可增加至每日3片，三餐前30分钟各1片，全日最大剂量不能超过4片（320mg）。大多数患者对达美康耐受性好，偶有腹痛、恶心、头晕及皮疹，剂量过大者也可引起低血糖反应。
4、克糖利：
降糖作用强度为D860的40倍，出现低血糖的机会少。
口服后可迅速从胃肠道完全吸收，2-4小时即达高峰，半衰期为10-12小时，主要从肾脏排泄。
用量一般在12.5mg-75mg之间,大多数患者每日需要50mg，分早、晚餐前30分口服。也有部分病人剂量需增加至75mg才能控制血糖。
5、糖适平：
口服后吸收快而完全，2-3小时达高峰，8小时后血中几乎测不出，95%从胆道经肠随粪便排泄，仅5%由肾脏排出。
适用于老年糖尿病、糖尿病伴轻、中度肾功能减退及服用其它磺脲类药物反复发生低血糖。一般每日剂量为30-180mg，分2-3次餐前30分口服。
总之，选用磺脲类药物时，以年轻至中度2型糖尿病且经济不富裕者，可首选优降糖或D860。经济富裕者及老年糖尿病人应首选美吡达、达美康或克糖利。肾功能不全者首选糖适平或胰岛素治疗。特别需强调的是，磺脲类药物之间不宜同时应用。一些中成药，如消渴丸（10粒消渴丸相当于1片优降糖）等含有优降糖等成份。很多所谓的"偏方、秘方、特效方"，都是把一些中草药做成粉末，加入优降糖或苯乙双胍，然后装入胶囊、压成片剂或做成冲剂出售。
（五）磺脲类药物使用中注意事项
初诊糖尿病患者经过严格的饮食管理，认真的运动治疗一个月以上，血糖仍不能达到控制标准时，属于适应症。患者从小剂量开始，按血糖控制情况调整用药。
磺脲类药物以餐前半小时服用疗效最佳，因为服后1.5小时药效最强，而餐后1小时又是血糖最高，故两个高峰重叠就可以取得更好疗效。但由于磺脲类药效时间较长，餐后服用药效相对温和，尤其对高龄患者，餐后服药可避免遗忘，对预防发生低血糖更有意义。
磺脲类药物的失效
（1）原发性失效：初用磺脲类药物，虽已用至最大量（除达美康4片/日外，其余均为6片/日），经一个月时间，血糖控制未达目标时，称为原发性失效，据估计约占2型糖尿病患者中的5～20%。
（2）继发性失效：使用磺脲类药物后，疗效满意，在使用过程中突然或逐渐疗效消失，虽使用最大剂量，观察足够时间（<3个月）仍无效者称继发性失效,它的发生率随使用时间的延长而增多,有报告1至5年的发生率分别为4.1%,9.4%,11.6%,9.0%和7.5%。
口服降糖药-Insulin受体激活剂
主要用于胰岛素抵抗的病人，他具有保护胰岛细胞的功能，同时增强病人组织蛋白质的合成以及对葡萄糖的摄取。